Solicitud de "Noches Galileanas"

Los interesados deben enviar un E-mail con los siguientes datos a: obscode@gmail.com

(Copiar y pegar en el E-mail)

Solicitante:

Tipo de Institución:

Domicilio/Localidad:

Teléfonos fijo y móvil:

Email de contacto y respuesta:

Nombre responsable de la solicitud:

Cantidad de participantes aproximado:

Edad promedio/Nivel educativo:

Fecha y horario de la presentación de Noches Galileanas:

Lugar de realización de la presentación de Noches Galileanas:

Otros datos de interés: