國立臺灣大學 114 年 7 月份災害事件檢討
【案例一】儀器壓傷腳趾(災害事件編號:21-11407001) 一、時間:7月30日 二、發生原因:粗心大意 三、事發經過:在推動有機溶劑過濾器過程中,不慎壓傷前方同學腳趾,送醫後 無大礙。 四、檢討與建議:應再教育推動大型機具時注意事項,以降低傷害發生。
【案例二】清理廢棄物不慎壓傷手指(災害事件編號:22-11407002) 一、時間:7月31日 二、發生原因:粗心大意 三、事發經過:在清理實驗場所廢棄物,移動物品時未協調好放下時機,不慎壓 傷手指,送醫縫合後回家休養。 四、檢討與建議:加強教育人員須按照標準作業程序進行,移動大型物品時應相 互提醒,以避免類似狀況發生。
【案例一】排氣櫃冒煙(災害事件編號:18-11405001) 一、時間:5月1日 二、發生原因:排氣櫃馬達故障 三、事發經過:實驗場所內有煙霧,研判是由化學操作櫃冒出,經廠商至頂樓檢 查,確認抽氣櫃馬達軸心偏移,長期摩擦機具邊緣且未及時更換, 導致馬達損壞而冒煙。 四、檢討與建議:應落實各項設備自動檢查表,且由專業廠商定期檢修。
【案例二】實驗過程不慎割傷(災害事件編號:19-11405002) 一、時間:5月1日 二、發生原因:粗心大意 三、事發經過:學生進行實驗時,未發現玻璃器材已有裂痕,導致在拍打柱身時 玻璃突然破裂,割傷右手食指。 四、檢討與建議:實驗前應確認耗材有無破損,並及時更換新品,以免發生意外。
【案例三】樣品突然起火(災害事件編號:20-11405003) 一、時間:5月7日 二、發生原因:未知其危險性 三、事發經過:學生在進行實驗時,已陸續做了40分鐘樣品量測,欲進行下一組 樣品量測時,一組放置於不銹鋼鋼盆中的樣品突然起火,立刻將 鋼盆倒置於地面以阻絕氧氣,避免火勢延燒至其餘可燃物。 四、檢討與建議:加強教育人員須按照實驗標準操作程序進行操作。
【案例一】實驗過程不慎產生火光(災害事件編號:07-11403001) 一、時間:3 月 6 日 二、發生原因:不當操作 三、事發經過:在進行氫氧化鋁反應實驗時,將反應瓶置於冰水浴中,並緩慢 加入冰水,過程中未注意反應已趨激烈,持續加入冰水導致火 花與火焰產生,使用滅火器撲滅火勢,觸動煙霧警報器。 四、檢討與建議:應再教育進行氫氧化鋁反應時的正確流程,以避免反應激烈 而誤觸警報。
【案例二】熱水瓶煮沸啟動警報(災害事件編號:08-11403002) 一、時間:3月10日 二、發生原因:設備未放置適當位置 三、事發經過:實驗室休息區放置之熱水瓶煮沸時,啟動該館舍警報器,立刻 將插頭拔除,事後已更換放置位置。 四、檢討與建議:應妥善規劃設備放置位置,並定期檢查消防設施。
【案例三】實驗過程不慎割傷手指(災害事件編號:09-11403003) 一、時間:3 月 11 日 二、發生原因:粗心大意 三、事發經過:使用美工刀切割實驗用過濾材料時,未妥善安放刀具,欲起身離 開實驗桌時,遭到桌面之美工刀割傷,初步止血後送醫縫合。 四、檢討與建議:加強教育訓練並提醒刀具使用與收納等注意事項。
【案例四】打翻酒精燈導致火焰蔓延(災害事件編號:10-11403004) 一、時間:3月19日 二、發生原因:粗心大意 三、事發經過:在實驗桌上進行細菌實驗,操作酒精燈以創造無菌環境時,不 慎打翻裝有酒精之燒杯,引燃火焰蔓延,以濕抹布無法完全撲 滅火源,改以滅火器滅火,無人員受傷。 四、檢討與建議:建議改用電子式本生燈與可重複滅菌之玻璃珠等塗盤耗材, 以減少使用酒精燈及以酒精滅菌的步驟,以降低災害發生。
【案例一】石英管破裂造成人員受傷(災害事件編號:01-11401001) 一、時間:1 月 2 日 二、發生原因:疑似殘留物沾黏造成石英管破裂 三、事發經過:在氫化物氣相磊晶設備進行石英管換管時,可能是石英管在高溫 實驗後與加熱管接觸位置有副產物堆積沾黏,導致石英管裂開, 影響爐管拆卸,造成學生手臂受傷,立刻送醫治療,無大礙。 四、檢討與建議: (一)應檢討設備使用流程,以降低殘留物沾黏的發生與降低換管風險。 (二)增加儀器檢查之次數,若有殘留狀況,提前清除。 (三)應穿戴適當之防護設備,包括手套、實驗衣等。
【案例二】實驗過程觸發火警警報(災害事件編號:02-11401002) 一、時間:1 月 3 日 二、發生原因:不當操作 三、事發經過:實驗過程中高溫操作引發排氣問題,觸發火警警報,立刻檢查設 備狀態並確認抽風設備運行且加強排氣後,現場已無煙霧。 四、檢討與建議: (一)加強教育人員須按照實驗設備指引進行操作。 (二)高溫操作時,必須確認抽風設備已啟動並確保排氣順暢。
【案例三】清潔血清瓶不慎破裂(災害事件編號:03-11401003) 一、時間:1 月 10 日 二、發生原因:疑似瓶子老舊導致 三、事發經過:實驗場所進行例行血清瓶清洗工作,在超音波震盪器震盪約 30 分鐘後取出,疑似取出時有些微碰撞,瓶子從頸部斷開破裂,導 致割傷。 四、檢討與建議: (一)應汰換實驗場所老舊且不堪使用之實驗室器材,並加強實驗場所相關安全 衛生教育訓練。 (二)拿取多支血清瓶時,建議使用網籃,以降低風險。
【案例四】玻璃量管斷裂不慎割傷(災害事件編號:04-11401004) 一、時間:1 月 13 日 二、發生原因:施力不當 三、事發經過:在進行細胞培養實驗時,將玻璃量管插入電動分注器,玻璃量管 不慎斷裂,割傷手指。 四、檢討與建議:檢查耗材是否有損壞並加強教育訓練。