重要事項説明書

指定地域密着型通所介護及び指定第１号通所事業

重　要 事　項　説　明　書

デイサービス未来　館林

１　事業者

　　(1)　法　人　名　　　有限会社　IWATAYA

　　(2)　法人所在地　　　群馬県館林市本町4丁目6番７号

　　(3)　電 話 番 号 　　0276-72-1481　

(4)　代表者氏名　　　代表取締役　岩田 敏幸

　　(5)　設立年月日　　　昭和46年　8月31日

２　事業所の概要

(1)　事業所の種類　　指定地域密着型通所介護事業所　(令和元年７月１日指定)

介護保険事業所番号　　　1090700251

　　指定第１号通所事業所　　(令和元年７月１日指定)

介護保険事業所番号　　　1090700251　　　　　　　　

(2)　事業所の目的　　指定地域密着型通所介護事業所及び指定第１号通所事業所(通所介護相当サービス)は、介護保険法令に従い、御契約者(利用者)が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、御契約者にサービスを提供します。

　    (3)　事業所の名称　　デイサービス未来 館林

　　(4)　事業所所在地　　群馬県館林市本町４丁目６番７号

　(5)　電 話 番 号 　　TEL 0276-55-8360　080-3501-3361

FAX　0276-55-8365

　　(6)　管理者氏名　　　岩田 敏幸

　　(7)　運 営 方 針 　　運営規程に則り実施します。

　　(8)　開 設 年月日　　令和元年７月１日

(9)　営業・日・時間

　　　　　　営業日　　　月～金（祝日は通常どおり営業）

但しGW(5/3～5)、お盆(8/13～16)　年末年始(12/30～1/3)

春・秋の旅行日(年に1～2回)はお休み

　　　　　　営業時間　　8：30～17：30

　　　　　　サービス提供時間　　１単位  9：00～12：05

　　　　　　　　　　　　　　　　２単位 13：30～16：35

　　(10)　通常の事業実施地域　　館林市内のみ

　　(11)　利 用 定 員　　　　 　１単位 10名・２単位 10名

３　職員配置状況

　当事業所では、御契約者に対して通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置します。

４　当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、御契約者に対して以下のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについては、

(1)   利用料金が介護保険から給付される場合　（契約書内料金表　参照）

(2)   利用料金の全額を御契約者に負担を頂く場合があります。尚、詳細については以下のようになります。

(1) 介護保険の給付の対象となるサービス

以下のサービスについては、利用料金の大部分が介護保険から給付されます。

　(サービスの概要)

①送迎

・  通常の事業実施地域内の送迎を、御契約者の心身の状況に応じた方法で行います。

②排泄

・  御契約者の排泄の介助を行います。

③機能訓練

・  機能訓練指導員が、御契約者の心身等の状況に応じ、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止する為の訓練を実施します。

・  機能訓練の一環として年に数回、外出を伴う訓練を実施します。　

【指定地域密着型通所介護のサービス利用料金について】

　　　別紙利用料金表により、御契約の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額(自己負担分)をお支払下さい。自己負担金額は保険者より交付される負担割合証に記された負担割合に応じて変わります。

注：御契約者が、まだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払い頂きます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。またケアプランが作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、御契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付致します。

注：介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、御契約者の負担額を変更します。

【第一号通所事業(通所介護相当サービス)のサービス利用料金について】

別紙利用料金表により、御契約の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険付費額を除いた金額(自己負担分)をお支払下さい。自己負担額については負担割証に記された負担割合に応じ利用者負担額が変わります。

※通所型サービス費は、月額になっております。

注：御契約者が、まだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払い頂きます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。またケアプランが作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、御契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付致します。

注：介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、御契約者の負担額を変更します。

(2)   介護保険の給付対象とならないサービス

　以下のサービスについては、利用料金の全額が御契約者の負担となります。

 (サービスの概要と利用料金)

①    レクリェーション

夏と冬にレクリェーションを実施予定。（参加費無料）

　　　　②　お茶代　

　　　　　　400円（週１回ご利用）　500円（週２回以上ご利用）

　　　 　 ③  施設準備品

　　　　　　おむつ代・パッド代等

注：経済状況の著しい変化や、その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合、事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までに御説明します。

(3)   利用料金の支払方法

前記(1)、(2)の料金・費用は、1ヶ月毎に計算し、翌月10日までにご請求しますので、翌月27日までに下記の方法でお支払い下さい。

ア．金融機関口座からの自動引き落とし

(4)   利用料金の滞納

御契約者及び代理人が、本重要事項説明書に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず２０日間以内に支払われない場合は、利用を中止させていただきます。

(5)   利用の中止・変更・追加

　　利用予定日の前に、御契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービス実施日の前日までに事業所まで申し出ください。

サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により御契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を御契約者に提示して協議します。

契約者が何らかの理由により２カ月以上に渡ってサービスの利用がない場合は、利用可能日の確保を停止する。サービス再開時に事業所が満員等で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議するものとする。また、2度目の休止（１ヵ月お休み）をした時点で、利用可能日の確保を停止し、サービス再開時に再度ご利用日を調整し協議するものとする。

５　施設利用上の注意義務等

（１）御契約者は、事業所の施設・設備・敷地をその本来の用途に従って、利用す

るものとする。

（２）御契約者は、事業所の施設・設備について、故意又は重大な過失により滅失・

破損・汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、

又は相当の代価を支払うものとする

（３）御契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びそ

の家族等と事業者との協議により施設・設備の利用方法等を決定するものと

する。

６　禁止行為について

　　御契約者は、事業所内で次の各号に該当する行為をすることは許されない。

　　　①　施設内での喫煙

　　　②　サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動・政治

活動・営利活動を行うこと。

７　緊急時の対応について

利用者に心身に異変や事故が発生した場合は、状態を把握し応急処置後、主治医・利用者の家族・市町等に連絡を行います。

８　事故発生時の対応

(1)   事業所は事業所業務の提供により事故が発生した場合は、速やかに病院・市町・利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

(2)   事業所は、事業所業務の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、指定通所介護契約書の第５章(損害賠償)に則り、損害賠償を速やかに行います。

９　苦情の受付について

(1)   当事業所における苦情の受付

　　当事業所における苦情や御相談は以下の専用窓口で受付けます。

① 苦情受付窓口(担当者)

　受付担当者　　　デイサービス未来 館林　　管理者　岩田 敏幸

　受付け時間　　　毎日8：30～17：30

連絡先　　　　　TEL 0276-55-8360　080-3501-3361

FAX 0276-75-0065

苦情受付ボックスを窓口に設置しています。

担当者が不在の場合には、他の職員が対応できるように引き継ぎを行う。

(2)   行政機関その他苦情受付機関

　 ・福祉サービス運営適正化委員会

所 在 地　　前橋市新前橋町13-12（県社会福祉協議会内）

電話番号　  027-255-6669

受付時間　  9：00～17：00

　・群馬県国民健康保険団体連合会

所 在 地　　前橋市元総社町335-8介護保険課内

電話番号　　027-290-1323

受付時間　  9：00～17：00

・館林保健福祉事務所

所 在 地　  館林市大街道1-2-25

電話番号　　0276-72-3230

受付時間　  9：00～17：00

・館林市役所保健福祉課

所 在 地　  館林市城町1-1　館林市役所内

電話番号　　0276-47-5133

受付時間　  9：00～17：00

　１０　秘密保持

利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を得た上で、利用者又は利用者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。

①　事業所の従業者は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又は、その家族の秘密を漏らしてはならない。

②　事業者は、従事者であった者が、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又は、その家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じなければならない。

③　事業者は、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いる場合は、利用者の同意を利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意をあらかじめ文書により得ておかなければならない。

送迎に関する同意

①  原則として、玄関の中までのお迎え、お送りをいたします。身体的・環境的等の諸事情がある場合は、ご本人、ご家族様と話し合いを行い、提供できる範囲の送迎サービスを提供させていただきます。

②  送迎時間につきましては、交通事情等で、10分以上到着が遅れる場合がございます。その際は、事業所より電話連絡いたします。

③  利用者様の体調不良等を除き、準備等ができていない場合、他の利用者様にご迷惑をかけてしまいますので長時間待機することはできません。ご本人、ご家族のご協力をお願いいたします。

④  乗車中は、安全のため全席シートベルトの着用をお願いしております。

肖像権使用同意

有限会社IWATAYAの事業紹介や、デイサービス未来館林の取り組みを紹介する用途に限り、事業所内で撮影いたしましたご利用者様の映像・写真を使用させていただく場合がございます。使用する場合は別途お知らせし、了解をいただくものとします。ご理解・ご協力をいただければ幸いです。

―　記　―

・有限会社IWATAYAの、ホームページ・パンフレット・社内研修・掲示物・広報誌などに、使用されることに同意します。

・使用した広告・映像・印刷物・商品などについて、使用されたことによる金銭的対価を求めないことに同意します。

個人情報の使用に係る同意

以下に定める条件のとおり､有限会社IWATAYAが利用者および契約者、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。

１．利用期間

介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的

（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため

（２） ご利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し､円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため

（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため

（４） ご利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合

（５） ご利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため

（６） 行政の開催する評価会議､サービス担当者会議

（７） 介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のため

（８） 施設等において行われる学生等の実習への協力

（９） 広報紙等における写真の掲載のため

（１０）その他サービス提供で必要な場合

（１１）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

３．使用条件

（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、ご利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し､請求があれば開示する。

指定地域密着型通所介護サービス及び指定第1号通所(通所介護相当サービス)サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

令和　　　　年　　　月　　　日

デイサービス未来　館林

説明者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定地域密着型通所介護サービス及び指定第1号通所(通所介護相当サービス)サービスの提供開始に同意しました。

　　　　契　約　者　　　住　　所　館林市　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　（代筆：　　　　　　　　続柄：　　　　）

　　　　代理人　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　※契約者との関係（　　　　　　　　　　　　　）