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Paciente de 58 años - Ocupación: vigilante en un parqueadero
Septiembre 12 del 2023 :
Oftalmología general:
MC: "no veo nada por el ojo derecho"
Paciente quien cursa con cuadro clínico de dos meses de evolución de disminución progresiva de la AV del ojo derecho. Niega sintomas asociados.
Julio 2023: Asiste a valoración por optometria.
Refracción:
OD: -1.00 X90° 20/200
OI: -0.75x90° 20/25
Remiten a oftalmología.
Antecedentes:
Patológicos: Dislipidemia
Quirúrgicos: apendicentomia, atroscopia rodilla derecha
AV:
OD: 20/400 C/SP
OI: 20/30
Biomicroscopia:
OD: Párpados normales, conjuntiva sin alteraciones, camara anterior formada, cornea y cristalino transparente, iris sin rubeosis, se osbervan vasos de retina y lesión de color marron detras de retina, no thyndall
OI: Párpados normales, conjuntiva sin alteraciones, camara anterior formada, cornea y cristalino transparente, iris sin rubeosis.
PIO: 12 mmHg en AO
Fondo de ojo: Dilatación, lente 20D
OD: no valorable
OI: Disco bordes difinidos, exc 0,2, macula con disminución del brillo
Considera paciente con lesión en cavidad vitrea con perdida de visión desde hace 2 meses.
Plan:
Ecografia ocular urgente OD
Valoración por retina con resultados
Septiembre 14 del 2023
Ecografia ocular OD:
Lesión expansiva solida proveniente de coroides, de gran tamaño, parece haber una gran lesión inferior, con las siguientes medidas aproximadas 18,25mm en su base, 15mm transversa y 10,82mm de altura, sus características internas sugieren melanoma de coroides con desprendimiento de retina subyacente.
Cabeza del nervio óptico con borramiento de sus bordes, posible infiltración y siembras vítreas
Cavidad orbitaria sin alteraciones
Septiembre 19 del 2023:
Retina:
OD: 20/400 C/SP
OI: 20/30
Biomicroscopia:
OD: Cornea clara, camara panda, iris cafe sin rubeosis, cristalino transparente, lesión hemorragica que se ve a 2mm de distancia del cristalino
OI: Cornea clara, camara amplia, iris cafe sin rubosis, cristalino transparente
Fondo de ojo: Dilatación, lente 20D
OD: Masa que ocupa toda la cavidad vitrea, no se ve el nervio óptico
OI: Disco con bordes definidos, exc 0,2, macula sana, periferia sana
IDX: Melanoma coroideo ojo derecho
Plan: Valoración por oftalmología oncológica.
Octubre 09 del 2023
Oftalmología oncológica:
AVSC: OD: NPL OI: 20/30-2
Sin limitación a la movilidad ocular.
Biomicroscopía:
OD: Párpados normales, pinguecula nasal y temporal, melanosis racial (+), camara anterior periférica estrecha, cristalino esclerosis nuclear 1+, evidencia de masa retrolental, iris ok, resto normal
OI: Párpados normales, pinguecula nasal y temporal, melanosis racial (+), camara anterior formada 3mm, cristalino esclerosis nuclear 1+, iris ok, resto normal
PIO: OD: 14mmHg OI: 12 mmHg
Fondo de ojo: Dilatación, lente 20D
OD: Gran masa pigmentada retrolental con desprendimiento de retina total, no se ven detalles
OI: Disco de bordes definidos, exc 0,2, vasos sin alteraciones, macula con disminución del brillo, no masas en periferia, no lesiones en periferia, retina aplicada
Paciente con perdida de agudeza visual que ahora esta en NPL por el OD. Con hallazgos al examen oftlamológico de masa retrolental con DR total en OD. Al fondo de ojo se observa gran masa pigmentada que ocupa toda la cavidad vitrea. Esta lesión expansiva de coroides por sus características corresponde a melanoma de coroides. Probable infiltración del nervio óptico. La indicación terapeutica pensando en la vida del paciente es la extracción completa del globo ocular.
Plan:
Extracción completa del globo ocular derecho. URGENTE
Melanoma de coroides
Generalidades:
Melanoma uveal es un tumor maligno grave y potencialmente mortal
Se encuentra en mayor frecuencia en caucásicos (98%)
7095 nuevos casos de melanoma uveal anualmente
Más comun en hombres
Edad media de presentación 60 años
Generalmente es asintomático (revisión anual)
Factores predisponentes:
Huésped: iris claro, piel blanca.
Ambientales: Exposición ultravioleta intermitente a la soldadura por el arco
-Exposición crónica a los rayos uv y exposición ocupacional a luz solar (factores limitrofes).
- Latitud geográfica de nacimiento y exposición de luz solar al ocio no fueron significativos.
¿Cómo predecimos la transformación de un nevo coroideo preexistente en melanoma?
“To find small ocular melanoma using helpful hints daily”
Caracteristicas Clínicas:
Pigmentación:
Pigmentado: 55%
No pigmentado: 15%
Mixto: 30%
Configuración:
Cupula: 75%
Hongo: 20%
Difusa: 5%
Dimensiones:
Basal media: 11.3mm
Espesor: 5.5mm
-Masa profunda a la retina, sin vasos nutricios retinianos.
-A menudo produce desprendimiento retiniano
-Hemorragia vitrea: Dificulta visualización del tumor (Visualización por ecografía)
Clasificación según tamaño
Pequeño: 0 - 3 mm
Mediano: 3.1 - 8 mm
Grande: > 8.1 mm
A. Melanoma coroideo pequeño con pigmento naranja y liquido subretiniano
B. Melanoma mediano coroideo con pigmento naranja y liquido subretiniano
C. Melanoma coroideo grande con liquido subretiniano extenso
D. Melanoma coroideo extragrande con configuración de hongo y líquido subretiniano
Clasificación:
Según la categoría de tamaño basada en una combinación de diámetro basal y espesor
Etiquetado como T1, T2, T3 y T4 con categoría creciente
Diagnóstico:
Valoración clínica
Observador experimentado
Pruebas complementarias:
Ecografia
Angiografia fluoresceinica
Angiografia con verde de indocianina
OCT con profundidad mejorada
Autofluorescencia
Biopsia aguja fina
Analisis citogenetico
Mediante ADN o metodos de ARN
Monosomía del cromosoma 3 (mal pronostico) - Metastasis 50% siguientes 3 años
Mutaciones cormosoma 8, 6 y 1
Tratamiento:
Variables a considerar:
Tamaño del tumor
Ubicación del tumor
Características asociadas
Estado del ojo contralateral
Estado sistémico del paciente
Deseo del paciente
Opciones de manejo:
Termoterapia transpupilar
Radioterapia con placas
Irradiación con partículas cargadas
Resección local
Enucleación o exenteración orbitaria
Pronóstico:
Sitios de metastasis:
Hígado
Pulmones
Piel
Seguimiento:
Examen fisico
Pruebas de función hepatica (2 veces al año)
Radiografia de tórax (anual)
Imagenes hepaticas: Ecografía o RMN (anual)
Características de peor pronostico:
Localización en cuerpo ciliar
Presencia de fluido subretinal o hemorragia
Grosor ( >mm grosos - > % metastasis)
Extensión extraocular
Patrón difuso
Monosomía cromosoma 3 y 8
Melanocitosis
Histología: Tipo de cel. epitelioide, actividad mitótica aumentada, infiltrado linfocitario y redes vasculares tumoralesMelanoma pigmentad
Pseudomelanoma
Condiciones que pueden simular clinicamente un melanoma
Nevo coroideo
Coriorretinopatía hemorrágica exudativa periférica
Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina
Desprendimiento hemorrágico idiopático de la retina
Hemangioma coroideo
Degeneración macular relacionada con la edad
A. Nevo coroideo con drusas suprayacentes.
B. Coriorretinopatía hemorrágica exudativa periférica
C. Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina
D. Desprendimiento hemorrágico del epitelio pigmentario de retina con resolución parcial de la sangre
Shields CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, Shields JA. Choroidal melanoma: clinical features, classification, and top 10 pseudomelanomas. Curr Opin Ophthalmol. 2014 May;25(3):177-85.
Realizado por: Valeria Cortes C. - Camila Escobar C. (Residente Primer Año - Oftalmología)
Pontificia Universidad Javeriana - Cali
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