Paciente masculino de 67 años, contador, refiere no ver bien con las gafas, además salida de secreción blanca en las mañanas y prurito en ojo izquierdo.

Última refracción en uso hace 1 año.

Antecedentes:

• TCE hace 42 años con neuropatía óptica traumática izquierda.

Examen físico:

AVSC: 

OD: 20/25 PH: 20/20       OI: CD 50 cm  PH: 20/400

Queratometría automatizada:

OD: 41.75/42.00 20°

Biomicroscopía:

AO: Arco corneal incipiente, córnea transparente con adecuado reflejo especular, opacidad de cristalino incipiente nuclear. 

Tonometría: 

OD: 11 mmHg         OI: 13 mmHg

Segmento posterior:

OD: Exc 0.5, profunda, se visualiza lamina profunda.

OI: Exc 0.8, con palidez total del disco, vasos de aspecto normal, disminución del reflejo foveal.

Refracción:

Subjetivo:

OD: +2.00 - 0.50 x 100°
ADD: +2.50

Diagnósticos:

1. Neuropatía óptica traumática (OI).

2. Ojo único (OD).

3. Presbicia.

Plan:

1. OCT nervio óptico OD.

2. Campo visual OD.

3. Limpieza de párpados con Sprainer T4.

4. Optive fusion: 1 gota 4-6 veces al día en ambos ojos.

5. Altracine A: unguento oftálmico. Aplicar en ambos ojos durante 20 días y suspender.

6. Sophixin DX: 1 gota 3 veces al día en ambos ojos por 20 días y suspender.

Control:

Asiste a valoración oftalmológica general. Refiere prurito en ambos ojos.

Trae OCT de nervio óptico derecho: Normal

Antecedentes:

• TCE hace 42 años con neuropatía óptica traumática izquierda

Examen físico:

AVSC: 

OD: 20/40 PH: 20/30       OI: CD 30 cm  

Queratometría automatizada:

OD: 42.00/42.25 5°      OI: 55.00/65.00 159°

Biomicroscopía:

AO: Córnea transparente, arco corneal incipiente, cámara anterior formada, iris normal, cristalino opacidad SCP2+, nuclear 

Tonometría: 

OD: 11 mmHg         OI: 13 mmHg

Segmento posterior:

OD: Exc 0.5, profunda, se visualiza lamina profunda

OI: Exc 0.8, con palidez total del disco, vasos de aspecto normal, disminución del reflejo foveal

Refracción:

Subjetivo:

OD: +2.00 - 0.50 x 100°

ADD: +2.50

Diagnósticos:

1. Neuropatía óptica traumática (OI)

2. Ojo única (OD)

3. Catarata AO. 

Plan:

1. Topografía corneal AO. 

2. Recuento de células endoteliales AO. 

3. Control con resultados. 

Control:

Paciente asiste a control con resultado de examenes. Topografia corneal de ambos ojos, recuento de células endoteliales 5 Puntos de ambos ojos.

Antecedentes:

• TCE hace 42 años con neuropatía óptica traumática izquierda

Examen físico:

AVSC:
OD: 20/40 PH: 20/30       OI: CD 30 cm  PH: 20/400

Queratometría automatizada:

OD: 41.75/42.00 x 130°
OI: 47.50/50.50 x 145°

Biomicroscopía:

OD: Córnea transparente, Arco Corneal, Camara anterior Formada ligeramente estrecha, Opacidad subcapsular 2+ Nuclear 1 a 2 +, hipermia conjuntival difusa, resto normal.

OI. Adelgazamiento de córnea central rasgo oblicuo, cámara formada, córnea transparente, arco córneal. Opacidad sub capsular 2+ Nuclear 1a 2 +.

Tonometría: 

OD: 11 mmHg         OI: 13 mmHg

Segmento posterior:

OD: Excavación de 0.4-0.5.
OI: Palidez total de disco, excavación de 90%, vasos y macula normal.

Refracción:

Subjetivo:

OD: +2.50 - 0.75 x 105ª
OI: -13.00 -5.00 x 145°

ADD: +2.50

Diagnósticos:

1. Neuropatía óptica traumática (OI)

2. Catarata AO. 

Plan:

1. CIRUGIA DE TRASPLANTE DE CÓRNEA LAMELAR PROFUNDO EN OJO IZQUIERDO.

2. Se indica valoración prequirurgica por medico internista y exámenes de laboratorios Pre quirúrgicos.

Control POP: 

Control POP de CIRUGIA DE TRASPLANTE DE CÓRNEA LAMELAR PROFUNDO EN OJO IZQUIERDO Realizado el 07 de mayo de 2024. 

Examen físico:

Biomicroscopía:

OI: Córnea trasparente, botón anterior posicionado con desepitelización, interfase limpia.

Diagnósticos:

1. Neuropatía óptica traumática (OI)

2. Transplante de córnea (OI)

Plan:
-Se deja oclusión en ojo izquierdo hasta el dia de mañana.
- Cita de control viernes 10 de mayo 2024 o antes si presenta alguna molestia con cita previa.

- Se indica tratamiento así:

1. TRAZIDEX Solución Oftálmica: Aplicar 1 gota 4 veces al día en ojo operado Indefinido.

2. ZEBESTEN Solución oftálmica: Aplicar 1 gota 2 veces al día ojo operado por 1 mes.

3. LAGRICEL - Solución oftálmica: Aplicar 1 gota 6 veces al día en ojo operado Indefinido.

4. SPRAINER T4 sachet: Limpiar parpados mañana y noche en ojo operado

5. DOLEX TABLETA: Tomar 1 tableta 4 veces al día.

Control POP: 

Control POP de CIRUGIA DE TRASPLANTE DE CÓRNEA LAMELAR PROFUNDO EN OJO IZQUIERDO Realizado el 07 de mayo 2024 en COC. Paciente refiere sentirse bien.

Examen físico:

Biomicroscopía:

OI: Edema de botón donante inferotemporal con desepitelización, Hidrops de 6 mm, engrosamiento central aproximadamente 3 veces grosor de cornea sutura continua floja, hiperemia conjuntival. 

Diagnósticos:

1. Neuropatía óptica traumática (OI)

2. Transplante de córnea (OI)

Plan:
Cita de control Martes 14 de mayo 2024 o antes si presenta alguna molestia con cita previa.

Se indica tratamiento así:

-Solucion Salina Hipertonica 5%: Aplicar 1 gota 8 veces al día en OJO IZQUIERDO Hasta nuevo control

- Brimonidina Tartrato 2 mg: Aplicar una gota 2 veces al dia en ojo izquierdo. hasta nuevo control. 

1. TRAZIDEX Solución Oftálmica: Aplicar 1 gota 4 veces al día en ojo operado Indefinido.

2. ZEBESTEN Solución oftálmica: Aplicar 1 gota 2 veces al día ojo operado por 1 mes.

3. LAGRICEL Solución oftálmica: Aplicar 1 gota 6 veces al día en ojo operado Indefinido.

4. SPRAINER T4 sachet: Limpiar parpados mañana y noche en ojo operado

5. DOLEX TABLETA: Tomar 1 tableta 4 veces al día.

Control POP:
Paciente remitido de oftalmologia general POP de queratoplastia lamelar profunda por QC sin complicaciones. Desde el 10 de mayo con edema de boton y 12 de mayo consulta a urgencias por sensacion de cuerpo extraño y masa que sale del ojo.

Examen físico:
AVSC:
OD: 20/40 PH: 20/30       OI: MM

Biomicroscopía:

OI: Boton corneal edematoso, con desprendimiento 80%, suturas posicionadas flojas, epiteizacion de lecho estromal posterior, camara formada, opacidad cristalino N+++.

Segmento posterior: 

OD. Excavación de 0.4-0.5.
OI: no valorable. 

Diagnósticos:

1. Neuropatía óptica traumática (OI)

2. Transplante de córnea (OI)

Concepto:
Paciente en POP de transplate corneal con desprendimiento de boton lamelar profundo, esta expuesto lecho residual que al final de cirugia midio 1247 micras, por lo que se considera riesgo inminente de perforacion. Se solicita transplante de cornea urgente. Se avisa a banco corneal como urgencia 0.

Plan:
Queratoplastia lamelar profunda ojo izquierdo. 

Control:

Paciente asiste a control de QUERATOPLASTIA LAMELAR PROFUNDA MANUAL Realizada el 12 de Mayo 2024.
QUERATOPLASTIA LAMELAR PROFUNDA realizada el 07 de Mayo de 2024. 

Paciente refiere sentirse bien.

Antecedentes:

• TCE hace 42 años con neuropatía óptica traumática izquierda

Examen físico:

AVSC: 

OI: 20/200

Biomicroscopía:

OI: OI: Desepitelización corneal central aproximadamente 60%. 

Diagnósticos:

1. Transplante de córnea (OI). 

2. Neuropatía óptica (OI). 

3. Catarata AO. 

Plan:

1. Control en 5 días. 

2. Insulina (colirio): 1 gota 6 veces en el día en ojo izquierdo. 

3. Se indica continuar tratamiento así:
   - TRAZIDEX Solución Oftálmica: Aplicar 1 gota 3 veces al día en ojo operado Indefinido.
   - LAGRICEL Solución oftálmica: Aplicar 1 gota 6 veces al día en ojo operado Indefinido.

Control:

Paciente asiste a control de QUERATOPLASTIA LAMELAR PROFUNDA MANUAL Realizada el 12 de Mayo 2024.
QUERATOPLASTIA LAMELAR PROFUNDA realizada el 07 de Mayo de 2024. 

Paciente refiere sentirse bien.

Antecedentes:

• TCE hace 42 años con neuropatía óptica traumática izquierda

Examen físico:

AVSC: 

OD: 20/40 PH: 20/25
OI: 20/300 PH:  20/150

Biomicroscopía:

OD: Conjuntiva clara, córnea transparente con adecuado reflejo especular, cámara anterior formada, pupila redonda, opacidad de cristalino 1+.

OI: Botón corneal transparente adosado, escasos detritos en interfase, cámara formada, opacidad de cristalino 2+ a 3+

Tonometría: 

OD: 11.1 mmHg.
OI: 8.5 mmHg. 

Queratometría: 

OD: 41.00/42.00 x 18°
OI: 37.5/46.25 x 110°

Diagnósticos:

1. Transplante de córnea (OI). 

2. Neuropatía óptica (OI). 

3. Catarata AO. 

Plan:

1. Control en 6 semanas. 

2. Se indica continuar tratamiento así:
   - PROXTEN Solución Oftálmica: Aplicar 1 gota 3 veces al día en ojo operado Indefinido.
   - LAGRICEL - Solución oftálmica: Aplicar 1 gota 6 veces al día en ojo operado Indefinido.