E-Formulir Khusus

E-Formulir ini diisi oleh Anda sebagai wali pasien yang berkunjung. Pasien yang akan melakukan konsultasi psikologi telah berusia 18 tahun ke atas, namun dikarenakan kondisi tertentu seperti keterbatasan penglihatan, kesulitan untuk mengetik, keterbatasan fisik, dan atau keterbatasan mental

Syarat sebagai wali pasien:

1. Mengenal pasien dengan baik

2. Mengetahui riwayat kondisi pasien terdahulu

3. Memahami kondisi pasien dengan baik

4. Memiliki empati dengan pasien

Informasi yang anda berikan akan kami rahasiakan dan tidak akan kami sebarluaskan kepada pihak-pihak di luar persetujuan wali ataupun pasien.

Demikian informasi yang dapat kami sampaikan. Mohon kerjasamanya.

Salam,

Psikolog Klinis RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun