Protocol and Guideline

FEMHNS

急性尿滯留處置

腦傷病患降腦壓藥物使用原則

NCU_TBI 鎮靜止痛降腦壓protocol - drug info (RPh. 張維倫_郭曄嶸)

抗癲癇藥品使用注意事項

2022-11-19 Management of acute Urinary Retention

急性尿滯留處置

初版: 2022-08-31

改版: 2022-11-05

整理: PGY黃建崴, PGY 陳安琪醫師

指導: 林哲光醫師

當超音波膀胱內尿量大於300ml表示有尿液滯留，經敲尿、壓膀胱方式仍無法排出尿液時，需置放導尿管減壓膀胱。

膀胱超音波可能會因病人體型、組織水腫、之前手術疤痕等原因而不準確
如果病人很不舒服、無法排尿，不論膀胱超音波尿量多少，都應考慮放置尿管

放置尿管後，於三十分鐘後記錄最初引流的尿量

如果病人最初引流尿量<200 cc à 可能並非急性尿滯留，考慮移除尿管並應進一步評估是否有其他原因，造成病人腹部或恥骨上部位不適。
如果病人最初引流尿量>200 cc à決定尿管要放置多久

a. 如果病人最初引流尿量>400 cc à 可先嘗試單導一次，但通常會需要留置尿管

b. 如果病人最初引流尿量200-400 cc à 可依病人的狀況(例如病人共病、精神狀態、能否回到醫院)決定是否要留置尿管

對於急性尿滯留病人，通常會留置尿管3-5天，之後嘗試移除尿管
嘗試移除尿管：早上移除尿管，鼓勵病人多喝水，6小時內有解尿或>6小時無解尿測量排尿後膀胱餘尿(postvoid residual，PVR)

如果病人無法自己解尿或PVR >400 cc à 移除尿管失敗，需重放尿管on foley
如果PVR 200-400 cc à 考量風險和好處，決定是否重放尿管
如果PVR <200 cc à 移除尿管成功，隔天需recheck echo

已知或可能患有良性攝護腺肥大(benign prostatic hyperplasia，BPH)的病人，建議於最初放置尿管時，開始使用alpha-1-adrenergic antagonist

需逐漸增加劑量以避免姿勢性低血壓
造成姿勢性低血壓的風險較低，不需逐漸增加劑量

BPH治療藥物

Tamsulosin (Tamso Sr) 0.2mg/cap 2# HS PO

Silodosin (Urief) 4mg/tab 2# HS PO or 1# BID PO with meals

改善方案

本次新增(2022-11-05)

病房

衛教陪病者當病人解便後，除一般清潔外，再利用2% Chlorhexidine Gluconate Solution 行尿管消毒。(於foley care時再提供一套額外的2% Chlorhexidine Gluconate Solution的棉棒，如使用完再與護理站領取。
放置導尿管前需使用2% Chlorhexidine Gluconate Solution 消毒外陰部後再放置導尿管
ICU、RCC轉入病房24小時內留取U/A(無論有無foley)，若異常便立即更換導尿管及留取U/C。
請特別注意意識不清、脊髓損傷、尿崩症或術後拔除尿管病人的餘尿量，此類病人轉單位時需紀錄I/O三天，避免錯失不正常的尿量減少(尿液滯留)。
建議主治醫師及醫療團隊依 bundle care 精神與原則檢討繼續留置導管的必要性，儘早移除不必要的管路。

NCU

急診和刀房放的foley會在轉入ICU的隔天早上七點一律移除同時留取U/A, U/C。移除後四小時掃膀胱超音波，決定是否需要重置。

病房護理端

每日使用2% Chlorhexidine Gluconate Solution 執行尿管消毒 (Foley care QD)，此類病人轉單位時需紀錄I/O三天，避免錯失不正常的尿量減少(尿液滯留)。
衛教陪病者當病人解便後，除一般清潔外，再利用2% Chlorhexidine Gluconate Solution 行尿管消毒。(於foley care時再提供一套額外的2% Chlorhexidine Gluconate Solution的棉棒，如使用完再與護理站領取。)
尿管移除後，第一次自解後及大於6小時無自解需使用bladder echo偵測排尿後的膀胱餘尿量，若餘尿量大於100ml應通知醫師。
放置導尿管前需使用2% Chlorhexidine Gluconate Solution 消毒外陰部後再放置導尿管
ICU、RCC轉入病房24小時內留取U/A(無論有無foley)，若異常便立即更換導尿管及留取U/C。
請特別注意意識不清、脊髓損傷、尿崩症或術後拔除尿管病人的餘尿量，此類病人轉單位時需紀錄I/O三天，避免錯失不正常的尿量減少(尿液滯留)。
當最初引流尿量>1000cc時，要注意血尿(Hematuria)及低血壓(hypotension)的狀態，不需要為此進行階段引流或做關閉引流，無法減少相關情形的發生率。應多注意生命徵象，及排除血尿的可能其他原因(膀胱壁肌肉因脹尿過度撐開造成損傷而發生血尿情形，但仍有可能是結石、感染、腫瘤等其他因素)。
當天拔除的foley請確實交班，尤其在轉單位時。

病房醫療端

公告本科Acute urinary retention 處理方式於10G護理站(紙本及網頁)，供值班醫師參考，是否需on 上foley 仍需和主治醫師討論。
病人若解未成型便>3次/天應盡快處理(止瀉劑或其他處置)，避免糞便於尿道口未清理及反覆染汙尿管導致UTI。
若病人病情需長期置放導尿管(如 coma、DI、spinal cord injury)，需每7天Check U/A。
意識不清、spinal cord injury病人，入院無放置尿管時，應Q8H利用bladder echo監測膀胱於尿量1天。
列入每月神外對PGY、junior R orientation內容。
當最初引流尿量>1000cc時，要注意血尿(Hematuria)及低血壓(hypotension)的狀態，不需要為此進行階段引流或做關閉引流，無法減少相關情形的發生率。應多注意生命徵象，及排除血尿的可能其他原因(膀胱壁肌肉因脹尿過度撐開造成損傷而發生血尿情形，但仍有可能是結石、感染、腫瘤等其他因素)。
意識不清、脊髓損傷、尿崩症或術後拔除尿管病人的餘尿量，此類病人轉單位時需紀錄I/O三天，避免錯失不正常的尿量減少(尿液滯留)。
當天拔除的foley請確實交班，尤其在轉單位時。

NCU改善方案：持續NCU對於病患有放置導尿管的處置

入NCU 24小時留取U/A及U/C，若異常便立即更換導尿管。
導尿管放置滿7天便移除讓病患自解，若無法自解才重新放置導尿管。
若病患病情不適合移除導尿管(如 coma、DI、spinal cord injury)，則為14天更換尿管。
病患有發燒懷疑UTI立即更換導尿管。
護理照護方面foley care Q8H。
急診和刀房放的foley會在轉入ICU的隔天早上七點一律移除同時留取U/A, U/C。移除後四小時掃膀胱超音波，決定是否需要重置。
當天拔除的foley請確實交班，尤其在轉單位時。

建議主治醫師及醫療團隊依 bundle care 精神與原則檢討繼續留置導管的必要性，儘早移除不必要的管路。

References:

1. Barrisford, G.W., Steele, G.S. Acute urinary retention (2021). In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA

2. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections (2009) https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/cauti-guidelines-H.pdf

3. Wu MY, Chang JR, Lee YK, Lin PC, Tsai TY. The Effect and Safety of Rapid and Gradual Urinary Decompression in Urine Retention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas). 2022 Oct 13;58(10):1441. doi: 10.3390/medicina58101441. PMID: 36295601; PMCID: PMC9609720.

腦傷病患降腦壓藥物使用原則

第一版日期2021-01-07

修改日期2023-02-02

整理: 林哲光賴柏宇

1. Mannitol

a. Mannitol 0.25-1 g/kg IVF Q4-8h 輸注15-30分鐘

b. 藥物劑型: 安露注射液(Anol) (20%)100 g/100 ml bag(注意是否有結晶形成)

c. Monitoring

i. 持續監測顱內壓(Intracranial pressure, ICP)

於ICP持續<20 mmHg時可以漸進式調整使用劑量。

ii. 低體液狀態

以0.9% normal saline 或 Lactated ringers依輸出量1:1方式補充體液。

iii. 持續監測serum osmolality and Na level

建議一星期至少監測兩次，依臨床照護狀況增減頻率

Goal serum osmolality < 325 mOsm and osmolar gap <15

if osmolality > 320 or osmolar gap >20, hold mannitol dose (inadequate clearance of mannitol and potential higher risk of acute renal failure)

https://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity#pearls-pitfalls

建議監測

Calculated Osmolality at Day 0 as baseline (if >320, may not use Mannitol or 3% saline)

Osmolality checked at Day 2 (prescription day as Day 0)

iv. Check Serum creatine, BUN, sodium, potassium, and glucose

建議一星期至少監測兩次，依臨床照護狀況增減頻率

依據尿量或使用劑量及頻率調整監測頻率，如尿量>400ml/2h，應考慮立即抽血檢驗。

v. Q1H測量CVP level

vi. QD check Serum creatinine and BUN

vii. 藥物副作用: Pulmonary edema, Acute renal failure, Rebound cerebral edema, Aggravation arterial hypotension causing a reduction in cerebral perfusion pressure by its diuretic effect

2. 3% saline

a. 劑量: 200ml loading, followed by 100ml Q6H or frequency as needed, IVF for 15-30mins

可與mannitol Q6H交替給予（依6am, 12pm, 6pm, 0am及9am, 3pm, 9pm, 3am兩組頻率給予）

b. Target goal serum sodium 155-160 mg/dL

c. Check serum Na level Q12H or Q6H as clinical needed ( hold 3% saline when Na level >160 mg/dL)

i. Hypertonic saline (HTS) may not cause a rebound increase in ICP after discontinuation following prolonged use.

ii. HTS carries the risk of causing central pontine myelinolysis (CPM) if the serum sodium increases by more than 10-20 mEq/L in 24 hours.應控制在serum sodium change <12 mEq/L in a 24-hour period.

iii. 建議監測

Calculated Osmolality at Day 0 as baseline (if >320, may not use Mannitol or 3% saline)

Osmolality checked at Day 2 (prescription day as Day 0)

d. 藥物副作用(Na level 170 mmol/L): Neutropenia, Acute renal failure, Thrombocytopenia, Acute respiratory distress syndrome, Anemia. Excessive increases in sodium levels and osmolarity cause volume overload with pulmonary edema and heart failure or could initiate coagulopathy, and hyperchloremic metabolic acidosis.

3. Glycerol (5% Fructose，glycerin，sodium chloride)

a. 劑量: 常用: 0.5～1 gm/kg q6h, 1.2 gm q6h，使用1～2週

縮小腦容積時：500ml，30分內注射完成

緊急降腦壓：500mL，10分鐘內打完

b. 功效: Metabolizable osmotic agent，促進腦組織新陳代謝，導致需氧量減少，提供能量

c. 優點:

i. 相對mannitol，較可用於腎功能衰竭的高危人群

ii. 改善 BUN, serum Cre, proteinuria, electrolyte disturbance, rebound ICP

d. 副作用: 溶血 (infusion rate >2mL/min)、血尿、高血糖、頭痛、倦怠

e. 禁忌: 果糖不耐症、低張性脫水

f. 監測: 血糖、 serum osmolality

HTS v.s. Mannitol

在腦外傷病人中，於腦壓控制上，Hypertonic saline在長期預後、死亡率的下降，腦壓控制(90-120分鐘的控制率)沒有優於Mannitol。但HTS有較少的rebound ICP effect及30-60分鐘的腦壓控制及較好的腦灌注(CPP)都有優於Mannitol的部分。

Review article建議dose

30ml 23.4% saline over 15mins (= 200ml 3% saline over 15mins?), Q6H(目標Na level > 155 mEq/L)

150ml 3% saline over 2 hours, Q6H (目標Na level >145 mEq/L)

Glycerol vs. Mannitol

在減輕腦水腫方面的有效性差異不顯著

Glycerol可能更安全，並且具有更可耐受的安全性

Glycerol vs hypertonic saline vs mannitol

3% HTS 更加有效 > 10% mannitol plus 10% glycerol combination 和 20% mannitol.

3組之間沒有明顯的好處

參考文獻:

1. Adopted from Boston Medical Center “ICU management of brain tissue oxygen and ICP (2017) https://www.bmc.org/sites/default/files/Patient_Care/Specialty_Care/Stroke_and_Cerebrovascular_Center/Research/policies/ICP-Management-Guideline-Adult-January-2017.docx (Jan 02, 2021)

2. Han C, Yang F, Guo S, Zhang J. Hypertonic Saline Compared to Mannitol for the Management of Elevated Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. Front Surg. 2022 Jan 7;8:765784. doi: 10.3389/fsurg.2021.765784. PMID: 35071311; PMCID: PMC8776988.

3. Shi J, Tan L, Ye J, Hu L. Hypertonic saline and mannitol in patients with traumatic brain injury: A systematic and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Aug 28;99(35):e21655. doi: 10.1097/MD.0000000000021655. PMID: 32871879; PMCID: PMC7458171.

4. Nicholas A. Peters, Lane B. Farrell, Josiah P. Smith. Hyperosmolar Therapy for the Treatment of Cerebral Edema. U.S. Pharm. 2018:43(1)HS-8-HS-11.

5. Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, Rockswold SB, Jancik JT, Quickel RR. Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and brain tissue oxygen. Neurosurgery. 2009 Dec;65(6):1035-41; discussion 1041-2. doi: 10.1227/01.NEU.0000359533.16214.04. PMID: 19934962.

6. Wells DL, Swanson JM, Wood GC, Magnotti LJ, Boucher BA, Croce MA, Harrison CG, Muhlbauer MS, Fabian TC. The relationship between serum sodium and intracranial pressure when using hypertonic saline to target mild hypernatremia in patients with head trauma. Crit Care. 2012 Oct 15;16(5):R193. doi: 10.1186/cc11678. PMID: 23068293; PMCID: PMC3682295.

7. Wang, J., et al. Glycerol Infusion Versus Mannitol for Cerebral Edema: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Ther 43, 637-649 (2021).

8. Wang, J., et al. Comparative efficacy and safety of glycerol versus mannitol in patients with cerebral oedema and elevated intracranial pressure: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther 46, 504-514 (2021).

9. Patil, H. & Gupta, R. A Comparative Study of Bolus Dose of Hypertonic Saline, Mannitol, and Mannitol Plus Glycerol Combination in Patients with Severe Traumatic Brain Injury. World Neurosurg 125, e221-e228 (2019).

10. http://www.chien-yu.com.tw/upload/medicine_knowledge/10403.pdf