FORMULARIO DE CONFIRMACIÓN DE SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD DEL CONSUMIDOR
Yo, {{client_name}}, o mi representante autorizado, por la presente confirmo que he revisado y confirmado la precisión de la información de la solicitud de elegibilidad antes de su presentación para la cobertura a través de los intercambios facilitados por el gobierno federal y los intercambios estatales en la plataforma federal. Entiendo que esta confirmación es un requisito establecido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Detalles de la confirmación:
Fecha en que se revisó la información de la solicitud: {{current_datetime}}
Nombre del consumidor o representante autorizado: {{client_name}}
Reconozco que he leído y comprendido las certificaciones proporcionadas al final de la solicitud de elegibilidad, y confirmo que la información proporcionada en la solicitud es precisa según mi leal saber y entender.
Además, reconozco que el agente, {{agent_name}}, me ha ayudado a completar la solicitud de elegibilidad y ha brindado el apoyo necesario durante todo el proceso.
Al confirmar la precisión de la solicitud de elegibilidad, entiendo que la información proporcionada se utilizará para determinar mi elegibilidad para la cobertura a través de los intercambios facilitados por el gobierno federal y los intercambios estatales en la plataforma federal.
Importante: De acuerdo con los requisitos establecidos por el HHS y el CMS, esta confirmación y toda la documentación relacionada deben conservarse durante un mínimo de 10 años. Debe estar disponible a solicitud en respuesta a actividades de control, auditoría y cumplimiento.
Por favor, guarde una copia de este formulario para sus registros.
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