Diabetic Ketoacidosis (DKA)

קטואצידוזיס סוכרתית - DKA

• הגדרה: מצב מסכן החיים של חסר באינסולין הגורם להיפרגליקמיה, חמצת מטבולית, התייבשות והפרעות אלקטרוליטריות. קורה בעיקר בסוכרת סוג 1 אך יכול לקרות גם בסוכרת סוג 2.

אבחנה:

• היפרגליקמיה > 11 מילימול לליטר/ 200 מג לדציליטר או סוכרת ידועה

• חמצת PH מתחת ל-7.3

• קטונוריה

חומרה:

• DKA קל: PH יותר מ-7.2 ביקרבונט יותר מ-15 מילימול לליטר, GCS 15.

• אם קיים אחד הקריטריונים הבאים או יותר מדובר ב-DKA חמור:

  • ביקרבונט פחות מ-5 מילימול לליטר

  • PH עורקי או ורידי פחות מ-7.1

  • היפוקלמיה פחות מ-3.5

  • GCS פחות מ-12

  • לחץ דם סיסטולי פחות מ-90 מ"מ כספית

  • קצב לב פחות מ-60 או יותר מ-100

  • סטורציה פחות מ-92%

בכל DKA חמור יש לשקול בחיוב אשפוז במסגרת של טיפול נמרץ או יחידת ביניים.

עיבוד:

• שני עירויים

• מוניטור כולל לחץ דם, סטורציה, אק"ג

• GLUCOCHECK

• שתן לכללית

• מעבדה- גזים בדם ורידי, ספירת דם, ביוכימיה מלאה (כולל כלור לצורך חישוב AG)

• עיבוד שיש לעשות רק במידת הצורך:

  • קרדיאלי - ECG, טרופונין, צילום חזה

  • עיבוד ספטי- P155

טיפול:

אינסולין: חשוב- אין לתת אינסולין אם אשלגן נמוך מ-3.3!

• בולוס אינסולין של 0.1 יחידות אינסולין לק"ג.
  ולאחר מכן- הכנה של 100 יחידות NOVORAPID בתוך 100 מ"ל של NS
  מתן 0.1 יחידות לק"ג לשעה. יש להמשיך בקצב זה עד סוכר בדם פחות מ-14 מילימול לליטר/ 250 מ"ג לדציליטר.

• התחלת אינסולין ארוך טווח תת עורי: כאשר החמצת המטבולית נפתרה והחולה מסוגל לאכול ולשתות. לאחר התחלת אינסולין ארוך טווח יש להמשיך עוד שעתיים נוספות של טיפול תוך ורידי.

• אם מקבל אינסולין ארוך טווח כתרופה קבועה אפשר כבר בתחילת הטיפול לתת גם את האינסולין ארוך הטווח במתן תת עורי SC

• מינון אינסולין ארוך טווח בחולה ללא אינסולין קודם מחושב לפי 0.25 יחידות לק"ג.

• לפי הקווים המנחים ישנם מקרים של DKA קל שבהם ניתן לתת טיפול SC בלבד. טיפול זה אפשרי רק תוך מעקב צמוד ביותר ובמקרים קלים בלבד!

• נוזלים:

  • 1000 מ"ל NS לכל החולים

קווים מנחים למתן נוזלים, תוך התחשבות בגיל, מצב קרדיאלי וכלייתי:

*עמודות האשלגן מתייחסות לתוספת אשלגן בתמיסה.

אשלגן:

• בשל DIURESIS סך האשלגן בגוף נמוך. עם זאת, בשל תחלופה בין תוך וחוץ התא של אשלגן במיימנים, אשלגן בדם במעבדה ראשונית יהיה לרוב גבוה. עם התחלת הטיפול, רמות האשלגן ירדו במהירות ועל כן צריך לבדוק ולתקן לעיתים קרובות.

• אם אשלגן פחות מ-3.5 מילימול לליטר יש לתת 20 מילימול של KCL בתוך 100 מל NS במשך שעה אחת. בנפרד ממתן הנוזלים על פי הטבלה.

נתרן:

תיקון PSEUDOHYPONATREMIA 1.6 מילימול נתרן על כל 100 מג לדציליטר גלוקוז מעל 100.

• לא לשכוח- לצורך חישוב AG לא מתקנים נתרן לגלוקוז.

• ביקרבונט: לשקול רק ב-PH פחות מ-6.9 או אי יציבות קרדיווסקולרית או הפרעות קצב

• מגנזיום ופוספט: יש צורך בתיקון רק ב-DKA חמור או לפי התפתחות החסרים. ברוב המקרים מופיעה היפופספטמיה תוך כדי הטיפול

MONITORING:

• מתן שתן צריך להיות מעל 0.5 מ"ל לק"ג בשעה

• אם PH נותר נמוך מ-7 למרות טיפול אגרסיבי ל-DKA יש לשקול סיבה אחרת לחמצת מטבולית

• מדידת גלוקוז מידי שעה

• גלוקוז, אלקטרוליטים וגזים בדם מידי שעתיים כל עוד נמשך עירוי אינסולין. המטרה היא עליה בביקרבונט ב- 3 מילימול וירידה בגלוקוז ב-3 מילימול/50 מג לדציליטר מידי שעה, תוך שמירת ערכי סוכר בין 150-200.

• אם ביקרבונט לא ירד כצפוי- יש להעלות עירוי אינסולין ב- 1 UNITS/h

אם גלוקוז נמוך מ-200 להתחיל עירוי 5% Dextrose ולהעביר עירוי אינסולין למינון 0.05 יחידות לקילוגרם לשעה. אין להפסיק עירוי אינסולין עד לרזולוציה של חמצת.