โรงพยาบาลย่านตาขาว จ.ตรัง

ส่วนที่ 2 การเยี่ยมบ้าน

การเยี่ยมบ้านที่ได้สัมผัสมา จะเห็นว่าเป็นการทำงานของหลายหน่วยงานทั้งโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพส่วนตำบล (ซึ่งมีทั้งสังกัด อบจ. และ สธ.) รวมไปถึงอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน นอกจากนี้ ยังมีการทำงานของสหสาขาวิชาชีพทั้งแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด แต่ละวิชาชีพก็มีหน้าที่แตกต่างกัน

การเยี่ยมบ้านขอแบ่งได้เป็น

1. การเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ - ผู้สูงอายุเป็นหนึ่งใน "กลุ่มที่ต้องได้รับการพึ่งพิง" (อีกกลุ่มหนึ่งก็คือเด็กและเยาวชน แต่กลุ่มนี้จะมีเรื่องอนามัยโรงเรียนอยู่แล้ว) ปัญหาของผู้สูงอายุที่พบได้ มีดังนี้

       1) ปัญหา NCDs อย่างที่เรารู้กัน เมื่ออายุมากขึ้นประกอบกับวิถีชีวิตของคนตรัง (โดยเฉพาะวัฒนธรรมการกินวันละ 9 มื้อ ซึ่งแก้ได้ยาก) โอกาสในการเกิดโรคเหล่านี้ก็สูง ถ้าไม่มีผู้ดูแล (caregiver) โอกาสในการกินยาผิดก็สูง หรือบางคนไม่มี caregiver แล้วถ้าคนนั้นอ่านหนังสือไม่ออก ก็ต้องออกแบบวิธีการกินยาให้ถูกต้อง ซึ่งส่วนใหญ่ใช้รูปภาพ

       2) ปัญหาการหกล้ม เนื่องจากผู้สูงอายุมีความหนาแน่นของมวลกระดูกที่ต่ำลงเนื่องจาก physiological change ปัญหาการหกล้มก็เป็นปัญหาหนึ่งที่ต้องป้องกัน การป้องกันทำได้โดยการปรับปรุงสภาพแวดล้อมของบ้านที่เหมาะสมกับผู้สูงอายุ เช่น การมีราวจับ การทำทางลาด

       3) ปัญหาเรื่องระบบประสาท เนื่องจากผู้สูงอายุที่ไม่ได้ใช้ความคิด หรือการเคลื่อนไหวมานาน ก็มีความเสี่ยงเรื่องระบบประสาท ทั้งสมองเสื่อม (dementia) หรือ parkinsonism ซึ่งก็จะมีแบบประเมินที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท รวมไปถึงการตรวจทางระบบประสาท (เท่าที่ทำได้)

และในการเยี่ยมบ้านแต่ละครั้ง จะมีการประเมินสุขภาพจิต เช่น TMSE (การประเมินสภาพจิต), 2Q/9Q/8Q (การคัดกรองโรคซึมเศร้า)

2. การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ผู้ป่วยในกรณีนี้เป็นผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา เช่น ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด (chemotherapy) จึงรักษาแบบ "รักษาตามอาการ (supportive treatment)"

ผู้ป่วยที่ได้ไปเยี่ยมทั้งหมดเป็นผู้ป่วยติดเตียง (bed-ridden) ซึ่งปัญหาของการที่ผู้ป่วยติดเตียงก็คือการเกิดแผลกดทับ (base sore) ซึ่งวิธีการป้องกันแผลกดทับทำได้โดยการใช้เตียงลมและการเปลี่ยนท่าทางการนอน นอกจากนี้แต่ละเคสที่ไปเยี่ยมบ้านจะมีเครื่องให้ oxygen ซึ่งน่าจะมีราคาสูง 

ส่วนตัวมองว่าการดูแลผู้แบบ palliative ได้จะต้องมีเศรษฐานะที่ดีระดับหนึ่ง และจะต้องมี caregiver ที่เข้าใจผู้ป่วย จึงทำให้เกิด good (quality) of life และนำไปสู่ good death ได้

ส่วนที่ 3 การป้องกันโรคในผู้สูงอายุ

หนึ่งในหน้าที่ของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ก็คือ Disease Prevention หรือการป้องกันโรค หนึ่งในโรคที่เกิดในผู้สูงอายุและส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตก็คือโรคสมองเสื่อม (dementia) ซึ่งโรคนี้จะส่งตัวไปรักษาที่โรงพยาบาลตรัง

แต่จะมีภาวะหนึ่งที่อยู่ตรงกลางระหว่างคนที่มีสมองปกติและโรคสมองเสื่อมคือ "ภาวะความนึกคิดบกพร่องเล็กน้อย (Mild Cognitive Impairment, MCI)" ซึ่งมีการคัดกรองตั้งแต่ระดับ อสม. ระดับ รพ.สต. และระดับ รพช. ซึ่งจะใช้แบบทดสอบในการคัดกรอง 

เมื่อได้คนที่มีภาวะ MCI แล้ว จะเข้าสู่เพื่อฟื้นฟูความนึกคิดผ่านกิจกรรมกลุ่ม ซึ่งได้จัด 6 ครั้ง ที่เทศบาลตำบลย่านตาขาว กิจกรรมแต่ละครั้งจะมีความแตกต่างกันไป เช่น ให้ฟังนิทานแล้วให้แต่ละคนเล่าต่อ ๆ กันไป หรือกิจกรรมมิติสัมพันธ์ ที่ให้ทำกิจกรรมที่ต้องใช้สมาธิ เช่น นับจำนวนวงกลม หาสิ่งของในภาพ หรือวาดแผนที่ 

กิจกรรมที่กล่าวมานี้ มีงานวิจัยรองรับว่าสามารถลดภาวะ MCI และบางคนอาจกลับไปสู่คนที่สมองปกติได้

ส่วนที่ 4 NCDs (DM) remission

โครงการนี้เป็นการนำผู้ป่วยเบาหวานที่มี criteria (เกณฑ์การคัดกรอง) ตรงตามที่เขากำหนด มาปรับปรุงตัวเอง โดยเป็นทำงานของสหวิชาชีพเช่นกัน ทั้งแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ และนักวิทยาศาสตร์การกีฬา เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วยเบาหวานอย่างเป็นองค์รวม นอกจากการใช้ยา เช่น การแนะนำการกินอาหารที่เหมาะสม การทำกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม เป้าหมายของ DM remission ก็คือการลดยา (หรือการไม่ใช้ยา) ซึ่งค่ายาเบาหวานมีราคาสูงมาก

ที่ รพ.ย่านตาขาว มีผู้ป่วยเข้าร่วมแล้วส่วนใหญ่ลดยาได้ บางคนก็หยุดยาไปเลย

ส่วนที่ 5 คลินิกผู้สูงอายุ

คลินิกผู้สูงอายุ เป็นคลินิกที่ประเมินผู้สูงอายุแบบองค์รวม กล่าวคือ จะประเมินในหลาย ๆ ด้าน เช่น กิจกรรมทางกาย การคัดกรองภาวะซึมเศร้า การประเมินสุขภาพจิต การประเมินการทำงานในชีวิตประจำวัน (ADL) การประเมินความหนาแน่นของกระดูก (ซึ่งถ้ามีความเสี่ยง สามารถส่งต่อไปยัง รพ.ตรัง เพื่อประเมินเพิ่มเติมได้) รวมไปถึงเรื่อง caregiver การประเมินเหล่านี้ต้องใช้เวลา จึงแยกคลินิกออกมาเฉพาะเลย และการประเมินที่กล่าวมาข้างต้น จะใช้ในการป้องกันโรคในระดับต่าง ๆ ของแต่ละบุคคล

จากงานทั้ง 5 ส่วนที่ได้ทำของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำได้มีมุมมองส่วนตัวดังนี้

1. เมื่ออายุมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยามีมากขึ้น รวมไปถึงพฤติกรรมการใช้ชีวิต มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสุขภาพมากกว่า คนอายุน้อย แต่ไม่ได้บอกว่าคนที่ไม่มีอายุจะไม่เสี่ยงต่อการเป็นโรค โดยเฉพาะ NCDs คนที่มี BMI สูง อายุน้อย แต่ระดับไขมันสูงก็เคยเจอมาแล้ว

2. "แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจำเป็นมากในบริบทการแพทย์ปฐมภูมิ" เพราะเป็นแพทย์ที่สามารถเข้าถึงได้ง่ายที่สุด สามารถเข้าถึงได้ที่ รพ.สต. ใกล้บ้าน ทำหน้าที่นอกจากการรักษาโรค แต่ยังทำหน้าที่ในการสร้างเสริมสุขภาพ และการสร้างเสริมสุขภาพ 

แต่ปัญหาหลักก็คือจำนวนแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในไทยมีไม่เพียงพอ ใน อ.ย่านตาขาว มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 3 คน รวมไปถึงแพทย์ที่กำลังเรียนเวชศาสตร์ครอบครัว (และปฏิบัติงานที่ รพ.ย่านตาขาว) อีก 2 คน แต่ในบางอำเภอของตรังยังไม่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ซึ่งผมยังคิดอีกว่า "ในหลายอำเภอของภาคใต้ก็ยังไม่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว"

ส่วนตัวมองว่าอาจเป็นเพราะงานของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมีความแตกต่างจากแพทย์สาขาอื่น ๆ และเรื่องรายได้ที่ (อาจจะ) น้อยกว่าแพทย์สาขาอื่น ๆ รวมไปถึงถ้าเป็นคนในพื้นที่มาเรียนเวชศาสตร์ครอบครัว จะมีโอกาสที่ทำงานในภูมิลำเนามากกว่า เพราะเท่าที่สัมผัสมาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในย่านตาขาวเป็นคนย่านตาขาว (หรือคนตรัง)

3. ได้เห็นถึงวิถีชีวิตของชาวบ้านในจังหวัดตรัง บางคนนับถือศาสนาพุทธ บางคนนับถือศาสนาอิสลาม ซึ่งทานหมูไม่ได้ และจากการเยี่ยมบ้านก็ได้เห็นสภาพแวดล้อมของบ้านแต่ละคน บ้านบางหลังไม่เหมาะสมกับผู้สูงอายุ (มีบันไดสูง) จึงให้ผู้สูงอายุอยู่ชั้นล่างของบ้าน บ้านบางหลังมีจัดระเบียบข้าวของได้ดี ทำให้ดูสะอาด แต่บางหลังมีขวดลีโอ ขวดรีเจนซี่ มีฝุ่นล่องลอยตามพื้น

ซึ่งวิถีชีวิตเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุด (อีกหนึ่งปัจจัยที่สำคัญ คือ เศรษฐานะ) ที่ส่งต่อภาวะสุขภาพของแต่ละคน ถ้าวิถีชีวิตที่ดี เช่น การทานอาหารที่เหมาะสม การทำกิจกรรมทางกาย รวมถึงการมีเศรษฐานะที่ดี จะทำให้มี Good health ได้

ผมเคยไปเยี่ยมบ้านตอนที่เรียนเวชศาสตร์ครอบครัว เมื่อชั้นปีที่ 4 เป็นเคสผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี ทำให้เกิดแผลเบาหวาน ในที่สุดก็ต้องตัดขา สภาพบ้านคือเป็นบ้านเช่า ไม่มีความสะอาด มีการจัดเก็บของที่เป็นระเบียบบ้าง 

ปัญหาที่สำคัญคือเศรษฐานะที่ไม่ดีนัก เพราะได้รับเบี้ยผู้สูงอายุ เดือนละ 1,000 บาท แต่ค่าเช่าบ้านเดือนละ 1,200 บาท (ไม่แน่ใจว่าได้ย้ายบ้านเช่าไปยังที่อื่นแล้วหรือยัง) อาหารก็เป็นอาหารที่ได้รับมาจากคนอื่น ปัญหานี้ทำให้เกิดกล้ามเนื้อที่ต้นขาฝ่อ (muscle atrophy) นอกจากนี้ caregiver ก็ไม่ได้ดูแลแม่ ทำให้รู้สึกสงสาร

แต่ก็ทำสิ่งที่พอจะแก้ได้ เช่น การให้ข้าวกล้องและไข่กิน การสอนท่าออกกำลังกายที่เหมาะสม การจัดยาที่สังเกตได้ง่าย การจัดเก็บ insulin ที่ถูกวิธี การสอนทำแผลที่ต้นขา เพราะปัญหาที่สำคัญที่สุดของครอบครัวนี้คือ "เศรษฐานะ"