Association loi 1901 EL ANQA
N° RNA W691103965
Bulletin d’adhésion
Bulletin d’adhésion
Nom : …………………...
Nom : …………………...
Prénom : …………………...
Prénom : …………………...
Date de naissance : …../…../……….
Date de naissance : …../…../……….
Situation familiale :
Situation familiale :
O célibataire O marié(e) O veuf(ve)
O célibataire O marié(e) O veuf(ve)
Formule choisie :
Formule choisie :
O Individuelle (50 €)
O Individuelle (50 €)
O Familiale (100 €)
O Familiale (100 €)
Adresse mail : .........@..................
Adresse mail : .........@..................
Numéro de téléphone : …..../......./......../......./.......
Numéro de téléphone : …..../......./......../......./.......
Je certifie avoir pris connaissance des conditions d’adhésion et déclare les accepter dans leur intégralité
Je certifie avoir pris connaissance des conditions d’adhésion et déclare les accepter dans leur intégralité
A……………………le……………
A……………………le……………
Signature :
Signature :