病房總醫師常常開玩笑說：「我小時候總是天真地以為病人如何如何⋯⋯」乍聽之下，以為學長/姐說得是孩童時期的回憶，繼續聽下去才恍然大悟，原來他們指得是journior residency時期的自己。我們都是post-graduate year (PGY) 世代的學生，PGY及剛進入專科的頭一年，多數時候是接受主治醫師指導，還不太有能力主動提出病人的治療計畫－－－簡單來說便是什麼都不懂。有些藏在心中的疑問，到了senior residency時會豁然開朗，然後突然覺得好笑，怎麼以前的自己就不懂？這是某一程度上的成長。然而有時候成長是需要付出代價的，代價可大可小，而隨著知識技能的成熟、年紀增長、人生旅程的拓展，在醫療巨塔中工作學習及人際互動，所關注的面向也會逐漸有所變化。

　　我「小時候」很在意自己是否具備足夠的醫療知識，接新病人前要把uptodate資料庫迅速瀏覽過一遍，確定問到相關病史及做到相關理學檢查，如此才能問心無愧地書寫入院病歷。多年前在心臟內科實習時，總醫師分派我照顧一位因心包膜積水入院的中年未婚女性病患。總醫師帶著我跟其他實習醫師到床邊，使用聽診器跟傳統的水銀式血壓計，就地演示pulsus paradoxus理學檢查。病人是高學歷背景，她跟她的姊妹跟我們一樣認真聽學長講解，一邊看我們如何操作。那一幕我至今仍印象深刻。病人的後續處置就跟之後在內科遇到的其他病患差不多：細胞學檢查、確診癌症及分期，轉介專科治療等…。當時幼小的心靈除了被視為醫學基礎的理學檢查所感動之外，也對該位中年女性病患的人生轉折感慨不已。我從這個病例之後開始有追蹤病患的習慣，就像觀賞怪醫豪斯一樣，總會忍不住猜測病例的正確答案，但從另外一個層面來說，基於當時候短暫的人生交錯，所謂一期一會，我作為一個陌生人，仍然會想要繼續默默關照病患的人生/醫療歷程，直到住院帳號頁面掛上「已死亡」三字，方才在追蹤名單按下停止追蹤按鈕。也有換科別後又遇到同一位病人(這次肺炎住胸腔科、下次泌尿道感染住腎臟科)，或者過了兩年又照顧到同一位病人（領略到一個疾病的自然病程跟人的衰老過程）。住院醫師第一年的農曆新年，在腎臟科遇到腹膜透析病患因腹膜炎入院接受數天才施打一次的抗生素，到了住院醫師第三年前夕又在一般內科遇到他，此次因周邊動脈疾病入院，沒想到，在接受截肢後的某一天深夜突然心跳停止，經急救無效而死亡。相當突然而意外，但再仔細想想，似乎也沒那麼意外。遇到病人在自己「任內」終結其一生，我都會希望他們好走，從此再也沒有苦痛。

　　醫學知識固然艱澀複雜，然而當醫療常規已然建立，身處在反覆同一處置數十、數百次的醫療巨塔，再駑鈍總是學得起來吧？同中求異、異中求同，經由每一天的臨床實務，熟悉疾病的處置，將黃金標準(golden standard)、治療首選 (treatment of choice)或者是治療指引(guideline) 反覆記誦。隨著年資增長，腦中逐漸建立起疾病的標準樣板，卻越來越發現病人原來都不照教科書生病，也不是每個病患都人格正常願意配合問診。問病人十次病史可能得到十一種版本，這點很容易令人感到挫折，尤其是跟主治醫師報完病例之後，查房時又聽到截然不同的故事，臉上頓時青紅一陣、尷尬萬分。但主治醫師仍然保持微笑，並沒多加責備病史蒐集不認真，等到接了夠多病人之後才了解到，經過急診初步處置的病人上病房後，老早就忘記當時有多麼不舒服，更高竿一點的病患，則懂得如何在問診時包裝自己的說詞來達到「次級利益」(secondary gain)。但主治醫師們也不是省油的燈，診間、病房裡人生百態看得可不少，醫學範疇的治療指引之外，社會大學的三教九流也在學習綱條列內。自己變成學姐之後，有時候學弟妹跑來問我：「學姐，這個病人為什麼沒有ｘｘｘ？為什麼當時急診要做ｏｏｏ？」從小時候到學姐，急診一直是眾矢之的，但在巨塔中打滾了幾年之後，開始萌生見山不是山的體悟。病人狀況分秒變化，檢驗跟檢查有其極限，結果正常可能代表生理異常，其他私人因素更非公開病歷可查閱得知。若非身歷其境直接面對病患，是沒有權利加以置喙的。

　　西方哲學家提出醫學究竟是科學還是藝術的思辨，縱然現在實證醫學似乎是個顯學，很多時候並沒有辦法全然追循，就現實環境來舉例：當某個被視為標準治療的藥物沒有進入到一家醫院、甚至是一個國家，那臨床醫師永遠只能望洋興嘆。其他問題如研究族群（東西方或人種差異）、樣本數（有的主題冷僻，能做到N=50便很了不起）、研究設計（回溯性或前瞻性，per protocol還是intented to treat，是否涉及倫理議題）等都還是科學層面的討論，而當我們討論熱騰騰的整合性分析，才發現原來除了生物（bio-）之外，醫生還要關照病患的社會（socio-）、心理（psycho-）、經濟（economical）各層次。醫學，還真的沒有標準答案，有時候，某些醫療決策的做與不做只在一線之間，而且很可能無論怎麼做，最終仍輸得一敗塗地。最難的，還是各種醫療以外的人生課題。

　　內科訓練第二年的第一個月，在醫學中心腫瘤科輪訓時，照顧到一位身上長滿肉瘤的年輕男性，病房的工作人員都知道他是某上市公司董事長的兒子。才三十歲出頭，本有大好前途及光明燦爛的未來，卻罹患相對少見的軟組織惡性肉瘤，經手術加化療及電療後，病情仍不斷惡化。該次入院是為了接受研究用藥－組織蛋白甲基轉移酶抑制劑，為了符合受試條件，我們刻意高估體能狀態 (performance score)，開始用藥後，依循臨床實驗計畫表 (protocol)追蹤抽血報告及心電圖。病人皮膚上長滿密密麻麻大小不一的黑棕色腫塊，就像「病玫瑰」書上的疾病繪畫一樣：噁心、醜陋、滿目瘡痍，有的還正流著血，每次看都讓我聯想到骷髏的臉譜。替病人換藥前須先施打鴉片類止痛藥減輕不適，而一次換藥須花費至少半小時。然而，肉瘤拓展的速度跟藥物的療效在賽跑著，因為腫瘤版圖擴大，我們必須挪動心電圖導極的位置，到最後已經失去正常電軸的向量分布，做出來的心電圖只能僅供參考。病人越來越瘦，呼吸越來越喘，家人仍然沒放棄，直到有一天，病人血壓驟降、意識昏迷，主治醫師面色凝重地跟家人討論「放棄急救」，在那之後我看到病人母親站在病房外，口罩外露出的雙眼紅腫、眼淚潰堤，我不忍心看，默默走回護理站繼續工作。隔天一早上班，我得知他在稍早的清晨時分離開了。病人本人、家屬乃至於主治醫師及醫療團隊一路以來的堅持和執著，並沒能將病人從死神的手中搶回來，疾病當前，我們又打了場敗仗。多麼扼腕。

　　醫生的工作是診治病患，但在加護病房輪訓時，遇到病人兵敗如山倒的狀況，接二連三宣告不治死亡，有時候我感覺自己像是拿著「放棄急救同意書」的死神，若是遇到捨不得放手的家屬，則會展開跳上病床壓胸電擊的戲碼，形容為戲碼的原因是－我們都心知肚明是在演給家屬看。這是醫學知識膨脹以及醫療技術突飛猛進的時代，我們有很好的藥物、儀器、輔具，每一項新成就都受到眾人矚目，讓民眾甚至醫師自己忘記醫療仍然有其極限，而鮮少人會願意關注不那麼光鮮亮麗的一面。實際上，我們還是得對自然的衰退老化過程、意外傷害、惡性腫瘤或是罕見疾病豎起投降白旗。每一次敗仗，都讓人萬分難受，也讓我開始反省：醫療之外，醫師還能做什麼？

　　我希望能在社會科學或者出版書籍中找尋答案，有一天在網路書店的暢銷排行版看到這本書－「凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索」。書上的敘述，有些讓我感到熟悉，有些則讓我恍然大悟。時常說急診區像人間煉獄，老弱枯瘦的病人接踵擦肩，面容愁苦、哀號、嘔吐、攣縮、顫抖、呼吸急促...有的直接呈現意識昏迷、不省人事。書上則形容二十世紀早期的濟貧院破舊髒臭，像監獄的所在⋯⋯不分年齡和需求，男女皆住在一間間長三點六公尺、寬三公尺的簡陋房間裡，臭蟲老鼠橫行⋯⋯有個女人常跑到街上亂走，管理員索性在她身上繫上重約十二公斤的鎖鏈。若失去能力的老人沒有家人加以照顧，最後往往淪落街頭或者上面所述的濟貧院。最理想的情況自然是由最熟悉的家人擔負起照顧的責任，安享天倫之樂，而如同書上形容的，該名耆老甚至可以作為一個群落的精神指標。但是實際上有生活習慣的落差、經濟負擔的考量、工作忙碌而時間精神不夠的問題，不得已，將老人送到養老院或者安養院。養老院有完善的照護體系及配套活動設計，看似完美，卻無法得到老人們的歡心。為什麼？原來是因為體制化(institutionalization)的環境缺少了自由性及自主性，跟其他老人共用一室，沒有隱私，房間內只有一張白色被單的床跟一張輪椅，沒有辦法依照自己的意思擺設心愛的收藏品，沒有辦法決定何時做什麼事情，各種規範控制著老人們，以安全及健康之名犧牲了自由與快樂。但這並非沒有解套。凱倫．威爾森建立的「樂活園區」成功地證明，輔助生活住宅如何兼顧老人的自由與健康，更改善了認知與身體功能。對政府而言，樂活園區的花費則比養老院還要少百分之二十。樂活園區的成功，使得後續有許多房地產開發商也打著輔助生活住宅的名號，吸引老人們砸下資金入住，實際運作卻缺乏照護服務。國內也有類似的園區，如長庚養生村，就曾聽聞某些知名人物在裏頭度過餘生，然而，仔細研究收費則令人不忍驚呼，開始暗自計算該拼命奮鬥幾十年才能掙取足夠的入住費用。社會中的老人比例節節上升，也難怪最近幾年長照法越來越受到注目。

　　記得學生時代上過一門課－「生死學」，印象很深的一個議題：你以為你比阿公阿嬤有更長的預期壽命嗎？在死亡關頭前，人人平等。意思是說，即使是年輕人，仍有可能因為意外或者疾病，而比中老年人提早離開人世。當時候我才二十歲左右，從沒想過這些事，但後來又經歷同學自殺身亡和學弟車禍不治的事情，生死課題就此放在心上。進臨床後，白色巨塔的屬性，遇到的總是令人傷感的不幸事件。書上也舉了一個即將臨盆的媽媽罹患末期肺癌的例子，在預產期前提前分娩讓她可以開始接受抗癌治療。我們都想得到故事的結局是什麼，可是心裡總是蒙著一層濃濃灰濛濛的霧，揮之不去。我們有時候會遇到傳說中執著不肯放手的主治醫師，總醫師們會私下叮嚀，在他鬆口之前，絕不可自己向病人或家屬談論「放棄急救」的事情。有一種情境，家屬眼睛泛著淚卻又充滿一線希望，哽咽問著是否還有什麼藥、自費也可以，求求醫生救救先生/太太/老爸/老母/兒子/女兒。每次查房都很煎熬，因為明知病人來日無多，與其在醫院中尋求高貴無效醫療，不如早點返家多陪陪家人。但這種實話，誰又敢說得出口，當我們穿著白袍一日，不就應該盡全力拯救病患？書中提到：醫療干預是永無止盡的...抵擋死神的腳步，代價高昂⋯⋯除了身陷積極治療的迷思，我們到底能否找到出路⋯⋯？實際上，安寧的觀念是正在慢慢進入醫療常規當中，醫護人員有必修學分，也越來越多民眾主張揚棄無效醫療及放棄急救。記得住院醫師第二年遇到的一位腫瘤科醫師，他在病患初診斷惡性腫瘤的那一天，特意請病人將太太跟年幼的女兒們都找來醫院，坐在床邊花上一段時間跟病人談話，懇請病人要好好思考自己的人生規劃，因為這是一個很難對付的惡性腫瘤，可能會有一場硬仗要打，他們一家人的天將就此風雲變色。主治醫師是希望病人正視自己身為病人的角色，積極為重要他人的人生負責，而非被動接受醫師處置，等到人生的最後一段才後悔沒有早做規劃。我覺得這個概念很好，不過至今只遇過這一位如此跟病人解說的醫生。

　　內科第一年訓練時印象很深刻的一對病例，我是先照顧到老太太，經由切片診斷「心臟類澱粉沉積症」，合併心衰竭，當時因感染及急性腎衰竭，入腎臟科病房治療，後來併發敗血性休克，由兒女辦理病危自動離院。一個月後，我到胸腔科輪訓，照顧到一位罹患「病因不明性肺纖維化」的老阿公，他因確診B型流感入院，住院過程中呼吸衰竭而插管，不久後也在加護病房過世。我在病情解釋時覺得家屬很眼熟，經與主治醫師確認後，才得知老太太跟老阿公是夫妻，來病房探視的眾人都是他們的兒女。從接新病人入院，觀察治療反應，到後來每況愈下，跟家屬說明時都會稍微停頓讓他們擦擦眼淚、緩和情緒，我自己的心情也很複雜，因為每次在書寫一份入院病例時，一定會去翻閱過去的紀錄，會發現病人是怎麼從一個好好的人，某次不舒服之後被診斷了一個疾病，人生就此走下坡。血液腫瘤科更是如此，控制得宜的病患往往都在門診追蹤，會住院的都是所謂病入膏肓的，也因此我們每天都接觸到人生的悲慘故事：臥床、意識不清、鼻胃管、尿管、壓瘡、肌肉萎縮、往來急診求醫、反覆住院、甫出院又回急診、超長住院天數⋯⋯，臨走前的終章大抵如此。最感慨的是剛宣完死亡，辦理出院時看到往生者健保卡上年輕時的大頭照，精神炯炯而容光煥發，不禁覺得人生數十年，也不過是這倏忽頃刻之間。

　　又到了申請住院醫師的季節，看著學弟妹的榜單，我開玩笑對先生說：「怎麼別人都申請得到小科，就我沒辦法？」我跟他你一句我一句胡亂應答，最後得到一個結論：原來我的潛意識是想要來內科體驗人生百態的？或許這麼說對其他專科不太公平，不過一般來說，應該很難否認在內科遇到這些事情的比例總是高一些。從小時候到學姐，到當了媽媽，自然看事情角度會不斷調整，心中始終牢記著學生時代老師們的話：「病人永遠是你的老師」以及「To cure sometimes, to relieve often, to comfort always」。