術中 DNR（不施加心肺復甦術）在醫療倫理上的探討：

　　猶記得剛開始從事臨床工作的時候，正值健保開辦元年，當時我整個月拼命值班超量超時工作（按照醫院的排班規定照表操課，前一天與後一天均必須正常上班），當初仗著年輕力盛當能熬過，即使過勞也不懂得埋怨悔恨，或許是區域醫院手術量不多的緣故，在那時 DNR (Do not resuscitate) 病人幾乎不會接受任何手術，因此從來不會被手術之中不施加心肺復甦術（Intraoperative do-not resuscitate order， 以下簡稱術中DNR）這個倫理上的難題所困擾；然而，最近這幾年在臨床麻醉工作時，卻連續碰到幾位癌末病人或是重症接近生命終點之高齡病人，家屬們已經簽署好 Do-not-resuscitate Consent（不施行心肺復甦術同意書，以下簡稱為 DNR 同意書），甚至預立安寧治療同意書（目前在醫院正式稱之為生命末期病人臨終照護意願徵詢書，在本文仍以安寧治療同意書簡潔稱呼之），然而卻又安排進行其他各式各樣的侵入性檢查或治療性手術，並且經常需要全身麻醉或半身麻醉之輔助方可為之，這類的癌末或重症病人大都有其共同的臨床特色，多重疾病纒身、或高齡衰弱又加上多重器官衰竭及癌症惡體質，不僅執行麻醉手術風險極高，麻醉難度也常是充滿重大挑戰，依據常規麻醉標準的考量，經常需要輔以積極的侵入性監測項目才能對他們的血流動力學 (Hemodynamics) 確實掌握，以穩定生命徵象，手術之後又容易發生麻醉延遲甦醒與生命徵象不穩之情形，需要較長的麻醉恢復期，以致於這類病患常有術後轉送加護病房的照顧需求，又會衍生加護病房資源錯置的問題。

　　當癌末或重症末期病人已簽署 DNR 同意書又必須進入手術室進行手術的時候，麻醉醫護人員最常有的疑問是，萬一發生醫療突發事件時我該竭盡全力用遍方法去救他（她）呢？還是尊重病人的 DNR 意願？此時此刻病人本身的術中 DNR 意願就會與麻醉科醫師的天賦職責產生醫學倫理上相違悖的情形，除了麻醉方法本身的侵入性很高之外，麻醉科醫師在手術室中肩負著維持病人生命徵象穩定的重責大任，又必須滿足病人術後止痛的需求（而且末期病人往往是血流動力學不穩定）；手術過程中一旦發生任何醫療突發狀況或是病人的生命徵象休克之際，麻醉科醫師一向主張的立場是積極救治永不放棄，務必使用一切的醫療方法，含所有積極的侵入性治療、或體外心臟按壓（Cardiopulmonary cerebral resuscitation，以下簡稱 CPCR）、急救藥物的給予或心臟電擊（Cardioversion/Defibrillation，以下稱為心臟電擊），努力維護病人的生命安全與健康，這些緊急醫療處置作為均會與病人或其家屬原有的 DNR 同意書之治療意願有重大違悖。

　　實際碰到的臨床病例：

　　就以幾個月前碰到的尹家奶奶為例（取Ethics 的第一個英文字母諧音尹），在病房惟一碰得到面能夠會談的家屬尹先生是病人的長子，是個務農的老實人，居住在靠山區的鄉鎮，兄弟共四人都居住在附近。奶奶捲縮地躺在病床上，體型圓滾滾地非常非常福態，重病的結果神智狀態早已喪失與他人語言溝通能力達半年以上，在先生往生後第四年起不幸接連發生三次中風後就無法行動，生活上完全必須依賴他人照料，接近了半植物人的狀態，兄弟一夥迫不得已只好將 80歲高齡老母轉到就近的安養之家長期照護。尹奶奶之前就已經在義大醫院做過多數筋膜切開併傷口廣泛清創手術 (Fasciotomy & Debridement)，然而褥瘡部位愈來愈多，範圍愈來愈大，在上一次住院整體情況變差時便已簽署了 DNR 同意書，這次由於褥瘡持續惡化、呼吸急促淺快、連日發燒合併血壓偏低，四個兄弟一夥不忍心又將她送到急診室 來，診斷為敗血性休克後，隨即On dopamine via peripheral line &antibiotics，收住整型外科病房，意識狀態亦不清楚，最多僅在翻身換藥時發出無意義之呻吟聲，外科醫師希望能夠執行清創手術，因此開立麻醉會診單請麻醉科醫師決定病人適不適合做手術（或許暗示手術的臨床絕對必要性不高）。

　　依據整型外科醫師的手術計劃是筋膜切開併清創手術 (Fasciotomy and debridement for multiple bedsores)，針對80歲以上已有敗血性休克的過度肥胖多次中風併瀕臨呼吸衰竭病人而言，麻醉科的標準作業措施是上整套的全身麻醉，包括了GA (endo) & CVP & A-line monitoring & ICU transfer & Postoperative ventilator support，亦有術中輸血之高度可能性，當下預期術後無法拔除人工呼吸管，可能需要長期的呼吸器支持療法直到生命終點，又必須打 CVP 以利維續給予 Dopamine，整套麻醉計劃完全違反了安寧照顧意願不做入侵性治療的原則（從純粹醫學上的角度來看，廣泛面積多處部位的筋膜切開併清創手術是合理的醫療處置，是解決敗血性休克的感染源的正確方法；但是對於一個中風臥床兩年的意識不清的多重疾病患者而且已經簽署DNR 同意書的高齡病患，這麼大的手術又有何生命意義呢？）

　　病人或家屬與麻醉科醫師之間永遠存在著資訊不對等的情形，麻醉科醫師累積了25 年以上的醫學素養家屬怎能跟得上？給他們再多的臨床文獻資料可能更增加困擾或誤解罷了（何況中文資料少之又少），我盡力使用尹先生能聽懂的簡易語言，耐心向他解釋外科醫師計劃的筋膜切開併清創手術過程中，全身麻醉所必須運用到的治療手段、輸血治療及監測技術，其中許多的積極侵入性醫療處置是手術後可能無法撒除（例如氣管插管與呼吸器支持治療），並且確認萬一發生心跳停止或 VT/VF 之心律不整時麻醉科醫師如何因應？是否堅定遵守術中 DNR的醫囑，還是能放手努力積極救治。此外亦特別提醒的是，手術之後轉送加護病房後，家屬將與病人處於加護病房隔離的狀態，甚至可能直到往生為止；筋膜切開併清創手術對長期的褥瘡過程可能幫助不大（病患之前做過許多次清創，但是褥瘡依然持續惡化，故做如此之判斷），又會製造更加強烈的短期疼痛，敗血性休克的病人能夠注射嗎啡止痛藥物的空間又不大，因此預期術後止痛品質不易讓人滿意。詳細與家屬討論過後，我發現，倘若微笑是全世界最棒的共通語言，那麼誠意與耐心就是最有效的溝通工具。由於發現起初簽署 DNR 同意書的醫療考量及環境背景，與尹奶奶目前這次的住院身體狀況相比，仍舊沒有改變（實質上更糟），目前褥瘡更加嚴重再加上敗血性休克，又考慮到手術及麻醉帶給病人整體健康情形改善的可能性不高，亦不可能改善意識狀態，所以還是建議在手術室之中若發生心跳停止或VT/VF 之心律不整時宜尊重家屬的 DNR意願（不給予心肺復甦術 CPCR 或是心臟電擊），並載明在麻醉說明書之上，仍然將是否決定手術的責任交由尹先生之後開家族會議協商決定之（勸告尹先生考量手術可能弊多於利）。

　　鑑於今年在臨床麻醉時遇到數例術中DNR 病人均有相同的臨床情境與倫理困擾，即使在現實狀況之下任何一件醫療倫理議題之上永遠沒有標準答案，醫院麻醉部的主管仍然特地發出 Email 通知，以協助所有麻醉科醫師在術中 DNR 這個議題之上的實際作法，提供能夠有所遵循的參考；藉此因緣，也隨順地閱讀了醫學期刊上的倫理議題回顧文章 (Crit Care.2006;10(4)：219-222)。

　　麻醉科醫師所面臨的挑戰，是否堅持術中DNR ？

　　醫學上有兩條指導醫師的重要倫理中心原則，有利(Beneficence) 和不傷害(Non-malfeasance)，這是所有醫師在衡量醫學臨床決定時心中那把隱形的道德尺規，在面對任何的病人處理各式的疾病均須堅守此一原則，並應積極防止任何醫療疏失造成病人不必要的傷害（哪怕病人已經簽署了DNR 同意書），醫療人員不會因為一紙DNR 同意書而放鬆了對醫療品質水準的堅持。其實，在手術期間外科醫師與麻醉科醫師從心理上或專業上很難堅持病人的術中DNR 要求，難以堅持的原因主要有三個：

　　首先，因為病人之所以同意手術，當然期望可以經由手術的實施，在苦痛、症狀或功能上獲得實質的益處。接受手術的病人有充份理由希望能夠捱過手術一關，如果病人被允許在手術中死於突發生心跳停止或休克（而不是原來 DNR 的疾病），那麼實施的手術就顯得多餘不必要，而且手術與麻醉就變成是死亡過程的額外加工，因此手術室內術中 DNR 之要求與手術目的之間嚴重地相互違悖。尤其哲理上來說，通常病人若是在病房或加護病房之內死亡，家屬都常都會問發生了什麼事 (What happened？)，若是病人是在手術過程之中心跳停止而死亡，家屬都常都會問外科醫師或麻醉科醫師幹了什麼好事 (What did you do？)，在台灣惡化的醫療環境之下，此一情形帶給醫療人員莫大的心理壓力。在深層之心理層面上，外科醫師與麻醉科醫師均不樂意見到病人死於手術枱上，無論是否是因為病人本身的疾病嚴重度，嚴格遵守病人的術中 DNR 醫療意願，不去多做一點事情 (Just do something)，常常讓醫師的內心會覺得有一絲絲罪惡感。

　　其次，全身麻醉本身乃是通過對大腦意識、循環和呼吸等正常生理功能的控制（在某種程度上可稱之為壓制），讓病人對於外科手術的進行不感到疼痛或留下記憶，這些人為外加的藥物影響會大幅地增加了心跳停止、血壓降低或 VT/VF 之心律不整的機會，因此，氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他緊急醫療救治行為在麻醉過程中使用的機率原本就很高，部份甚至是包括在麻醉計劃之中的技術，原本就是不可或缺的一部份。雖然有人曾經建議手術期間有必要詳加區分是由原發性疾病、或是由麻醉引起的心跳停止、血壓降低或 VT/VF 之心律不整，再決定是否對突發醫療意外狀況加以積極治療，但是實際情形卻很難區分兩者，而且沒有時間容許麻醉科醫師如此做，緊急醫療狀況的治療黃金時間稍縱即逝；腦部缺氧五分鐘以上即有可能變成植物人，沒有任何一位家屬能夠忍受『術前清醒』的DNR 末期病人接受小手術之後變成『昏迷不能言語』的 DNR 末期病人，何況這類病人術中發生中風的機率原本就很高。

　　第三，外科醫師及麻醉科醫師總是期望他們的病人能從手術中恢復，或是能夠通過麻醉的考驗；當麻醉科醫師同意或允諾執行麻醉時，專業上及理智上便已經預期他們應該從麻醉中恢復過來，針對重症病人需要長期間的術後恢復期，或屬高危險族群的病人，或是病人必須接受重大手術時，則轉送至加護病房照顧往往是麻醉計劃之一環。正常情形下，醫師不會為一個高度預測可能會死在手術室內的病人手術（救命的絕急手術，家屬願意放手一搏死馬當活馬醫者例外），或萬一目睹病人心臟停止或 VT/VF之心律不整時撒手不管，而不做任何的正常醫療處置。手術既不應加速死亡過程的進展，也不應死亡過程進行任何加工，手術的目標乃是治療疾病、改善症狀或緩和病痛。為了達成此目標，病人必須活過手術。

　　必須的再議(Required reconsideration)：

　　對於已經簽署 DNR 同意書的病人而言，決定任何的醫療處置在本質上就存在著安寧治療與疾病根治的差別，在其他平常普通的病人，只要徵得他的知情同意，醫療人員總是竭心盡力使用所有的醫療方法去治療疾病或處理病痛，但是末期病人在簽署了DNR 同意書之後，病人本人或家屬自動地限縮了醫療人員被允許使用的醫療項目範圍，定意放棄了臨終時期接受特定的醫療處置（內容如 DNR 同意書所載），乃是為了另一個崇高的目的『提昇生命品質，維護病人尊嚴』。所以，在手術室內未事先與病人或家屬協商即自動暫停 DNR 的醫囑執行，而去執行氣管內插管、急救藥物注射、體外心臟按壓或心臟電擊，便可能會侵犯了病人根據個人價值觀判斷和宗教信仰所做出的知情診療決定權。這也使得相關牽涉的醫療人員可能因為侵犯病人自主權未予絕對尊重（即使沒有惡意），而承擔潛在的醫學法律責任，引起醫病之間的糾紛緊張，就如同新聞報導時有所聞，負責盡職的急診室醫師有效率地執行 CPCR 與心臟電擊救回 DNR 癌末病人，家屬不僅沒有表達一絲感恩與感謝，急診室醫師卻反而遭致病屬抗議或法律提告的情形如出一轍（從相反的角度來思考，為什麼不讓病人在家中安詳往生，反而送到急診室浪費急診醫療資源呢？蓄意惡意陷他人於不義？）；因此，手術室內術中 DNR 醫療意願的重覆審議其適當性，在現今高度尊重病人權益的年代，就變得非常地重要。

　　首先，先有施行手術的絕對必要性才會產生麻醉的醫療需求，有史以來未曾有病人為了想親身體驗麻醉而蓄意接受任何手術，因此，實施手術之必要性原則上必須由外科醫師依其專業能力來決定，而不應將臨床決定實施手術之責任轉推至麻醉科醫師身上。簡單舉例說明之，65 歲的重度智障女性病人若是心肺肝腎脾胰腸胃功能均很健康，沒有高血壓糖尿病等過去病史，法定代理人要求整型醫師為她做隆乳手術？然後整型外科醫師開立會診單問麻醉科醫師有沒有麻醉風險？能不能開刀？然後麻醉科醫師答覆會診『她屬於 ASA ＝ 1 麻醉低風險的病人』於是 65 歲的重度智障女性病人接受了雙側 D-cup 的隆乳手術，聽起來很荒謬吧。姑且不論其背後的意圖為何，能不能實施麻醉？從醫學觀點來看當然可以麻醉，而且麻醉風險也不高，但是每一位有良知的麻醉科醫師都會拒絕這台手術，因為隆乳手術的必要性不合理，在醫學上沒有疾病治療的必要性，而且存在倫理上之嚴重瑕疵。

　　事實上就麻醉科醫師而言，情況再差的病人都可以實施麻醉，只要手術的絕對必要性確實存在；所以，腦死病人可以進入手術室上麻醉做器官捐贈（請別懷疑腦死的病人也能上麻醉這件事，只是麻醉結束後病人絕對變成一具大體，麻醉學有一本厚厚的教科書叫做 Anesthesia for organ procurement，中文譯為器官摘取的麻醉，個人拜讀過），重度心臟衰竭使用葉克膜(ECMO) 的等候換心病人也可以進入手術室上麻醉做心臟移植，車禍腹部鈍傷急救後又心跳復跳存活 (BAT with ROSC s/p CPCR) 的嚴重休克病人也可以進入手術室上麻醉做剖腹探查。倘若外科醫師針對上述絕急手術病人開立會診單問麻醉科醫師有沒有麻醉風險？能不能開刀？麻醉科醫師不會回答病人屬於 ASA ＝ 4 －5 的高度麻醉風險的病人，死亡率超高而且併發症又多，而拒絕外科醫師的排定手術。再強調一次，臨床決定實施手術之關鍵，在於手術的臨床必要性與手術麻醉風險的利害衡量。

　　負責的麻醉科醫師不會因為病人的情況很差而拒絕實施麻醉，拒絕麻醉其真正的關鍵、或是我們內心的專業態度是如果病人在當下存在一個特殊疾病必須另行先行處理以避免術中緊急狀況的發生，或者其特殊狀況可以短時間內獲得處置妥當並因此而提高手術的安全性或降低併發症的發生機率，便應該暫時拒絕麻醉並延後常規手術（絕急手術例外），直到潛在的拒絕麻醉原因得到控制後，再來執行手術，最簡單的例子比如是鉀離子濃度 6.5 的常規疝氣手術、或血色素 5.0 的 D&C 手術、在等候區血壓 250/126 的人工膝關節置換手術。術前評估的麻醉會診的回覆重點，除了解釋麻醉可能併發症的風險與危險性，以達到法律上病人知情同意之要求外，真正的重點在是否需要進一步的術前檢查檢驗讓麻醉科醫師可以更精準地掌握病人的心臟功能狀況以提升麻醉的安全性？是否需要特定的術中監測工具以降低併發症的發生？是否需要特殊的加護病房術後照顧計劃以利病人的術後恢復？或者是評估手術麻醉的風險遠大於手術可能帶來的好處，以致於麻醉科醫師拒絕麻醉的醫療要求？當手術帶給病人的好處或潛在利益明顯大於手術及麻醉的併發症或風險性，而且病人及家屬均能清楚瞭解危險是什麼，倘若發生醫療意外時在心理上及實質上能夠認命接受，不致於苛責醫療人員或採法律訴訟時，手術就值得進行（這也就是為什麼碰到絕急開心手術或主動脈手術我會情情緒亢奮並樂此不疲的原因，這種手術最能讓麻醉科醫師盡力發揮所學）。我真正想要說的是，術前評估的麻醉會診的開立目的不應該是問『能不能麻？』，病人健康情形很爛不是拒絕麻醉的理由，而是應該採取上述的積極態度從嚴去審視手術的必要性與利害評估。

　　因此，就每一位術中 DNR 醫囑是否該遵守的病人而言，整個令人深感困惑的臨床情境（手術過程中是否堅持病人術中 DNR 醫療意願？），第一件應該做的事情是重新審視在該位 DNR 病人的手術術式的必要性或適切性（我們必須承認光是這件事就是一個需要高度醫學素養才能判斷的難題，而且充滿爭議），審視的角度必須從安寧治療或臨終照顧來出發（這是 DNR 病人與其他病人最大的差異性），要能符合全人醫療的精神，這個原則應該特別地被確實遵守，特別是已經簽妥安寧治療同意書的病人，或是病人能夠並已經明確表達其治療意願時。手術是否會干擾妨礙臨終照顧？手術是否為安寧治療計劃之一環？手術能否改善病人的生命品質及個人尊嚴？這是整個術中 DNR 醫療倫理事件討論的真正源頭，因為沒有手術就沒有麻醉存在的必要。

　　文獻之中也提到，大約有 15% 的 DNR病人會需要進行其他的手術，包括了氣切手術 (Insertion of tracheostomy)、病理性骨折的復位固定手術 (Repair of pathological fractures)、 灌食用之胃造瘻口手術(Gastrostomy tubes)、或是人工血管的建立(Vascular access surgery) 等，大部份的侵入性治療若是有非常明顯的臨床適應症而且手術範圍小，瀑險時間短而且麻醉風險又不高時，或能夠明顯改善病人臨終前的生命品質的話，麻醉科醫師、外科醫師及病人、病人家屬之間很容易取得共識，麻醉科醫師也樂於配合。當然上述的手術對於 DNR 病人而言，也不是每個人都非做不可，取決於病人、家屬及醫師三方的態度。但是，當病人的生命徵象不穩定之際，或是必須在一位DNR 病人身上實施廣泛面積手術之時，手術目的是治療末期病人身上新發生的其他外科疾病，而且必須犧牲癌末的生命品質與疼痛控制品質的狀況下，即使手術可以增加病人數週之臨終歲月，試問又有何生命意義與生命尊嚴呢？活 76 年 03 個月與 76 年 04 個月對病人又有何差別呢？因此，從不同的醫學角度、安寧照顧、其他科別立場來審視手術之適切性 (Required reconsideration)，便成為一個必須遵守的原則，不同的角度往往會得到不同的答案，醫學倫理之爭議在每個DNR 病人身上永遠都存在。

　　當我們把眼光放在 DNR 同意書之文字上，將會發生其中所載明的心肺復甦術的內容是指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。首先，癌末與臨終是不同的概念，兩者的臨床定義不夠明確，不能混為一談，之間的界線又很模糊，DNR 同意書文字上並未包括癌末的病人，甚至是DNR同意書被病人或家屬提早簽署妥當了呢？其次，由於 DNR 同意書所包括的醫療項目範圍太廣泛，實際醫療執行上很容易滋生困擾或糾紛，麻醉一定必須 施予氣管內插管？急救藥物之中的 Atropine 或 Sodium bicarbonate 能否注射？ Epinephrine、Dopamine 或 Norepinephrine 算不算急救藥物注射？（本文中尹奶奶的虛擬例子便已經給予 Dopamine 了）；當麻醉科醫師很有把握 Stable VT 給予心臟電擊後心律可以回到 NSR，是否堅持不予心臟電擊？所以在手術與麻醉之前，負責執行該次麻醉的麻醉科主治醫師，最好能夠在麻醉之前，再次與家屬確認急救程度及範圍（最好是正面表列及負面表列同時進行），並載明於麻醉同意書之內或另行書寫清楚（雖然在台灣超級忙碌的實際醫療環境下，如此執行有相當大的困難）。

　　依個人見解，對於 DNR 病人在手術房之內發生非預期之心跳停止或休克等狀況，製訂麻醉急救處理標準作業流程 (Standards of operation) 往往是不切實際的，亦難以週詳，只能在政策的大原則上腳踏實地設定清楚的目標，因為每位 DNR 病人在起初簽訂DNR 同意書的重大疾病或時空背景因人而異，原來簽署 DNR 同意書的理由可能發生改變？重新審查是必須的，每位 DNR 病人的臨床狀況亦差異甚遠，應該就個案情形擬訂特定的手術及麻醉計劃，也就是採取客製化原則 (Individualization)。在此復舉另一實例說明之，一位癌症合併腹腔轉移的年老病人因為發生輸尿管阻塞而引起急性腎衰竭併發尿毒症，上次三個月前住院時家屬已經預立簽署 DNR 同意書及安寧治療同意書，本次住院由於右腎功能已經被腫瘤所破壞，請求外科醫師做 URSM 在左側輸尿管放置DJ catheter 可以搶救惟一殘存的左腎功能讓病人的餘生不用洗腎（癌末生命品質得以提昇），這個手術的目的與安寧治療不違悖，在臨床醫療上 URSM 手術有其明顯之正當理由，病人的神智非常清醒，其癌症雖佈滿腹腔，卻也尚未造成嚴重的心肺衰竭而未達真正的臨終狀態，若是在手術過程之中發生了 Stable VT，麻醉科醫師認為心臟電擊能夠有效地逆轉 VT/VF 之心律不整回到正常心律，此時此刻可以合理地予以心臟電擊（因為個人認為未達生命終點時癌末病人值得心臟電擊，臨終病人不應心臟電擊，當然最好能在麻醉之前與病人及家屬溝通清楚）。

　　現實情形的另一個困擾是答覆麻醉會診與實際執行麻醉任務的麻醉科醫師經常是不同的人，遭遇 DNR 病人手術時，答覆麻醉會診的醫師是否有權利代替實際實際執行麻醉任務的麻醉科醫師決定堅持術中 DNR醫療意願，仍有可議之處。正如文章之中所提及，特別是當術中 DNR 的理由不被認為是末期絕症 (Terminal) 的時候，心中不認同術中 DNR 醫療意願的醫護人員可能會儘量找別人來代他執行，以避免讓自己陷於困窘的心境之下，因此，完完全全確保病人術前簽署的的術中 DNR 執行細項可以百分之百地嚴格遵行，有時亦會遭遇困難；我們無意對於心中不認同堅持術中 DNR 醫療意願的醫護人員有任何的評論，此一情形很類似許多醫師打從心底排斥參與腦死判定，也就不會參加腦死判定的課程訓練，每一個人均有權利堅持自己的理念，而且此一權利必須被尊重。

　　實際臨床建議 (Practical strategy)：

　　醫學會亦提出建言，各方專家基本上一致地同意術前多重科別討論會議 (Preemptive multidisciplinary discussion) 在解決此一議題上是有實際幫助的，參與討論的成員最好包括病人、病人家屬或代理人、麻醉科醫師、外科醫師、以及可能參與的加護病房科醫師，討論的內容首先是審核外科手術在安寧照顧與疾病治療的適切性？其次，也必須涵蓋手術中是否堅決執行術中 DNR醫療意願？詳細列明各種可能情形及治療細節、可施行項目與禁忌項目，充分知情的病人或家屬代表才能更好地做出手術期間術中DNR 要求的決定，以符合病人的實質需求及意願。同時，醫療人員亦必須提供足份的時間，讓病人本人及家屬可以表達真正的內心需求，這個作法亦可以改善醫病之間的信任感與信賴，於病歷之中最好能夠載明術中DNR 的理由，正面表列及負面表列的醫療項目最好也能夠載明醫學理由，好讓手術小組成員能夠明瞭整個手術麻醉之計劃。

　　病人或病人代理人的術中 DNR 意願，若是在手術前經過詳細討論並明確表示，無論在任何情形之下，醫護人員均必須遵重他們的意願，這是廣為接受的作法。或許，內心理智上無法認同的醫療人員，會下意識地傾向拒絕任何要求術中 DNR 病人的麻醉，即使它很安全或麻醉時間很短暫；或者是親眼目睹 Intra-operative VT 時，容易忍不住去電它一下（病人暫時被救回來了，但是又違背了病人及家屬之意願）。若是為此發生醫療上的糾紛而致受罰時，案例一發生，此一趨勢將會更嚴重（指醫師們會儘量拒絕DNR 病人的手術或麻醉），這對 DNR 病人而言可能會得不到最好的或最適當的照顧，對於所有的癌末或臨終病人也絕對不是一個好消息。

　　最後的結論是，針對術中 DNR 醫療意願是否在手術室之內必須堅定地嚴格遵守，術前針對手術術式的必要性必須再次謹慎審議 (Required reconsideration)，以及術前多重科別討論 (Pre-emptive multidisciplinary discussion) 必須要進行以確認並訂定詳細的麻醉計劃（無論是以怎樣的權宜型式為之），這些均是是重要的原則。針對每位DNR 病患的情形醫療人員均必須詳細了解其過去的疾病史，明瞭病人是癌末、或臨終、或不可治癒之重症末期，從安寧治療或臨終照顧來考量利害權衡，並檢驗手術內容與手術對 DNR 病人的必要性，亦必須將手術對於其臨終過程與安寧計劃的影響列入，通盤考量後去訂定麻醉計劃及因應措施，以符合病人個別的特殊需求（Individualization原則），載明正面表列及負面表列的治療項目，術前與醫療小組之成員溝通，做好成員的心理建設，方能合作無間，確實尊重病人的術中 DNR 之意願，謀求 DNR 病人最大的福祉。

　　心得後記：

1. 麻醉部單位主管所發出的 Email 所提供之參考文獻，也是自己隨順因緣讀後有感的文章：Ewanchuk M, Brindley PG. Ethics review：Preoperative do-not-resuscitate order-doing nothing when something can be done. Crit Care.2006;10(4)：219-222.

2. 誠然倫理議題向來沒有標準答案，每一個人有權力可以不認同上述文章之中的任何隻字片語，但是每一個人也有權利表達自己對倫理議題的意見看法，其空間與權利均應被尊重。個人很幸運，在過去臨床經驗上，並未真正面臨到術中 DNR 病人手術過程之中要不要 CPCR 的難題，但我看過許多 DNR病人的麻醉術前評估會診，只有少部份的手術我會予以拒絕（儘量先與外科醫師溝通後再明確地拒絕掉），拒絕手術常是內心掙扎又左右為難，我也執行過許多術中 DNR 病人的麻醉，每個病人的病情都很複雜，充滿爭議又覺得非常容易造成醫療糾紛，這篇心得僅是疏發個人認知看法，分享個人的內心感受。

3.  尹奶奶的案例，是之前個人親身所經歷的臨床實境，近來私事紛亂雜踏，故對術中DNR 這件事情感觸很深。我已儘量去除案例病人可供辨識之個人或家族特徵，以及變更轉換部份的臨床醫療環境背景，以免誘發醫院同仁不必要之誤會聯想、或自行對號入座。

4. 麻醉科醫師收到這張會診單後執行會診，個人就此位 DNR 病人從理解病人醫療實際狀況、和家屬解釋會談後確認家屬意願想法、完成麻醉前評估、麻醉會診單電腦答覆、及麻醉同意書繁鎖的文書作業後（因為在得到全體家屬的最終手術決定之前，雖然未確認手術同意，仍必須先行完成相關麻醉文書作業，以免延誤常規手術之進行），總共花了 50 分鐘以上。醫療實務上，為了避免醫療糾紛或是往後可能滋生的困擾，針對這類爭議高的醫療決策，最好是能夠家庭全體成員（配偶及所有兒女）均簽署過，以妨碰到居心叵測的家屬；感慨台灣現實的醫療環境實在是不允許臨床醫師能夠經常如此幹，國外文章故然用心良苦，對台灣現實的醫療環境而言卻陳義過高；這張麻醉會診單之管理經營工作積效甚差，大概只有得到會診給付區區百點健保點數，事後個人又未能將整個事件境緣演變看空放下，回歸自性清淨心，悟自耗時提筆贅述，此事禍福難料。

5. 最後詢問整型外科醫師的結果，尹先生兄弟們共同決定不做手術了，奶奶最終沒有進來手術房內做手術，四天後，在醫院病房平靜往生當菩薩去了，家屬們在她的人生最終階段得以陪侍身旁。就個人見解與基督信仰而言，這是幸福，而且福德圓滿。