แบบฟอร์มที่ 1**สำหรับสำนักงานป้องกันควบคุมโรค และสถาบันป้องกันควบคุมโรคเขตเมือง**

แบบฟอร์มที่ 2**สำหรับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด**