แบบฟอร์มที่ 3
**สำหรับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล**

สิ่งสำคัญ

เพื่อความปลอดภัยของข้อมูล ขอให้ รพ.สต. ส่งรายชื่อผู้รับผิดชอบในการส่งรายงาน มายังอีเมล์ aedes.dvbd@gmail.com
ตามรายละเอียดดังนี้
1. ชื่อ-นามสกุล
2. ตำแหน่ง
3. หน่วยงานที่สังกัด
4. จังหวัด
5. เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
6. อีเมล์ที่ต้องการให้เปิดสิทธิ์ (Gmail)

หลังจากส่งรายชื่อผู้รับผิดชอบแล้ว ทางกองโรคติดต่อนำโดยแมลงจะเปิดสิทธิ์การส่งรายงานให้ และตอบกลับทางอีเมล์