Conecta y aplica

A palabras de Ignacio Málaga, los trastornos del espectro autista (TEA), “engloban a un grupo heterogéneo de trastornos del neurodesarrollo que tienen en común la presencia de problemas para la interacción/comunicación social y la tendencia a mostrar intereses restringidos o conductas repetitivas”. Es importante que antes de abordar la resolución de este caso, quede bien clara dicha definición, ya que de alguna manera pone encima de la mesa aspectos esenciales del autismo como son los problemas de comunicación (¿problema o diferente manera de comunicarse que las personas neurotípicas?) y las conductas repetitivas. Entender el autismo, a pesar que dentro del espectro hay una variedad muy amplia de características, resulta clave para buscar una solución y tener un punto de partida.

A partir de aquí., una pregunta que suelo hacerme es: ¿qué elementos tenemos a nuestro favor? Partir de las potencialidades, no únicamente juegan a mi favor para optimizar una respuesta a la demanda, sino que también son un punto de alivio para las familias que, desbordadas por la situación, a veces no ven los elementos positivos. Los puntos que tenemos a nuestro favor son:

• Destacamos que Bruno dispone de un plafón de comunicación, por lo que se entiende que dispone de un medio para entender lo que se espera de él o reclamar algo que necesite en determinado momento.   

• Comprende las ordenes verbales siempre que sean simples y directas. En este punto cabe destacar que se tiende a hablar a las personas con TEA con frases largas y muchas instrucciones y en muchos momentos en los que la persona está pensando en sus intereses o sumido en sus pensamientos y no le genera ningún interés atender, en este caso en concreto de Bruno, a un adulto.

• No presenta conductas disruptivas. O dicho de otro modo, no presenta conductas que puedan ser perjudiciales, a simple vista, para los demás, para su entorno y para él mismo. Remarcar que he dicho a simple vista, porque me he encontrado situaciones en las que, a pesar de no realizar ninguna conducta explosiva, por ejemplo, una agresión hacia los demás, sí que la persona con TEA se autolesionaba en zonas muy recónditas de su cuerpo que prácticamente quedaban inadvertidas. Normalmente nos fijamos siempre en la consecuencia de la conducta: ha pegado a alguien, ha comenzado a gritar sin parar, se ha escapado de clase, etc., criminalizando a la persona con TEA por sus “conductas disruptivas”, algo que, desde mi punto de vista, es un error. ¿Qué le ha llevado a hacer esa conducta? Esa es la pregunta clave. Mirar el antecedente que ha propiciado esa conducta (algo que a veces con las personas con TEA resulta complicado) puede hacer que nos anticipemos y, sobre todo, entendemos cuáles son las razones que han propiciado que esa persona haya realizado una conducta en concreto.

Partiendo de estas premisas, y teniendo en mente este último punto, es importante que nos fijemos en los antecedentes que han llevado a Bruno a tener una conducta agresiva hacia su cuidadora. En el inicio de la resolución de este caso, Ignacio Málaga destacaba la interacción/comunicación social junto con los elementos repetitivos como puntos clave del TEA. En lo que respecta a la interacción social encontramos que Bruno se habrá preguntado: “¿dónde está mi madre?”, mientras que desde el punto de vista de las conductas repetitivas habrá pensado: ¿no viene siempre ella a recogerme?

Los niños, pero más aún las personas con TEA, necesitan rutinas y horarios claros que les permitan saber qué les espera a lo largo del día (no me refiero a horarios estrictos e inamovibles, pero sí a cierto orden). Una de las condiciones que con más frecuencia me encuentro dentro del mundo con autismo, suelen ser problemas de anticipación ante una conducta que se interrumpe y que trunca las expectativos de la persona con TEA. Bruno se pensaba que su madre iría a recogerle, por lo que eso ha derivado en esa consecuencia conductual. Por lo tanto, ya tenemos el antecedente localizado: “Bruno se pensaba que, como cada día, iría su madre a recogerle”. Ahora ya podemos iniciar una solución para intentar revertir que, la próxima vez que acuda la cuidadora a buscarle, no se produzca dicha situación. ¿Qué es el tiempo? Intenta responder en no más de 10 segundos. Esta es una pregunta que suelo realizar a los padres para que intenten comprender lo abstracto que es el tiempo y lo difícil que es para una persona con TEA ser consciente de cuánto es 1 hora o 15 minutos. Por ello, mi propuesta ante esta casuística fue proporcionarles una agenda visual y semanal para que pudiesen anticipar qué días iría la cuidadora utilizando la fotografía de esta.

Viendo que las conductas disruptivas de Bruno hacia su cuidadora comenzaron a reducir, también se optó a añadir más fotos y pictogramas a esta agenda visual para paliar ciertas conductas que, a pesar de no ser disruptivas, ponían nervioso a Bruno.

Desde hace un tiempo, han aumentado en la consulta el número de padres que piden ayuda porque sus hijos con autismo no comen. En este caso concreto, se trata de una casuística especial, ya que el niño sí que comía en cursos anteriores en el colegio y en casa lo hace sin ningún problema

En el caso de los Trastornos Alimenticios en las personas con TEA existen múltiples variables que pueden dificultar la ingesta de alimentos. En el caso que aquí se presenta, es importante recoger toda la información por parte de la escuela y los padres para entender el porqué no come. Preguntar cuáles son sus comidas preferidas, su rutina en el colegio, si tiene algún plato o cuchara especial con los que suela comer, etc. Por lo tanto, y como en todos los casos (y más aún en los niños no verbales), se deberá partir de un análisis previo que pueda orientar nuestra intervención. Una vez tenemos todo lo que necesitamos, podremos hacernos una idea de lo que sucede.

¿Qué pasaba?

En la situación expuesta, se trató de un caso de condicionamiento que aumentó debido a la situación de confinamiento domiciliario derivada de la actual pandemia. Esto hizo que el niño asociara la hora de comer con estar en casa y no fuera de ella. Añadido a esto, el niño presenta hipersensibilidad al sonido, lo que aumentó el rechazo por comer con el resto de niños.

¿Cuál fue la intervención?

Antes de incidir en los pasos que se realizaron es de vital importancia destacar que en la mayoría de casos, el proceso es lento y necesita de paciencia por parte de la persona que ayudará al niño/a, en este caso a N., y por todo el contexto que le rodea: familia, colegio, etc.

Partiendo de esta premisa, la intervención se encaminó en 8 puntos clave. Estos son:

1. Hipersensibilidad al ruido: A pesar de que ya hemos dicho de que se trataba de un problema de condicionamiento, el ruido dentro del comedor no ayudaba en nada a que el niño comiese. Para tratar esto en un principio, se optó por retirarle de ese contexto molesto para que entendiese que la hora de comer es un momento placentero en el que no se pasa mal. Una vez consigamos esto, podríamos ir probando de introducir al niño en el comedor para la hora del postre y utilizando, según si fuese conveniente, unos casos aislantes del sonido.

2. Comenzar por una comida: A pesar de que puede parecer poco nutritivo, partimos de que el niño no come nada durante esas horas, por lo que iniciaremos la intervención con una o dos comidas que sepamos que le gustan y le motivan para llevárselos a la boca. Como ya he comentado anteriormente, antes de intervenir es importante la observación previa y hablar con todos los agentes que están en contacto con N. Una de las monitoras del comedor nos comentó que un día comió tortilla de patatas y croquetas, por lo que la intervención se inició con uno de los dos alimentos porque ya teníamos un punto a favor de que sabíamos que era un alimento que le agradaba.

3. Utilizar apoyo visual: Ya sabemos que a los niños con TEA les cuesta anticipar lo que puede pasar en un futuro que no controlar, por lo que nos servimos de apoyos visuales que le anticipasen como sería la hora de comer y lo que comería (en este caso tortilla de patatas).

4. Utilizar un reforzador: Es evidente que cualquier actividad debería hacerse sin la necesidad de un motivador, sino que debería hacerse por voluntad y deseo propio. Pero para romper el condicionamiento del que se ha hablado por parte de N., nos ayudamos de un reforzador, en este caso un peluche, para que entendiese que si comía, recibiría el muñeco.

5. Priorizar objetivos: Es evidente que el objetivo final en esta intervención era la ingesta de comida, pero este debería ser, como ya he dicho, el final del proceso. Previamente, y con la resistencia por parte de N. a comer, el hecho de acercar la cuchara a su boca ya era un paso muy importante.

6. No forzar: Paciencia, paciencia y paciencia. En esta situación  tardamos meses hasta que consiguió ingerir algo, y en ningún momento, se forzó al niño a comer nada, ya que esto podía provocar que aumentará aún más el condicionamiento de no comer fuera de su hogar.

7. Tener en cuenta la posición: En el caso de N., no era una niña con comportamientos disruptivos, pero para ofrecer la comida en estos casos, es mejor retirar la mesa y posicionarnos uno enfrente del otro para ofrecer la comida. Si el plato está en la mesa y el niño/a se niega a comer, puede tirar el plato o la bandeja en la que esté el alimento.

8. No cargar el plato de comida: ¿Te ha pasado alguna vez que has intentado comer algo que no te gusta y piensas en todo lo que hay en el plato? Pues en este caso pasaba lo mismo. Con toda la buena intención del mundo, a N. le servían la comida en una bandeja con unos platos llenos. Se cambió esto y se optó por un solo plato en el que hubiese únicamente un trozo de la tortilla de patatas.

Caso práctico 3. Regulación emocional en el TEA

Como ya sabéis, una de las dificultades que sufren las personas con TEA es la de autoregularse. Tirapu (2014) define la capacidad de regularse como “la capacidad para programar, controlar y verificar nuestra conducta para resolver una situación”. 

¿Qué pasaba?

Como ya hemos hablado en otros casos anteriores, y antes de proponer estrategias para mejorar la regulación emociona de L., hay que detectar cuál es el antecedente que causa la conducta y la posterior consecuencia en forma de llantos y vómitos. Este antecedente, sin lugar a dudas, es la expectativa que tenía el niño de conseguir el personaje. Para estos casos es importante incidir en la necesidad de anticiparle al niño las diferentes posibilidades a las que se puede enfrentar.

¿Cuál fue la intervención?

Una vez hecho esto, es cuando previamente, antes de que se produzca el detonante, se deben trabajar las estrategias de regulación emocional. Es importante, antes de dar una serie de consejos generales, destacar la importancia de que cada niño es diferente, sobre todo en lo que respecta al espectro del autismo, y necesitará de estrategias particulares. La página de “el sonido de las hierba al crecer” nos aporta una serie de estrategias para conseguir que los niños con autismo se autoregulen. Estas son:

• Disponer de un rincón o caja de la calma en el/la que se depositen objetos que hayamos visto que consiguen regular al niño en concreto. En el caso de L., le ayuda mucho una pelota blanda que presiona o disponer del móvil que, aunque a priori pueda parecer contraproducente, a él le ayudaba de manera considerable a calmarse.

• Enseñarle técnicas de relajación. Saber respiras o los laberintos de meditación son técnicas que ayudaron a L. a calmarse ante situaciones similares.

• Disponer de una caja sensorial. Ciertas cosas de esta caja pueden introducirse en la caja de la calma, pero creo que es importante diferenciarla de esta debido a la diversidad de texturas que pueden ayudarnos a conseguir la tan ansiada regulación del niño.

• Conocer las emociones y las conductas apropiadas e inadecuadas. En este caso en concreto, me fue de gran utilidad la técnica de semáforo, ya que L. tenía dificultades para reconocer y expresar sus emociones (algo conocido como alexitimia).

Caso práctico 4. Autoestima y miedo a dormir solo

L. niño de 6 años con retraso madurativo de 2 años respecto a su edad y su desarrollo. El niño en cuestión tiene un núcleo familiar en el que se le apoya mucho y comprende las dificultades que en ocasiones puede manifestar. En ciertas ocasiones, reconocido por los padres, se le ha sobre protegido en exceso. Asiste a la escuela ordinaria (con un Plan Individualizado), y se trata de un niño aceptado por sus amigos, por lo que a nivel social está muy incluido con el grupo de clase. A pesar de todo, desde hace unos meses, el niño ha comenzado a llorar en clase porque no sabe hacer las cosas, algo que también se ha extrapolado en casa y que ha derivado en la aparición de miedos nocturnos y la imposibilidad de estar a oscuras.

¿Qué creéis que ha detonado esta conducta? ¿Cómo trataríais el miedo a la oscuridad y a dormir solo?

El retraso madurativo se utiliza en aquellos casos en los que, por edad, el niño no dispone de las habilidades que le corresponderían y no se puede realizar un diagnóstico más concreto por su edad precoz. Esto hace que áreas como el habla, la motricidad, el aprendizaje o la socialización se vean afectados.

En este caso en concreto, encontramos, antes de abordar el problema de los miedos infantiles, que debido a este retraso madurativo, y así lo afirman sus padres, se ha sobre protegido en exceso al niño. Es evidente que debido a las características de L., se necesita una serie de apoyos tanto en el ámbito escolar como en el familiar, pero en este caso el exceso de protección ha provocado que la confianza y la autoestima del niño se haya visto deterioradas. El niño, ante situaciones que no sabe gestionar (frustración, pensamientos relacionados con cosas que le dan miedo, etc.), reacciona llorando. Por un lado, se debería abordar esta casuística, ya que el niño ha entendido que de esta manera consigue la atención de los adultos. Se le debe hacer entender que se le puede brindar ayuda cuando lo necesite y previamente lo intente, pero que en ningún caso se le atenderá cuando llore. Ante estas situaciones, por mucho que duela, se debería optar por la técnica conocida como “extinción de conducta”, que no es otra cosa que no prestar atención a la conducta que queremos extinguir.

Una vez conseguido esto es importante trabajar la autoestima del niño, ya que será la base para que, ante situaciones de las que no disponga estrategias, pueda abordarlas con la confianza suficiente. Para ello es importante darles un pequeño empujón, no en el sentido más literal de la palabra, sino otorgándoles pequeñas tareas que sepamos que pueda realizar según las características del niño. En el caso de L., le fue muy bien una cosa tan simple como poner la mesa o jugar a juegos de mesa propios de su edad y reforzarle positivamente. Eso, acompañado de una conversación con L. aclarando las normas (no gritar y llorar si necesita ayuda), hizo que de alguna manera su ansiedad se rebajara y mejorara en el día a día. Lo que sí persistió fueron los miedos nocturnos, algo que a día de hoy perduran, pero que estamos trabajando de la siguiente manera:

1. Ejercicios de relajación: con esto lo que hacemos es distender el ambiente. Pueden ser de diferente tipo como decirle al niño que tiene la capacidad de hacer dormir a todas las parte de su cuerpo. Comenzaría desde los pies hasta a cabeza.

2.  Trabajar mediante muñecos el acto de ir a dormir. Así él puede visualizar y anticipar el acto de ir a dormir y ver lo que tendrá que hacer cuando él se vaya a dormir.

3. Exponerle a la oscuridad. No de golpe, pero hacer juegos en la sesión de buscar objetos perdidos por algún sitio en concreto utilizando únicamente la linterna del móvil.

4. Hablar de sus miedos. De esa manera podrá entenderlos mejor y le otorga tranquilidad al niño, ya que se siente que no es algo de lo que se deba hablar.

Caso práctico 5. Educación Afectivo-Sexual en el TEA

S. adolescente de 14 años con TEA y con discapacidad intelectual y lenguaje. A pesar de que no es un adolescente que presente muchas conductas disruptivas, desde hace 2 semanas sus padres han vivido diversos episodios en los que se han visto forzados a hacer retenciones físicas, ya que S. se mordía a sí mismo y estaba en juego su integridad. ¿Cuáles son las causas de estas conductas? Los padres alegan que desde hace un tiempo S. se encierra en su habitación (algo que antes no hacía) y sale del cuarto sudando y acalorado, motivo por el cual le tienen prohibido que se encierre en él. El último episodio violento se produjo cuando el padre de S. entró en su habitación cuando este había cerrado previamente.

¿Cuál creéis que es la causa real de este comportamiento por parte de S.?

Como ya hemos dicho en casos anteriores, e igual que sucede en este caso con S., es esencial determinar cuáles son las causas o antecedentes de esas conductas que queremos modificar. Es verdad que muchas veces, sobre todo en aquellos casos en los que no hay lenguaje, resulta complicado saberlas, pero podemos guiarnos por indicadores previos que nos ayuden a saber el motivo: cambio de expresión en la persona, estereotipas de manera más asidua, etc. Es importante destacar que, tanto en este como en todos los que voy a presentar, no todas las causas de las conductas son atribuibles al trastorno. Antes del trastorno hay una persona con unas características y una personalidad propia que, al conocerla, hace que entiendas que algunas conductas puedan darse con más facilidad.

En el caso que nos atañe existe un detonante que provoca esas conductas disruptivas como es entrar a la habitación sin pedir permiso. Es evidente que el primer tema que se debe abordar es su privacidad. Para ello hablé con los padres de S. para hacerles ver que su hijo, a pesar de su trastorno, merece una privacidad y disponer de su propio espacio. Una vez tenían en cuenta esto, sí que era importante determinar el porqué de que S., se encerrara y saliera tan acalorado de su cuarto. Después de tener una conversación con él me confesó que se encerraba con el objetivo de masturbarse, algo que para S. era nuevo y resultaba, en ocasiones, violento y vergonzoso.

 Esta es una de las causas por las que en el apartado anterior he dicho que debemos fijarnos en la persona, ya que S. en este caso tiene las mismas necesidades fisiológicas que cualquier adolescente y se siente perdido ante unos cambios en su cuerpo que no conoce. Lo que sí debemos hacer de manera diferencial es la intervención, ya que muchas veces no sirve con una explicación o una charla de 20 minutos. Para abordar este tema yo recurrí al programa: “Programa de Educación Afectivo-Sexual” especializado en Trastornos de la Comunicación Social de la mano de Manuel Ojea. A través de este programa quería trabajar:

1. Que S. entendiese mejor los cambios de su cuerpo, tanto a nivel físico, como emocional y fisiológico.

2. Normalizar que aquello que estaba viviendo era normal y no sentirlo como vergonzoso.

3. Prevenir ciertas conductas de riesgo como es el respeto a los demás y a saber decir que no ante propuestas de índole sexual.

Esto se compaginó con un trabajo en paralelo para que pudiesen por ellos mismos abordar ciertas situaciones y, con el objetivo de normalizar lo que le pasaba a S., abrir canales de comunicación entre ellos.

Una de las intervenciones que más resulto en este caso fue el disponer de un cartel verde y rojo fuera de su puerta para que S., cuando estuviese masturbándose, indicara mediante el color rojo que no se podía pasar al cuarto. Entendiendo que solo podía usarse ese color en esa situación en concreto. 

Caso práctico 6. TDAH y apatía hacia el estudio

"P. es un adolescente de 15 años diagnosticado con TDAH. A pesar del diagnóstico y que desde el centro donde estudia se le han aplicado ayudas de carácter metodológico, ha ido superando las diferentes etapas educativas sin mucho esfuerzo. Pero llegado al curso actual, se ha visto un declive en lo que respecta a sus notas. Esto ha repercutido considerablemente en su estado de ánimo, llevándole a estar apático todo el día y diciendo “no sé” a cualquier cosa que se le pregunte.

Como consecuencia de este motivo, los padres acuden a mí para ver “qué podemos hacer”.

La falta de motivación frente al estudio es algo muy recurrente en los adolescentes, no solo con TDAH, sino de cualquier chaval normotípico.

A pesar de ello, sí que hay ciertas características en este trastorno que nos dificultan algo más a la hora de buscar esa motivación: sus funciones ejecutivas afectadas. Como ya hemos dicho en más de una ocasión, y acogiéndome a las palabras  de Bauermeister (2008), “las funciones ejecutivas son actividades complejas, necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para adaptarse eficazmente al entorno y para alcanzar metas”. Si nos fijamos con detenimiento, todas y cada una de las áreas afectadas según este autor, están de una manera u otras implicadas en el proceso educativo. Por ello, tenemos un cóctel explosivo que, junto a la falta de motivación, ha propiciado esta apatía por parte de P.

 ¿Cómo se inició el tratamiento hacia este caso?

Ahora sería bueno preguntarse lo de ¿qué fue antes el huevo o la gallina? ¿debemos abordar primero la parte más intrínseca de P. para mejorar la parte académica o bien incidir en esta última para mejorar la motivación y las ganas del adolescente?

 A pesar de que muchas veces me encuentro con adolescentes como P., ya en el segundo trimestre y con poco margen para conseguir ese deseo tan anhelado como es pasar de curso, no podemos iniciar la casa por el tejado. Es primordial en estos casos iniciar el tratamiento incidiendo en la parte más emocional del adolescente.

Los pasos que a día de hoy he realizado y sigo en tratamiento con P. son:

1. Conocimiento de sí mismo.

P. me llegó a confesar que muchas veces sufría bloqueos porque no entendía que sentía su cuerpo ante situaciones que no controlaba. Aquellas personas que tienen TDAH suelen tener lo que se llama “alexitimia” o dificultad para expresar sus emociones. Para ello se hizo un trabajo de conciencia para entender aquellas emociones básicas, conocer que provocaban en nuestro cuerpo y cómo aceptarlas, pero a la vez gestionarlas si aparecían.

2. Trabajar el autoconcepto y la autoestima. 

Ambos esenciales para mejorar esa apatía. En la adolescencia la corteza prefrontal de nuestro cerebro no está desarrollada, por lo que intentar inculcar la importancia de estudiar para nuestro futuro se aventura algo complejo. Así que, como la famosa frase de partido a partido, podemos establecer metas y objetivos a corto plazo que sí sean asumibles por el adolescente. En el caso de P. me funcionó plantear objetivos semanales. Con ello, y junto a un trabajo de conocerse a sí mismo e identificar tanto sus potencialidades como sus defectos, comenzó a sentirse más válido y más apto para el estudio y en consecuencia para su día a día.

 3. Técnicas de relajación y concentración

Posteriormente, y este es el punto en el que me encuentro actualmente con P., es otorgarle estrategias de actuación ante situaciones desbordantes. Aquí entrarían las famosas técnicas de relajación y las técnicas de concentración cuando su atención se pierda y quieran recuperar sus foco atencional.

 4. Técnicas de estudio

Y por último, ya entraría por fin las técnicas o estrategias de estudio. Tenemos una base (técnicas de relajación, autoconocimiento, reconocimiento de las emociones, autoestima, mejora en la motivación, etc.) que nos permite ya trabajar qué técnicas nos serán más útiles para el estudio como tomar apuntes de manera correcta, hacer esquemas, etc.

Cabe destacar, a pesar de estos cuatro puntos, que la principal estrategia ante estos casos es la paciencia y el trabajo del día a día. No queramos que, en una sesión o dos, seamos capaces de conseguir la solución a cualquier mal.

Caso práctico 7. Poca tolerancia a la frustración

“O. de 15 años diagnosticado recientemente de TDAH. En las primeras visitas que hice con él, sus padres ya intuían que O. era algo más que un niño despistado y desorganizado en los estudios. A pesar de estar a la espera, no se demora la reeducación psicopedagógica y se inicia con el un tratamiento encaminado a enseñarle técnicas de estudio, estrategias para mejorar su organización y potenciar sus funciones ejecutivas. A pesar de que las sesiones avanzan con una actitud positiva por parte de O., en una sesión después de que a él le diesen un examen suspenso, comienza a cambiar su manera de estar. Se siente frustrado, desmotivado, sin ganas de participar y muchas veces no habla en la sesión”.

A pesar de que no todo se explica siempre a través del diagnóstico, en este caso en concreto sí que existe una relación entre el TDAH y la poca tolerancia a la frustración. Según la Fundación Adana un 80% de las personas con TDAH presenta esta conducta. Esto se debe a su alteración en las funciones ejecutivas y que derivan en dificultades a la hora inhibir y regulación de sus propias emociones.

El aspecto emocional es un aspecto que debemos considerar a la hora de intervenir con niños y niñas con TDAH. En el caso de O. su actitud cambio y él, a pesar de que sus padres ya me informaron de su nota suspensa, no me quiso explicar qué le pasaba ni cómo se sentía. Quizás no tanto porque no quería decírmelo, sino porque no sabía cómo.

En el caso de O. también era importante trabajar con sus padres, ya que utilizaban con él una serie de etiquetas que ya le habían encasillado en una manera de ser del que creía que no podía evolucionar ni cambiar. Teniendo en cuenta esto, los aspectos que trabajé tanto con O. como con sus padres son:

1. Dejar de usar etiquetas ante O. por parte de los padres para no frustrarle ni desmotivarle.

2. Identificar y validar el sentimiento de frustración. A pesar de que O. conocía qué era, no sabía identificar las sensaciones derivadas de esta.

3. Dotar a O. de más autonomía. Propuse a la familia de O. que comenzará a decidir qué películas veían todos los viernes, decidir qué cenaban, etc. Pequeñas cosas que mejoren su motivación.  

4. Hacer ver a O. que hay cosas que no podemos cambiar.

5. Practicar técnicas de relajación.

A día de hoy sigo trabajando con O. su frustración, y a pesar de que en algunas ocasiones no acaba de tolerarlo, ha conseguido reconocer dicha emoción y utilizar las estrategias enseñadas delante de esta sensación.

Caso práctico 8. Ansiedad infantil

“D. es una niña que asiste al centro debido a que padece de vez en cuando ataques de ansiedad cuando va al colegio. No es que no le guste ir al colegio, sino que hay ciertas situaciones en las que se siente desbordada y se producen estos ataques. El primero fue el más grave de todo y se origino cuando estaban jugando en Educación Física a un juego y perdió. Es a raíz de este suceso que se producen pequeños ataques sin motivo aparente”.

En el caso de D. lo primero que hice en sus primeras visitas fue conocerla y saber cómo era su personalidad y su temperamento. En estos casos es clave saber cuáles son sus creencias, cómo se vincula con los demás y conocer su entorno.

Después de un par de sesiones pude ver que D. tenía una personalidad ansiosa derivada de una baja tolerancia a la frustración. El problema eran sus altas expectativas ante las cosas propiciando que, cuando no se desarrollaban como ella imaginaba, se frustrara y derivase en esos ataques de ansiedad. Es posible que la situación explicada en el caso respecto a la clase de Educación Física no fuera el detonante, sino que fue un cúmulo de situaciones en las que no se cumplieron las expectativas de D. y que explotó en dicho suceso.

¿Cómo combatir la ansiedad infantil? Aquí os dejo un poco la pauta que estoy llevando a cabo con D.;

1. Trabajo de reconocimiento de emociones: 

Es clave saber qué emoción le invade cuando no se cumplen sus expectativas. En este caso se trata de frustración y es importante reconocerla para saber qué me provoca y entender porque siento esta emoción.

2. Reconocer su emoción y entender el motivo por el que se produce: 

Una vez hecho esto es importante hacerle ver que a pesar de reconocer su emoción es en la gestión de esta donde debemos cambiar. A D. le propuse un contrato en el que indicaba lo que esperaba de ella, ciertas normas y límites y cuando surgiera esa frustración y una estrategia alternativa a la que ella normalmente hacía.

3. Anticipar: 

Ante unas altas expectativas como las suyas era importante mandarse autoinstrucciones antes de hacer las actividades en las que se imaginara las diferentes alternativas (tanto si gana como si pierde) para preparar a su cerebro y a su cuerpo ante las diferentes posibilidades.

4. Técnicas de relajación: 

Una vez tenga el ataque de ansiedad es difícil que vuelva a un estado de calma de manera rápida. Aún así, es importante que tanto antes de la posible situación que desencadena esa ansiedad como una vez ya la tenga pueda controlar ese ataque de una manera más controlada.

Caso práctico 9. Habilidades sociales en el TEA

"A. de 9 años es un niño con TEA verbal que asiste a un centro ordinario y concertado.

En el aspecto académico presenta algunas dificultades en la lectura y en aquellos conceptos más abstractos. Aun así, con las ayudas pertinentes a nivel metodológico es capaz de seguir el curso con normalidad.

Sus mayores dificultades se encuentran en el plano social. A pesar de que A. tiene un grupo de referencia y sus amigos de toda la vida, últimamente han surgido problemáticas cuando estos compañeros le han dicho que no puede jugar. Esto ha ocasionado que A. piense que ya no quieren ser su amigo y ha reaccionado escondiéndose por el colegio. Esto ha pasado en dos ocasiones. Cabe destacar que la negativa de los compañeros en ningún caso se debe a que ya no lo quieran en el grupo, sino porque A. solicita jugar con ellos cuando están en medio de la partida”.

Llevo 1 año trabajando con A. a raíz de las conductas realizadas en el que se escondió por el colegio. Es importante no juzgarle por esta reacción, ya que probablemente es la única que sabe o conoce. Una vez se le hizo entender esto y mediante una coordinación constante con todo el colegio comenzamos a trabajar en las siguientes líneas:

1. Trabajar mediante situaciones reales

A pesar de que en el despacho en el que trabajo no es el contexto real (en este caso el colegio) en el que sucede dicha reacción, sí que podemos imaginarnos situaciones reales representándolas y dándoles una solución más funcional teniendo en cuenta el contexto, los recursos de los que dispone A. y aquello que le sirve a él. 

2. Rincón de la espera

Sin duda, una de las cosas que mejor funcionó con A. es crear un rincón de la espera. Como ya se dijo, sus amigos no es que no quisieran jugar con él, sino que tenían que acabar la partida. Por ello, se creó un rincón de la espera en el patio que no solo utilizó A., sino también el resto de niños/as.

3. Normas en el patio

Se colgó en ese mismo rincón de la espera un conjunto de normas que facilitasen la estancia de A. en el patio. De esta manera entendía mucho más de qué manera debía actuar con los compañeros y a no ponerse nervioso cuando tuviera que esperar a que acabara una partida para poder jugar.

4. Grupo de habilidades sociales

En el caso de A., aparte de sus problemas para regularse a nivel emocional, sus dificultades de base están en las habilidades sociales. Por ello, se le animó a asistir a un grupo de niños y niñas con TEA en el que se trabajan diferentes habilidades sociales. Destacar un manual que yo utilizo mucho que recibe el nombre de "Manual de Habilidades Sociales para el autismo" de Catherine Pascuas. 

5. Trabajar el "no" como respuesta

Es posible que no solo en el patio, sino también en diferentes contextos A. reciba un "no" por respuesta. Para ello estamos trabajando las diferentes opciones en las que pueden surgir y de qué manera lo debe resolver. Destacar también la importancia de que él también puede decir que "no" en según que situación y no por ello es peor amigo, ya que se trata de una creencia que tiene muy arraigada. 

Caso práctico 10. TOC infantil

“P. acude al centro derivado por su profesor a causa de que en clase tiene ataques de ira. Se trata de una niña “alegre, social y muy familiar” según sus padres, aunque también “muy rígida” en algunas de sus rutinas. Estas rutinas van desde colocarse los calcetines de una determina manera (lo que provoca que le salgan llagas en los pies) o peinarse de una manera muy específica. Cuando estas se ven alteradas, P. presenta síntomas de ansiedad y ataques de ira debido a la frustración de no poder llevar a cabo sus rutinas”.

Después de conocer a P. y hablar con sus padres mi consejo fue que acudiesen a una neuropsicóloga para determinar si sufría un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Después de unos meses finalmente se le dio este diagnóstico, por lo que comenzamos la intervención teniendo en cuenta:

1.  Las particularidades de P. (personalidad, gustos e intereses, etc.)

2. La participación activa por parte de los padres en la intervención.

3.  La respuesta de estos ante las conductas ansiosas de P.

Una vez tuvimos estos tres aspectos encaminados, se trabaja con P. a través de pequeños objetivos que nos planteamos de manera semanal. Cabe destacar que después de 3 meses de intervención continuamos en una fase muy inicial del tratamiento, trabajando el reconocimiento de sus emociones.

La siguiente fase de la intervención consistiría en una leve exposición de manera gradual a aquellas conductas que le generan ansiedad. Esta intervención se llama “exposición y prevención de respuesta”. A pesar de que hay controversia con ella en su aplicación en los niños y niñas con TOC debido a la complejidad que tiene que estos entiendan el motivo de sus conductas, habrá que ver si en el caso de P. es efectivo o no.

Caso práctico 11. Estimulación temprana

"M. tiene casi 3 años y no habla apenas (únicamente repite lo que se le dice), no tiene un correcto control de los esfínteres y cuando va por la calle con su madre se escapa corriendo, haciendo que en una ocasión casi le atropelle un coche. Su madre está preocupada porque ve como M. no tiene las mismas habilidades que el resto de niñas de su edad cuando va al parque".

Después de valorar a M. durante tres sesiones vi en ella una evolución desde la primera sesión hasta la última. En ella valoré los siguientes aspectos:

1. Participación social: la participación social es la capacidad de relacionarse con otras personas, responder a las invitaciones, tomar la iniciativa del juego, etc.

2. Comunicación: en estos tres componentes se incluyen el lenguaje verbal y no verbal.

3. La imitación: a partir de la imitación se desarrollan aptitudes y conocimientos nuevos y tiene una función social que le permite relacionarse con los demás.

4. Juego: el juego es una habilidad esencial para desarrollar habilidades lingüísticas y el pensamiento simbólico.

Después de valorar estos 4 aspectos pude constatar, como ya he dicho anteriormente, que la evolución de M. era muy buena y que esas preocupaciones que tenía la madre derivaban de un retraso madurativo. Con un trabajo enfocado a estimular las diferentes áreas anteriormente nombradas la evolución hasta ahora de M. es muy positiva, por lo que todo parece indicar que continuará evolucionando favorablemente.

Respecto al control de esfínteres, se estableció un período en el que poco a poco se le retitará el pañal para que pudiese ir acostumbrándose a estar sin él.

Se trata de un claro ejemplo en el que la estimulación temprana es fundamental para conseguir el desarrollo óptimo del niño o la niña. 

Caso práctico 12. Autolesiones

“A. es un niño de 8 años diagnosticado con autismo desde hace 1 año. Desde siempre ha sido un niño que, a pesar de su condición, no ha tenido grandes dificultades a excepción de algún problema de socialización. A pesar de esto, A. sufre grandes cambios en su vida actualmente que le han llevado a estar más nervioso en el colegio. En un incidente en el patio y con el ruido que se genera en él, A. no aguanto más y se mordió el brazo para rebajar su ansiedad”.

En este caso en concreto conocemos el motivo de la autolesión, por lo que es más fácil intervenir en esta conducta.

Con A. se utilizó:

1. Una técnica de modificación de conducta. Debemos transformar la conducta disfuncional (la autolesión) por otra mucho más funcional (dar puñetazos a un cojín). Junto a esta técnico se le habilitó a A. un espacio libre de estímulos en el cual regularse cuando comenzara a sentirse desbordado.

2.  Se está trabajando para habilitar pequeñas zonas de juego dentro del colegio con menos estimulación que en el pato exterior.

3. Terapia de integración sensorial mediante la exposición gradual y progresiva de aquellos estímulos con los que se va a encontrar en el patio.

Por último, cabe destacar que la principal premisa para estos casos es preservar la integridad de A. Por ello, en el caso de que no haya conseguido regularse por si solo o con las ayudas pertinentes y comience a autolesionarse habrá que hacer la contención física necesaria. 

Caso práctico 13. Comorbilidad

"P. de 15 años de edad es un adolescente con autismo. Se trata de un chico bastante autónomo que acude el solo al instituto y a otras actividades que realiza, como por ejemplo beisbol. Destacar que P. también tiene lenguaje verbal.

Pero la madre P. acude al centro en el que trabajo porque su hijo no tiene ningún hábito ni rutina: se va a dormir a las 3 de la mañana, llega tarde a los sitios, se olvida de las cosas que le piden hacer en el instituto, etc"

Teniendo en cuenta esto ¿qué haríais vosotras? 

En este caso, P. tiene autismo con comorbilidad con un déficit de atención que justifica de alguna manera lo que se ha explicado en el caso práctico. Tal y como hemos dicho en otros casos, es importante comenzar a establecer rutinas como el uso de:

1. Calendario visual: Con el P. podrá saber aquellas actividades a las que debe acudir y el horario específico. Este calendario deberá ponerse en un sitio visible y disponer de él en diferentes medios (impreso, en el móvil, etc.) y sitios  (en la agenda, en la habitación, etc.)

2. Disponer de ayudas externas: en este caso en concreto a P. le fue muy bien ponerse alarmas en el móvil para que le avisen cuándo tiene que salir de casa e ir a los sitios como el colegio o acudir a béisbol.

3. Anticipar: otro recurso que ha servido mucho con P. es anticiparle lo que hará al día siguiente para que su cabeza vaya procesando lo qué tendrá que hacer y a dónde deberá acudir.

Caso práctico 14. Trastorno grave de conducta

"O. es un niño de 5 años con Trastorno grave de conducta. Acuden al centro con el objetivo de intentar reducir ciertas conductas que le dificulta tener más amigos en clase y no estar solo. Con los demás niños y niñas suele cogerles los juguetes, les empuja y les insulta. Cabe destacar que hasta los 4 años O. no consiguió hablar y se pensaba que era un caso de TEA". 

Una de las claves que di en el post anterior es que O. no habló hasta los 4 años. Este hecho condicionó su manera de relacionarse, por lo que eso agravó su Trastorno grave de conducta. Por lo tanto, el primer paso no es juzgar las conductas de O., sino entender lo que las ha causado y el motivo por el que las realiza. Partiendo de esta premisa la intervención que se está realizando tiene como objetivo:

1. Mejorar sus habilidades sociales: como ya se ha dicho, O. no dispone de los recursos sociales adquiridos a través del lenguaje, por lo que ahora que sí que dispone de él se pueden trabajar un conjunto de herramientas que le permitan introducirse en un gripo y participar dentro de él.

2. Técnica de modificación de conducta: a pesar del hándicap del que se ha hablado constantemente por no poder hablar hasta los 4 años, O. es muy impulsivo y a pesar de que entiende las normas, sigue haciendo conductas no apropiadas hacia sus compañeros. Para intentar cambiar esto, se ha optado por el recurso de utilizar economía de fichas.

Este trabajo es importante, pero tiene que apoyarse en un trabajo conjunto dentro del aula y en casa. Por parte del profesorado debe explicarse muy bien al resto de los alumnos y alumnas el motivo por el que se dan una serie de privilegios a O. En casa deberán seguir las pautas marcadas para que O. entienda y tenga claro qué cosas puede hacer y que cosas no y reforzarle positivamente en caso de que lleve a cabo la conducta deseada.  

"P. es un niño de 7 años con TEA. A pesar de tener lenguaje verbal, P. no se comunica de manera espontánea e intencional con los demás. Esto dificulta mucho el día a día de P., ya que tiende a aislarse del resto de sus compañeros y compañeras en el colegio y no expresa lo que quiere o lo que le sucede.

Destacar que cuando P. realiza una tarea mecánica en la que no debe hablar lo suele realizar de manera correcta, por lo que sus capacidades cognitivas son buenas".

En el caso de P. y en muchos otros con niños y niñas con autismo, vemos como el hecho de disponer de lenguaje verbal no es sinónimo de comunicación. La intención comunicativa es el precursor del lenguaje. En este caso el niño ya dispone de lenguaje, pero dicha intención comunicativa se ve afectada como consecuencia de una capacidad que se desarrolla de bien pequeños (3-12 meses): la atención conjunta.

¿Qué es la atención conjunta?

Es la capacidad de mantener la atención hacia el interlocutor hacia un objeto o respecto algo que está sucediendo.

¿Qué cosas debemos tener en cuenta?

Basándonos en mi experiencia, y aunque no siempre se puede hacer, es eliminar parte de los estímulos con los que interactúa el niño o la niña. Con P. trabajaba en una sala de psicomotricidad, por lo que decidí trasladarme a una sala en la que no hubiese prácticamente distractores. Su intención comunicativa mejoró.

¿Qué cosas podemos hacer para trabajarla?

Con P. resulto lo siguiente:

1. Trabajar a partir de sus intereses: en esa sala fuera de estímulos escogí aquello que estaba seguro de que le gustaría. Es importante hacer un registro previo de las cosas que le interesan.

2. Unirse al juego: una de las premisas que promueve el proyecto IMPACT es unirse al juego. Si somos capaces de unirnos al juego que está realizando el niño o niña nos será mucho más fácil que interactúe con nosotros/as.

3. Juego con objetos: uno de los intereses de P. eran las construcciones. Cuando hacemos torres de bloques estamos trabajando la atención conjunta hacia el objeto cuando tiene que ponerlo, y a otra persona cuando es su turno de colocar la pieza.

4. Trabajar en paralelo y favoreciendo el contacto ocular: es esencial ver que el niño o la niña está conectado con lo que estáis haciendo. Con P. buscamos una mesa pequeña en la que pudiéramos estar en paralelo para poder así fomentar el contacto ocular.

5. Poner cosas fuera de su alcance: poner objetos de su interés por encima de su altura y que sea capaz de reclamarlo mediante una palabra o señalando es de las cosas que más me han servido con P.

6. Dar trozos de comida: uno de los intereses de P. es la comida. Le encanta comer. Coincidiendo que la hora de terapia es la de la merienda, le corto en pequeños trozos un bocadillo o galleta (es lo que me suele dar su madre) y exijo que me pida dicha porción.

Existen muchas más estrategias, pero en este caso he querido escribiros de aquellas que más me resultan con P.

Caso práctico 16. Conductas agresivas en contextos naturales

“P. es un adolescente con autismo que tiene un comportamiento ejemplar cuando esta en el colegio y en terapia. Aún así, existe una realidad diferente en casa. En este contexto P. se comporta de manera agresiva con su madre y sus hermanas, llegando incluso a amenazarlas. Es un caso grave y que debemos abordar rápidamente”

¿Cómo resolveríais este caso?

Este tipo de conductas debemos abordarlas de manera inmediata. En el caso de P. se habían perpetuado desde hace 6 meses, algo que no ayuda porque a medida que se alarga en el tiempo es más difícil cambiar las conductas.

Las conductas en personas con autismo pueden deberse a muchas situaciones, ya sea a nivel sensorial o por la comunicación, pero en muchos otros caso puede deberse únicamente por problemas conductuales derivados de la falta de límites o derivado de intereses u obsesiones.

En este caso en concreto se ha pensado en hacer una intervención mayo con P., pero de momento se van a llevar a cabo compromisos con él en forma de contratos conductuales. Cabe destacar que en los contextos fuera de su hogar P. escucha bastante a los demás y los tiene en cuenta.

Por lo tanto, se aplicarán con P. técnicas de modificación de conducta a partir de:

·      Definir la conducta (conocer los desencadenantes).

·      Tener en cuenta los reforzadores

·      Moldear la conducta a partir de pequeños pasos hasta alcanzar la conducta deseada.

Es importante añadir que si estas conductas persisten se deberá hacer una evaluación más exhaustiva con P.

Caso práctico 17. Autismo y otros factores condicionantes

D. es un niño de la India de 5 años que lleva 3 años en Barcelona y que acude al centro porque la madre sospecha que tenga autismo. En este caso en concreto, junto a esta sospecha, se añade que el niño tiene dificultades de visión y hasta que no está muy cerca de las cosas no puede verlas bien. En este caso se juntan tres factores que pueden explicar algunas de las conductas de D.: sus dificultades de visión, el idioma y cambio cultural y el posible diagnóstico de TEA"

¿Cómo solucionaríais este caso?

·  Respecto a los problemas de visión OJOS Lo primero de todo, ante un caso así, es descartar que todas las conductas asociadas a un posible caso de autismo no sean provocadas por las dificultades oftalmológicas de D. Por ello, lo primero fue recomendar a la madre de D. ir a una revisión para mirar la vista del niño. Evidentemente, después de dicha revisión, se le pusieron a D. gafas.

·  Respecto al idioma HABLAR otra cosa que evalué es las dificultades en el idioma de D. Después de tres sesiones de valoración se descartó una dificultad en la adquisición de la lengua. De hecho, estaba por encima a nivel de vocabulario de lo que le corresponde por edad.

· Respecto al autismo CORAZÓN finalmente, se valoró si D. tenía autismo y después de las sesiones de evaluación de las que hablé anteriormente, se pudo constatar que sí. Es evidente que, teniendo en cuenta sus dificultades para ver, se han acrecentado muchas de las conductas propias del autismo, pero como ya he dicho solo las aumenta, pero no las causa. D. es muy rígido, los sonidos le molestan cuando son muy estridentes, le pone nervioso jugar con niños y niñas porque hacen muchos ruidos y son imprevisibles, no es capaz de imaginar que yo puedo simular a algún compañero/a suyo.

Por lo tanto, con D. se ha iniciado terapia con el objetivo de mejorar sus habilidades sociales y de realizar una terapia de integración sensorial para que procese mucho mejor los posibles ruidos que se puedan producir en el aula y en la calle.

Caso práctico 18. Alteraciones de sueño y TEA

“T. es una niña de 6 años con TEA. Se trata de una niña con lenguaje verbal y con las capacidades cognitivas intactas. En el área en la que T. tiene más dificultades es en el área social, pero no es esto lo que más preocupa a sus padres. La mayor dificultad con la que se encuentran es la hora de dormir. T. se levanta de tres a cuatro veces por la noche”

¿Cómo solucionaríais este caso?

Se estima que un 70% de los niños y niñas con autismo sufre alteraciones de sueño. Se trata de una cifra elevada que no podemos dejar por alto, sobre todo cuando somos papas y mamas de niños/as con TEA o profesionales que trabajan con ellos/as.

Dentro de la sintomatología TEA, las alteraciones de sueño no están contempladas en el DSM-V, pero no debemos obviarlas. Durante el sueño consolidamos aprendizajes aprendidos durante el día, afectando en muchos aspectos cognitivos. Esto provoca irascibilidad, ansiedad y alteraciones en la conducta.

Para trabajar el caso de T. se trabajo conjuntamente con la familia a través de estos cuatro puntos:

1. Observar la situación y ver que T. no tenga ningún problema mayor que sea lo que dificulte el sueño.

2. Realizar una rutina de sueño. Siempre la misma en el que deberíamos evitar, por ejemplo, el uso de pantallas y tecnología antes de ir a dormir.

3. Entregar una tarjeta que puede usar durante la noche para reclamar algo. Se le puede enseñar su uso mediante soportes visuales. Esta tarjeta será solo aplicable a un uso o dos como, por ejemplo, pedir un vaso de agua.

4. Utilizar el refuerzo positivo cuando T. consiga dormirse. Esto hará que la niña entienda que cuando duerme (o lo intenta) recibe un reforzador.

Caso práctico 19. Diagnóstico y autismo

“M. es un niño de 10 años que acude al centro porque no quiere escribir. En la primera visita de los padres al centro, la demanda principal pasa por ayudar a M. a que le interese escribir. Sus notas son muy bajas y eso les preocupa, pero a raíz de hablar con ellos salen a la luz diversas conductas asociadas a un posible TEA. A lo largo de tres sesiones se valora a M. y se confirma su trastorno”.

¿Cómo transmitirías el diagnóstico al padre y a la madre?

En este caso en concreto, sabía que los padres no estaban preparados para esa noticia. En base a mi experiencia, hay una diferencia notable entre los papás y mamás que acuden al centro con la sospecha de que su hijo/a tenga autismo (aunque después no lo tenga) y los que no se esperan nada.

En general, y también en este caso en concreto se actuó de la siguiente manera:

1. Expresar naturalidad. Es algo complicado de decir, por lo tanto seremos muy empáticos, pero a la vez siendo naturales. Esto conlleva explicar bien en qué consiste el autismo, eliminar muchos prejuicios sobre la condición y evidenciar el diagnóstico con las pruebas realizadas.

2. Permite que hagan las preguntas que quieran. Les surgirán dudas, preguntas y cosas que no les cuadrarán con el autismo. En este caso en concreto, al no esperarlo, me preguntaron varias cosas al respecto. En estas sesiones es mejor no ir con tiempos. Hay que tener empatía y no estar mirando el reloj para ver cuándo acaba la sesión.

3. Enfocar en la mejora de M. Es importante darle tiempo a los padres para asimilar la noticia, pero es importante enfocar la sesión en que el niño o niña, en este caso M., mejore. Se realizarán objetivos comunes para trabajar con M. 

Caso práctico 20. Dificultades para modular la voz

M. es un niño con TEA de 9 años. Él presenta una serie de características que son muy comunes y propias del autismo: estereotipas, poca flexibilidad cognitiva, etc. Pero hay un aspecto que preocupa y que es más común en las personas con TEA de lo que pensamos: le cuesta modular su voz. En situaciones en las que el contexto nos incita a estar en silencio alza la voz y necesita de un adulto para que le avise que debe bajarla.

¿Qué harías en este caso?

En este caso, vamos a centrarnos en cómo enseñar a M. como modular la voz. En este caso se hizo:

a. Se realizo un documento en el que se indicó en qué momentos puede gritar y alzar más la voz (parque, estadio futbol), aquellos en los que puede hablar en un tono normal (amigos, familia) en voz baja (escuela, médico) y en qué momento debe estar en silencio.

b. Trabajo en el que M. diferenciaba los sonidos fuertes y los débiles. Para ello se hacían sonidos (palmadas, se ponía una canción en un tono bajo y alto, etc.) y debía diferenciar si era un sonido fuerte o no.

c. Realizar un rol-playing en el que se practicara lo explicado anteriormente para ver si había interiorizado qué sonido es fuerte y cuál es bajo y aplicar uno u otro según el contexto.

Caso práctico 21. Insistencia en la invarianza

P. es un niña de siete años con TEA y comorbilidad con TDAH. Se trata de una niña no verbal con conductas muy rígidas y con rituales muy marcados que le dificultan mucho hacer cosas nuevas. Aún así, cuando se le anticipa mediante una historia visual (PictogramAgenda), es capaz de aceptar ciertos cambios, aunque estos se suelen hacer en aquellas rutinas menos habituales, ya que aquellas más fijas y estables siguen siendo un problema a día de hoy. Por lo tanto, P., debido a su condición, presenta lo que se llama “insistencia en la invarianza”.

¿Qué haríais en este caso para trabajar la inflexibilidad de P.?

La insistencia en la invarianza, según María Llorente (2022), es la resistencia al cambio de rutinas, hábitos y forma de hacer las cosas. Una de las manifestaciones en P. de poca flexibilidad es las dificultades para ir por otro camino a su escuela o la necesidad de ir todos los días al parque después del colegio. Por lo tanto, ambos aspectos están interfiriendo en el día a día de P. y su familia, ya que un posible cambio en estas dos rutinas puede provocar una crisis conductual por parte de la niña. Teniendo en cuenta esto, las estrategias que se han utilizado con ella son:

1. Utilizar una agenda visual o la app que antes os nombre llamada PictogramAgenda para predecirle lo que va  suceder. En esta agenda se deben incluir pequeños pasos, ya que predecir que tomaremos un camino diferente para ir a la escuela de golpe no tendría ningún sentido. El primer pasos sería anticiparle que iremos por únicamente una calle diferente o que cuando se salga de casa en vez de cruzar la calle en un semáforo en concreto, lo haremos en otro.

2. Utilizar apoyos visuales que permitan seguir los pasos para conseguir un objetivo en concreto. En el caso de P., se le hizo una serie de apoyos visuales para representar los pasos que haríamos para llegar a otro parque del que ella solía ir.

3. De manera indirecta se trabajo con P. la atención, ya que esta capacidad está íntimamente relacionada con la flexibilidad cognitiva. Se trabajo con ella la búsqued de objetos intrusos dentro de una serie de objetos de una misma temática.

4. Se proporcionaron pautas de regulación. A P. le gustan mucho los peluches, por lo que es una buena estrategia llevar su peluche preferido ante posibles crisis conductuales.

Caso práctico 22. Juego simbólico 

C. es un niño de 3 años con características TEA. Es un niño no verbal que tiene un juego que consiste en poner en fila a los coches (su gran interés). La mamá y el papá de C. les preocupa que no tenga juego simbólico.

¿Qué haríais para trabajar el juego?

Los niños y niñas con autismo tienen dificultad para simular situaciones con los juguetes. Para fomentar este tipo de juego debemos seguir cinco grandes pasos:

1. Enseñar habilidades de juego: mediante, por ejemplo, una cocina de juguete, podéis jugar con él el llevarse una taza de juguete a la boca o usar un peine para peinarse o peinar a otro.

2. Simular acciones de muñecos: usa, por ejemplo, un bebé de juguete y haz que lo lave o lo duche, sentarle en la mesa, etc.

3. Pasa de la imitación al juego simbólico: proporciona materiales que le sean familiares y espera una reacción espontánea del niño/a. Cuando tenga una reacción, anímale su acción e imítala.

4. Enseña sustituciones simbólicas: utiliza objetos ambiguos y dale un uso funcional. Ejemplo: simula que un trozo de cartón es una galleta.

5. Desarrolla combinaciones simbólicas: desarrolla una situación (ir a la cama) en la que hay diferentes actividades previas a irse a dormir (lavarse dientes, contar un cuento, etc.) con un muñeco.

Caso práctico 23. Duelo y autismo

“P. es un adolescente con TEA que acude al centro desde hace menos de un año. Una de las dificultades que presentan en gran medida los TEA (y no quiero generalizar) es, según Isabel Paula, la alexitimia (dificultad para reconocer y expresar emociones). Esta es una de las razones por las por las que P. acude al centro. Recientemente, un familiar de P. ha fallecido, por lo que ha comenzado a tener comportamientos más disruptivos a pesar de su aparente tranquilidad ante los hechos.”

Ante todo comprensión. Ante el caso relatado por P., y siempre es algo que repito, lo primero que debemos hacer es trabajar desde la comprensión. El duelo no es algo que debamos pasar todos y todas de igual manera, cada uno/a lo vive como quiere y necesita. 

En el caso de P., él se sentía más nervioso al ver a su madre triste y llorando, y no tanto por el familiar que había fallecido. Para P., su madre es su persona de referencia, por lo que verla así provocaba un cambio en su rutina que producía que produjeran ciertos episodios conductuales que él no sabía reconducir. 

En este caso se optó por:

• Explicarle la situación mediante historias sociales (se optó por usar la aplicación PictogramAgenda).

• Intentar que hubiera una “normalidad”, dentro de la medida en la que eso fuera posible, en cuanto a las rutinas del día a día de P.

• A P. le encanta dibujar, por lo que se optó por usar ese intereses como vía para expresar sus emociones y canalizar las dificultades que tenía para expresarlas. 

Estas son solo algunas de las estrategias que se usaron, pero seguimos trabajando en entender el proceso de la muerte y lo que conlleva. Independientemente de si la persona tiene autismo o no, considero que es un proceso que debemos explicar y hacerles partícipes utilizando los recursos necesarios para explicarles en qué consiste.

Caso práctico 24. Percepción de la diferencia

P. es un niño de 12 años con autismo de grado 1. Desde hace algún tiempo acude a sesión porque tiene una gran percepción de su entorno y verbaliza que se siente diferente “y un bicho raro”. Esto ha provocado que presente una serie de pensamientos negativos constantes y que considere que cualquier logro que pueda conseguir sea por algo externo y no por lo que él ha hecho.

¿Cómo resolveríais este caso?

En el caso de P., cabe aclarar que se trata de un niño verbal con bastante capacidad para expresar cómo se siente. Presenta una gran percepción de su entorno (aunque algo distorsionada en su caso), algo que en algunas ocasiones no suele ser así, por lo que también se trata de un punto fuerte para llevar a cabo la terapia.

En primer lugar, lo primero que se hizo con P. es realizar un sociograma de su clase. Con esto se quería conseguir ver con qué personas tenía más afinidad y con quién estaban surgiendo conflictos. Esto le hizo darse cuenta que quizás se llevaba mejor con los demás de lo que él consideraba.

Posteriormente, se visionó con él un corto que me encanta y que os recomiendo: “El cazo de Lorenzo”. Se hizo la posterior reflexión para hablar sobre como la diferencia no es algo particular ni negativo, sino que es genérica en todo el mundo y es algo que nos hace únicos.

Y por último, nos centramos en su autoconocimiento. Cómo es él, qué puede aportar a los demás, qué cosas podemos mejorar y qué cosas nos hacen únicos, etc.

Caso práctico 25. Futuro profesional y TEA

“A. es un adolescente de 15 años con autismo no verbal y con discapacidad intelectual. Sus padres han acudido a la consulta con la intención de saber qué opciones tiene su hijo una vez acabe su escolarización. Comentan que se sienten agobiados por el futuro de su hijo, ya que no saben si existen puestos de trabajo especializados para personas que tienen una condición similar a la de su hijo”.

¿Cómo resolveríais este caso?

El caso de A. es de los casos más complejos con los que he tenido que lidiar. No tanto por la complejidad del asunto, pero sí por las pocas ayudas que se ofrece a este colectivo. Cabe destacar, que lo primero que se le comunicó a estos padres es que su hijo, al acudir a una escuela de educación especial, podrá estar escolarizado hasta los 21 años. Dicho esto, cuando acaba esta etapa, es cuando surgen los problemas. No existe una vía clara a donde deben acudir. Los papás y mamás en estos casos se ven desamparados ante las pocas opciones que se ofertan. Algunas de las posibilidades que se le dieron a los padres de A. son:

- Centros ocupacionales para personas con discapacidad en el que se ofrece, en un espacio diurno, una ocupación para estas personas a nivel de ocio, relaciones y laboral. En estos centros existe, actualmente, una gran demanda que imposibilita acceder a ellos.

- SOI (servicio ocupacional de inserción): en estos centros, las personas con discapacidad no reciben compensación económica por acudir, sino que se estimulan las capacidades laborales de las personas que acuden para que acudan a un centro especial de trabajo.

- Centro especial de trabajo: Una vez la persona con discapacidad tiene las competencias necesarias para trabajar, los centros especiales de trabajo funcionan como empresas en las que el mayor número de trabajadores tiene discapacidad igual o superior al 33%.

Cabe destacar, que las opciones propuestas son adaptadas a las características de A., por lo que no serán iguales para todas las personas con autismo.

Caso práctico 26. Altas capacidades y TEA

“E. es una niña diagnosticada con autismo y altas capacidades. Se trata de una niña con un alto interés en la naturaleza que deriva en que este sea su único tema de conversación. Sus padres están preocupados porque no quieren coartarle ese interés, ya que se trata de una niña muy creativa que se inventa cuentos e historias maravillosas, pero también consideran que no puede hablar únicamente de eso porque eso le está limitando a nivel social.

Sus padres no saben si se deberían abordar la casuísticas propias del autismo o bien centrarse en limitar sus intereses y que conozca otras cosas”.

 Sin duda, los casos de personas con autismo de alto funcionamiento como se les conoce, son difíciles de diagnosticar si se presenta comorbilidad con un perfil de altas capacidades. En la escuela, y más concretamente en casos como el de E., prevalece mucho más las posibles dificultades que pueda tener que sus altas capacidades. Por ello, es importante hacer un buen diagnóstico que determine ambas casuísticas y se trabaje en ello.

Para el caso específico de E., se les dijo:

1. No valorar tanto la dificultad, ya que este tipo de alumno/a suele tener problemas de autoestima. Valorar lo positivo y ofrecer ayudas para compensar sus dificultades.

2. Ya se ha dicho en otros post, pero es importante no limitar esos intereses que E. pueda tener, sino usarlos a favor de su autonomía: visitar museos que puedan ser de su interés, usarlo para actividades de la escuela, etc.

3. Dentro de la escuela se deben poner en práctica programas de enriquecimiento curricular para los casos como los de E., ya que de esta manera se podrá fomentar su creatividad propia de su perfil de altas capacidades y mejorar su flexibilidad cognitiva. De esta manera también le ayudamos para no ser tan rígidos, algo que está muy asociado a las personas con TEA.

4. Otra actividad que desde la escuela se puede hacer es poner en práctica los conocidos como “patios dinámicos”. Se trata de trabajar sobre el contexto (profesores, monitores de comedor, etc.) y sobre el grupo de iguales para que puedan ayudar a E. si se hacen juegos que quizás le cuesta entender o que tiene dificultades para iniciar conversación para jugar. Progresivamente se irá retirando el apoyo de su grupo de iguales para mejorar la autonomía de E.

5. Asistir a terapia psicoterapéutica para mejorar sus habilidades sociales, ya que de esta manera estará mucho más preparada para poner en práctica todo lo aprendiendo en horas poco estructuradas como el patio. También será necesario hacer hincapié en sus competencias emocionales y su capacidad de regularse. 

Caso práctico 27. Límites y autismo

P. es una niña con autismo que, desde el punto de vista del colegio, intenta “sobrepasar los límites constantemente”. Esto ha hecho que constantemente el colegio esté castigando a P. debido a sus conductas disruptivas. Desde casa están de acuerdo que, en algunas ocasiones, P. se desborda emocionalmente, pero consideran que desde el colegio están siendo muy fijos con los límites y nos flexibilizan.

¿Qué haríais en este caso?

Es fundamental entender que los límites son necesarios, tanto si la persona tiene autismo como si no. Teniendo en cuenta esta premisa, cabe destacar que no podemos dar a las personas con TEA lo mismo que a otros niños y niñas. Al igual que unos niños les gustan más la música o las matemáticas y a otras niñas les puede gustar más las ciencias o el arte, P. procesa la información de manera diferente. Lo que se hizo con P. fue:

1. Simular aquellas situaciones con ella para que pudiera anticipar cómo resolver en caso de que volvieran a pasar. P. es muy creativa, por lo que simular posibles situaciones en las que estuvieran implicadas dichas normas le encantó.

2. Determinar cuáles son los antecedentes que están provocando que “sobrepase los límites”. P. verbalizaba que le daba mucha vergüenza algunas de las situaciones que pasaban en clase. Sabiendo esto, se hizo un listado de dichas situaciones y se trabajaron para que tuviera herramientas de regulación emocional.

3. P. necesita más ayudas al principio debido a sus dificultades para regular sus emociones. Por ello, se le dio el apoyo para que acudiera al patio a correr tres vueltas y volver. Se hizo con ella un trabajo previo para poder identificar las sensaciones derivadas de la vergüenza.

Caso práctico 28. Juegos y emociones

“P. es un niño con TEA de grado 1 con muchas dificultades para expresar sus emociones. Conoce muy bien la teoría, pero después, a la hora de verbalizarlo, tiene serias dificultades para reconocer qué emoción tiene y cómo actuar ante ella. De hecho, ha tenido un episodio en el colegio en el que le han ridiculizado y se ha sentido mal por ello, pero no ha entendido el porqué eso ha podido llegar a afectarle.”

¿Qué haríais en este caso?

En este caso en concreto, al presentar P. estas dificultades a nivel emocional, pensé que era mejor no abordarlo de manera directa, sino indirectamente a través de una serie de juegos en los que se trabajan las emociones y la inteligencia emocional. Estos juegos son:

·      Emotio: de este juego me gusta mucho que, a través de un dado con imágenes y una serie de cartas con las diferentes emociones, tengas que imaginarte o pensar en situaciones en las que esa emoción haya estado patente.

·      EmoTrip: una manera mucho más lúdica de trabajar las emociones. A través de tres tipos de cartas: simulación, preguntas a uno/a misma o preguntas a los demás se consigue avanzar en el juego para poder ganar.

·      Feelinks: este juego consta de imágenes en las que se representan no solo las emociones básicas, sino también algunas más complejas. Por lo tanto, este juego lo utilicé cuando vi que P. tenía muchísimo más bagaje emocional.

Caso práctico 29. Enmascaramiento en el autismo

P. es una madre de una niña de 11 años de la que sospecha que “algo no va bien”. A pesar de que desde el colegio no ven nada anómalo, a pesar de algunas dificultades en el ámbito social y cierta rigidez, su madre considera que la ve con cierta ansiedad y sufrimiento cuando se expone a ciertas situaciones. Esta sospecha, por lo que ha leído, de características asociadas al autismo y que su hija lo que está haciendo es imitar ciertas conductas de los demás sin llegar a entender porqué las hace, simplemente porque es aquello que ve.

¿Cómo resolveríais este caso?

En este caso es fundamental recabar toda la información posible para hacer una valoración clara y fidedigna de lo que está pasando. Se habló no únicamente con P., sino que también se habló con su hija y con el contexto escolar. Tal y como decía la madre, a pesar de que desde el colegio en un principio no veían dichas características TEA, se comenzó a establecer un registro de conducta y se observó, por parte del profesorado, que efectivamente dichas conductas sí existían. Una vez se tuvo dicha información, se hizo el diagnóstico pertinente siempre con el permiso de P.. Efectivamente, su hija tenía autismo.

¿Por qué no se había detectado hasta ahora?

Estamos ante un caso de lo que se conoce como enmascaramiento. Según Beardon (2022) también se conoce como “propensión a imitar, por parte de la persona con autismo, ciertos comportamientos a los NTP”. Esto suele producirse de manera más asidua en niñas. En algunas personas con TEA, esto puede resultar efectivo, pero en otros tantos puede generar mucha ansiedad y malestar en la persona. Siempre delegamos en la persona con autismo la responsabilidad de mimetizarse y adaptarse al entorno, y pocas veces es el entorno el que se adapta a la persona con TEA. La necesidad de integrarse y la obligación por parte de los adultos para que adquiera unas habilidades “normalizadas” empujan a la persona a sufrir una perdida de identidad y de quién es realmente. Debemos buscar un equilibrio entre aquellas conductas que debemos redirigir y que la persona pueda llevar a cabo en su entorno (sin dejar de ser ella misma) y las adaptaciones que debe hacer el entorno para reducir la sobrecarga sensorial y aquellos estímulos estresantes. Actuar en los contextos naturales en lo que interactúa, en este caso la hija de P., puede ser la clave para evitar estos enmascaramientos que tanto sufrimiento pueden traer a la persona con TEA.

Caso práctico 30. Contextos amigables

“El colegio de C. (un niño con autismo de 8 años) se ha puesto en contacto conmigo para que le pueda ofrecer ayuda porque éste tiene muchas dificultades para adaptarse dentro del aula y en otros contextos dentro de la escuela. Le cuesta predecir qué es lo que pasará dentro del horario escolar, motivo por el que se desregula y comienzan a producirse “conductas contextualmente no apropiadas”. Además de esto, presenta ciertas dificultades para estar en el recreo debido a la cantidad de estímulos que se presentan en este espacio. Por ello, prefiere quedarse solo en un rincón y yendo de un lado para otro del recreo para regularse”. 

¿Cómo resolveríais este caso?

Para resolver este caso, es importante entender que la intervención no debe centrarse únicamente en el niño. Además de las estrategias que le podemos ofrecer a C., se debe trabajar en la creación de lo que se denomina como “contextos amigables”. La escuela debe ser este tipo de contexto. Para conseguir esto se tendrá en cuenta el enfoque CODDA. Este lo componen:

a.     Contexto: trabajar sobre el contexto, como ya se ha dicho, es fundamental para que C. esté lo más adaptado posible. En este caso se le ofrecieron sistemas de apoyo mediante soportes visuales, la adaptación del aula para hacerla más accesible y permitirle un espacio de regulación a C. y, por último, la implementación de un contexto de patio dinámico.

b.     Desarrollo: también, como se ha dicho, se debe tener en cuenta el desarrollo de la persona sobre la que se interviene. Para ello, se comprobaron diferentes áreas de C. como la comunicación, el lenguaje, la flexibilidad cognitiva, etc. 

c.    Dimensiones: Hay que entender el desarrollo como algo dinámico y que puede cambiar con los apoyos necesarios. No debemos entender las áreas y el desarrollo anteriormente explicado desde una perspectiva de “todo” o “nada”.

d.     Apoyos: teniendo en cuenta los tres aspectos previos, se plantearon objetivos, estrategias de intervención y un plan de acción con los apoyos necesarios para la mayor adecuación de C. en los diferentes entornos.

Caso práctico 31. Control de esfínteres

P. es un niño de 5 años con TEA que acude al centro por dificultades a la hora de controlar los esfínteres (entre otras cosas). Su madre me explica que en clase no suele avisar cuando tienes ganas de ir al lavabo, por lo que ha optado por ponerle un pañal. 

¿Cómo resolverías este caso? 

Muchos niños y niñas con autismo tienen dificultades para tener un buen control de esfínteres. Esto puede deberse a múltiples causas como dificultades en la generalización, miedos o que la sensación de ir al baño les resulta desagradable.

Teniendo en cuenta esto, con P. llevamos a cabo un proceso de desensibilización progresiva respetando su nivel de madurez. También adaptamos la clase de P. para que fuera lo más amigable posible. 

Las cosas positivas que teníamos a favor en este caso eran:

• Cuando estaba mojado o con caca se sentía incómodo, algo que nos hacía ver que tenía conciencia de sus sensaciones.

• Se tocaba sus genitales cuando tenía ganas de hacer pipí.

A partir de aquí, ¿qué hicimos?:

• Se inició con P. un proceso de apoyo en el aula: adquisición del hábito de ir al lavabo, iniciamos un proceso de familiarización en el entorno, horarios para cuándo acudir, etc.

• Después de hacer este proceso en el aula de apoyo pasamos al aula de referencia usando el mismo método pero adaptándonos a las particularidades del aula. Estructuramos a nivel visual las rutinas.

• Hacer cosas que le gustan antes de ir la lavabo y cuando acabara para que fuera una experiencia lo más positiva posible. 

• Darle un objeto para que se tranquilizara.

• Darle el pictograma del lavabo para que entendiera que era hora de acudir.

• Usamos una estrategia de temporización: pusimos una canción para saber cuánto tiempo debía estar en la taza intentándolo. 

Espero que os haya servido.

¡Gracias!