Paciente quien consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en edema palpebral superior derecho, asociado a enrojecimiento, niega dolor, niega disminución de agudeza visual. Se inició a aplicar Ophthabracin D desde el día anterior.

Antecedentes:

• Patológicos: Negativos

• Farmacológicos: Negativos

• Oculares: 

  • Queratotomía radial AO 1998

  • VPP + FACO + endolaser + silicon + retinopexia con banda en 360° de ojo derecho por desprendimiento de retina  (Agosto 2018)

  • Barrera láser OI (2018) 

  • Retiro de silicon + LIO en sulcus OD (Enero 2019)

  • Revisión de VPP + Pelamiento  de membrana epirretiniana + implante intravítreo de Ozurdex + Gas SF6 OD (Noviembre 2019)

  • FACO + LIO + VPP + Pelamiento de MLI OI (Octubre 2020)

EXAMEN OFTALMOLÓGICO

AVCC

• OD: 20/400                         OI: 20/25

Pupilas: 4 mm AO, RD y RC 3+ AO, No DPA

Externo: Edema de párpado superior derecho

Biomicroscopía

• OD: Párpados con telangiectasias y DGM, no inflamación localizada en bordes, puntos lagrimales permeables, conjuntiva con hiperemia leve en región temporal y superior, no secreción en fondo de saco, córnea clara, huellas de queratotomía radial, pingmento endotelial difuso escaso, cámara anterior formada, VH 3, células 0,5+, LIO centrado 

• OI: Párpados con telangiectasias y DGM, puntos lagrimales permeables, conjuntiva tranquila, huellas de queratotomía radial, cámara anterior formada, VH 3, no tyndall no celulas, LIO centrado

Tonometría

• OD: 28 mmHg                               OI: 20 mmHg

Fondo de ojo:

• OD: Retina aplicada, disco rosado con palidez temporal, bordes regulares, exc 0,3, vasos de emergencia normal, relación AV conservada, no hemorragias ni exudados, mácula brillo en celofan y agujero macular, huellas de láser 360° en periferia

• OI: Retina aplicada, disco rosado, bordes regulares, exc 0,3, vasos de emergencia normal, relación AV conservada, no hemorragias ni exudados, mácula con cambios pigmentarios leves, huellas de láser 360° en periferia

Diagnósticos:

1. Uveitis anterior OD

2. Pseudofaquia AO

Plan:

1. Moxifloxacino. 1 gota cada 4 horas en OD por 5 días

2. Bromfenaco. 1 gota cada 12 horas en OD por 15 días

3. Prednisolona. 1 gota 4 veces al día por 3 días, luego 3 veces al día por 3 días, luego 2 veces al día por 3 días, luego 1 vez al día por 3 días y suspender en OD

4. Brimonidina + timolol. 1 gota cada 12 horas en OD

5. Valoración por retina en 1 sem

Paraclínicos:

• Hemograma (16 Junio 2024): Sin alteraciones

• PCR (16 Junio 2024): 39,20 mg/L

• Hemocultivos (16 Junio 2024): Negativos

Paraclínicos intraquirúrigicos

• Estudio citológico (18 Junio 2024): Ocasionales hematíes. No células neoplásicas

• Patología (18 Junio 2024): De lesión de tejidos blandos de órbita superior de ojo derecho: Muestra escasa con hallazgos histomorfológicos que obedecen a fibrosis esclerosada con inflamación crónica no específica. Negativo para granulomas o fenómenos de necrosis.

• Cultivos de órbita superior y banda escleral: Negativos

Valoración oculoplastia:

Subjetivo: Paciente refiere mejoría clínica, mejoría del edema, niega dolor, niega secreción

Examen físico ocular:

Externo: Mejoría de la inflamación, menos edema, mejoría de movilidad ocular

AV

• OD: CD                                                                OI: 20/20

Biomicroscopía

• OD: Córnea clara con pequeña desepitelización, camara formada

Tonometría: Bidigital normal

Análisis:

Paciente quien consultó por presentar cuadro clínico de 1 semana de evolución de edema palpebral de ojo derecho, limitación a los movimientos oculares y secreción de ojo derecho, fue llevado a descompresión orbitaria derecha más toma de biopsias de recto superior, toma de cultivos, citología y se instauró manejo con esteroides IV. 

Paciente con diagnóstico de enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática de ojo derecho, que ha respondido a manejo con esteroide IV (hoy dosis 3/3 de metilprednisolona de 500 mg), y quien completó 72 horas de manejo antibiótico. 

Plan:

1. Útima dsis de esteroide IV (Metilprednisolona 500 mg) 3/3

2. Suspender antibioticos: Vancomicina y ceftriaxona 

3. Lagricel 1 gota cada 4 horas en ambos ojos

4. Acrylarm cada 4 horas en ojo derecho

5. Ciprofloxacina gotas 1 gota cada 6 horas por una semana y suspender ojo derecho

6. Prednisolona. 1 gota 3 veces al día por una semana ojo derecho

7. Albendazol 400 mg DU

8. Alta hospitalaria

Control oculoplástica

Examen físico:

AVSC

• OD: Escotoma central por su antecedente (paciente refiere igual visión previo a cirugía de órbita)

• OI: 20/40

Biomicroscopía

• OD: Hemorragia subconjuntival 360°, suturas vicryl OK sin dehiscencia de suturas

• AO: Queratotomía radial 

Párpados: Leve eritema con mejoría del edema

Tonometría

• OD: 12 mmHg                                                                         OI: 13 mmHg

Motilidad: Movimientos oculares conservados

Plan:

1. Cortioftal. 1 gota 2 veces al día durante 5 días, luego 1 gota una vez al día por 5 días y suspender en ojo derecho

Control oculoplástica

Cita de control en 3 semanas con recomendaciones de cocnsultar en caso de presentar alguna sintomatología.

Control retina

AVSC:

• OD: CD 1 mt   (visión periférica)                   OI: 20/60 PH: 20/30

Biomicroscopía:

• OD: Párpados ligeramente engrosados, córnea clara, CA profunda, LIO centrado, conjuntiva bien cicatrizada

• OI: Párpados ligeramente engrosados, córnea clara, LIO centrado

Fondo de ojo:

• OD: Disco con pigmentación  temporal, mácula bien, atenuación vascular, buena cicatriz de láser en toda la zona de desgarro gigante temporal, inferior, DR periférico parcialmente cubierto por láser

• OI: Disco rosado, exc 0,2, mácula con cambios pigmentaarios, retina adherida, cicatrices de láser 360° con buena cicatrización

Análisis:

Paciente con antecedentes conocidos, con episodio de inflamación orbitaria severa que se estudio llegando a la conclusión que podría ser reacción tardía de la banda de silicón pero se mejoró. Se recomienda barrera láser posterior al DR periférico, sino es suficiente es posible que sea necesario forzar con gas y reforzamiento con láser en periferia superior y nasal

Plan:

1. Barrera láser OD Urgente

2. Sprainer Shampoo

Fotocoagulación láser con Argon

Ojo derecho

Se aplican disparos en toda la retina por fuera de las arcadas, contiguos pero con mayor concentración en zonas de anomalías vasculares y menor en zonas de retina sana. Se busca obtener un efecto gris blanco.

Control 

AVSC: 

• OD: 20/400                 OI: 20/30

Biomicroscopía:

• OD: Cavidad vítrea clara sin pigmento, LIO bien centrado con captura capsular

• OI: Cavidad vítrea sin pigmento, LIO bien centrado con captura capsular

Tonometría:

• OD: 18 mmHg                       OI: 18 mmHg

Fondo de ojo:

• OD: Buena barrera láser, DR periférico bien delimitado, no se ha extendido el DR, retina bien aplicada

• OI: Disco rosado, exc 0.2, mácula con cambios pigmentarios, retina adherida, cicatrices de láser 360° con buena cicatrización

Plan:

1. Control en 1 mes

Control

AVSC

• OD: 20/200                                    OI: 20/30

Biomicroscopía

• OD: Cavidad vítrea sin pigmento, LIO centrado con captura capsular

• OI: Cavidad vítrea sin pigmento, LIO centrado con captura capsular

Fondo de ojo:

• OD: Buena barrera láser, DR periférico bien delimitado, no se ha extendido el DR, retina bien aplicada

• OI: Disco rosado, exc 0,2, mácula con cambios pigmentarios, retina adherida, cicatrices de láser 360° con buena cicatrización

Plan:

1. Fotos de fondo de ojo con campo amplia

Control

AVSC

• OD: 20/300 PH: 20/200                 OI: 20/50 PH: 20/30

Biomicroscopía:

• OD: Cavidad vítrea sin pigmento, LIO centrado con captura capsular

• OI: Cavidad vítrea sin pigmento, LIO centrado con captura capsular

Tonometría:

• OD: 15 mmHg                                    OI: 15 mmHg

Fondo de ojo

• OD: Buena barrera láser, DR periférico bien delimitado, no se ha extendido el DR, retina bien aplicada

• OI: Disco rosado, exc 0,2, mácula con cambios pigmentarios, retina adherida, cicatrices de láser 360° con buena cicatrización

Los factores de riesgo incluyen: 

• Enfermedad reciente de las vías respiratorias superiores. 

• Sinusitis bacteriana aguda o crónica. 

• Traumatismo. 

• Infección ocular, periocular o infección sistémica.

Los tejidos orbitarios están infiltrados por células inflamatorias agudas y crónicas, y los organismos infecciosos pueden identificarse en las secciones de tejido. Los organismos se identifican mejor mediante cultivo microbiológico. 

• Los patógenos infecciosos más comunes incluyen estreptococos y estafilococos grampositivos. 

• En niños menores de 9 años, las infecciones son típicamente por organismos aerobios. En niños mayores de 9 años y adultos, las infecciones pueden ser polimicrobianas con bacterias aerobias y anaerobias (Harris et al, 1994). 

• Estreptococos: S. Pyogenes, estreptococo del grupo A, requiere agar sangra para crecer y exibe hemólisis clara (beta). S. pneumoniae produce hemólisis verde (alfa), o reducción parcial de la hemoglobina de los eritrocitos. 

• Estafilococos: S. Aureus , forma una gran colonia amarilla en un medio rico, S. epidermidis, forma colonias blancas. 

• Los bacilos gramnegativos pueden verse en celulitis orbitaria relacionada con traumatismos en neonatos, y paceintes inmunosuprimidos. 

• Bacterias anaerobias: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, en infecciones que se extienden desde la sinusitis en adultos y niños mayores. 

• Hongos (Mucor, Aspergillus) en pacientes inmunosuprimidos o diabéticos. 

El diagnóstico de la celulitis orbitaria se basa en el examen clínico. 

La presencia de los siguientes signos es sugestiva de afectación orbitaria: 

• Proptosis. 

• Quemosis. 

• Dolor con los movimientos oculares. 

• Oftalmoplejía. 

• Afectación del nervio óptico. 

• Fiebre. 

• Leucocitosis (75% de los casos). 

• Letargo. 

Otros signos y síntomas incluyen rinorrea, dolor de cabeza, dolor a la palpación y edema palpebral. La presión intraocular puede estar elevada si hay un aumento de la congestión venosa. 

El examen físico ocular debe incluir: 

• Agudeza visual  mejor corregida. La disminución de la visión puede indicar afectación del nervio óptico o puede ser secundaria a una queratopatía por exposición grave o a una oclusión de la vena retiniana .

• Evaluación de visión del color para evaluar afectación del nervio óptico. 

• Mediciones de proptosis mediante exoftalmometría de Hertel.

• Evaluación del campo visual mediante campos visuales manuales.

• Evaluación de la función pupilar con especial atención a la presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPA). 

• Motilidad ocular y presencia de dolor con los movimientos oculares. También puede haber afectación de los pares craneales III, IV y V1/V2 en casos de afectación del seno cavernoso.

• El examen de la órbita debe incluir documentación de la dirección del desplazamiento del globo (por ejemplo, un absceso subperióstico superior desplazará el globo hacia abajo), resistencia a la retropulsión a la palpación, compromiso unilateral o bilateral (el compromiso bilateral es virtualmente diagnóstico de trombosis del seno cavernoso).

• Medición de la presión intraocular (PIO). El aumento de la congestión venosa puede provocar un aumento de la PIO.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior, si es posible, para buscar signos de queratopatía por exposición en casos de proptosis grave.

• El examen del fondo de ojo dilatado excluirá o confirmará la presencia de neuropatía óptica u oclusión vascular retiniana.

• La tomografía computarizada (TC) de la órbita es la modalidad de imagen de elección para pacientes con celulitis orbitaria. La mayoría de las veces, la TC está fácilmente disponible y proporcionará al médico información sobre la presencia de sinusitis, absceso subperióstico, encallamiento de la grasa orbitaria o afectación intracraneal. Sin embargo, en casos de celulitis orbitaria leve a moderada sin afectación del nervio óptico, el tratamiento inicial del paciente sigue siendo médico. 

• La obtención de imágenes está justificada en niños y en casos de mala respuesta a antibióticos intravenosos con progresión de los signos orbitarios para confirmar la presencia de complicaciones como absceso subperióstico o afectación intracraneal.

• Aunque una resonancia magnética (RM) es más segura en niños ya que no hay riesgo de exposición a la radiación, el largo tiempo de adquisición y la necesidad de sedación prolongada hacen que la TC sea la modalidad de imagen de elección. Sin embargo, si existe sospecha de una trombosis concomitante del seno cavernoso, la RM puede ser un complemento útil a una TC.

El diagnóstico diferencial incluye:

• Inflamación idiopática/inflamación específica (p. ej. , pseudotumor orbitario , granulomatosis con poliangeítis, sarcoidosis)

• Neoplasia (p. ej., linfangioma, hemangioma, leucemia, rabdomiosarcoma , linfoma, retinoblastoma , carcinoma metastásico)

• Traumatismo (p. ej. hemorragia retrobulbar , enfisema orbitario)

• Enfermedades sistémicas (por ejemplo, enfermedad de células falciformes con infartos óseos y hematomas subperiósticos )

• Trastornos endocrinos (p. ej. oftalmopatía tiroidea). 

• El tratamiento de la celulitis orbitaria requiere la hospitalización y el inicio de un tratamiento intravenoso con antibióticos de amplio espectro que ataquen a los patógenos más comunes. 

• Se pueden realizar hemocultivos y frotis nasales y faríngeos, y los antibióticos deben modificarse en función de los resultados.

• En los lactantes con celulitis orbitaria, se suele iniciar una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima, junto con una penicilina resistente a la penicilinasa. 

• En los niños mayores, dado que la sinusitis se asocia más comúnmente con organismos aeróbicos y anaeróbicos, la clindamicina podría ser otra opción. El metronidazol también se utiliza cada vez más en niños.

• Si existe la preocupación de una infección por SAMR, también se puede añadir vancomicina.

• Se debe hacer un seguimiento estrecho del paciente en el ámbito hospitalario para detectar la progresión de los signos orbitarios y el desarrollo de complicaciones como trombosis del seno cavernoso o extensión intracraneal, que pueden ser letales.

• Una vez que se haya documentado una mejoría con 48 horas de antibióticos intravenosos, puede ser apropiado considerar cambiar a antibióticos orales.

• La complicación con celulitis orbitaria es RARO, y puede representar el 0,83% de todas las cirugías (Nemet Arie et al, 2013). 

• La extracción del implante por infección es más frecuente en los de esponja (9%), de hidrogel (1,3%) y menor frecuencia en los de silicona (0,6%) . 

Razones más comunes para su extracción:

• Extrusión conjuntival o cutánea.

• Infección extraocular.

• Endoftalmitis. 

• Desprendimiento recurrente. 

• El proceso orbitario infeccioso puede ser una inflamación aguda o crónica, que comienza en 3 días a 31 años, después de cirugía. 

• Cocos gram positivos 41,1%: S aureus (blefaritis anterior), producción de toxinas

• BAAR 20,5%

• Hongos 15,1%

• Bacilos gram positivos 13,7%

• Bacilos gram negativos 9,6%

(Rich RM et al, 2008). 

Hombre de 18 años, antecedente de DR, tratado con VPP+Inserción de aceite de silicon + cerclaje con banda de silicona. 5 meses después con dolor ocular, cefalea, PIO incrementada (30 mmHg). 

Con edema palpebral leve y eritema, proptosis, inyección conjuntival, quemosis, sin exposición o extrusión de la banda. 

Densidad curvilínea más alta (flecha roja) y aceite de silicona intraocular que se extiende hacia la cámara anterior (flecha azul), con engrosamiento periorbital y preseptal a ambos lados, anterior y posterior al cerclaje, y leve aumento de la glándula lacrimal izquierda.

Conducta: Retiro de silicon y tratamiento para celulitis orbitaria con cefazolina IV 1 gr cada 8 horas/7 días + Gentamicina 80 mgf cada 8 horas/7 días, gotas tópicas de esteroides y ciclopléjicos, antiglaucomatosos.

Seguimiento: Mejoría, después de 5 días añadieron Prednsolona oral 1mg/Kg/día con mejoría adicional.

• Después de 7 días, se cambió a moxifloxacino oral 400 mg una vez al día para completar 10 días de tratamiento.

• 2 meses después: Sin signos de inflamación orbitaria y proptosis

• No requirió eliminación de la banda.

Otros casos:

• 2017: Masculino 44 años, infección despues de los 10 meses. Manejo ABT IV + Retiro de banda

• 2017: Femenino 53 años, infección después de los 14 meses, adicional enrojecimiento del párpado. Manejo ABT IV + Retiro de banda

• 2017: Masculino 74 años, infección después de los 10 meses, adicional banda expuesta. Manejo con ABT IV + retiro de banda

• 2004: Masculino, 69 años, infección después de 31 años, con exposición de la banda, escleritis nodular y adelgazamiento de la esclerótica. Manejo ABT sistémicos y retiro de la banda.

Diagnósticos diferenciales:

• Endoftalmitis (temprana), despues de cerclaje escleral se puede presentar en el 0.3% (McMeel et al, 1978). 

• Esceleritis (infecciosa o no infecciosa). 

Referencias

• Basic and Clinical Science Course 2019-2020: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.

• Alanazi R, Schellini S, AlSheikh O, Elkhamary S. Scleral buckle induce orbital cellulitis and scleritis - A case report and literature review. Saudi J Ophthalmol. 2019 Oct-Dec;33(4):405-408. doi: 10.1016/j.sjopt.2019.01.001. Epub 2019 Jan 25. PMID: 31920454; PMCID: PMC6950968. 

• Nemet AY, Ferencz JR, Segal O, Meshi A. Orbital cellulitis following silicone-sponge scleral buckles. Clin Ophthalmol. 2013;7:2147-52. doi: 10.2147/OPTH.S50321. Epub 2013 Oct 31. PMID: 24204118; PMCID: PMC3817136.