Retina

Hifema traumático

Paciente masculino de 10 años quien consulta por cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en visión borrosa y fotofobia en ojo izquierdo, posterior a trauma contundente debido a un puño de un compañero.

Sin antecedentes patológico relevantes

AVL SC

OD 20/20 OI 20/40

BMC

OD: sin alteraciones

OI: conjuntiva con hemorragia subconjuntival nasal de 2-4, córnea con leve edema estromal, en cámara anterior con hifema de 1mm, iris sin alteraciones, cristalino transparente

PIO: dentro de límites normales para AO

Gonio: ángulo III-IV en 360 en AO

FDO bajo dilatación

AO: sin alteraciones

Se determinó

Trauma cerrado de OI con hifema traumático grado I

Se inició manejo con CE tópicos 1 gota cada 6 horas y ciclopentolato 1 gota cada 12 horas hasta el control. Se dan recomendaciones de protección ocular, elevación de cabeza al menos 45 grados, reposo y control del dolor con AINES orales.

Se realizó seguimiento del paciente a los 4 días del trauma con mejoría de la AV 20/30 con reabsorción de la hemorragia subconjuntival y del hifema en cámara anterior y sin otros hallazgos al examen físico. El paciente comentó mejoría del dolor, por lo cual se suspende ciclopentolato y se continúa manejo con prednisolona por 7 días y a lo cual acude al control, en el cual se observó mejoría completa con recuperación de la visión.

Aprendizajes

El trauma cerrado es la causa más común de hifema.

Fuerzas de cizallamiento de la lesión pueden desgarrar estos vasos y provocar sangrado en cámara anterior (CA).
Los síntomas más comunes son la disminución de AV y dolor ocular.

Clasificación

Grado 0: sin capas visibles, pero con glóbulos rojos dentro de la CA (microhifema)
Grado I: sangre en capas que ocupa menos de un tercio de la CA
Grado II: sangre que llena de un tercio a la mitad de la CA
Grado III: sangre en capas que llena la mitad o menos del total de la CA
Grado IV: Llenado total de la CA con sangre total cuando es de sangre y en bola 8 cuando está coagulado

Riesgo de elevación de la PIO aumenta con el tamaño del hifema

13,5 % de los hifemas de grado I a II tuvieron un aumento de la PIO, el 27 % de hifemas de grado III, y de los grado V y el 52 % presenta un aumento de la PIO

Seguimiento estricto del paciente por el riesgo de resangrado y el manejo inicial debe ser médico con CE tópicos, ciclopléjicos son útiles para pacientes con espasmo ciliar significativo o fotofobia, y en casos con aumento de PIO los supresores acuosos tópicos son agentes de primera línea para el control de la presión

Ojo Ciego Doloroso

Paciente femenina de 56 años con antecedente de toxoplasmosis ocular en OD con catarata uveitica, sinequias posteriores y DR seroso confirmado por ecografía hace un año. En manejo por retina, quien determino manejo ATB con esquema de TMP+MTX + azitromicina durante 1 mes y posteriormente el 08.07.22 fue llevado a FACO + VPP + ENDOLASER + SILICON; en el cual se reportan hallazgos quirúrgicos de catarata NO5C4P4 (hipermadura) y desprendimiento de retina en embudo cerrado rígido que imposibilito la adherencia de la retina.

Último control con retina 02.08.22 el cual se había determinado manejo con prednisolona tópica 1 gota cada 12 horas de manera permanente en OD. Ahora consulta por cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en dolor ocular ocasional leve, no irradiado, que mejora con manejo analgésico.

Sin antecedentes patológicos relevantes.

AVL SC

OD MM OI 20/30 PH 20/25

BMC

OD: párpados con derematochalasis, disfunción de glándulas de meibomio, conjutiva tarsal y bulbar sin alteraciones, cornea transparente con tinción de fluoresceína (+) punteada inferior, cámara anterior formada, presencia de silicón a nivel de eje pupilar, sin contacto endotelial, iris sin alteraciones, afaquia y células vítreas

OI: párpados con derematochalasis, disfunción de glándulas de meibomio, conjuntiva tarsal y bulbar sin alteraciones, cornea transparente con tinción de fluoresceína (+) punteada inferior, cámara anterior formada, sin células o tyndall, iris sin alteraciones, cristalino con opacidad NO2C2, vitreo claro sin células

PIO:

OD: digital hipotónico

OI: 15 mmHg

FDO bajo dilatación

OD: Silicon en cavidad vítrea, disco óptico de difícil valoración, PVR que se extiende a las arcadas temporales, agujero macular, DR en embudo abierto superior con PVR en 360 periférico

OI: Disco rosado, bordes definidos, exc 0.2, vasos sanos, macula con cambios pigmentarios mínimos, retina adherida sin lesiones

Se determinó

Antecedente de toxoplasmosis ocular + DR crónico con manejo quirúrgico OD
Re DR con PVR importante + hipotonía ocular OD

Se inició manejo con CE tópicos (prednisolona 1%) 1 gota cada 4 horas y lubricante ocular 1 gota cada 8 horas. Se solicita ecografía ocular OD, valoración por optometría para gafas de protección ocular y valoración por retina.

Es valorada por retina quien determina que la paciente no es candiata a manejo quirúrgico y adiciona al manejo atropina1 gota cada 12 horas OD y control en 1 mes con Retinologo tratante.

Aprendizajes

Siempre recordar que la corioretinitis por toxoplasma es la causa más frecuente de retinocoroiditis infecciosa a nivel mundial y se suele presentar con: miodesopsias, disminución de AV, visión borrosa y fotofobia. Su manejo debe de ser con esquema de ATB en terapía triple o cuadriple con CE de 4-6 sem. Como secuelas de la enfermedad se puede encontrar la formación de cataratas uveíticas y desprendimiento de retina seroso.
PVR: proliferación de las células del EPR, células gliales, e inflamatorias (fibroblastos y macrófagos) que generan la transformación epitelio-mesenquimatosa (EMT) de la células del EPR, inflamación y formación membranas celulares proliferativas y contráctiles en el vítreo y en ambos lados de la retina, lo que da como resultado un DR traccional con pliegues retinales fijos.
- FR: DR rematógeno crónico, afaquia, desgarros de retina en herradura mayor de 3DD, uveítis y VPP, reaplicación de retina no satisfactoria, desprendimeinto coroideo, entre otros.
- Clasificación 1991 Machemer et al: Grado A: turbidez del vítreo, células pigmentadas en el vítreo y cúmulo de pigmento sobre la retina inferior. Grado B: rigidez de la retina, arrugamiento de la superficie interna de la retina, tortuosidad vascular, borde de los desgarros irregulares arrollados sobre este, disminución de la movilidad del vítreo. Grado C: focal (pliegue focal de todo espesor de la retina posterior a la base del vítreo); difusa (pliegues estrellados confluentes posteriores a la base del vítreo); subretinal (proliferación bajo la retina hebras anulares o lineares); circunferencial (contracción a lo largo de la base posterior del vítreo con desplazamiento central de la retina); anterior (desplazamiento anterior de la base del vítreo, desplazamiento del cuerpo ciliar posiblemente cubierto por membranas, puede haber retracción del iris).
Se define como ojo ciego doloroso: AV de CD o peor que no tiene una posibilidad real de recuperar la función, asociado a dolor y malestar crónico continuo, con una duración de > 4 semanas.
- Etioogía: glaucoma, queratopatía bullosa, uveítis, DR crónico, trauma penetrante, hipotonía crónica y complicaciones posoperatorias como endoftalmitis, entre otras.
- Dos tipos de dolor implicado: fisiológico (daño a tejidos) y neuropático (daño a nociceptores)
El objetivo principal del manejo apunta a reducir el dolor y hacer que el paciente se sienta cómodo física y emocionalmente.
- La terapia médica es la primera línea de tratamiento: CE tópicos, lubricantes oculares, cicloplejicos
- Sin embargo, el hecho de no minimizar el dolor con la terapia médica debería justificar la discusión de la terapia mínimamente invasiva (ciclocrioterpia, ciclofotocoagulación o inyección retrobulbar con alcohol) y como último recurso las medidas invasivas (enucleación o eviseración).

NEVUS COROIDEO

Paciente de sexo femenino de 54 años de edad, en controles por oncología ocular por lesión hiperpigmentada en arcada temporal inferior de OD, con reporte ecografico de lesión en forma de domo con reflectividades medias altas que mide (alto x ancho x largo) de 2.4 x 4.97x 5.16 mm con angiografía que muestra hiperfluorescencia en todas las fases del examen.

RM de órbita (04.22): Orbita derecha se muestra un engrosamiento focal posterior hacia la retina temporal adyacente a la cabeza del NO y aparece ligeramente hipointenso en el T2 con un engrosamiento coroideo, hiperintenso en T1 con mínimo reforzamiento con contraste. Sin compromiso de la grasa retrobulbar.

Seguimiento ecografico de la lesión:

04.22: engrosamiento coroideo temporal inferior en forma de domo con reflectividades medias altas de densidades homogéneas que mide2.45x6.51x6.47 mm
07.22: engrosamiento coroideo temporal inferior en forma de domo con reflectividades medias altas de densidades homogéneas que mide 2.47x4.97x5.16 mm
11.22: engrosamiento coroideo temporal inferior en forma de domo con reflectividades medias altas de densidades homogéneas que mide 2.46x 5.41x5.17 mm

Antecedentes personales:

Patológicos: CA de piel resuelto 2007, dislipidemia
Oftalmológicos: FACO + LIO AO

Examen externo:
Color de ojos: café, Heterocromia (-), cambios de fotoexposición (-), ODM (-), adenopatias (-), cambios de coloración del paladar (-)

AVL SC
OD 20/25 OI 20/30

BMC

AO: párpados sin alteraciones, conjuntiva tarsal y bulbar sin alteraciones, cornea transparente, cámara anterior formada, iris sin alteraciones, LIO centrado y claro en el bag

PIO:

OD: 12 mmHg

OI: 13 mmHg

FDO bajo dilatación

OD: Disco rosado, bordes definidos, exc 0.2, vasos sanos, macula con cambios pigmentarios mínimos, retina adherida. Lesión hiperpigmentada temporal inferior de 4x4 mm, con atrofia central a 1.5 mm fr la fóvea y 2 mm del disco, pigmento naranja (-), LSR (-)

OI: Disco rosado, bordes definidos, exc 0.2, vasos sanos, mácula con cambios pigmentarios mínimos, retina adherida sin lesiones

Se determina Ecografia ocular OD y control en 2 meses.

Ingresa al servicio de ecografía ocular

Ecografía ocular (23.02.23): engrosamiento coroideo temporal inferior en forma de domo con reflectividades medias altas de densidades homogéneas que mide 2.42x 5.62x5.17 mm

Se determina lesión estable, sin aumento de tamaño o cambios en el patrón ecografico con respecto a abril 2022. Control con Oncología Ocular.

Aprendizajes

Lesiones melanocíticas benignas de la úvea, y son asintomáticos en la mayoría de los casos.
Características distintivas. Los nevus coroideos suelen tener márgenes claramente definidos y ser planos o ligeramente elevados, y se mantienen estables en tamaño. Con el tiempo, los nevus coroideos muestran características tales como drusas suprayacentes, así como atrofia, hiperplasia o metaplasia fibrosa del epitelio pigmentario de la retina.
Documentación del crecimiento. El crecimiento lento de 0,5 mm durante muchos años o décadas puede reflejar simplemente la progresión natural de un nevus coroideo benigno.
Riesgo de transformación. tasa anual de transformación maligna es de 1 en 8.845
- “To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily” (TFSOM-UHHD): Espesor Superior a 2 mm, Líquido Subretiniano, síntomas, presencia de pigmento naranja, Margen dentro de los 3 mm del disco óptico, vacio ultrasonográfico, ausencia de halo y ausencia de drusas
Seguimiento recomendado. Lesiones > 2 mm pero < 2,5 mm pueden tratarse en función de los factores de riesgo clínicos.
- Sin sospecha de malignidad no requieren tratamiento. Durante el primer año, deben ser seguimiento cada 6 meses; posteriormente, anualmente si estan estables estables.

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