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15/01/2024
Masculino, 83 años, procedente del corregimiento la Castilla
Refiere cuadro clínico de 1 año de evolución, consistente en lesión en párpado inferior izquierdo, de crecimiento progresivo, asociada a calor, rubor y secreción blanquecina ocasional. Fué llevado a toma de biopsia en marzo 2023, con reporte de patología que informó CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR con margenes positivos
antecedentes
antecedentes
Patológicos: HTA, carcinoma basocelular peribucal
Oftalmológicos: FACO + LIO OI
Quirúrgicos: Cirugía plástica reconstructiva facial (Carcinoma basocelular peribucal + reconstrucción (2011))
Alergias: Negativas
Medicamentos: Losartan
Toxicológicos: Negativos
Examen fisico
Examen fisico
Signos vitales: PA 167/90, FC 64, FR 20, Sat 97%
Peso: 67Kg
Examen externo: Color de piel hispano
Color de ojos: Café
Examen oftalmológico
ACSC: OD 20/40 OI 20/40
Defectos pupilares: Negativos
Limitación para la motilidad ocular: Negativa
Biomicroscopía
OD: Dermatochalasis, collaretes, pterigion nasal grado 1, no lesiones en fondos de saco, cornea transparente con gerontoxon, cámara anterior formada, iris café sin alteraciones, cristalino esclerosis nuclear 2 +
OI: Dermatochalasis, collaretes, no lesiones en conjuntiva bulbar, cornea transparente con gerontoxon, cámara anterior formada, iris café sin alteraciones, LIO claro y centrado. Lesión nodular extensa, ulcerada, localizada en tercio interno y hacia el canto interno del parpado inferior, con costras, madarosis, perdida de la arquitectura palpebral, invasión a conjuntiva tarsal inferior, con compromiso del punto lagrimal inferior
PIO: AO: 14 mmHg
FO (sin dilatación): AO: Disco optico de bordes rosados, excavación 30%, vasos adelgazados, cambios pigmentarios sobre la macula
diagnosticos
diagnosticos
Tumor maligno de parpado ojo izquierdo. Carcinoma basocelular
plan
plan
RMN de órbitas contrastada para descartar compromiso intraorbitario (cortes de 1.5 mm y supresión grasa) URGENTE
Creatinina
Reevaloración por Oftalmología Oncológica con imagen para definir abordaje quirurgico
02/04/2024
Es reevalorado por Oftalmología Oncológica
No fué posible realización de RMN contrastada por enfermedad renal crónica (hasta el momento desconocida, Cr 4 mg/dl)
Examen fisico: Aumento en el tamaño y compromiso tumoral. Resto sin cambios significativos en relación a la valoración inicial
plan
plan
Resección quirurgica amplia, con equipo de Oculoplastica y Oncología ocular
Toma de biopsias por congelación
Reconstrucción
La cirugía fué autorizada y programada para el 02/05/2024
Foto prequirurgica
cirugía
cirugía
OI: Se identifica gran lesion ulcerativa, que compromete en 100 % del parpado inferior izquierdo, incluyendo el margen palpebral y la vía lagrimal inferior, con extensión a fondos de saco
Se marcan los bordes adyacentes a la lesión tumoral, dejando 3 mm de margenes libres de tumor
Se incide piel con bisturí Nº 15 resecando la lesión en bloque
Se orienta la lesión y se envía para estudio patológico
Se observa defecto palpebral del 100%, se envían muestras de margen palpebral inferior, media, lateral, grasa y orbital medial para estudio patológico, informados como negativos para malignidad
Se procede a reconstruccion total del parpado inferior. Se realiza tira de periostio lateral
Se obtiene injerto de cartilago auricular
Se realiza colgajo tarso conjuntival de Hughes, se avanza inferiormente para reconstruir la lamela posterior
El colgajo de Hughes se fila medialmente al injerto de cartilago auricular, el cual a su vez se fija al tendon cantal medial con puntos de Vicryl 5-0. y lateralmente a la tira de periostio del canto lateral
Reconstrucción de fondo de saco inferior con injerto de membrana amniotica, se fija con puntos continuos de Vicryl 6-0
Se obtiene injerto de piel retroauricular
Se sutura nuevo margen palpebral inferior con puntos de Vicryl 6-0
Se fija a piel infraorbitaria con puntos separados de Vicryl 6-0
Se sutura piel retroauricular con puntos separados de Monocryl 5-0, se coloca unguento antibiótico sobre injerto de piel, se cubre con parche bultoso
carcinoma basocelular
carcinoma basocelular
Los tumores de párpados corresponden aproximadamente a 5-10% de todos los tumores malignos de piel
90% corresponden al CA basocelular
Origen: Células de capa basal de la epidermis
El "menos malo"
Invasión local con baja probabilidad de metástasis
Factores de riesgo
Fototipo 1 y 2 son los más frecuentes aumentan riesgo 1-10 veces
Edad (50-80)
Exposición a rayos uv (medios rurales, exposición laboral)
Quemaduras solares durante los primeros 10 años de vida
Hombres
Tabaquismo
Antecedente de basocelular previo
Radiación ionizante
Inmunosupresion
Xeroderma pigmentoso --> daño en la reparaccón del DNA.
Sind Gorlin ( AD , adolescencia ca basocelulares multiples)
Localización
Más frecuente en párpado inferior
Peor pronostico en canto interno
Nodular 75%
■ Más frecuente.
■ Mejor pronostico
■ Crecimiento muy lento
Células en empalizadas que lo mantienen contenido e impiden invasión rápida
Lesión nodular de bordes iban delimitados, definidos, aperlados
Presencia de telangiectasias
Nodulo ulcerativo es la evolución del nodular
■ Es el segundo más común
■ Lesión en domo nodular, con cráter central por ulceración
Se ulcera porque presenta una ruptura del epitelio secundaria a necrosis del mismo
■ Mas agresivo que nodular
■ Más alteración en arquitectura
Morfeiforme 15%
Subdiagnóstico
Pequeñas placas que se van expandiendo horizontalmente y rápidamente
Segundo más frecuente --> subdiagnosticado
Crecimiento difuso
Epitelio conservado con acelerada invasión de la dermis
Mayor riesgo de extensión orbitaria
Mayor recurrencias hasta del 38%
Micronodular
De alto riesgo
Nodulo ulcerado o con pigmento, no tiene un patrón clínico especifico
Clínicamente sin patron tipico
Dx histológico
Se confunde con nodular
Recurrencias altas
Más invasión local
Peor pronóstico
Diagnostico CBC
Biopsia diagnostica incisiónal + estudio de patologia
La biopsia diagnostica debe medir de mínimo 3 mm
Evitar el sin exceso de pinzamiento
Tratamiento
Radioterapia
■ Pacientes no aptos para cirugía
Tumores avanzados irresecables
■ Ojo únicos
■ Coadyuvante (tumores que localmente no se pudo resecar mas y quedó tumor residual )
■ En tumores con grandes resecciones pero en informe hay borde comprometido
■ Hay buena respuesta
Vismodegib
Quimioterapia VO: dirigida a ca basocelular
Inhibidos selectivo de la vía de señalización Hedgehog
Aprobado por FDA en basocelular,
Tumores irresecables no candidato a cirugia y tampoco a radioterapia,
Multiples lesiones y no todas se pueden resecar tienen varias lesiones y no se pueden resecar todos esos.
Más tiempo de tratamiento promedio
Bibliografia:
Cook BE Jr., Bartley GB. Epidemiologic characteristics and clinical course of patients with malignant eyelid tumors in an incidence cohort in Olmsted County, Minnesota. Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):746-50.
↑ Beutner KR1, Geisse JK, Helman D, Fox TL, Ginkel A, Owens ML. Therapeutic response of basal cell carcinoma to the immune response modifier imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol. 1999 Dec;41(6):1002-7.
↑ Gill HS, Moscato EE, Chang AL, Soon S, Silkiss RZ. Vismodegib for periocular and orbital basal cell carcinoma. JAMA Ophthalmol. 2013 Dec;131(12):1591-4. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.5018.
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