救救髖關節｜談股骨頭缺血性壞死的治療選項
救救髖關節｜談股骨頭缺血性壞死的治療選項
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股骨頭缺血性壞死，是最常見的髖關節疼痛原因之一，在台灣，平均每兩個需要接受人工髖關節置換手術的病患，就有一個是因為股骨頭缺血性壞死。
股骨頭缺血性壞死的影響之所以顯著，是因為這個族群的平均年紀比起髖關節退化要來得更加年輕，僅約50歲左右。而股骨頭缺血性壞死的成因，主要可以分成原因不明(idiopathic)、酒精性(alcohol)、類固醇(steroids)等，因為髖關節局部的細微血液循環不良，導致股骨頭無法得到足量的血液、氧氣、養份等供應，就會在局部產生壞死，就是我們俗稱的“蛀洞”。(延伸閱讀 “認識股骨頭缺血性壞死”)
其所造成嚴重的髖關節疼痛，會導致穿褲子、穿鞋襪、盤腿翹腳等日常動作都非常困難，甚至無法久站、長距離行走、搬重物工作，或是連晚上睡覺休息時都疼痛到難以入睡，如果有相關症狀表現，經由休息、減少勞力工作、吃藥、熱敷等方式都沒有改善時，就診接受相關X光或是和核磁共振掃描檢查可以確認問題所在。
股骨頭缺血性壞死的治療原則
股骨頭缺血性壞死的治療原則
股骨頭缺血性壞死的治療原則以及結果的好壞，大部分與缺血性壞死的分期以及壞死的範圍有關。
股骨頭缺血性壞死分成四期：
其中第一、二期是有壞死蛀洞的區域，但是整體股骨頭結構仍然完整沒有塌陷（如下圖），就是我們所說的早期壞死，此時可以藉由許多的非手術治療選項，或是髖關節減壓手術（核心減壓手術），來緩解缺血性壞死所造成的疼痛，更重要的，是避免壞死區域的擴大而導致後續的股骨頭塌陷。
股骨頭缺血性壞死第一期
股骨頭缺血性壞死第二期
另外第三、四期就是因為壞死的情況較為嚴重，導致股骨頭有部分或是大規模塌陷（如下圖），此時，使用非手術治療選項或是髖關節減壓手術(核心減壓手術）的效果就會較差(延伸閱讀 “救救髖關節｜核心減壓手術”、“核心減壓手術｜深度閱讀”)，人工髖關節置換術在這個階段就會是最主要而有效的治療方式，目標在於快速解除疼痛、恢復行走活動、工作負重等功能。(延伸閱讀 “認識股骨頭缺血性壞死”)
股骨頭缺血性壞死第三期
股骨頭缺血性壞死第四期
股骨頭缺血性壞死之非手術治療選項
股骨頭缺血性壞死之非手術治療選項
“股骨頭壞死不開刀，有什麼選擇？”
股骨頭缺血性壞死的非手術治療選項，多數的研究都會針對早期壞死（第一、二期），其原因還是跟預後有關，通常晚期壞死（三、四期）的非手術治療或是髖關節減壓手術（核心減壓手術）的效果通常較差，而在早期壞死且壞死範圍較小的情況下，有機會能夠藉由非手術治療選項成功的緩解髖關節疼痛症狀以及使得壞死區域穩住不再擴大。
至於常見的非手術治療選項有下列幾項：
(1) 減少活動並限制負重狀態
就像膝、髖關節炎一樣，股骨頭缺血性壞死的症狀可以好好壞壞，當症狀變得嚴重，無法久站、走路跛行或是影響髖關節角度活動的時候，減少活動和患肢的踩地負重狀態，可能可以讓症狀緩解，但研究指出並無法延緩壞死的進展1,2。
(2) 雙磷酸鹽類藥物，常見藥物例如：福善美(Fosamax, aledronate)
股骨頭缺血性壞死，會引發鄰近的發炎反應，活化噬骨細胞(Osteoclast)吸收周遭骨質，理論上會造成後續股骨頭塌陷。雙磷酸鹽類藥物，理論上其作用機轉在於降低噬骨細胞活性，減少壞死區域周遭的骨質吸收，維持整體股骨頭強度，不要塌陷。雖然在動物試驗上驗證雙磷酸鹽類藥物有阻止壞死區域擴大的效果。然而，在臨床人體研究中，並未發現有同樣顯著的好處3。
(3) 體外震波治療
體外震波用以治療股骨頭缺血性壞死的作用機轉，在於製造微觀下的骨結構破壞，刺激股骨頭局部骨質新生以及血管新生。雖然有些研究指出可以針對臨床功能表現、疼痛分數或是延緩壞死的進展4，然而現有的證據仍然不夠充足以支持體外震波治療為主流治療模式。
(4) 高壓氧療法
建立在骨頭組織缺氧而導致壞死狀況惡化，高壓氧的作用機轉，在於提升細胞外氧氣濃度，減少細胞缺氧狀態，優化局部環境。臨床研究雖然有些正面的結果，一樣有證據力偏弱的問題5。
股骨頭缺血性壞死的非手術治療選項，在研究上1-5 都會有證據力偏弱的問題，白話一點說，就是這些選項可能整體效果沒有非常強，但是如果是早期壞死，這些治療選項還是值得考慮，可以做為接受髖關節減壓手術（核心減壓手術）後的併用輔助治療。
股骨頭缺血性壞死之手術治療選項
股骨頭缺血性壞死之手術治療選項
股骨頭缺血性壞死的手術治療選項主要有兩種: (1) 髖關節減壓手術 (核心減壓手術), (2) 人工髖關節置換術
(1) 髖關節減壓手術 (核心減壓手術)
如同先前的文章所提（延伸閱讀 “救救髖關節｜核心減壓手術”），核心減壓手術在股骨頭缺血性壞死的早期（第一、二期）是最主流的手術方式，其作用機轉在於降低股骨頭內的壓力，改善局部血流即供氧狀態，希望能夠延緩甚至避免需要接受人工髖關節置換手術6。
髖關節減壓手術，在鑽出一個0.8至1公分的減壓通道後，目前的研究也朝著我們能夠填充什麼材料或是骨頭進到壞死區域的核心，讓這個區域能夠有更好的骨質血管新生能力，其選項包括：
(a) 自體骨移植
自體骨移植，可以從骨盆側邊(髂骨, iliac crest)、大腿骨近端(股骨大轉子, greater trochanter)或是整段腓骨(structured fibula)取得並且移植填入減壓通道裡面，其理論基礎在於自己的骨頭可以同時提供填充體積的來源以及活細胞，具備骨質新生的潛力。然而，其缺點包括需要額外挖取自己身上他處的骨頭、手術時間的延長、取骨處感染風險以及疼痛。
(b) 幹細胞注射
自體幹細胞的來源，最常見取得的來源在髂骨(iliac crest)，我們叫做自體骨髓抽取物(autologous bone marrow aspirate)，含有間葉幹細胞以及生長因子，是另外一種填充選項。另外幹細胞也有異體，意思為源自於他人，目前因應衛福部特管法，尚未有該類臨床研究。
(c) 異體骨或是人工骨填充
異體骨相較於自體骨，差別在於沒有活細胞以及生長因子，僅提供填充體積或是架構的支撐，就理論上而言角色較低。人工骨也是提供填充體積的角色，與異體骨類似，另外存在製程含有生長因子，包括轉化生長因子(BMPs)、血管內皮生長因子(VEGF)或是去礦物化骨基質(DBM)等，為潛在促進骨質新生的因子7。
(2) 人工髖關節置換術
在股骨頭缺血性壞死合併塌陷（第三、四期）的病患，或是曾經接受過各種保守治療或是髖關節減壓手術但是無法緩解嚴重臨床症狀者，接受人工髖關節置換術針對疼痛以及恢復功能的效果通常令人滿意。
雖然這個族群相對年輕，但目前日益進步的人工髖關節材質 （延伸閱讀: 人工髖關節材料有哪些｜金屬？陶瓷？耐磨墊片?），能夠逐步符合長期使用的需求。所以我們的考量應該不是“我會不會太早換人工關節？”，而是“我還年輕，因為忍耐而導致的工作生產力、生活品質的損失，以及長期服用止痛藥造成可能的副作用，或許更不划算”。
結論
結論
在診斷出股骨頭缺血性壞死的時候，其缺血性壞死分期、壞死區域的位置及範圍大小、是否長期暴露酒精以及類固醇等因素，大大的決定了各種治療方式的結果好壞。
目前股骨頭缺血性壞死的治療，根據現有的證據，仍然以手術為主流。於早期（第一、二期），尚未塌陷的股骨頭缺血性壞死，髖關節減壓手術值得一試，至於第三、甚至第四期股骨頭缺血性壞死，人工髖關節置換術能夠有效的解除疼痛以及恢復行走負重的功能。
參考文獻
1. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A ten-year update. Mont MA et al. JBJS-A, 2015.
2. Osteonecrosis of the femoral head: diagnosis and classification systems. Choi et al. Curr Rev Musculoskelet Med, 2015.
3. Efficacy of bisphosphonate in the treatment of femoral head osteonecrosis. Li et al. Sci Rep, 2018.
4. The role of electrical stimulation in the management of avascular necrosis of the femoral head in adults: a systematic review. Al-Jabri T et al. BMC Musculoskelet Disord, 2017.
5. Clinical effect of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of femoral head osteonecrosis. Li et al. Orthopade, 2017.
6. A current review of core decompression in the treatment of osteonecrosis of the femoral head. Pierce et al. Curr Rev Musculoskelet Med, 2015.
7. Osteonecrosis of the femoral head. Cohen-Rosenblum et al. Orthop Clin North Am, 2019.
2020-01-05
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