人工膝關節手術後止痛｜你知道什麼是周邊神經阻斷術嗎？
人工膝關節手術後止痛｜你知道什麼是周邊神經阻斷術嗎？
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撰文 | 台北榮總骨科 蔡尚聞醫師
“微創人工膝關節手術？” “無痛人工膝關節手術？”
“微創人工膝關節手術？” “無痛人工膝關節手術？”
不管人工膝關節手術再怎麼“微創”，要達到完全的“無痛”，需要很多的招數！
不管人工膝關節手術再怎麼“微創”，要達到完全的“無痛”，需要很多的招數！
多重模式疼痛控制(multimodal pain management)是現今人工膝關節術後止痛的主流概念，重點是使用多種不同的疼痛控制模式，包括口服或是針劑止痛藥物使用、關節內局部注射止痛藥物以及周邊神經阻斷術等(連結文章 人工膝關節置換成功的重要關鍵｜術後止痛)，目標使病患能夠早期復健、行動自如，且減少嗎啡類藥物的使用量。
周邊神經阻斷術(peripheral nerve block)，是多重模式疼痛控制的主角之一，現在已經納入我們常規微創人工膝關節手術後的止痛模式，至於神經阻斷術怎麼做？什麼時候做？又是怎麼樣能夠達到止痛的效果？以下我們說明給你看！
簡單來說，神經就像是電線一樣，當周遭偵測到膝關節手術的疼痛感覺後，會經由神經傳導到大腦產生痛覺 (圖1)，所以周邊神經阻斷的原理，就是在特定神經傳導的部位，施打麻醉藥物，讓神經暫時無法傳導，就不會感覺到疼痛。
現在最常用在人工膝關節手術後的周邊神經阻斷術為內收肌通道阻斷(adductor canal block, ACB)，其阻斷的神經為隱神經(saphenous nerve)，是一條只管感覺的神經。(圖2)
(圖1)周邊神經阻斷
(圖2) 阻斷的神經為隱神經
為什麼阻斷的神經為只管感覺的神經這麼重要呢？
為什麼阻斷的神經為只管感覺的神經這麼重要呢？
就像我剛剛所說，當局部施打了麻醉藥物讓神經無法傳導後，如果阻斷的是感覺神經，那我們就不會感覺到疼痛，如果阻斷的是運動神經，負責的是發出訊號使肌肉收縮執行運動功能，阻斷後的結果就是肌肉就會無力。
肌肉無力又會有什麼問題呢？
肌肉無力又會有什麼問題呢？
如果我們對膝關節手術後的要求是躺床休息不動，那麼肌肉無力影響就不大，順便休息剛剛好。然而，因為我們的目標是希望病患早期下床行走，此時肌肉無力，特別是大腿肌肉(股四頭肌)的無力，就有可能會增加病患走路不穩而跌倒的風險。
常見的兩種人工膝關節手術阻斷方式：
常見的兩種人工膝關節手術阻斷方式：
內收肌通道阻斷(隱神經阻斷) 對比 股骨神經阻斷
內收肌通道阻斷(隱神經阻斷) 對比 股骨神經阻斷
從(圖3)可以看出，股骨神經是隱神經的上游，而且有許多分支控制大腿肌肉(股四頭肌)，所以如果我的目標在於阻斷膝關節周遭的感覺神經(圖4) ，而不想影響到大腿肌肉，那麼內收肌通道阻斷(隱神經阻斷)就理論上而言會是更好的選擇阻斷，也是我們的常規。
(圖3) 隱神經、股骨神經
(圖4) 股骨神經阻斷麻痺的區域
內收肌通道阻斷(隱神經阻斷)是麻痺哪裡的感覺？
內收肌通道阻斷(隱神經阻斷)是麻痺哪裡的感覺？
內收肌通道阻斷後，主要麻痺的位置在於膝蓋內側、小腿一路至腳踝內側的皮膚和肌肉，還有大腿骨(股骨)和小腿骨(脛骨)鄰近膝關節的區域(圖5)，如果你觀察入微，可以發現麻痺的區域並沒有涵蓋整個膝關節！
事實上，每個單一神經都有負責的感覺區域(圖6)，所以要僅僅藉由阻斷單一條神經達到整個膝關節“無感”相當困難，但隱神經阻斷是最貼近膝關節感覺阻斷的需求，效果仍然相當優秀！
臨床上觀察，病患可能會感覺膝蓋外側以及膝窩後方酸痛感較為明顯，而這樣的不適感就要靠其他止痛方式協助解決，包括手術當中針對膝關節後方以及外側組織施打局部止痛藥物，以及口服或是針劑藥物協助降低疼痛感，將疼痛分數控制到相當低的程度！
(圖5) 內收肌通道阻斷麻痺的區域
(圖6) 腿部神經負責的感覺區域
內收肌通道阻斷(隱神經阻斷)怎麼做？會有傷口嗎？是開刀嗎？
內收肌通道阻斷(隱神經阻斷)怎麼做？會有傷口嗎？是開刀嗎？
內收肌通道阻斷隱神經，是麻醉醫師藉由超音波導引在特定部位施打麻醉藥物達到阻斷功能(圖7)，沒有傷口，不是開刀，通常會在手術結束後，病患轉送到恢復室後請麻醉醫師協助施打，簡而言之，是一種局部打針。
(圖7) 內收肌通道阻斷隱神經示意圖
內收肌通道阻斷效果能維持多久？
內收肌通道阻斷效果能維持多久？
根據文獻1,2，周邊神經阻斷(包括內收肌通道以及股骨神經阻斷)，能夠有效緩解術後24小時左右的疼痛，包括顯著降低疼痛分數以及減少止痛藥的使用。根據我們臨床經驗，這樣的阻斷能夠有效減緩手術後當天晚上的疼痛，較好入眠休息，是一個睡飽了準備隔天開始運動復健的概念。
結論：
結論：
人工膝關節術後的疼痛控制得越好，下床行走和復健的功課就能做得越早也越好，而周邊神經阻斷是相當有效而重要的一環！
參考文獻：
1. Femoral nerve block versus adductor canal block for analgesia after total knee arthroplasty. Koh et al. KSRR, 2017.
2. Hybrid blocks for total knee arthroplasty: A technical description. Johnston et al. Clin J Pain, 2018.
2019-09-27
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