Solicitação de Glicosímetro

Solicitação de Glicosímetro

• • Requerimento preenchido com os Dados do Paciente (Baixe a ficha aqui!);

  • RG do Paciente e Responsável;

  • CPF do Paciente;

  • Comprovante de Residência (água, luz ou telefone);

  • Cartão do SUS;

  • Ficha de Cadastro Individual e Domiciliar impresso do e-SUS fornecida pela UBS que acompanha o paciente;

  • Prescrição de insulina, proveniente do município de Teresina (validade 6 meses);

  • Exame de hemoglobina glicada (validade de 6 meses);

  • Ficha Cadastral para glicosímetro preenchida pela ESF (médico ou enfermeiro) que acompanha o paciente na UBS.

Como realizar o pedido?

• • Entregar documentos necessários no protocolo da Fundação Municipal de Saúde, no bairro Aeroporto (em casos específicos e justificados, a Coordenação da UBS pode abrir o processo na própria UBS, desde que contenha todos os documentos devidamente anexados, e encaminhar o processo para a DAB).

COMPROVAÇÃO DE RESIDÊNCIA

PARENTESCO: Apresentar cópia de documentação que comprove o parentesco com o proprietário da residência. Por exemplo: endereço em nome esposo/esposa/companheiro, deve apresentar cópia da Certidão de Casamento, RG ou Certidão de Nascimento de um filho.

IMÓVEL ALUGADO: Apresentar cópia do contrato de aluguel/comprovante de pagamento do aluguel, recibo do aluguel.

COMPROVAÇÃO DE RESIDÊNCIA: Apresentar Declaração de Cadastro e Assistência no Programa Saúde da Família e Fichas Cadastrais: Individual e Domiciliar e-SUS.

RESIDENTES EM ABRIGO: Trazer declaração da instituição