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Se trata de un paciente masculino de 74 años, con antecedente personal de trastorno afectivo bipolar en manejo con Quetiapina y Ácido Valproico que consultó a una de las instituciones de la red de atención de su Entidad Promotora de Salud (EPS) por un cuadro de un día de evolución de dolor de aparición súbita en ojo derecho (OD), que calificaba de 8/10 en la escala visual análoga del dolor (EVA) asociado a ojo rojo ipsilateral además de 3 episodios de emesis.
En la historia clínica de dicha atención registraron “OD con eritema conjuntival, dificultad para la realización del fondo de ojo por catarata”. Cabe resaltar que no reportaron otros hallazgos respecto al examen oftalmológico.
Los diagnósticos y la conducta de dicha atención fueron:
Los diagnósticos y la conducta de dicha atención fueron:
Idx: H269 catarata, no especificada.
R11X nausea y vomito.
H400 sospecha de glaucoma.
Al día siguiente, el paciente consulta a nuestra institución de manera particular y a través del servicio de consulta externa aportando la historia clínica de la atención recibida y relatando persistencia de los síntomas a excepción de la emesis. Durante la anamnesis no se obtuvo datos adicionales a lo ya conocido en cuanto a antecedentes personales y familiares se refiere excepto por alergía a las penicilinas. Al examen físico encontramos:
Agudeza Visual
Agudeza Visual
OD: movimiento de manos
OI: 20/150 PH 20/100
Pupilas
Pupilas
OD: midriasis media no reactiva a la luz.
OI: reflejo fotomotor directo 4+/4+
reflejo fotomotor consensuado 4+/4+
No DPA
Biomicroscopía OI*ª
Biomicroscopía OI*ª
Corneal transparente Cámara anterior formada VH 3/4 Iris sin alteraciones Conjuntiva bulbar sin alteraciones
*Orden intensional con fines demostrativos ªImagen real del paciente.
Biomicroscopía ODª
Biomicroscopía ODª
ªImagen real del paciente.
Tonometría por aplanamiento de Goldman OD 52 mmHg OI 14 mmHg
Tonometría por aplanamiento de Goldman OD 52 mmHg OI 14 mmHg
Se realizó diagnóstico de glaucoma facomórfico del ojo derecho por lo que se indicó el siguiente manejo:
Diclofenaco 75 mg I.M. dosis única.
250 cc de Manitol al 20% para pasar durante una hora.
500 mg de Acetazolamida dosis única. Luego 250 mg cada 8 horas.
Dorzolamida al 2% una gota cada 10 minutos en la primer hora, cada 15 minutos en le segunda hora, Luego cada 8 horas. Nota: hasta autorización de iridotomia asistida por laser ambos ojos.
Timolol al 0.5% una gota cada 12 horas. Nota: hasta autorización de iridotomia asistida por laser ambos ojos.
Pilocarpina al 2%. una gota cada 20 minutos por tres dosis para iniciar luego de la primera hora de tratamiento.
Se solicita iridotomía periférica laser (IPL) para ambos ojos urgente.
Tras una hora de tratamiento la PIO del ojo derecho había descendido a 24 mmHg. El paciente reportaba mejoría del dolor el cual calificó como 1/10 en la EVA. Se llevó a cabo la IPL pues las condiciones corneales lo permieron. Con lo que se dió orden para Ecografía del OD y valoración con resultados para programar cirugía de catarata.
Aprendizajes.
Aprendizajes.
Este caso nos permite recordar al glaucoma facomórfico como un cierre angular secundario que sabemos es multifactorial pero en el bloqueo pupilar juega un papel importante.
De la historia de este paciente podemos resaltar elementos que deben representar para el lector varios aprendizajes. Los primeros van dirigidos al personal de Atención Primaria en Salud (APS) y de urgencias pues todo cierre angular agudo sea de causa primaria o secundaria representa una urgencia oftalmológica pues representa una amenaza para la función del organo y se debe actuar en consecuencia; se trató la emesis pero no el dolor a tal punto que se dió de alta sin manejo del mismo y con valoración ambulatoria por oftalmología. Se debe recordar siempre el registro de la agudeza visual en la historia clínica sin importar el nivel de atención o de especialización pues esto representa un registro médicolegal. Así mismo, recordemos que la tonometría digital es una que aun que poco sensible, resulta util cuando los valores ascienden por encima de los 40 mmHg.
Los siguientes aprendizajes van dirigidos a los cuidadores de la salud visual, pues en conversaciones con el paciente y su acompañante, nos comentaron que en múltiples ocasiones había tenido valoraciones por optometría y oftalmología en el que le había realizado diagnóstico de catarata en ambos ojos; siempre más avanzada en el ojo derecho. Le habían propuesto cirugía, a lo cual el paciente se oponia so pena de la ceguera reversible que representa ésta patología pero con poca frecuencia advertimos estas otras complicaciones que puede resultar de no manejar quirúrgicamente estas cataratas. En cuanto al manejo del glaucoma facomórfico, recordar que el manejo farmacológico y laser representan las medidas urgentes encaminadas al control de la PIO y vencimiento del bloqueo pupilar pero que el manejo definitivo es la extracción de la catarata.
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