アートメイク重要事項説明書・同意書
1. はじめに
医療法人 森本内科•循環器科（以下 当院）が提供するアートメイクは医療行為であり、自由診療（保険適用外の医療）となります。患者様によるアートメイク重要事項説明書・同意書（以下、「本同意書」）への署名（同意）をもってアートメイクの治療（以下、「施術」）をお受け頂けます。また、全ての医療行為には合併症、リスクがあり留意同意いただく必要があります。
事前にデジスマ診療等にて入金、医師診察、オンライン上にて問診•同意いただく必要があります。
2. アートメイクについて
（１） アートメイクとは
アートメイクは専用の針と染料（以下「インク」）を使用し、皮膚の浅い層に色素を定着させる医療行為で、医師または看護師免許証を所持している者のみが施術できる施術になります。
（２） 個人差・左右差
定着や持続期間には個人差があり、年齢、性別、肌質、新陳代謝、生活習慣やアフターケアによっても差が出ます。仕上がり後、おおよそ1~2年程で薄くなります。1年で淡くなる場合もあれば、数年経っても残る場合もあります。完全に左右対称のお顔の方はいません。また眉を上げる癖など表情癖がある方もおります。そのため、アートメイクによって完全な左右対称を作りだす事は不可能です。勿論ボトックス等の施術を併用する事でより左右対称に近づける事は期待できます。希望の仕上がりに可能な限り近づけるため、カウンセリング時にご希望の仕上がり、ライフスタイル、具体的なイメージをご相談ください。カウンセリング時のデザインはデザインであり結果をお役するものではありません。
（３） 回数
1回の施術では代謝の関係で色が定着しにくい場合もあり、基本的に2回以上の複数回施術を繰り返して仕上げます。
また、定着状況に応じて追加施術をお勧め致します。
（４） 経過
施術直後から５日間程度まで、色素が濃く感じます。施術1週間程度は皮むけ、かゆみが生じます。可能な限り刺激を与えないように注意して下さい。デザインの結果に影響を与えたり、炎症後色素沈着のリスクがあります。
3. 来院前の流れ
来院前、以下のとおりご対応をお願い致します。
① 予約日時の調整
アートメイクナース（以下、ナース）との直接相談にて内容確認、日程調整を行い、本同意書（ホームページ記載）及び、キャンセルポリシーを確認いただき、同意頂いた時点で契約時点同意取得とさせて頂います。デジスマ診療にて事前にオンライン上で問診同意をして頂いた場合はオンライン診察、問診時を同意取得日時とします。
その後、医師に連絡しデジスマ診療アプリにて問診、決済、診察を施行。対応困難の場合は直接来院し対応となります。
同日施術の場合はキャンセルポリシーに同意は不要です。
② 予約方法
ホームページ記載。
4. 来院後の流れ
同日施術の場合は施術の流れは以下のとおりです。
その他、デザインや治療経過などを確認するために写真を撮影します。
別日カウンセリング、アレルギーテストの方は異なります。
① 診察（事前診察の場合もあります）
② カウンセリング
③ アートメイクのデザイン
④ 麻酔(表面麻酔) ※目安20〜30分
⑤ 施術 ※目安60〜90分
⑥ アフターケアの説明
5. 開始時間（予約時間）に関する注意事項
（1） 当院は完全予約制となっており、ご予約いただいた開始時間に医師を確保しています。そのため、必ず予約した時間前までにお越しください。
（2） 予約時間に10分以上遅れた場合、他のお客様の予約状況により診察できない可能性がありますので十分ご注意下さい。尚、診察できない場合、施術することはできません。
6. 診察
担当するナースが診察室までご案内致します。予約時間まで待合スペースでお待ちください。
7. カウンセリングと注意事項
（1） ナースによるカウンセリング時、本同意書に署名をお願いします。
（2） アートメイクのデザインや色などご不明点等はナースへご相談ください。
（3） 下記の項目に該当する方は施術が不可となる場合がございます。
ステロイドを長期内服されている方
抗血小板薬を内服されている方
（上記2項目は主治医の許可が必要となります。）
妊娠中の方
感染症をお持ちの方
授乳中は施術後24時間空けていただきます。
アトピー肌・ケロイド体質・重度の金属アレルギーのある方
アイラインの場合・・・麦粒腫(ものもらい)のある方
リップの場合・・・口唇ヘルペスが現在発症中の方
その他、医師、看護師が施術困難と判断した場合
上記項目に該当する場合は(内服薬2項目は主治医の許可があれば施術可能となります)施術を受けることはできません。
8. アートメイクのデザインに関する注意事項
（1） 施術後、デザインを修正、変更することはできません。デザインや色などのご相談はカウンセリング時に必ずご相談ください。本同意書への同意はデザインに対する同意も含まれております。デザインに同意頂けた場合に施術に入りますが、ご納得いただけないようでしたら施術前に遠慮なくご相談ください。
（2） 肌質により、デザイン通りに色素が入らない場合がございます。また、アートメイクの特性上、色素が定着しない、色素定着のムラなどが起こる場合がございます。完成は個人差があります。
（3） 過去に別のナースのアートメイクを経験したお客様の場合、技法や色素の性質等によりご希望通りとならない場合がございます。事前に担当するナースへご相談下さい。
（4） ご希望のデザインが患者様にとってリスクとなる場合、施術をお断りする場合がございます。理想が現実的な場合や患者様素因により同様の場合がります。
9. 施術内容
ディスポーザブル(1人ずつ使い捨て)の専用針でミクロの色素粒子を皮内に定着させていきます。
10. 施術に伴うリスク
（1） 人により麻酔、針、色素などの影響でアレルギー反応がでます。施術中にアレルギー反応が出た場合は、施術を中止します。また体調が悪い、又は体質に合わないと判断された場合、施術を中止します。これらの場合、料金は実際にかかった費用（診察料、薬剤費用、ナース人件費）のみ請求させていただき、残りは返金致します。なおアレルギー反応が出た場合はその後は専門診療科を受診頂く場合がります。
（2） 施術により、出血や腫れ、内出血の可能性があります。
（3） 皮膚に傷をつけてインクを入れる為、化膿等、予期せぬ合併症がでる可能性があります。
（4） リップの場合、ヘルペスを発症することがあります。ご希望の方へは、抗ウィルス薬（内服薬）を処方致します。抗ウィルス薬は、別途3,300円（税込）がかかります。ご希望の方はナースへお申し付けください。
（5） 皮膚に傷をつけるため、傷跡が残ることや施術部分の皮膚が硬くなることがあります。
（6） ケロイド体質の方はケロイドのリスクや肥厚性瘢痕のリスクがあります。
（7） 当院で使用している色素は酸化鉄の含有量が微量なため、MRI検査で支障をきたす可能性は極めて低いです。施術後にMRI検査を受けていただいて構いません。ただし、MRI検査を受ける際は、必ず医師、医療機関にお伝えください。
（8） アートメイクの完全除去をする場合、レーザー治療や外科的な切除が必要になります。アートメイクは時間と共に薄くなりますが、一部残る場合もあります。一度入れたインクを除去するためには、時間及び費用が入れた時よりもかかります。また、確実に消すことが困難な場合や除去に伴う傷跡が残る恐れもあります。
（9） 変色する可能性があります。皮膚に入れたインクは、時間と共に1~2年で色が変色(退色)して見えることがあります。
（10） お客様と決めたデザインと同じになるように施術を行いますが、お客様の体質、筋肉の癖などによりデザインと完全に一致しない可能性があります。
（11） 薬剤アレルギー、金属アレルギーをお持ちの方、もしくは心配な方はパッチテスト（アレルギー反応テスト）を受けて下さい。尚、パッチテストには別途料金がかかります。事前に本人より希望申告が必要になります。
（12） パッチテスト後の経過観察を12時間後、24時間後、2日後、3日後、1週間後の皮膚の状態を撮影し、当院までLINEやメールにて送信いただきます。当院で確認し、施術可能と判定されなければ施術は受けられません。
11. 施術後のアフターケアと注意事項
施術後、3日間は朝晩2回、お渡しする軟膏を綿棒にとり、薄く塗布してください。また、リップ施術後の場合、高い確率でヘルペスを発症する恐れがあります。別途抗ウィルス薬（内服薬）をご希望の方へ処方致します。抗ウィルス薬を5日間内服して下さい。
12. 施術後の注意事項
（1） 施術直後及び数日は色濃く発色しますが、1週間から10日程度で半分程度となり、時間の経過とともに定着していきます。
（2） 肌質によってマーキングした塗料が施術終了後も肌に残る可能性がありますが、2,3日のうちに代謝により薄くなります。
（3） 当日より洗顔やシャワーは開始可能ですが、施術部位を濡らすことは1週間お避けください。また、施術部位のメイクやクレンジング、洗顔も1週間お避けください。
（4） 美容治療はアートメイクが薄くなる原因となりますので前後1ヶ月はお避けください。
（5） アイラインの施術では、インクがコンタクトに付着する可能性や腫れによりコンタクトを圧迫した結果、角膜を傷つける恐れがあります。そのため、コンタクトは4日目位からの装着をお願い致します。まつげエクステンションに関しては、前後2週間はお控えください。
（6） リップの場合、施術後2,3日は刺激物の摂取は避け、飲み物を飲む際はストローを使ってください。
（7） 施術当日の過度な運動、アルコール摂取は出血や腫れの原因となりますので避けください。
（8） プール、温泉、サウナ等は、施術後2週間はお控えください。
（9） 剥がれた皮膚が気になる場合がありますが、色むらの原因となりますので、掻きむしったりせず、自然に剥がれ落ちるのをお待ちください。
（10） 施術後、施術部位に紫外線が当たらないよう気をつけください。色あせや退色の原因となります。
（11） 施術後4週間は、いかなる修正も追加の施術も行えません。
13. キャンセルポリシー、その他
（1） 事前のキャンセルは、キャンセルポリシーに従います。（ホームページ記載）
（2） 10分以上の遅刻は診察できない可能性があります。診察ができない場合、施術を受けることはできません。ご注意ください。
（3） 本同意書に同意した後、お客様の都合による施術を中断する場合、キャンセルポリシーに記載がない事項に関しては、いかなる事由があっても返金することはできません。
（4） アートメイク後のデザイン及びアートメイクの修正はお受けできません。デザインを決定する前に担当ナースと十分ご調整下さい。
（5） 当院アートメイク後において、アートメイクを除去したい場合など、その他一切について補償することはできません。事前に内容をご理解頂き同意頂いた方のみ施術をお受け頂けます。
14. 個人情報の取り扱いに関する同意
（1） 当院は、お客様への医療サービスの提供を目的として必要な個人情報を取得致します。尚、以下の目的で利用します。
1 患者様に提供する医療サービス
2 患者様にかかる管理運営業務
3 医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
4 症例に基づく研究
（2） その他、以下のいずれかに該当する場合、取り扱いの委託先及び第三者に提供します。[1]
1 法令に基づく場合
2 人の生命、身体の保護の為に必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難な場合
3 医療賠償責任に関わる、医療に関する専門の団体、保険会社、弁護士等への相談または届出等
4 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合
5 外部監査機関への情報提供
6 学会発表等を目的とした症例データの利用
15. 症例写真掲載について
モニターの患者様は症例写真を当院HPやSNS等へ掲載することに同意の為に以下に署名してください。
症例写真の掲載・使用に同意します。
同意年月日： 年 月 日
患者様氏名：
アートメイク キャンセルポリシー に関して
以下を確認した事を同意します。
１）事前にアートメイクナースと連絡し重要事項確認を行った事を確認同意します。
２）アートメイク医療行為にはキャンセルポリシーがあり、その内容詳細はホームページに記載があり、確認した上担当アートメイクナースから説明をうけた事に同意します。またデジスマ診療上の問診にて同意します。その場合はその送信時を同意とします。
３）医師診察の上で医師からも２）説明を受けた事を同意します。その後、支払います。また問診を事前に行う事を同意します。
４）診察後に入金会計処理となり、その後はキャンセルポリシーに従い返金率が変動することを理解し同意します。
当日キャンセル料金は70%(無断キャンセル100%),前日60%,二日前50%,三日前40%。
それ以前の場合は変更返金対応は決済事務手数料を差し引き対応可能です
５）遠方から、処置のために来院するアートメイクナースも在籍し、施術のために契約後、交通宿泊等を予約し患者様の施術にあたる為、返金率や日程変更での料金変化があることに同意します。
６）感染症や体調管理など上記理由で対応が困難にならない様直前の自己管理に留意お願い申し上げます。
７）上記内容に附随する内容に同意します。