問診票

ホワイトニング商品（ホワイトニングペン・ホワイトニング歯磨き粉） を安全にご使用いただくために、歯科医師による診察の前にご記入ください。

※オンライン診察の場合はzoom,LINE,google meetにて15分〜30分程度のお時間をいただきます。

※いただいた情報は診察および商品の提供目的以外には使用いたしません。