APOTTI

• Apotti on sosiaali- ja terveydenhuollon tieto- ja toiminnanohjausjärjestelmä, joka yhdistää sosiaali- ja terveydenhuollon tiedot yhteen ja samaan järjestelmään

• Kaikki Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiirin alaorganisaatiot kirjaavat potilastietonsa Apottiin

• Järjestelmällisyyden ja selkeyden ylläpitämiseksi ohjeet Apotin käyttöön ovat tarkat

MERKINNÄN LISÄÄMINEN

1. Lisää merkintä avaamalla yläpalkista "Luo merkintä"-sivu

2. Etsi potilaasi sivun käyttäen sivun oikeassa laidassa olevaa hakuruutua

3. Klikkaa potilaan nimeä, jolloin se asettuu merkinnän potilaan Etu- ja Sukunimi -kohtaan
   Mikäli saman nimisiä henkilöitä on useampi, hae henkilö ensin "Henkilöhaku"-sivulla. Oikean henkilön löydät syntymäajan perusteella.

4. Valitse merkinnän tyyppi ja kirjoita tarvittavat lisätiedot alla olevien ohjeiden mukaan

5. Lisää henkilön diagnoosit
   Mikäli henkilölle ei tule diagnooseja (esim. terveystarkastus), valitaan diagnoosiksi "00 - Ei diagnoosia".

6. Kun merkintä on valmis, paina "Julkaise merkintä"

POTILASKERTOMUKSEN KIRJAAMINEN

• Potilaskertomus kirjataan jokaisesta potilaskohtaamisesta, niin ensihoidossa kuin sairaalalla

• Potilaskertomusta kirjoittaessa noudatetaan tiettyä pohjaa

  • Kaikkia otsikoita ei todellakaan ole tarkoitus käyttää kerralla, kirjaa vain oman potilaasi kannalta oleelliset tiedot

  • Otsikot joiden alla ei ole kuvausta ovat ns. pääotsikoita, joiden alle kirjataan väliotsikot, joiden alle tiedot

OSASTO
Kirjaajan nimi ja titteli
Kirjauspaikka
Kirjauspäivämäärä

HOIDON TOTEUTUS
HOIDON SYY
ICPC-2 -koodi
Koodin selvennys

HOIDON SYY JA ESITIEDOT (Tulotilanne)

TULOSYY
Otsikon alle kirjataan lyhyesti potilaan hoitoon hakeutumisen syy. Tulosyy kirjataan vapaana tekstinä siten kuin potilas tai hänen saattajansa asian kuvaa.

ESITIEDOT (Anamneesi)
Otsikon alle kirjataan potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot potilaan terveydestä. Keskeisintä esitiedoissa on nykysairauteen tai pääasialliseen ongelmaan liittyvät esitiedot, kuten sairauden alkaminen ja kulku, potilaan kertomat subjektiiviset oireet ja sairauden mahdolliset aikaisemmat vaiheet sekä aikaisemmat hoidot.

TERVEYTEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT
Otsikon alle kirjataan tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen ja sairauteen liittyviä elintapoja ja elämäntilanteita, kuten tupakointi ja päihteiden käyttö. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan kerrottu tai todettu tilanne, ei sitä, miten asiaa pyritään korjaamaan.

RISKITIEDOT
Otsikon alle kirjataan tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle.

HAVAINNOT JA TUTKIMUKSET

NYKYTILA (Status)
Otsikon alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset ja havainnot. Kliinisiä tutkimuksia ovat esimerkiksi sydämen auskultaatio, kilpirauhasen palpaatio, perifeeriset jännevenytysheijasteet tai silmänpohjien tutkiminen oftalmoskopialla. Nykytilan tiedot kirjataan pääosin vapaana tekstinä.

TOIMINTAKYKY
Otsikon alle kirjataan tietoa henkilön kyvystä ja edellytyksistä selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista, sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset.

TUTKIMUKSET
Laboratoriotutkimusten (käsittää kaikki laboratorion erikoisalat myös kliinisen fysiologian ja kliinisen neurofysiologian) ja kuvantamistutkimusten pyyntöjen ja vastausten sekä lähettei- THL Potilastiedon kirjaamisen yleisopas 05/2021 44 den ja lausuntojen merkinnät kirjataan rakenteisesti LAB- tai RTG -näkymälle. Näissä käyttäjän ei tarvitse käyttää otsikkoa, vaan potilastietojärjestelmä tuottaa otsikon rakenteeseen automaattisesti. Jatkuvassa potilaskertomuksessa otsikon alle kirjataan laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista tehdyt huomiot ja löydökset, jotka erityisesti tulee huomioida hoidossa, esimerkiksi ”B-gluk toistuvasti tasolla 10–15” tai ”Radiusmurtuma luutunut huonoon asentoon”. Tutkimusten kirjaamista on kuvattu tarkemmin luvussa 12 Tutkimukset ja mittaukset.

FYSOLOGISET MITTAUKSET
Otsikon alle kirjataan henkilön terveydentilaan liittyviä fysiologisia suureita, kuten pituus, paino ja verenpaine.

TESTAUS- JA ARVIOINTITULOKSET
Otsikon alle kirjataan sellaiset tutkimukset tai arvioinnit, joiden tulokset ilmaistaan yleensä sanallisena kuvauksena, eivätkä ne ole ilmaistavissa selkeästi mitattavina arvoina. Tällaisia tutkimuksia voivat olla muun muassa jotkut erityistyöntekijöiden, esimerkiksi psykologien tekemät tutkimukset, testaukset, kyselyt ja haastattelut, kuten muistitestit. Otsikon alle kirjataan sekä tutkimusten suorittamiseen liittyvät tiedot että niihin perustuvat johtopäätökset.

HOIDON SUUNNITTELU

HOIDON TARVE
Otsikon alle kirjataan potilaan terveydentilaan liittyvät, jo olemassa olevat tai tulevaisuudessa mahdollisesti odotettavat ongelmat, joita pyritään ratkaisemaan tai lievittämään potilaalle annettavan hoidon ja ohjauksen avulla, sekä voimavarat, jotka tukevat potilasta omahoidon hallinnassa.

HOIDON TAVOITTEET
Otsikon alle kirjataan hoidon suunnittelussa potilaan hoidon, kuntoutuksen tai terveyden edistämisen kannalta oleelliset tavoitteet. Hoidon tavoitteiden toteutuminen tulee olla arvioitavissa.

SUUNNITELMA
Otsikon alla kuvataan potilaan tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja niiden järjestämistä käsittelevä suunnitelma. Suunnitelma hoitojaksoa varten tehdään yleensä hoitojakson alussa potilaan tulotilanteen, tulosyyn ja hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen. Suunnitelmaa tarkennetaan hoidon edetessä ja hoitojakson päättyessä kirjataan jatkohoitosuunnitelma.

HOIDON TOTEUTUS

TOIMENPITEET
Otsikon alle kirjataan potilaalle tehdyt tai suunnitellut toimenpiteet, joilla on merkitystä potilaan hoidon kannalta. Tehdyt toimenpiteet kirjataan rakenteisina tietoina toimenpiteiden rakenteiden mukaisesti. Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä toimenpiteisiin liittyvät muut tarvittavat tiedot, kuten toimenpiteen perustelut, toimenpidekertomus ja mahdolliset toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot. Toimenpidekertomuksessa kuvataan oleellisilta osin toimenpiteen kulku, toimenpiteessä todetut löydökset sekä saavutettu lopputulos.

KUNTOUTUS
Otsikon alle kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen ja terapia- ja erityispalveluiden toteutukseen, sisältöihin tai toimintoihin avo- ja laitoshoidossa liittyviä tietoja. Myös potilaan ohjaukseen ja neuvontaan liittyvät toiminnot kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palveluissa sekä apuvälinepalveluun liittyvät toiminnot kirjataan Kuntoutus-otsikon alle.

LÄÄKEHOITO
Otsikon alle tehdään lääkkeen määräykset, tarkistukset, antomerkinnät ja muut voimassa olevan lääkityksen muuttamiseen, tarkistamiseen tai lääkkeen antamiseen liittyvät kirjaukset.

APUVÄLINEET JA HOITOTARVIKKEET
Otsikon alle kirjataan tietoa (esimerkiksi lista tai luettelo) toimintakykyrajoitteisen henkilön käytössä olevista, arjen selviytymistä ja osallistumista tukevista apuvälineistä sekä (pitkäaikaisten) sairauksien hoidon kannalta keskeisimmistä hoitotarvikkeista. Otsikon alle voidaan kirjata myös muuta tarpeelliseksi katsottavaa tietoa apuvälineistä ja hoitotarvikkeista, kuten esimerkiksi käyttöön luovutettavien tai käytössä olevien apuvälineiden ja hoitotarvikkeiden määrä, tuotemerkki ja mallitehdyt modifioinnit tai muutostyöt sekä muut itse välineisiin tai tarvikkeisiin liittyvät oleelliset tiedot.

HOIDON ARVIOINTI

DIAGNOOSI
Otsikon alle kirjataan potilaalla todetut diagnoosit diagnoosirakenteen mukaisesti. Diagnooseihin kirjataan käynnillä tai hoitojaksolla todetut tai hoidetut diagnoosit sekä muut potilaan käynnillä tai hoitojaksolla hoitoon oleellisesti vaikuttaneet diagnoosit. Potilaan pitkäaikaisdiagnooseja, joilla ei ollut hoidon kannalta mitään merkitystä, ei kirjata.

HOIDON TULOKSET
Otsikon alle kirjataan potilaan tilassa tapahtuneet muutokset. Tuloksia arvioidaan suhteessa hoidon tarpeeseen, tavoitteisiin ja/tai toteutuneeseen hoitoon.

MUUT OTSIKOT

MUU MERKINTÄ
Otsikkoa käytetään silloin kun kirjattava tieto ei sovellu muiden otsikoiden alle.

ESIMERKKEJÄ POTILASKERTOMUKSISTA

HYKS
Lehto, Rasmus Anestesialääkäri
Haartmanin Sairaala, HUS
08.02.2022

HOIDON TOTEUTUS

HOIDON SYY
L04
Rintakehän oire/vaiva

HOIDON SYY JA ESITIEDOT

ESITIEDOT (Anamneesi)
Perusterve 24-vuotias. Ei säännöllistä lääkitystä. Ei erityistä sairastelua taustalla. Ei flunssaoireita. Ei aiemmin sydän-tai keuhko-oireita. Ei traumaa tai erityistä rasitusta taustalla. Tänään äkillinen rintapistos, joka mennyt nopeasti itsekseen ohitse, NRS 5. Sen jälkeen vointi normaali. Suvussa ei erityistä sydänsairaustaustaa eikä kohonnutta tukosriskiä. Ei pitkää lentomatkaa tms. immobiliteettia.

NYKYTILA (Status)
Yleistila hyvä ja virkeä. Normaalisti ongelmitta kävelee vo:lle. Maate meno ja ylösnousu ongelmitta. Puhuu pitkiä lauseita hengästymättä. Sydämestä tasainen rytmi, sivuääniä ei kuulu. Keuhkoauskultaatio täysin siisti ja symmetrinen kaikista lohkoista. Ei apuhengityslihaksia käytössä, symmetrinen hengitystyö. Rintalastan palpaatio tai kylkiluut eivät palpaatiota arista. Rintalasta normaalin myötäävä. Lihaksistossa ei erityisiä kireyksiä. Kaulalla tai kainaloissa ei poikkeavaaa palpoiden. Mittauksissa kaikki kunnossa; HF 18, SP02 96%, RR 124/91/74, syke 84, lämpö 36.9.

HOIDON TOTEUTUS

SUUNNITELMA
Rintapistos, joka ilmeisimmin lihasperäinen ollut, mennyt jo itsekseen ohitse. Kotiutuu hyvävointisena. Mikäli pistokset alkavat toistumaan, niin sitten hakeutuu takaisin hoitoon.

DIAGNOOSI
R.09.1:: Rintapistos

ENSIHOITO
Männikkö, Pertti Ensihoitaja
08.02.2022

HOIDON TOTEUTUS

HOIDON SYY
L75
Murtuma, reisiluu

HOIDON SYY JA ESITILANNE (Tulotilanne)

ESITIEDOT (Anamneesi)
Perusterve 25-vuotias poliisi. Ei säännöllistä lääkitystä. 20min sitten tippunut noin 7 metriä korkealta tasolta.

HAVAINNOT JA TUTKIMUKSET

NYKYTILA (Status)
Oikeassa sääriluussa avomurtuma, luu ulkona n. 1cm. Verenvuoto huomattavaa. Valittaa kovaa kipua jalassa, NRS 9. Tajuissaan ja orientoituu aikaan ja paikkaan, AVPU = A.

TUTKIMUKSET
Raajasta otettu sairaalalla kahdensuuntaiset röntgenkuvat.

FYSIOLOGISET MITTAUKSET
Kohteessa HT 20, SpO2 110, SYS 110mmHg, syke 120

HOIDON TOTEUTUS

TOIMENPITEET
Tyrehdytetty avomurtuman ulkoinen verenvuoto, raaja tuettu liikkumattomaksi. Haava ei kontaminoitunut.

LÄÄKEHOITO
Lääkitty kohteessa Oxanest 10 mg/ml 1 ml amp. iv. 2mg=0,3ml. Lisäksi määrään potilaalle Burana 800mg kalvopäällysteisiä tabletteja jalan kipuiluun.

APUVÄLINEET JA HOIOTARVIKKEET
Apuvälinevarastosta kainalosauvat, tarvittaessa pyörätuoli.

DIAGNOOSI
S72.4:: Reisiluun alaosan murtuma