Quel est votre entourage au domicile ?

Des personnes peuvent-elles vous aider ?

Des personnes fragiles vivent-elles avec vous ?

Pouvez-vous mettre en place des mesures de protection (hygiène des mains)?

Avez-vous compris comment s'organisera votre prise en charge à domicile ?

Est-ce que cela vous convient ?

Avez-vous des questions ?

Aimeriez-vous être rappelé ?

Si Suivi COVID : Avez vous pris du Paracétamol depuis le dernier questionnaire ?

Oui /Non

Evaluer la disponibilité d'un aidant, absence de personne fragile (cf critères de comorbidités

Oui / Non

Evaluer les possibilités de mise en place des mesures d'hygiène

Oui/Non

Evaluer la compréhension / l'adhésion

Oui / Non

Oui / Non

Si oui, précisez l'heure de la dernière prise

Si seconde prise, préciser l'heure de cette seconde prise