Tratamiento y Equipos Médicos:
La Plasmaféresis
Plasmaféresis
Definición y Mecanismos de Beneficio
La Plasmaféresis es un tratamiento extracorpóreo en el cual se extrae sangre del paciente y se separa en sus componentes celulares, plaquetarios y plasmáticos; para luego reemplazar todo el componente plasmático por un volumen de plasma nuevo, constituido a voluntad según lo requiera la patología. Comúnmente este intercambio es continuo o semi-continuo, reemplazado por plasma congelado o una solución isotónica de albúmina.
Los beneficios de esta terapia, se derivan de que al retirar el componente plasmático original, se logra reducir rápidamente la concentración plasmática de los factores asociados a la enfermedad, permitiendo reducir la intensidad y duración de la reacción auto-inmune, lo que mejora sustancialmente el pronóstico del paciente. En particular para este síndrome estos factores corresponden a:
Autoanticuerpos señalizadores de la reacción autoinmune (principal factor)
Complejos inmunes del complementos, encargados de parte del ataque directo a las neuronas
Citoquinas mediadoras de la respuesta inflamatoria (señalizan para una concentración de linfocitos y macrófagos en la zona afectada)
[14,15]
Indicación del Tratamiento
Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son enfermedades con un componente autoinmune mediado por autoanticuerpos como el SGB (autoinmune neurológica, caracterizada por autoanticuerpos contra axones y vainas de mielina del SNP), la Miastenia Gravis (autoinmune neurológica, caracterizada por autoanticuerpos contra la unión neuromuscular), el Sı́ndrome de Goodpasture (autoinmune renal-pulmonar, caracterizada por autoanticuerpos contra la membrana basal-glomerular) entre otras, aunque ha sido usada como recurso terapéutico en más de 80 enfermedades.
Si bien la efectividad de esta terapia varía respecto a la enfermedad, el Síndrme de Guillain Barré ha sido categorizado según la Asociación Americana para la Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) como una enfermedad sobre la cual la Plasmaféresis tiene una eficacia ampliamente demostrada al ser utilizada como terapia de primera línea o de apoyo complementario. [16,17]
Procedimiento General para su aplicación
La aplicación de este tratamiento se divide en 4 fases, principalmente en respuesta a la importancia de su correcta ejecución.
La primera fase corresponde a garantizar para toda la terapia la existencia de los insumos necesarios (plasma congelado y albúmina principalmente) para toda la terapia. El objetivo es evitar a toda cosa la interrupción de la terapia una vez iniciada.
La segunda fase corresponde a la conexión del circuito paciente al equipo de plasmaféresis, la configuración de este, y la instalación de los insumos necesarios para la sesión. En particular, un paso delicado y crítico de esta fase corresponde a la instalación del plasmafiltro en equipos que aplican plasmaféresis por Filtración Transmembrana (detallado más adelante) , elemento crucial para este procedimiento.
La tercera fase corresponde a la aplicación del tratamiento en sí. Esta inicia con la conexión del circuito paciente al paciente, para luego iniciar el proceso de intercambio de plasma. Lo más crítico de este proceso corresponde a un monitoreo atento y constante de todas las variables fisiológicas del paciente, en busca de señales de posible riesgo de hemólisis, falla de los catéteres vasculares y de la temperatura del paciente a fin de prevenir hipotermia (importante riesgo al tener circulación extracorpórea); así como cualquier otra señal o signo que indique alguna complicación.
Finalmente, la cuarta fase corresponde a la fase de desconexión del paciente del equipo. Aquí destaca la desconexión cuidadosa del paciente efectuando los posteriores procesos de curación y vendaje, la manipulación adecuada del plasma removido y la posterior desinfección y esterilización del equipo [17].
Mecanismos de Aplicación de la Plasmaféresis
Para efectuar la separación necesaria para el intercambio de Plasma, el estado del arte actual presenta dos métodos:
Plasmaféresis por Centrifugación y Plasmaféresis por Filtración Transmembrana,
En el primer método la fuerza centrífuga provoca la separación de los componentes gracias a sus distintas densidades. Una vez efectuada tiene la ventaja de que cada fase se puede retirar fácilmente de manera independiente. Por su parte, en el segundo método, la sangre extraída se pasa a presión por filtros de alta permeabilidad tal que permita la salida sólo del componente plasmático permitiendo que las fases celulares y plaquetarias vuelvan directamente al paciente, con la ventaja de ser un proceso más rápido y que requiere equipos menos especializados[17].
Equipo de Plasmaféresis por Método de Centrifugación:
En los equipos basados en este método, la centrifugación permite que los componentes sanguíneos sean separados en base a su densidad, enviando los elementos celulares hacia la periferia, y dejando al plasma en la parte central de la centrífuga, retornando luego sólo el componente celular y plaquetario al paciente. Este método tiene la enorme ventaja de que permite citoféresis, con lo cual el grupo celular de interés puede ser retirado del paciente con fines terapéuticos o para donaciones posteriores.
Dada la anticoagulación con citrato, puede generar hipocalcemia por captura del calcio, además de existir un riesgo mínimo de trombocitopenia. Una de sus ventajas es que utiliza venas periféricas, bajo flujo sanguı́neo (50 ml/minuto), pero requiere de cinco a seis horas por procedimiento y máquinas sofisticadas de difícil transporte (Por ejemplo modelos Fresenius AS 104 y Cobe Spectra), lo cual limita su utilización en aféresis terapéutica[17,18].
Figura 4: ARRIBA: Animación del proceso de Filtración por Centrifugación. ABAJO: Diagrama de la campana de centrifugación [17].
Centrifug.mp4
Figura 5: Equipo Spectra Optia Apheresis System, Terumo [19]
El flujo de entrada a la máquina puede ser de dos tipos: continuo o intermitente. En el flujo continuo, la sangre del paciente ingresa a la máquina, se centrifuga, se separa el componente deseado, y se retorna el remanente. Esto en un flujo constante, de manera simultánea, para lo cual se necesitan 2 vías, una de extracción y una de retorno. Para el caso de flujo intermitente, la sangre del paciente ingresa a la máquina, se centrifuga, separa y luego es retornado el remanente, a través de dos ciclos secuenciales [17].
Un equipo de estas características como mínimo se compone de: i) Campana de Centrifugación, ii) Bombas para la movilización de los flujos sanguíneos, iii) Sensores de: temperatura, caracterización de los componentes sanguíneos y plasmáticos, presión y flujo; iv) Bolsas de almacenamiento, v) los Filtros adecuados, vi) el Sistema de Tuberías interno que moviliza los flujos de sangre, plasma y volumen restituido, y vi) Sistema de detección y alarmas apropiado ante riesgos de falla en los flujos o presiones sanguíneas, alteración en los parámetros fisiológicos del paciente y posible aparición de burbujas gaseosas para prevenir de un posible embolismo gaseoso[19,21].
Dentro de los modelos más nuevos, en Chile es posible encontrar el modelo "Spectra Optia Apheresis System", de la empresa Terumo, el cual tiene la ventaja de eliminar la limitación de transporte comentada y corresponde al equipo estándar para este procedimiento según normativa europea [19].
Equipo de Plasmaféresis por Método de Filtracíon Transmembrana:
Este método efectúa la aféresis por filtración mecánica. Gracias a membranas de alta permeabilidad, se fija un umbral que permite el paso íntegro de plasma y moléculas circulantes (entre ellas los autoanticuerpos y citoquinas inflamatorias) mientras que evita el escape de plaquetas y células sanguíneas.
Para esta filtración se extrae un flujo de circulación bajo de aproximadamente un 2 % a 3 % del Gasto Cardı́aco total fisiológico (100~150ml/min). Luego este flujo se difunde a presión a través de los filtros de alta permeabilidad, logrando una remoción cercana a 2L de plasma en 1.5 horas, que luego es reemplazado por una solución isotónica y devuelto a través de un catéter venoso central al paciente.
Dentro de las desventajas, aparece el riesgo de hemólisis ante presiones de filtración muy altas, la imposibilidad de efectuar citoféresis dado el principio de funcionamiento, y -comunes a todo procedimiento de aféresis- el riesgo de infección y sangrado en la zona de implantación de los catéteres y el riesgo de hipotensión, hipocalcemia e hipotermia por la extracción de volumen. Aunque todos estos pueden ser correctamente evitados ante una operación correcta del equipo y del procedimiento [17].
Figura 6: ARRIBA: Diagrama del Método de Filtración Transmembrana [17]. ABAJO: Circuito Paciente Típico.[25]
En contraste, dentro de las ventajas está la rapidez del procedimiento y el bajo riesgo de trombocitopenia por el no escape de plaquetas[17]. Otra ventaja de este método, es que a pesar de la existencia de equipos específicos para este método de terapia [23], se pueden adaptar equipos de hemodiálisis convencionales, a los cuales basta colocarle filtros específicos para plasmaféresis.
En general los equipos de hemodiálisis utilizados para este procedimiento se desenvuelven alrededor de un circuito paciente compuesto de: i) Vı́a Arterial, Catéter Venoso y Tuberı́a asociada, ii) Bomba Sanguı́nea (impulsa la circulación extracorpórea), iii) Bomba de Heparina (asegura anticoagulación pertinente), iv) Sistema Dializador (ubicación de los Filtros de Alta Permeabilidad y ejecutor de la Plasmaféresis) , v) Detector y Eliminador de burbujas de aire o gas (protección ante embolia gaseosa), vi) Válvulas de corte automático de flujo (en caso de perturbación), vii) Monitorización de Presión sanguı́nea previo a la bomba (obtenida del paciente); y posterior al dializador (entregada al paciente). Además de varios sistemas de alarma ante cualquier falla en el funcionamiento normal del equipo o alteración en las variables fisiológicas del paciente [25].
Profundización en el Método de Filtración Transmembrana
Para ejemplificar la operación y gestión de este tipo de equipos, nos centraremos en el equipo Dialog+ Evolution Hemodialysis System fabricado por la empresa alemana B. Braun Medical desde 2010, por ser un equipo de gran uso en Establecimientos de Atención de Salud Públicos y corresponder a la última generación de equipos para terapias de hemodiálisis que incorporan la posibilidad de plasmaféresis por filtración transmembrana [29].
Figura 7: Equipo Dialog Plus, B. Braun Medical [30]
Funcionamiento Interno del Equipo:
El estado del arte actual en este tipo de equipos se desarrolla en torno a un Sistema Dializador cuyo proceso de filtración involucra un monitoreo constante de: Temperatura, Burbujas de Gas, Concentraciones de Electrolitos sanguíneos, pH, Osmolaridad, Presión y Flujo del volumen constituido para el reingreso. En integración con este monitoreo, el proceso de filtración se desarrolla de la siguiente manera:
La preparación del volumen que será reconstituido corresponde al punto de partida del proceso. Aquí lo primero es elevar la temperatura únicamente del volumen de agua de reemplazo, a fin de evitar hipotermia y la alteración de los componentes sanguíneos y albúmina que se incorporarán. Y luego, someterlo a presión negativa para asegurar la eliminación de cualquier burbuja de gas.
A continuación, este volumen de agua pasa a la fase de Proporcionado, en donde se asegura que las concentraciones de electrolitos y proteínas (albúmina y/u otras), se mantengan dentro de las proporciones fisiológicas adecuadas para las necesidades del paciente.
En paralelo a esta preparación, el flujo sanguíneo extraído del paciente para por el circuito de filtrado cuyo centro es el Filtro de Plasmaféresis. Este dispositivo corresponde a una serie de filtros que -dependiendo del equipo- pueden configurarse como un filtro único, o un filtrado en cascada.
Terminado este proceso, el volumen de reemplazo se incorpora al remanente plaquetario y celular, para su posterior reincorporación al paciente.
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Ciclo de Vida del Equipo y Mercado Chileno
Respecto a las especificaciones técnicas generales para la adquisición de un equipo para plasmaféresis en Chile, en particular destacan la posibilidad de control de los perfiles electrolíticos, temperatura y filtración, el monitoreo automático y asociado a sistema de alarmas de mínimo los perfiles de presión y flujo, además de la presencia de un sistema de control y administración de la anticoagulación. [21]
Para la mantención de estos equipos, el proceso se ha simplificado bastante. Si bien su complejidad, sólo requiere una mantención preventica exhaustiva una vez al año para lo cual cuenta con una extensa batería de autoevaluaciones. En general esta mantención se divide en 5 fases: Correcta desinfección y descalcificación del equipo, Inspección Visual y funcional de bombas, tuberías y sensores (partes críticas de éste); luego una revisión detallada de seguridad electromédica según normativa internacional y finalmente la aplicación de la batería de evaluaciones automáticas del equipo. Mientras que para la Mantención Correctiva, la empresa cuenta con un amplio abanico de protocolos de operación y stock de respuestos ante cualquier falla no prevista encontrada [ 33]
En el mercado chileno este equipo ronda los 10 millones de pesos y comparte el mercado con el equipo de hemodiálisis Fresenius 4008S, que si bien es ligeramente menos avanzado que el equipo de B. Braun, concentra el primer porcentaje de adquisiciones en chile, seguido por el Dialog plus [29] .
Finalmente, dado el riesgo asociado a la circulación extracorpórea este equipo es clasificado como Equipo de Clase III según normativa chilena [24]. Hasta ahora no se han presentado reportes de tecnovigilancia en el Instituto de Salud Pública chileno, si bien en la FDA se reporta que el año 2012 B. Braun tuvo que retirar un único lote de este equipo, por una falla de fabrica en uno de sus sensores [23].