Guillain Barré

Antecedentes, fundamentos, tecnologías de diagnóstico y tratamiento

Resumen

El Síndrome de Guillain Barré es una enfermedad autoinmune, mediada por auto-anticuerpos, con origen aún desconocido y que no tiene cura, si bien sí tratamiento paliativo: la plasmaféresis. Su principal punto de afección son los nervios periféricos, provocando indistintamente desde pérdida de movimiento hasta dificultades respiratorias.

La efectividad del tratamiento paliativo, la plasmaféresis, se basa en la extracción y reemplazo del plasma del paciente, depletando la presencia de los auto-anticuerpos mediadores de la reacción y disminuyendo así la reacción autoinmune.

Según el estado del arte actual, este tratamiento se aplica el método de Filtración por Centrifugación o Filtración Transmembrana; de los cuales el primero corresponde al estándar europeo, pero -por factibilidad económica- el segundo corresponde al más aplicado en Chile.

Descripción General

Esta enfermedad autoinmune es un problema poco frecuente pero de alta gravedad, que ocurre cuando el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmune) ataca parte del sistema nervioso periférico por error. Esto causa una reacción auto inmune, señalizada por anticuerpos que confunden las moléculas blanco infecciosas con moléculas neuronales (auto-anticuerpos). Lo que finalmente degenera en que se presente una inflamación de nervios que ocasiona debilidad muscular, parálisis y otros síntomas.[2]*

Manifestaciones Clínicas, Subtipos y Progreso

Los primeros síntomas suelen comenzar con hormigueo y debilidad en pies y/o manos que luego se extiende al resto del cuerpo, pudiendo incluso llegar a parálisis. Además, dado que esta patología afecta a nervios periféricos sin distinción, se pueden afectar nervios del Sistema Nervioso Autónomo encargados de la mecánica respiratoria, deglución, regulación de la frecuencia cardíaca entre otros síntomas autonómicos. [2]

La patogenia de esta enfermedad progresa en 3 fases denominadas de: Progresión, Estabilización y Regresión, que suelen completarse de 3 a 6 meses dependiendo de la fatalidad de la enfermedad.

  • La primera fase de Progresión comprende desde el inicio de la sintomatología hasta su punto más álgido y tiene una duración promedio de 8 días, aunque puede ser tan rápida como un par de horas, o durar hasta 4 semanas.

  • La segunda fase de Estabilización comprende un periodo durante el cual los síntomas parecieran estancarse en su punto más grave. Si bien no siempre aparece, en promedio tiene una duración de 10 días.

  • Finalmente, si el paciente sobrevive, la tercera fase de Regresión cursa con una disminución natural y progresiva de la gravedad de los síntomas hasta su recuperación completa. En promedio demora 1 mes en completarse, aunque varía según el paciente.

[4,5]

Además, dependiendo de la combinación particular de manifestaciones clínicas que presente el paciente, esta enfermedad se puede clasificar en 6 subtipos:

  1. Polineuropatı́a Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP).

  2. Polineuropatı́a Axonal Aguda (AMAN).

  3. Polineuropatı́a Axonal Sensitivo-Motora Aguda (AMSAN).

  4. Polineuropatı́a Axonal Sensitiva Aguda (ASAN).

  5. Sı́ndrome de Miller-Fisher (MF).

  6. Pandisautonomı́a Aguda

[3]

Figura 1:

ARRIBA: Sintomatología clásica del Síndrome de Guillain-Barré. ABAJO: Representación de la Degeneración Nerviosa subyacente [4]

Datos Estadísticos

En general es una patología infrecuente, ya que a nivel mundial presenta una incidencia de 0.81 a 1.89 personas cada 100.000 personas al año, con una tasa de mortalidad asociada del 3% al 7%. Si bien afecta a todos los grupos etarios por igual, pareciera ser más infrecuente en la infancia. [3,4]

Respecto a su distribución, la incidencia de los subtipos varía dependiendo del país o zona geográfica, mientras que en Chile la variante más común corresponde al AIDP con un 65.9% del total de incidencias. [5-7]

Identificadores

A continuación se presentan los identificadores de la enfermedad para su búsqueda bibliográfica en las diversas bases de datos existentes para patologías clínicas:

Causas y Factores de Riesgo

Hasta ahora la causa específica que determina la aparición del Síndrome de Guillain-Barré es desconocida. Sin embargo, se ha encontrado que este síndrome aparece con mayor probabilidad posterior a una infección viral o bacteriana, y en particular posterior a la infección con Campylobacter Jejuni (causal de la 'diarrea del viajero').

Sin embargo, se desconoce la existencia de factores de riesgo como tales, es decir circunstancias fisiológicas o ambientales que puedan generar una predisposición al desarrollo del Síndrome posterior a una infección. Si bien se han encontrado diversidad geográfica en la prevalencia encontrada, es un factor atribuible a diferencias en la exposición a ciertos tipos de infección, posiblemente en combinación con diferencias identitarias de cada sistema inmune de los individuos [4].

Análisis Detallado

Figura 2: A: Axón, M: Macrófago, S: Célula de Schwann (Vaina de Mielina). La imagen presenta un axón completamente denudado de la vaina de mielina, rodeado por macrófagos penetrando la membrana basal de las células de Schwann. Además, se observa alta cantidad de restos de mielina consumida, en el interior de los macrófagos [9].

Perspectiva Anatomo-Patológica

Al observar el curso de las lesiones de la enfermedad, se ha encontrado que más allá de situarse en el Sistema Nervioso Periférico, pueden aparecer prácticamente en cualquier lugar de este.

Además, se ha caracterizado que la lesión es producto de un proceso inflamatorio neuronal. Expandiendo este concepto, las observaciones han descrito que ante la señalización inmune de los auto-anticuerpos, aparece una migración de macrófagos y linfocitos hacia el sector neuronal.

Durante esta migración, los macrófagos y linfocitos recién llegados proceden a infiltrarse entre el axón y las Células de Schwann (responsables de la vaina de mielina que rodea al axón), para luego comenzar directamente a digerir y destruir estas Células de Schwann; lo que en consecuencia provoca una degeneración nerviosa y las manifestaciones clínicas producto de la falla en la conducción nerviosa [8].

Perspectiva Fisiopatológica

Si bien la causa y mecanismo específico aún se desconoce, la hipótesis más aceptada hoy en día se basa en la concepción del Síndrome como consecuencia de una reacción cruzada del sistema inmune, en contra de proteínas de membrana de las Células de Schwann y Neuronas Periféricas. Dentro de esta hipótesis, diversas investigaciones apuntan a que la reacción cruzada se debe a la presencia similitudes muy altas entre estas proteínas de membrana, y proteínas de los patógenos (bacterias o virus) que son utilizadas como moléculas blanco por el Sistema Inmune.

Producto de esta similitud extrema, los anticuerpos específicos generados contra esos patógenos, son capaces de generar sinapsis inmunológica con las proteínas neuronales, lo que actúa literalmente como una bandera de 'geo-localización' para los linfocitos y macrófagos encargados del ataque inmune; que posteriormente producto de su ataque erróneo, provocan todas las manifestaciones clínicas anteriormente descritas [10].

Figura 3: Esquematización de la fisiopatogenia. i) Detección de las proteínas patogénicas blanco. ii) Producción de los autoanticuerpos miméticos, señalización de la reacción autoinmune y manifestación clínica en la conducción nerviosa iii) Progreso de la de reparación nerviosa y recuperación [10].

Métodos Diagnósticos

Sospecha Clínica

El diagnóstico del SGB está basado principalmente en el análisis clínico, entiéndase la observación de un contexto de ocurrencia de la sintomatología y un examen físico tal que ambos sean coincidentes con la manifestación clínica de la patología, tal que los diagnósticos diferenciales posibles puedan ser descartados (Cuadro II). Según orden de importancia, los principales datos clínicos son:

  • i) Progresión de la debilidad de unos dı́as a 4 semanas, ii) Relativa simetrı́a de la debilidad, iii) Alteraciones sensoriales leves iv) Compromiso de pares craneales, incluyendo el nervio facial, v) Recuperación que comienza 2 a 4 semanas después de detenerse la progresión, vi) Disfunción autonómica y vii) Ausencia de fiebre una vez instalado el sı́ndrome [11].

Requerido para el diagnóstico

  • Debilidad progresiva en más de una extremidad + arreflexia o hiporreflexia

Apoyan fuertemente el diagnóstico:

  • Progresión con un pico de 4 semanas

  • Simetrı́a relativa

  • Sı́ntomas o signos sensitivos leves

  • Compromiso por cranial, usualmente simétrico

  • Disfunción autonómica puede estar presente

  • Ausencia de fiebre al inicio de los sı́ntomas

  • Dolor

  • Elevación de proteı́nas en LCR

  • Menos de 10 células mononucleares en LCR

  • Estudio electrofisiológico con hallazgos tı́picos

Cuadro I: Criterios diagnósticos de Sı́ndrome de Guillain-Barré [12].

Diagnóstico Diferencial

  • Patologías de la Fibra muscular

  • Polimiostis, dermatopolimiositis, polineuromiopatia del paciente critico, rabdomiolisis, hipokalemia, hipermagnesemia, hipofasfotemia.

  • Patologı́as de la Unión neuromuscular

  • Miastenia Gravis, intoxicación por organofosforados

  • Patologı́as de Nervio periférico

  • Polineuropatı́a sub-aguda y crónica, porfina, metales

pesados, neuropatı́a vasculı́tica, deficiencia de vitamina B1.

  • Patologías de las Raíces nerviosas o médula

  • Poliomielitis, encefalitis de tallo, mielitis o lesión compresiva.




Cuadro II: Patologı́as que se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del sı́ndrome de Guillain-Barré [12].

Confirmación Diagnóstica

Una vez que se determina una clínica coincidente, el diagnóstico se confirma con estudios electrofisiológicos a fin de confirmar el deterioro en la conducción nerviosa, y estudios sanguíneos y de líquido cefaloraquídeo (LCR) a fin de confirmar la presencia de autoanticuerpos y un perfil linfocitario coincidente con la enfermedad. Además los estudios electrofisiológicos en conjunto con una evaluación espirométrica permiten determinar la severidad del cuadro presentado [11, 12].