A prescrição de padrões respiratórios terapêuticos é essencial para fisioterapeutas, pois melhora a função pulmonar e alivia sintomas respiratórios. Compreendendo esses padrões, os fisioterapeutas podem criar tratamentos personalizados e eficazes.

A prescrição de exercícios respiratórios exige uma avaliação individualizada do paciente, considerando sua condição clínica e seus objetivos de tratamento. Fisioterapeutas devem conhecer diversas técnicas respiratórias e adaptar os planos conforme a resposta do paciente. Entre os princípios dos padrões musculares ventilatórios, pode-se destacar:

1. Melhoria da ventilação pulmonar: os exercícios respiratórios são projetados para modificar o grau de participação dos músculos respiratórios, melhorando, assim, a ventilação pulmonar. Ao prescrever exercícios específicos, os fisioterapeutas podem direcionar a ventilação de áreas específicas dos pulmões que podem estar pouco ventiladas, promovendo uma distribuição de ar mais homogênea nos pulmões (IGNÊZ ZANETTI FELTRIM et al., 2004; TOMICH et al., 2007; VIEIRA et al., 2014).

2. Normalização do movimento toracoabdominal: muitas vezes, distúrbios respiratórios podem resultar movimentos toracoabdominal inadequados. Os exercícios respiratórios visam corrigir essa alteração, promovendo uma respiração mais eficiente e coordenada entre os músculos respiratórios, como o diafragma, os músculos intercostais e os músculos acessórios da respiração (IGNÊZ ZANETTI FELTRIM et al., 2004).

3. Melhora da troca gasosa: a realização do padrão muscular respiratório pode resultar em uma melhoria na troca gasosa nos pulmões, aumentando a eficiência da difusão de oxigênio (O2) dos alvéolos pulmonares para os capilares sanguíneos e de dióxido de carbono (CO2) do sangue para os alvéolos, ou seja, melhora da captação de oxigênio e na eliminação de dióxido de carbono. Isso é particularmente importante em pacientes com doenças pulmonares crônicas, em que a troca gasosa pode estar comprometida (FERNANDES; CUKIER; FELTRIM, 2011). 

4. Alívio da dispneia: a dispneia, ou falta de ar, é um sintoma comum em muitas condições respiratórias, como DPOC, asma e fibrose pulmonar. Os exercícios respiratórios podem ajudar a reduzir a dispneia, promovendo uma respiração mais controlada, eficiente e menos cansativa para o paciente (FERNANDES; CUKIER; FELTRIM, 2011; MENDES et al., 2019).

É necessário que o fisioterapeuta tenha um entendimento profundo dos padrões musculares respiratórios, para que saiba realizar prescrição adequadas, com objetivo de melhorar disfunções cinético funcionais e aprimorar a biomecânica respiratória de seus pacientes. 

Após essa fase, os neurônios inspiratórios são totalmente inibidos por neurônios de padrão de descarga expiratória, e a pressão de retração elástica dos pulmões e da caixa torácica promove a saída do ar. O fluxo expiratório é passivo, mas pode ser modulado pelos músculos das vias aéreas superiores e outros músculos, principalmente os abdominais, que podem atuar como complemento da força expulsiva do recolhimento do sistema respiratório (CUELLO; AQUIM; CUELLO, 2009; SIECK et al., 2013).

A caixa torácica e o abdome movem-se como uma unidade durante a respiração tranquila, na dependência das pressões desenvolvidas nesses compartimentos e de suas respectivas complacências. A complacência sofre influência da posição corporal, como resultado dos efeitos da gravidade sobre a mecânica respiratória e sobre o retorno sanguíneo (CUELLO; AQUIM; CUELLO, 2009; IGNÊZ ZANETTI FELTRIM et al., 2004; TOMICH et al., 2007). 

Durante a inspiração, quando a tensão nas fibras musculares diafragmáticas aumenta, é aplicada uma força de orientação caudal sobre o centro tendíneo; como decorrência a cúpula do diafragma desce, a massa visceral abdominal é empurrada caudalmente (ou seja, desloca para baixo), a pressão abdominal se eleva e a parede anterior ou ventral do abdome é deslocada para fora. Ao mesmo tempo, as fibras do diafragma, que se inserem nas margens costais das seis costelas inferiores, ao se contraírem, geram uma força de orientação cranial nessa região, que eleva e roda as costelas para fora, expandindo a região costal basal. O movimento diafragmático também pode ser denominado alça de balde (CUELLO; AQUIM; CUELLO, 2009; VIEIRA et al., 2014).

Outro mecanismo importante para a inspiração é a área de aposição, que é o espaço entre a superfície interna da caixa torácica e as fibras costais diafragmáticas, que correm cranialmente de suas inserções costais até a cúpula tendínea. As inserções costais do diafragma estão limitadas às seis últimas costelas, e a zona de aposição cobre somente 1/3 da caixa torácica, o que torna esses dois mecanismos inoperantes no tórax superior. 

Dessa forma, é necessária a participação de músculos adicionais durante a inspiração para movimento da região superior do tórax, como os músculos intercostais externos e paraesternais, músculos que, ao se contraírem, geram uma força de orientação cranial e elevam as primeiras costelas, movimento denominado “braço de bomba” (VIEIRA et al., 2014).

Em casos de afecções respiratórias ou distúrbios funcionais, outros músculos, chamados músculos acessórios da respiração, podem ser recrutados para ajudar na inspiração. Os principais são os músculos escalenos e o esternocleidomastóideo. Além disso, outros músculos da caixa torácica, como o trapézio superior, o peitoral menor e o serrátil anterior, também, podem auxiliar na inspiração quando necessário (FERNANDES; CUKIER; FELTRIM, 2011; IGNÊZ ZANETTI FELTRIM et al., 2004).

A fase expiratória do ciclo respiratório é passiva, porém, durante alguma afecção respiratória ou distúrbio cinético funcional respiratório com aumento da demanda respiratória, essa fase pode se tornar ativa com o recrutamento de alguns músculos que são considerados músculos acessórios expiratórios da respiração, são eles: músculos intercostais internos, músculo oblíquo interno e externo, músculo reto abdominal e músculo transverso do abdômen, entre outros (FERNANDES; CUKIER; FELTRIM, 2011; IGNÊZ ZANETTI FELTRIM et al., 2004).

Acadêmico, neste momento, tivemos uma revisão completa sobre as fases do ciclo respiratório e sobre o movimento tóraco abdominal durante a respiração, agora, com essa base teórica, serão apresentados os padrões musculares respiratórios.

PADRÕES RESPIRATÓRIOS TERAPÊUTICOS 

A fisioterapia respiratória possui uma variedade de técnicas capazes de influenciar a mecânica respiratória, sobretudo a bomba ventilatória. A denominação “exercício respiratório” é um nome genérico, usado comumente para descrever os vários tipos de respirações controladas e voluntárias. Vários autores têm questionado o termo “exercício respiratório”, uma vez que essa modalidade terapêutica visa muito mais o controle respiratório do que o aumento do trabalho respiratório conforme seria esperado como efeito do exercício. Assim, outros termos têm sido propostos, como “controle respiratório”, “retreinamento respiratório” e “respiração controlada”, e o termo mais aceito atualmente é “padrão muscular respiratório terapêutico” (BRITO; BRANT; PEREIRA, 2009; IGNÊZ ZANETTI FELTRIM et al., 2004).

Fonte: a autora.

Contraindicações: em geral, respiração diafragmática é segura e bem tolerada. No entanto pode haver algumas contraindicações ou situações em que esse exercício não é apropriado, como: pacientes que estejam com tórax instável ou com fratura de arcos costais, podendo agravar lesões no tecido pulmonar, ou em casos de hérnia diafragmática e cirurgias abdominais que envolvam incisões no diafragma.

2. RESPIRAÇÃO COM LÁBIOS FRANZIDOS OU FRENOLABIAL

Consiste em uma inspiração nasal lenta e controlada, seguida de uma expiração suave realizada por quatro a seis segundos contra a resistência de lábios parcialmente fechados e dentes cerrados, com relação tempo inspiratório e tempo expiratório (TI:TE) de 1:3 (Figura 2). Nesse padrão respiratório, o fisioterapeuta realiza com o comando verbal e a modulação do exercício; o paciente é orientado a se posicionar confortavelmente. Recomenda-se realizar de uma a três séries de cinco a dez repetições, intercaladas ou não por respirações não controladas, intensificando os exercícios conforme tolerância do paciente.

Figura 2 - Esquema gráfico da respiração com lábios franzidos

Fonte: a autora.

Indicações: é indicada para distúrbios ventilatórios obstrutivos, pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) para controlar e aliviar a dispneia, podendo ser realizada em repouso ou durante os exercícios na reabilitação pulmonar. Os benefícios da respiração com lábios franzidos incluem: diminuição da frequência respiratória e hiperinsuflação pulmonar, melhorias na pressão parcial de gás carbônico e oxigênio no sangue arterial, aumento do tempo expiratório e consequente aumento do volume corrente e da saturação de oxigênio. A respiração com lábios franzidos pode aumentar a capacidade de exercício e aliviar efetivamente a dispneia em pacientes com DPOC. 

Contraindicações: em geral, para a maioria das pessoas, o exercício de respiração com lábios franzidos é seguro e bem tolerado. No entanto pode haver algumas contraindicações ou situações em que esse exercício não é apropriado, como: problemas de mandíbula ou lábios ou pacientes que estejam com tórax instável ou com fratura de arcos costais, podendo agravar lesões no tecido pulmonar.

3. SUSPIROS OU SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS

Consiste em inspirações nasais breves, sucessivas e rápidas até atingir a capacidade pulmonar total, podendo ser associadas a um estímulo manual abdominal ou torácica inferior (Figura 3). Esse exercício proporciona o prolongamento do tempo inspiratório, o que pode favorecer o aumento do volume inspirado e melhoria da distribuição da ventilação. As inspirações são breves para que não haja grande variação pressórica intrapulmonar e, com isso, ventilar unidades alveolares com constante de tempo elevada. Nesse padrão respiratório, o fisioterapeuta realiza com o comando verbal o cadenciamento e a modulação do exercício; o paciente é orientado a se posicionar confortavelmente. Recomenda-se realizar de uma a três séries de cinco a dez repetições, intercaladas ou não por respirações não controladas, intensificando os exercícios conforme tolerância do paciente.

Figura 3 - Esquema gráfico soluços inspiratórios

Fonte: a autora.

Indicações: realizado com a finalidade de aumentar o volume pulmonar, indica-se para distúrbios ventilatórios restritivos, possibilita oscilação de fluxo expiratório estimulando a tosse e favorecendo a mobilização de secreções em pacientes com diminuição de mobilidade torácica e expansibilidade pulmonar. 

Contraindicações: pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pois ocorrerá aumento da hiperinsuflação pulmonar e piora da biomecânica respiratória. Não se indica esse padrão para pacientes que estejam com tórax instável ou com fratura de arcos costais, podendo agravar lesões no tecido pulmonar.

4. EXPIRAÇÃO ABREVIADA

Consiste em uma inspiração com pequeno volume corrente, seguida de expiração breve. Nova inspiração, com médio volume pulmonar, seguida de expiração breve. Posteriormente, nova inspiração profunda até a capacidade pulmonar total, seguida de expiração prolongada até a capacidade residual funcional, associada a um estímulo manual na região abdominal (Figura 4). Essa técnica mantém uma relação inspiração/expiração de 3:1, baseando-se na sustentação de elevada pressão intratorácica média, com a finalidade de expandir áreas colapsadas ou prevenir seu colapso. Em suma, o padrão respiratório terapêutico expiração abreviada consiste em uma inspiração nasal entrecortada com expirações curtas atingindo a capacidade pulmonar total em três tempos. Recomenda-se realizar de uma a três séries de cinco a dez repetições, intercaladas ou não por respirações não controladas, intensificando os exercícios conforme tolerância do paciente.

Figura 4 - Esquema gráfico da expiração abreviada

Fonte: a autora.

Indicações: realizado com a finalidade de aumentar volumes e capacidades pulmonares em pacientes com distúrbios ventilatórios restritivos, como: atelectasia, pneumonia. A expiração abreviada realiza o recrutamento de áreas pulmonares colapsadas, aumenta a capacidade pulmonar, que, por sua vez, melhora a troca gasosa, melhora a saturação periférica de oxigênio e volumes pulmonares.

Contraindicações: pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pois ocorrerá aumento da hiperinsuflação pulmonar e piora da biomecânica respiratória. Não se indica esse padrão para pacientes que estejam com tórax instável ou com fratura de arcos costais, podendo agravar lesões no tecido pulmonar.

5. INSPIRAÇÃO MÁXIMA

Consiste em uma inspiração nasal suave e profunda até a capacidade pulmonar total, seguida de uma expiração oral de pequeno volume de ar e nova inspiração máxima até a capacidade pulmonar total, seguida de outra breve expiração, mais uma inspiração profunda, e, por fim, uma expiração suave até a capacidade residual funcional (Figura 5). Recomenda-se realizar de uma a três séries de cinco a dez repetições, intercaladas ou não por respirações não controladas, intensificando os exercícios conforme tolerância do paciente.

Figura 5 - Esquema gráfico da inspiração máxima

Fonte: a autora.

Indicações: realizado com a finalidade de aumentar volumes e capacidades pulmonares em pacientes com distúrbios ventilatórios restritivos, como: atelectasia, pneumonia. A inspiração máxima realiza o recrutamento de áreas pulmonares colapsadas, aumenta a capacidade pulmonar, que, por sua vez, melhora a troca gasosa, melhora a saturação periférica de oxigênio e volumes pulmonares.

Contraindicações: pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pois ocorrerá aumento da hiperinsuflação pulmonar e piora da biomecânica respiratória. Não se indica esse padrão para pacientes que estejam com tórax instável ou com fratura de arcos costais, podendo agravar lesões no tecido pulmonar.

Figura 6 - Esquema gráfico da inspiração máxima sustentada

Fonte: a autora.

Indicações: utiliza-se para melhora de volumes e capacidades pulmonares em pacientes com distúrbios ventilatórios restritivos, como: atelectasia, pneumonia. A inspiração máxima sustentada possibilita o recrutamento de áreas pulmonares colapsadas, aumenta a capacidade pulmonar, que, por sua vez, melhora a troca gasosa, melhora a saturação periférica de oxigênio e volumes pulmonares.

Contraindicações: pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pois ocorrerá aumento da hiperinsuflação pulmonar e piora da biomecânica respiratória. Não se indica esse padrão para pacientes que estejam com tórax instável ou com fratura de arcos costais, podendo agravar lesões no tecido pulmonar.

7. INSPIRAÇÃO FRACIONADA

Consiste em realizar inspiração nasal com pequeno volume pulmonar e sustentar a inspiração por dois segundos. Após, realiza-se novamente uma inspiração nasal com pequeno volume e sustenta-se por mais dois segundos, sem expirar. Por fim, deve-se repetir mais uma inspiração até alcançar a capacidade pulmonar total, sustenta-se por mais dois segundos e somente nesse momento realiza-se a expiração oral lenta, gradual e controlada até eliminar todo ar inspirado. Em suma, a inspiração será dividida em três tempos até alcançar a capacidade pulmonar total (Figura 7). Recomenda-se realizar de uma a três séries de cinco a dez repetições, intercaladas ou não por respirações não controladas, intensificando os exercícios conforme tolerância do paciente.

Figura 7 - Esquema gráfico da inspiração fracionada

Fonte: a autora.

Indicações: mesma indicação da Inspiração Máxima sustentada, utiliza-se para melhora de volumes e capacidades pulmonares em pacientes com distúrbios ventilatórios restritivos. Possibilita o recrutamento de áreas pulmonares colapsadas, aumenta a capacidade pulmonar, que, por sua vez, melhora a troca gasosa, melhora a saturação periférica de oxigênio e volumes pulmonares.

Contraindicações: pacientes com qualquer tipo de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); tórax instável; fratura de arcos costais.

Para conduzir um programa de exercícios respiratórios ou padrões musculares respiratórios, é essencial ter um ambiente tranquilo e apropriado, que garanta precisão e segurança durante a prática. O espaço deve ser amplo, bem ventilado e iluminado, permitindo boa circulação de ar e criando um ambiente confortável. Um local silencioso é preferível para minimizar distrações e facilitar a concentração. Além disso, é importante verificar a segurança do ambiente, garantindo que não haja objetos que possam causar acidentes. Itens, como tapetes de exercício e almofadas, também, podem ser úteis para proporcionar conforto durante os exercícios.

Ao introduzir os padrões musculares respiratórios aos pacientes, é crucial fornecer instruções claras e detalhadas. Isso ajuda o paciente a compreender a importância da atividade para sua saúde e executar corretamente o que está sendo solicitado.

Objetivo da Prática: é de extrema importância que você, como fisioterapeuta, aprenda a realizar os padrões musculares respiratórios, para que tenha expertise na hora de aplicar em seus pacientes na sua prática clínica. O seu comando verbal deve ser claro, para instruir aquele que está sendo atendido, com orientações de como executar cada técnica, e compreender mecanismos, indicações e contraindicações.