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Profa. Dra. Vanessa Bueno Moreira Javera Castanheira Néia
Introdução
Introdução
Seja bem-vindo(a)! Este material tem como objetivo descrever a abordagem terapêutica do paciente com cirrose hepática desde o tratamento da doença de base até o controle das complicações relacionadas ao comprometimento das funções do fígado. Durante todas as fases do tratamento, a terapia nutricional destaca-se como importante estratégia terapêutica para a manutenção ou a recuperação do estado nutricional e, portanto, para a redução do risco de complicações, internações hospitalares e da taxa de mortalidade nesses pacientes.
Definição e principais causas
Definição e principais causas
O termo “Doença Hepática Crônica (DHC)” caracteriza todas as doenças hepáticas que podem apresentar curso crônico, como hepatite, cirrose, insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular. A cirrose hepática corresponde à forma mais grave das DHC caracterizadas por apresentar duração superior a seis meses, estar relacionado a diversos agentes etiológicos e representar importante causa de morbimortalidade no mundo. Nessa condição fisiopatológica, a biópsia demonstra alterações na histologia do fígado, com a presença de sinais de necrose, fibrose nodular difusa, distorção da arquitetura do órgão e, geralmente, uma associação de alterações clínicas, laboratoriais e radiológicas.
Os principais fatores etiológicos associados à cirrose hepática são:
Hepatites crônicas virais.
Etilismo crônico.
Esquistossomose.
Doenças autoimunes.
Doenças metabólicas, como Doença de Wilson.
Intoxicação por fármacos e ervas hepatotóxicos.
Doenças biliares primárias.
Alterações vasculares.
Doença hepática não alcoólica, como esteatose hepática.
Fisiopatologia da cirrose hepática: sinais e sintomas
Fisiopatologia da cirrose hepática: sinais e sintomas
Independentemente do agente etiológico, as DHC podem ser caracterizadas por agressão e necrose celular, resposta imunológica e regeneração nodular. Eles comprometem a estrutura hepática e a capacidade funcional dos hepatócitos. Com a perda da capacidade funcional do fígado, ele não cumpre mais o papel de produção de proteínas plasmáticas que realizam o equilíbrio hidroeletrolítico, o que leva os pacientes a fazerem um edema ascítico ou generalizado (anasarca).
No entanto, em detrimento da grande capacidade funcional e regenerativa do fígado, as manifestações clínicas tendem a surgir tardiamente, quando o parênquima hepático já apresenta lesões graves e, muitas vezes, irreversíveis. Aproximadamente, 40% dos pacientes com cirrose são assintomáticos. Contudo, na presença da doença descompensada, o quadro clínico característico e o prognóstico são graves.
A cirrose hepática não tem cura. Por isso, o tratamento, normalmente, é feito com alterações na dietoterapia e com o uso de medicamentos para controlar os sintomas. Nos casos mais graves, pode ser necessária cirurgia para transplante de fígado.
Principais sinais e sintomas
Distúrbios hormonais, como hipoandrogenismo e hiperestrogenismo.
Alterações relacionadas à hipertensão portal e à insuficiência hepática.
Varizes esofágicas.
Ascite.
Edema de membros inferiores.
Icterícia.
Encefalopatia hepática.
Fadiga.
Perda ponderal.
Distúrbios do sono.
Distúrbios do nível de consciência.
Encefalopatia Hepática
Encefalopatia Hepática
Trata-se de uma síndrome neuropsiquiátrica complexa e relacionada com alterações da função cerebral. Ela pode ser potencialmente reversível quando identificada precocemente e tradada adequadamente. É a principal manifestação clínica da insuficiência hepática aguda ou crônica. Essa complicação é caracterizada pela presença de alterações neuropsiquiátricas mínimas, identificadas por testes neurológicos específicos, até manifestações graves associadas ao estado de coma.
A Encefalopatia Hepática (EH) é multifatorial e está vinculada a alterações na barreira hematoencefálica e ao afastamento das junções rígidas entre as células endoteliais que compõem os capilares cerebrais, o que permite a passagem de substâncias tóxicas da circulação sistêmica para o cérebro. Apesar de a patogênese da EH ainda não estar completamente esclarecida, atualmente, sabe-se que o excesso de amônia, mercaptanos, síntese de falsos neurotransmissores derivados de aminoácidos aromáticos, inflamação, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial dos astrócitos são os principais gatilhos.
O desenvolvimento da EH também pode estar associado a outros eventos, como elevação da concentração plasmática de manganês, carência de zinco e desequilíbrio plasmático entre aminoácidos aromáticos e aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA).
Avaliação nutricional
Avaliação nutricional
A avaliação nutricional adequada é essencial para identificar a presença e o grau de desnutrição, sarcopenia, obesidade ou obesidade sarcopênica para a identificação da terapêutica clínica e nutricional de maneira individualizada e mais eficaz.
A Doença Hepática Crônica (DHC) promove alterações no estado nutricional, independentemente da etiologia. Nas formas mais graves da insuficiência hepática, a avaliação do estado nutricional pelos métodos tradicionais pode estar comprometida se houver repercussões do dano hepático sobre o metabolismo hídrico e a distribuição de líquido nos compartimentos corporais intra e extracelulares.
Ainda não existe um método de avaliação nutricional para pacientes com DHC considerado padrão de excelência. Portanto, o diagnóstico nutricional precisa ser feito com métodos clínicos, dietéticos, bioquímicos e antropométricos, levando em consideração as vantagens, as desvantagens e as indicações de cada método.
Métodos clínicos
Métodos clínicos
A história clínica precisa ser bem investigada desde o início da doença, questionando a duração e a etiologia da doença hepática, além da presença de outras doenças crônicas, como disfunção renal, pancreática, cardíaca ou Diabetes Mellitus.
Sintomatologia digestiva:
Verificação de sintomas que impactam negativamente a ingestão alimentar:
Náuseas.
Anorexia.
Vômitos.
Pirose.
Disfagia.
Odinofagia.
Dispepsia.
Saciedade precoce.
Sinais de má absorção de nutrientes:
Diarreia.
Esteatorreia.
Avaliação Subjetiva Global
Avaliação Subjetiva Global
A Avaliação Subjetiva Global (ASG), associada ao exame clínico criterioso, é considerada um bom método de avaliação nutricional.
Na ASG, deve-se valorizar a inspeção detalhada dos membros inferiores (quadríceps), superiores (deltoide), tríceps e bíceps, face (temporal, periorbital e masseter) e tronco (intra e subcostal), para identificar a presença de atrofia muscular nessas regiões. É necessário identificar a perda de gordura ou a atrofia de gordura subcutânea, examinando a face e o abdome, respectivamente.
Durante a realização do exame clínico, deve-se considerar e graduar o edema, a ascite e os sinais de deficiências nutricionais específicas, como dermatites por deficiência de zinco ou ácidos graxos essenciais, pelagra por deficiência de niacina, queilose e queilites por deficiência de vitaminas do complexo B.
Métodos dietéticos
Métodos dietéticos
A anamnese com recordatório alimentar de 24 horas é considerada um método rápido, fácil e útil para avaliar a adequação da ingestão dietética em relação às necessidades energéticas, proteicas e de micronutrientes, além de identificar precocemente a necessidade de intervenção nutricional.
Métodos bioquímicos
Métodos bioquímicos
Os indicadores bioquímicos usados rotineiramente na prática clínica, como albumina, pré-albumina, transferrina, proteína carregadora de retinol e contagem de linfócitos totais, devem ser utilizados com cuidado em pacientes com DHC descompensada, uma vez que podem refletir o grau da disfunção hepática, e não necessariamente o estado nutricional do indivíduo.
Quando possível, recomenda-se a investigação dos níveis plasmáticos de ferro, ferritina, magnésio, zinco, cálcio, fósforo, vitamina B12 e folato, pois eles fornecem dados complementares sobre a adequação nutricional de micronutrientes.
Métodos antropométricos
Métodos antropométricos
As medidas antropométricas utilizadas na prática clínica, como peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), dobras cutâneas, circunferência e área muscular do braço (CB e AMB), podem fazer parte da avaliação nutricional do paciente com DHC.
No entanto, quando houver a presença de ascite e edema periférico, deve-se dar preferência à mensuração da gordura subcutânea (dobras tricipitais, bicipital e subescapular) e da massa magra (CB e circunferência muscular do braço – CMB), indicadores que apresentam menos interferência da retenção hídrica. Recomenda-se mensurar periodicamente o peso e a circunferência abdominal para acompanhamento da progressão ou da remissão da ascite.
Força muscular
Força muscular
A força muscular pode ser mensurada com o auxílio de um dinamômetro, aparelho que quantifica a força do aperto de mão, que, em geral, é reduzido em indivíduos subnutridos. A redução de massa e função muscular chamada sarcopenia é a complicação mais comum e está associada à pior evolução clínica.
Diagnóstico nutricional
Diagnóstico nutricional
Adequadamente nutrido: quando o Índice De Massa Corpórea (IMC) ≥ 20 kg/m2, Circunferência Muscular do Braço (CMB) ≥ percentil 5 e Ingestão alimentar adequada;
Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição: quando o Índice De Massa Corpórea (IMC) ≥ ou < 20 kg/m2, Circunferência Muscular do Braço (CMB) < ou ≥ percentil 5 e Ingestão alimentar inadequado/insuficiente;
Gravemente desnutrido: quando o Índice De Massa Corpórea (IMC) < 20 kg/m2, Circunferência Muscular do Braço (CMB) < percentil 5 e Ingestão alimentar inadequado/insuficiente.
Terapia nutricional nas doenças hepáticas crônicas
Terapia nutricional nas doenças hepáticas crônicas
Os principais objetivos da indicação da terapia nutricional na cirrose e na insuficiência hepática são:
Melhorar a palatabilidade e favorecer a aceitação da dieta;
Controlar o quadro de má digestão e má absorção, quando instalados, para melhorar o aproveitamento dos nutrientes;
Suprir os substratos energéticos suficientes para atender às necessidades orgânicas e favorecer o ganho de peso;
Prover substratos energéticos e proteicos suficientes para controlar o catabolismo proteico muscular e visceral;
Garantir o quantitativo de aminoácidos adequados para manter o balanço nitrogenado e a síntese de proteína na fase aguda;
Suprir o organismo com o quantitativo de aminoácidos adequado para normalização da função e regeneração hepática sem precipitar a encefalopatia;
Melhorar a qualidade de vida e tentar minimizar a progressão do dano hepatocelular e consequentemente da doença hepática.
Quadro 1 - Recomendações nutricionais
*BCAA: aminoácido de cadeia ramificada
**Peso corporal atual ou peso corrigido/peso seco: recomenda-se estimar o peso seco subtraindo um percentual do peso corporal atual com base na gravidade da ascite/edema. Sugere-se a subtração de 5% do peso corporal quando a ascite for leve; 10% quando for moderada; e 15% quando a ascite for grave. Redução adicional de 5% do peso corporal na presença de edema bilateral dos membros inferiores.
Fonte: adaptado de Cuppari (2019).
Quadro 2 - Recomendação de sódio e equivalente máximo de cloreto de sódio
Fonte: adaptado de Cuppari (2019).
Na encefalopatia hepática, a terapia nutricional tem como objetivo evitar ou controlar o catabolismo proteico muscular, a fim de reduzir a síntese de amônia, além de favorecer o ritmo intestinal para diminuir a produção e a absorção intestinal de amônia. Recomenda-se controlar a ingestão de carne vermelha, fresca ou processada, aumentar o consumo de proteína vegetal de boa qualidade, frango, peixes, ovos, laticínios menos processados e estimular o consumo de uma alimentação saudável contendo legumes, leguminosas, folhosos verde-escuros e frutas ricas em fitoquímicos. Adicionalmente, sugere-se a prescrição de uma dieta rica em nutrientes anti-inflamatórios, antioxidantes e fibras alimentares, evitando longos períodos de jejum, principalmente, noturno.
Insumos e
Ingredientes
Insumos e
Ingredientes
Receita 1
Receita 1
Peixe assado com legumes
Peixe assado com legumes
Ingredientes
Ingredientes
10 de filés de merluza (800 g)
2 cebolas médias (180 g)
½ talo de alho-poró (60 g)
2 batatas inglesas (200 g)
2 batatas salsa (200 g)
2 tomates (200 g)
1 cenoura média (110 g)
1 pimentão verde pequeno (100 g)
1 colher de café de sal (1,5 g)
2 colheres de sopa de azeite de oliva (16 g)
1 colher de sobremesa de ervas finas (3 g)
1 limão (100 g)
Materiais/equipamentos
Materiais/equipamentos
1 tábua de legumes;
1 refratária/assadeira de vidro grande;
1 forno a gás;
7 tigelas ramequim média;
1 travessa média de porcelana;
1 papel alumínio;
1 colher de sopa;
1 colher de café;
1 colher de sobremesa;
1 pegador de alimentos;
1 faca para cortar legumes;
1 descascador de legumes;
1 colher de servir para desenvolvimento da receita.
Para degustação, serão necessários 20 pratos e 20 garfos.
Insumos: materiais descartáveis: 25 toucas/protetores para os cabelos.
Modo de preparo
Modo de preparo
Pré-preparo
Pré-aqueça o forno a 180° C.
Corte as cebolas em rodelas e reserve.
Corte o talo de alho-poró em rodelas e reserve.
Corte a cenoura em rodelas e reserve.
Corte o pimentão em rodelas e reserve.
Corte o tomate em rodelas e reserve.
Corte as batatas (inglesa e salsa) em rodelas e reserve.
Tempere o peixe com suco de limão, sal e ervas-finas, e reserve.
Preparo
Em uma refratária de vidro, adicione, como base da receita, o azeite de oliva e espalhe metade das rodelas de cebola e alho-poró.
Coloque o peixe temperado sobre as cebolas e o alho-poró.
Espalhe, em volta do peixe, as batatas e a cenoura.
Adicione, em cima do peixe, o pimentão e o tomate em rodelas.
Feche bem o recipiente com papel alumínio e leve ao forno a 200° C por, aproximadamente, 30 a 40 minutos, dependendo do forno.
Tire a parte de cima do papel alumínio e volte ao forno por mais 5 a 10 minutos.
Retire e sirva.
Degustação: degustar o peixe assado com legumes.
POP
POP
Leitura do caso clínico do paciente com doença hepática crônica – cirrose hepática pelo tutor facilitador no polo;
Resolução do caso clínico;
Elaboração de uma receita com equilíbrio entre aminoácidos aromáticos e aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA);
Separação dos materiais/equipamentos, insumos e ingredientes;
Pré-preparo;
Preparo;
Degustação.
Agora que você já conhece as recomendações nutricionais do paciente com Doença Hepática Crônica na cirrose hepática, vamos elaborar uma receita com equilíbrio entre aminoácidos aromáticos e aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA)? Essa receita objetiva materializar a conduta para esse agravo em saúde.
Para isso, você deverá seguir o passo a passo do modo de preparo da receita do peixe assado com legumes.
Figura 1 - Fígado
Fonte: Istock ([2023], on-line).
Descrição da imagem: na imagem, é possível visualizar, do lado esquerdo, uma imagem de um fígado saudável. Do lado direito, é exposta a imagem de um fígado com cirrose hepática. No fígado saudável, é possível visualizar um tecido vermelho liso cobrindo toda a estrutura hepática. Entretanto, na imagem do fígado com cirrose, é possível visualizar um tecido amarelado enrugado cobrindo toda a estrutura hepática.
Avaliação do estado nutricional em pacientes hospitalizados com cirrose hepática
04-AO-Avaliação-do-estado-nutri.pdfNa Prática
Na Prática
Verifique seu Aprendizado
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Caso clínico
Caso clínico
Paciente J.L.S. do sexo masculino, com 68 anos, com doença hepática crônica, foi encaminhado ao nutricionista para conduta nutricional.
Na avaliação nutricional, foram coletadas as seguintes informações:
História clínica pregressa:
Paciente relata histórico de doença hepática não alcoólica (esteatose hepática) de difícil controle há 20 anos. A cirrose hepática foi diagnosticada há 5 anos.
História clínica atual
O paciente não pratica atividade física, pois relata fadiga e cansaço.
Os principais sintomas que o paciente apresenta são: edema de membros inferiores, fadiga, perda ponderal e distúrbio do sono (insônia).
O paciente relata falta de apetite, saciedade precoce, cansaço e fadiga na hora das principais refeições, principalmente para realizar a mastigação dos alimentos sólidos.
Os principais sinais de má absorção de nutrientes são a presença de diarreia e esteatorreia 2 a 3 vezes por semana.
Avaliação Subjetiva Global
Na inspeção detalhada dos membros inferiores (quadríceps), superiores (deltoide), tríceps, bíceps, face (temporal, periorbital e masseter) e tronco (intra e subcostal), foi identificada a presença de perda muscular significativa com atrofia muscular nessas regiões.
Também foi observada a presença de edema nos membros inferiores e ascite moderada.
Os principais sinais de deficiências nutricionais foram:
Dermatites.
Queilose e queilites.
Avaliação antropométrica
Peso: 63,6 kg.
Estatura: 1,72 m.
Circunferência Muscular do Braço (CMB) < percentil 5.
Parâmetros bioquímicos
Albumina: 2.8 g/dL.
Pré-albumina: 28 mg/dL.
Transferrina: 215 mcg/dL.
Consumo alimentar
Consumo alimentar
Café da manhã
½ xícara de café com leite (100 ml).
½ pão com manteiga (80 g).
Lanche da manhã
Não sente fome.
Almoço
1 coxa de frango assada (80 g).
1 colher de servir de arroz branco.
1 concha de feijão.
Lanche da tarde
½ xícara de café com leite.
Jantar
1 fatia de pão com manteiga.
½ xícara de café com leite.
Ceia
Não sente fome.
Avaliação do consumo alimentar:
Calorias: 812 Kcal.
Proteínas: 33,3 g.
Responda:
Qual é o diagnóstico nutricional do paciente? Justifique a sua resposta.
Calcule o peso corrigido/peso seco do paciente. Lembre-se de que o paciente apresenta edema bilateral e ascite moderada.
Descreva os cálculos de recomendações de energia e de proteína para o paciente.
Elabore uma orientação nutricional com orientações e prescrição dietética (cardápio) para o paciente.
Orientação de resposta
Orientação de resposta
1) Qual é o diagnóstico nutricional do paciente? Justifique a sua resposta.
O paciente encontra-se gravemente desnutrido, uma vez que o IMC é menor que 20 kg/m². A circunferência muscular do braço (CMB) encontra-se menor que o percentil 5 e a ingestão alimentar encontra-se insuficiente.
2) Calcule o peso corrigido/peso seco do paciente. Lembre-se de que o paciente apresenta edema bilateral e acide moderada.
Recomenda-se estimar o peso seco subtraindo um percentual do peso corporal atual com base na gravidade da ascite/edema. Sugere-se a subtração de 10% do peso corporal quando houver ascite moderada e redução adicional de 5% do peso corporal na presença de edema bilateral dos membros inferiores.
Peso atual: 63,6 kg
Peso atual – 15% 63,6 – 15%
Peso corrigido/seco= 54,06 kg
3) Descreva os cálculos de recomendações de energia e de proteína para o paciente.
Peso corrigido/seco: 54 kg
Recomendação de energia: 35-40 kcal/kg/dia
35 x 54= 1890 kcal
40 x 54= 2160 kcal
A recomendação de energia pode variar de 1890 a 2160 kcal/dia.
Recomendação de proteína: 1,5 a 1,8 (g/kg/dia)
1,5 x 54= 81 g
1,8 x 54= 97,2 g
A recomendação de proteína pode variar de 81 a 97,2 gramas/dia.
4) Elabore uma orientação nutricional com orientações e prescrição dietética (cardápio) para o paciente.
Orientação nutricional:
Fracione a sua refeição. É importante que você realize 5 a 6 refeições por dia, em pequenas porções, principalmente por você apresentar pouco apetite e sentir-se satisfeito muito rapidamente.
Prefira alimentos mais macios, líquidos, pastosos e gelados ou em temperatura ambiente para minimizar os efeitos da queilose e queilites.
Adicione, em sua alimentação, gorduras boas, como azeite de oliva, abacate, coco, castanhas, peixes, linhaça e chia.
Adicione, em sua alimentação, fibra alimentar, como alimentos integrais (pães, massas e arroz), aveia, quinoa, amaranto e leguminosas (feijões, ervilha, lentilha, grão de bico e soja).
Adicione uma refeição noturna (ceia) rica em carboidratos e proteínas que te ajudará a evitar perda muscular.
Adicione uma variedade de proteínas de origem animal, como ovos, produtos lácteos, peixes e carnes de aves.
Adicione uma variedade de proteínas de origem vegetal, como tofu, soja, quinoa ou leguminosas (feijões, ervilha, lentilha, grão de bico e soja).
Adicione, em sua alimentação, alimentos prebióticos, como raiz de chicória, alho, cebola, alho-poró, aspargo, banana, cevada, aveia, maçã, cacau, semente de linhaça, batata yacon, farelo de trigo e algas, que ajudam a diminuir o acúmulo de produtos tóxicos no organismo.
Adicione, em sua alimentação, todos os tipos de frutas e verduras, dado que, além de serem uma fonte de vitaminas e minerais, são ricos em antioxidantes que ajudam a desintoxicar o fígado e prevenir o dano celular causado pelos radicais livres.
Lista dos alimentos permitidos na dieta para cirrose hepática:
Todos os tipos de frutas e legumes, crus ou cozidos, com ou sem casca;
Cereais, preferencialmente integrais, como arroz integral, aveia, quinoa, cevada, centeio, pão e macarrão integral;
Proteínas de origem vegetal, como feijão, soja, lentilha e tofu;
Proteínas de origem animal, como peixes, ovos e carnes brancas como frango e peru;
Leite e derivados baixos em gordura, como queijo branco, ricota, cottage e iogurte;
Bebidas vegetais de arroz, aveia, avelã ou soja;
Gorduras saudáveis, como azeite de oliva, girassol, soja ou milho, abacate, sementes de chia, amaranto ou abóbora, e frutos secos;
Temperos, como açafrão, canela, cominho, louro, folhas de mostarda, noz moscada, salsa, coentro, alho, orégano, cúrcuma, hortelã, manjericão, alecrim e tomilho.
Os alimentos devem ser preparados ao forno, grelhados ou fervidos, evitando as frituras.
Os alimentos que devem ser evitados para ajudar a controlar a cirrose são:
Carne vermelha, como carne de vaca e vísceras;
Embutidos, como salsichas, chouriço e salame;
Leite integral e derivados ricos em gordura, como leite integral, manteiga e creme de leite, e queijo amarelo, como queijo cheddar, brie, camembert, parmesão, dentre outros;
Alimentos gordurosos e processados, como batata frita, snacks, molhos prontos, macarrão instantâneo, comida congelada e refeições prontas;
Alimentos doces, como bolos, biscoitos, cupcakes, biscoito recheado, refrigerante e sucos industrializados.
Além disso, é importante evitar o consumo de bebidas alcoólicas, já que podem piorar a condição.
Prescrição dietética (cardápio)
Café da manhã
½ xícara de café com leite (100 ml)*
Substitua o leite de vaca líquido por 2 colheres de sopa de leite em pó vegetal (preparadas a partir de castanhas, quinoa, arroz e coco).
½ pão francês com manteiga (80 g)*
Substitua o pão francês por um bolinho salgado saudável (com farinhas integrais, ovos e frango desfiado).
Se possível, adicione ½ fruta (mamão ou melão ou banana ou abacate).
Lanche da manhã
Não sente fome*
É importante se esforçar e ingerir algum alimento. Pode ser:
1 iogurte vegetal com 1 fruta picada e 1 colher de sopa de fibra alimentar (psyllium ou aveia ou farinha de linhaça)
ou
1 copo de leite vegetal batido com 1 fruta e 1 colher de sopa de fibra alimentar (psyllium ou aveia ou farinha de linhaça).
Almoço
1 coxa de frango assada (80 g)*
Prefira uma carne mais macia, como peixe.
1 colher de servir de arroz branco*
Você pode adicionar a quinoa durante o cozimento do arroz.
1 concha de feijão
Tente adicionar legumes cozidos ou em forma de purê, como beterraba, cenoura, vagem, chuchu, abóbora, brócolis, couve-flor, batata baroa e abobrinha.
Lanche da tarde
½ xícara de café com leite*
Substitua o leite de vaca líquido por 2 colheres de sopa de leite em pó vegetal (preparadas a partir de castanhas, quinoa, arroz e coco).
Adicione um pão macio com recheio, como ovos mexidos cremosos ou ricota cremosa, cottage.
Jantar
1 fatia de pão com manteiga
½ xícara de café com leite*
Substitua o lanche por um jantar semelhante ao almoço.
Ceia
Não sente fome
* Faça uma vitamina de fruta com leite vegetal e abacate ou banana.
Referências
Referências
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 4. ed. São Paulo: Manole, 2019.
ISTOCK. [Sem título]. [2023]. 1 fotografia. Disponível em: https://media.istockphoto.com/id/478268112/pt/foto/ilustra%C3%A7%C3%A3o-realista-de-indiv%C3%ADduos-saud%C3%A1veis-e-doentes-f%C3%ADgado-humano.jpg?s=612x612&w=0&k=20&c=YIpBC1IEBwdFMf4_jUuvQyTlabuReIlV5wyCGi1u8Xc=. Acesso em: 24 abr. 2023.
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