A TNE pode acontecer por intermédio de Sonda Naso Enteral (SNE), em caso de uso transitório menor de quatro semanas da TNE, ou por meio de ostomias, em caso de permanência maior de quatro semanas da TNE.

A SNE pode ser posicionada no estômago (gástrica) ou pós-pilórica (enteral). A posição gástrica é mais fisiológica e permite um volume maior de dieta. No entanto, a posição enteral é mais segura em relação ao risco de broncoaspiração do paciente.

Nos casos de ostomias, a mais utilizada é a gastrostomia posicionada no estômago do paciente. Entretanto, caso haja a impossibilidade da gastrostomia, também pode ser feita uma jejunostomia.

Observada a necessidade da TNE, o início precoce é importante para evitar a depleção nutricional do paciente e o aumento dos riscos de comorbidades. Contudo, é importante a observação de alguns critérios para o início seguro da TNE:

Para pacientes em uso de SNE via gástrica:

• Débito ou resíduo gástrico (menor que 200 ml/24 horas).

• Presença de ruídos hidroaéreos (presentes).

Para pacientes em uso de SNE via enteral (pós-pilórica):

• Presença de ruídos hidroaéreos (presentes).

• Radiografia posicionamento da sonda (posição descendente).

As dietas enterais podem ser classificadas em poliméricas, com a proteína íntegra. Elas são indicadas quando as funções gastrintestinais estão dentro da normalidade. Também podem ser classificadas em oligoméricas, com a carboidratos hidrolisada. Elas são indicadas em casos de funções digestivas prejudicadas.

As dietas também podem ser classificadas em normocalórica, quando ofertam entre 0,9 e 1,2 kcal/ml, e hipercalóricas, quando ofertam a partir de 1,2 kcal/ml. Em casos de restrição de volume e/ou necessidade energética aumentada, as fórmulas hipercalóricas são as mais indicadas. Também são encontradas no mercado dietas com e sem adição de fibras. Em caso de diarreia, o uso de fórmulas com fibras solúveis é o indicado. Em caso de evacuações normais ou constipação intestinal, usa-se dieta sem fibras ou com mix de fibras solúveis e insolúveis.

Além disso, podemos classificar as dietas enterais a partir do teor de macronutrientes: em relação às proteínas, podemos classificá-las em:  dietas normoproteicas, com quantidade padrão de proteínas entre 10% e 20% do valor energético total (VCT), e dietas hiperproteicas, que contêm proteínas com uma quantidade maior que 20% do VCT. Em casos de queimados, politraumatizados, úlceras de pressão e pacientes com obesidade, é imprescindível o uso de fórmulas hiperproteicas ou específicas para a cicatrização. Dietas com menos de 10% de proteínas em relação ao VCT são consideradas dietas hipoproteicas.

Em relação aos carboidratos, podemos classificar as dietas em normoglicídicas, com quantidade padrão de carboidratos entre 50% e 60% do VCT; hiperglicídicas, com quantidade de carboidratos maior que 60% do VCT, e hipoglicídicas, que têm menos que 50% do VCT.

Em relação aos lipídeos, podemos classificá-las em normolipídicas, as quais contêm entre 15% e 35% de gorduras em relação ao VCT; hiperlipídicas, que têm acima de 35% de lipídeos em relação ao VCT. e hipolipidicas, com teor de gordura e menos que 15% do VCT. 

O sistema fechado já apresenta a dieta pronta, que pode ser ofertada diretamente ao paciente, sem a necessidade de preparo ou envase. Esse tipo de nutrição tem a embalagem esterilizada, fechada hermeticamente e com uma conexão específica para a administração. É mais comumente usada em ambiente hospitalar e necessita do uso de bomba de infusão, que é programada de acordo com a prescrição de volume a ser infundida no paciente. 

Exemplos:

Paciente com prescrição de nutrição enteral: 500 mL/dia = a dieta será administrada em 24 horas e infundida a, aproximadamente, 21 mL/h (500 mL dividido por 24 horas).

Paciente com prescrição de nutrição enteral: 500 mL/dia = a dieta será administrada em 20 horas, com 4 horas de pausa, e infundida a, aproximadamente, 25 mL/h (500 mL dividido por 20 horas).

Considerando que o gotejamento de dieta é contínuo nessa forma de administração, a administração da água deve ser feita sob prescrição médica em intervalos de algumas horas (3/3 horas), concomitante à administração de dieta.

A dieta enteral em sistema fechado deve iniciar em baixo volume, com cerca de 500 ml/dia e o volume deve ser progredido lentamente, cerca de 100 ml/dia, de acordo com a tolerância e desde que não ocorra intercorrências com o paciente até a obtenção das metas calóricas e proteicas do paciente.

No sistema aberto, profissionais ou cuidadores manipulam e preparam o alimento em um local específico antes de levá-lo para o paciente. Nesse caso, a dieta é colocada em frascos descartáveis na quantidade necessária para o horário e administrada de forma fracionada, na maioria das vezes, de forma gravitacional.

Portanto, no sistema aberto, devemos calcular o volume que será administrado por horário. Por exemplo: paciente faz uso de 1000 ml de dieta ao dia, sendo esse total fracionado em 4 horários no dia. Em outras palavras, 1000 dividido por 4 = 250 ml de dieta por horário. A infusão deve ocorrer de forma lenta, em cerca de 1 hora, para que a administração da NE ocorra em tempo correto. 

Após o término da admiração da dieta, a sonda deve ser lavada com água filtrada ou fervida com seringa de 50 ml, sendo administrada via bolus, de forma rápida com seringa em Sonda Naso Enteral (SNE). Além disso, a água deve ser administrada ao longo do dia para a hidratação do paciente.

O volume da dieta enteral em sistema aberto deve se iniciar em baixo volume, cerca de 60 ml de dieta por horário, por exemplo: 60 ml em 5x ao dia → 300 ml/dia, com progressão do volume em cerca de 10 ml por horário até a obtenção das metas calóricas e proteicas do paciente.

Para a definição do volume e forma de administração da dieta enteral, é necessário que o nutricionista realize uma adequada anamnese e avaliação nutricional do paciente, definindo uma meta calórica e proteica apropriada e levando em consideração o histórico de saúde do paciente.

Para calcularmos as calorias e as proteínas ofertadas pelas dietas enterais, precisamos conhecer o volume ofertado ao paciente e a fórmula das dietas. Uma dieta hipercalórica, por exemplo, tem, geralmente, 1,5 kcal/ml de dieta. Se o paciente recebe 500 ml de dieta ao dia, nós multiplicamos 500 ml por 1,5 kcal. Portanto, o paciente receberá 750 kcal ao dia. Se aumentarmos progressivamente essa dieta até atingirmos 1000 ml ao dia, ele receberá 1500 kcal ao dia. 

O cálculo de proteína é semelhante, desde que se conheça o volume e a quantidade de proteínas da fórmula enteral. Por exemplo: considere uma dieta com 7,5 g de proteína em 100 ml. Se o paciente receber 500 ml de dieta ao dia, fazemos o seguinte cálculo: 500 ml multiplicado por 7,5 g dividido por 100. O paciente receberá 37,5 g de proteínas ao dia. Se o paciente receber 1000 ml (1000 ml x 7,5 g / 100), ele receberá 75 g de proteína.

• Para receber a dieta, o paciente deve estar sentado no leito, formando um ângulo de 45° (no mínimo) em relação à cama. Ele deve ficar nessa posição durante o recebimento da dieta e por mais 30 minutos após o término dela. Essa posição é extremamente importante, uma vez que impede que o paciente se engasgue com a dieta e que ela se dirija ao pulmão.  

• Se o paciente apresentar náusea, tosse excessiva, dificuldade respiratória ou qualquer alteração, é indicado suspender imediatamente a dieta e entrar em contato com o médico para orientação.

• A parte externa da sonda deve ser limpa diariamente com gaze, água e álcool a 70% ou sabonete suave.

• Para realizar a manipulação da dieta enteral, é importante que o manipulador realize a correta higienização das mãos e evite o uso de adornos.

• É importante realizar a higienização das bancadas e utensílios com álcool 70%.

• Deve-se ter cuidado para não puxar a sonda acidentalmente. Caso haja saída ou entupimento, ela deverá ser trocada pelo médico.

CUPPARI, Lilian. Guia de Nutrição Clínica no adulto. 3ed. Barueri, SP: Manole, 2014.

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WAITZBERG, Dan L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.