Documento el cual realizan las Instituciones Públicas y Privadas sin fines de lucro que no pertenecen al catálogo de Instituciones Autorizadas por UCSS,  o bien sea un área nueva que aún no esté registrada en el sistema, para solicitar prestadores de servicio social,  es necesario que se encuentre llenado con la información indicada, firmado y sellado por la Institución.