Startpagina

Onderdeel 1. Seksuele disfunctie

1.1 Introductie

Dit stuk gaat in op seksuele disfunctie. We gaan kijken naar de definitie van seksuele disfunctie en wat de verschillen zijn tussen mannen en vrouwen. Verder wordt er gekeken naar de oorzaken, hoevaak het voorkomt en wat je er tegen kan doen. In het bijzonder is er een uitgebreide uitleg wat je kan verwachten van je huisarts op het moment dat je aangeeft seksuele disfunctie te hebben. Als laatste komen er mogelijke behandelingsopties aan bod.

1.1.1 Algemene definitie

Seksuele disfunctie is een verzamelnaam voor aanhoudende problemen rondom seksueel handelen. Hieronder vallen problemen met verlangen, opwinding en orgasmes [1]. Verder kunnen de problemen liggen aan een verstoorde seksuele responscyclus. De seksuele responscyclus is een beschrijving van de verschillende fases die een mens kan doorlopen tijdens de seks. De vijf fases zijn: fase van seksueel verlangen, opwindingsfase, plateaufase, orgasme en de ontspannings-/herstelfase. Er wordt gesproken van een verstoorde seksuele responscyclus als één of meerdere van deze fases op een negatieve manier veranderen ten opzichte van een eerder moment in het leven van de patiënt [1]. Alle vormen van seksuele disfunctie kunnen op hun beurt leiden tot stress, depressie, angst en problemen binnen de relatie met je partner of met jezelf [2]. 

Onderstaande video's leggen in vogelvlucht voor mannen en vrouwen uit wat seksuele disfunctie inhoudt. 

1.2.1 Vrouwen

Van de vrouwen wereldwijd rapporteert 30-50% op enig moment seksuele problemen, zoals een laag seksueel verlangen, moeilijkheden met opwinding, problemen met het krijgen van een orgasme of pijn tijdens de seks. Dit laatste wordt ook wel dyspareunie genoemd [4].

In Nederland is er in 2017 een groot onderzoek gedaan door Rutgers [5]. Hierin werd gerapporteerd dat 32% van de Nederlandse vrouwen problemen ervaart met seksuele interesse of opwinding. Verder rapporteerden 20-30% van de vrouwen regelmatig moeite te hebben met het krijgen van een orgasme.

1.2.2 Mannen

Wereldwijd rapporteren 30-50% van de mannen op enig moment in hun leven last te hebben gehad van erectiestoornissen, vroegtijdige zaadlozing of een verminderd libido [4]. Volgens het onderzoek van Rutger, wat hierboven ook is aangehaald, rapporteert in Nederland maar slechts 19% van de mannen problemen met seksuele interesse of opwinding en ervaart ongeveer 14-30% van de mannen een erectiestoornis [5].

1.3 Incidentie

De incidentie van seksuele disfunctie is lastig te bepalen. Dit komt doordat seksuele disfunctie vaak een geleidelijke ontwikkeling heeft en daarom niet altijd direct gediagnosticeerd wordt. Verder is het een probleem waar sommige mensen niet snel mee naar de huisarts stappen of iets wat men niet fijn vindt om te rapporteren in een gezondheidsvragenlijst [6]. Toch is er door de huisartsen een schatting gemaakt naar aanleiding van de aanmeldingen bij de huisartsenpraktijken. Ongeveer 95 van de 100.000 patiënten die zich melden bij de huisarts geven aan problemen te ervaren met seksueel functioneren [6]. Een opvallende bevinding is dat mannen zich vaker bij de huisarts melden met seksuele problemen dan vrouwen [6], ook al zie je in onderzoeksvragenlijsten dat vrouwen vaker last hebben van seksuele problematiek [5]. 

1.4 Prognose

De prognose van seksuele disfunctie kan verschillen tussen patiënten. De prognose is namelijk afhankelijk van veel factoren rondom de patiënt [7]. Bijvoorbeeld onderliggende aandoeningen, leeftijd en psychologische gesteldheid kunnen meespelen in de behandeling van een seksuele disfunctie. Vaak ligt de sleutel bij de behandelbaarheid van de onderliggende oorzaak van de seksuele disfunctie. Des te moeilijker dit te behandelen is, des te lastiger het is om te werken aan de seksuele disfunctie. Bij de oorzaken van seksuele disfunctie wordt er onderscheid gemaakt tussen drie gebieden [7]. Deze gebieden worden hieronder beschreven:

1.4.1 Fysieke oorzaken

Fysieke oorzaken van seksuele disfunctie kunnen zijn: diabetes, hart- en vaatziekten, hormonale disbalans en obesitas [8]. Vaak is te zien dat hoe langer de behandeling van de ziekten uitgesteld wordt, des te erger de ontwikkeling is van de seksuele disfunctie. Het lastige is dat bij sommige ziektes, zoals bij hart- en vaatziekten, medicatie wordt gebruikt die op hun beurt weer voor seksuele disfunctie kan zorgen. Zo kom je steeds weer terug in de problemen. Er moet gezocht worden naar een andere oplossing voor de seksuele disfunctie. Bij jonge mensen die vroeg aangeven klachten te hebben kan de seksuele disfunctie vaak prima worden opgelost, maar bij fysieke oorzaken zie je toch snel dat de prioriteit niet op de seksuele problematiek komt te liggen [8]. Daardoor is de prognose bij fysieke oorzaken vaak matig, zeker als er niet genoeg aandacht aan gegeven wordt [8]. 

1.5 Diagnose seksuele disfunctie

Aangezien seksuele disfunctie een verzamelnaam is van veel verschillende klachten rondom seks, zowel fysiek als mentaal, is het belangrijk dat de huisarts een goede anamnese doet. Een anamnese is een gesprek met een patiënt waarin de klachten of gezondheidsproblemen met een professional, zoals de huisarts, in kaart worden gebracht. Vanuit daar kan de patiënt in een categorie worden geplaatst [10]. Er kan daarna worden bepaald wat de vervolgstappen zullen zijn voor de behandeling.

Disclaimer: deze website is niet voor diagnostische doeleinden te gebruiken. Mochten uw klachten overeenkomen met wat in dit stuk te lezen is, bel uw huisarts om deze klachten te bespreken.

1.5.1 Anamnese 

De anamnese bestaat uit een paar basisvragen. Deze kunnen ook altijd door een partner of door uzelf worden gebruikt om een idee te krijgen van de aanwezigheid en de ernst van de klachten [10]. Sommige vragen zijn specifiek voor een bepaalde sekse. De vragen die specifiek voor iemand met een vagina zijn, zijn roze gekleurd. De vragen die specifiek voor iemand met een penis zijn zijn blauw gekleurd.

• Hoe lang komen de klachten al voor?

  • Komen de klachten bij iedere seksuele activiteit voor of alleen bij seksuele activiteiten in bepaalde situaties?

• Ernst van de klachten, subjectief lijden (ook die van de partner)

• Zijn er problemen met de zin in seks en tijdens de opwindingsfase?

  • -> Bij minder zin in seks of opwindingsproblemen

    • Is er voldoende seksuele stimulatie?

    • Is er sprake van somberheid of interesseverlies? (kan een aanwijzing zijn voor depressie)

  • -> Bij erectiele disfunctie

    • Zijn nachtelijke en/of ochtenderecties wel nog aanwezig?

    • Kun je de mate van stijfheid aangeven (Denk aan: kort of helemaal afwezig. Is penetratie mogelijk?)

    • Heb je voldoende seksuele stimulatie gehad?

    • Heb je last van pijn?

    • Is er een vorm- of standsverandering geweest van de penis?

• Zijn er problemen met het orgasme?

  • -> Bij orgasmeproblemen

    • Is er voldoende kennis over de anatomie?

    • Is er voldoende stimulatie?

  • -> Bij vroegtijdige zaadlozing

    • Wat schat je zelf in als “normale” tijd tussen penetratie en ejaculatie?

    • Hoeveel controle heb je over het moment van ejaculatie?

• Is coitus (penetratie) mogelijk?

  • -> Bij pijnlijke, bemoeilijkte of onmogelijke coitus

    • Doet het pijn tijdens en/of na de coitus?

    • Doet het ook pijn bij het inbrengen van een tampon?

    • Waar zit de pijn? (Denk aan: vulva, vagina, onderbuik)

    • Heb je last van incontinentie? (Kan wijzen op bekkenbodemproblematiek)

    • Heb je last van vaginale klachten (Denk aan: jeuk, persoonlijk afwijkende afscheiding, verzakking)

• Heb je angstgevoelens bij penetratie (Denk aan: angst voor pijn, soa’s of zwangerschappen?)

• Wat gaat op seksueel gebied wel goed?

• Wat zijn je seksuele voorkeuren?

• Is er sprake van schuldgevoelens of andere belemmerende gedachten?

• Is er sprake van negatieve ervaringen in het verleden? (Denk aan: misbruik of incest)

• Heeft de partner (ook) seksuele problemen?

• Zijn er problemen in de relatie?

• Is er een voorgeschiedenis, comorbiditeit, gebruik van medicatie of aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren?

1.5.2 Diagnose

Vanuit de anamnese en soms een lichamelijk onderzoek volgt een diagnose. Deze diagnose geeft aan in welke categorie van seksuele disfunctie de patiënt zit. Deze categorie bepaalt uiteindelijk wat voor behandeling er voor de seksuele disfunctie wordt gekozen [10]. 

• Oppervlakkige dyspareunie (pijn bij het vrijen) met (aanwijzingen voor) specifieke lichamelijke oorzaak, bijvoorbeeld infectie, eczeem, littekens, atrofie.

• Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak.

• Vaginisme: Aanhoudende problemen om penis, vinger, speculum (eendenbek) of iets anders in de vagina te brengen. Maak hierin onderscheid tussen primaire en secundaire vaginisme.

  • Primaire vaginisme: een vorm waarin de vrouw nog nooit eerder seks gehad heeft door ongewilde samentrekkingen van de spieren rond de vagina.

  • Secundaire vaginisme: een vrouw heeft wel eerder seks met penetratie gehad, maar is niet langer meer in staat tot penetratie.

• Verminderde zin of opwindingsproblemen

• Orgasmeproblemen 

• Erectiele disfunctie

• Vroegtijdige zaadlozing

1.6 Behandelingsopties

Zoals al eerder aangegeven wordt meestal de oorzakelijke factor behandeld, voordat er een specifieke behandeling wordt gegeven aan de meest merkbare klachten. Denk hierbij aan behandelingen, zoals educatie over seks en seksualiteit, therapie voor seksueel trauma en relatietherapie. Bepaalde specifieke klachten die volgens de DSM-5 een stoornis vormen krijgen wel een behandeling [10]. De DSM-5 is een handboek waarin heel veel psychische stoornissen staan verzameld en uitgelegd aan de hand van bijbehorende klachten die mensen daarbij ervaren. 

Doordat de concentratie cGMP verhoogt, zal er relaxatie van de gladde spieren in de corpus cavernosum optreden. Het gladde spierweefsel bevindt zich vooral in de arteriën en de vaten van de zwellichamen. Doordat deze relaxeren, zullen ze verwijden en zal er meer vocht en bloed stromen naar de corpus cavernosum. Hierdoor is het bereiken van een erectie een stuk gemakkelijker [15].

Bijwerkingen

Frequente beperkingen zijn hoofdpijn, blozen, neusverstoppingen en dyspepsie (problemen met de spijsvertering). Minder frequente bijwerkingen zijn priapisme (langdurige erectie zonder seksuele prikkels), oogzenuwlijden en andere oogklachten, plotselinge vermindering van gehoor en myocardinfarct en cardiovasculair lijden [15].

2.3.1 Het stellen van de diagnose

Wanneer de huisarts vermoedt, op basis van een screening of klinisch oordeel, dat er een mogelijk sprake is van een depressie, vraagt hij de praktijkondersteuner huisartsenzorg ggz (POH-GGZ) de klachten in kaart te brengen. Daarna wordt eventueel doorverwezen naar de generalistische basis ggz (GB GGZ), gespecialiseerde ggz (S GGZ) of hoog specialistische ggz (HZ GGZ). De uiteindelijke diagnose van depressie wordt gesteld op basis van het 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders' (DSM-5). Bij twijfel kan advies worden gevraagd aan een collega of expert, dit kan bijvoorbeeld nodig wanneer er sprake is van een complexe diagnostiek [26].

2.4 Etiologie van Depressie  

Er zijn verschillende aspecten die gezamenlijk bijdragen tot de ontwikkeling van een depressie, Hieronder zijn enkele belangrijke factoren genoemd:

2.4.4 Trauma en stress

Er is een sterke relatie tussen stress en depressie te vinden. Stress heeft wel degelijk invloed op de ontwikkeling van depressie. Dit gaat wel samen met vele andere risicofactore. Niet iedereen die een stressvolle gebeurtenis meemaakt, ontwikkelt een depressie [33]. Trauma en voornamelijk kinderlijk trauma is gerelateerd aan de ontwikkeling van depressie. De aard van het trauma bepaald, hoe depressie zich zal uiten [34].

2.4.6 Middelen gebruik

Middelengebruik heeft een sterke associatie met het ontwikkelen van een depressie. Daarnaast is het voor deze mensen vaak lastiger zich te houden aan de behandelingen rondom depressie. Het wordt vaak aangeraden om naast de depressie ook het middelengebruik aan te pakken om het beste resultaat te behalen [37].

2.5 Gevolgen van depressie

Een depressie kan op verschillende gebieden gevolgen met zich meebrengen:

2.5.1 Emotionele, mentale en fysieke gevolgen

Zoals eerder al benoemd heeft depressie symptomen zoals: vermoeidheid, verlies van interesses, een negatieve stemming, schuld gevoel, moeite met concentreren [24]. Deze factoren kunnen een negatieve invloed uitoefenen op de sociale situatie van een persoon maar ook op de financiële situatie van een persoon. Fysieke, emotionele en mentale gevolgen kunnen gezamenlijk invloed hebben op de seksuele activiteit van een persoon en het ontwikkelen van seksuele disfuncties [38].

2.5.2 Veranderingen in het brein door depressie

Aan de hand van ‘neuroimaging’ (een manier om het brein visueel in kaart te brengen), is er gebleken dat er bij depressie een verkleind hippocampus volume is en een verhoging van het volume in de amygdala. Daarnaast heeft men ook gevonden dat het volume in de frontale cortex en zijn onderliggende regionen verminderd is [38].

2.5.4 Lichamelijke klachten door depressie

Lichamelijke klachten gaan voornamelijk om vermoeidheid, slaapproblemen en gewichtsverlies [24]. Maar er kunnen ook lichamelijke klachten zoals spierpijn, hoofdpijn, buikpijn en  cardiovasculaire klachten aanwezig zijn [41].

2.6 Epidemiologie van Depressie

In Nederland heeft gemiddeld 9.7% van alle inwoners (12 jaar en ouder) te maken met een depressie [42]. In Nederland is het niet bekend wat de exacte cijfers zijn voor hoeveel mensen met een seksuele disfunctie ook een depressie hebben. Volgens een internationale studie is dit rond de 45 tot 93% [43].

2.7 Prognose van Depressie

Het verloop en de duur van een depressie verschilt erg per persoon. Ongeveer 50% van de volwassenen met een depressie herstelt binnen 6 maanden, echter zie je ook dat mensen weer terugvallen in een depressie. Van de mensen met suïcidale gedachten doet 26.8% een suïcidepoging. In 2018 waren dit 1.829 mensen in Nederland. Suïcidaliteit komt het meeste voor tussen de leeftijd van 40 tot 60 jaar [44].

2.8 Behandeling van Depressie

Bij de behandeling van een depressieve stoornis is gezamenlijke besluitvorming van belang. Zo wordt er samen met de arts gekeken welke behandeling er het beste aansluit. De belangrijkste vragen die hierbij naar voren komen zijn: Wat zijn de mogelijkheden? Wat zijn de voor- en nadelen? Wat betekent het voor uw situatie? Nadat al deze vragen zijn beantwoord en er een duidelijk beeld is van de situatie, wordt een behandelplan opgesteld. In het behandelplan kunnen zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze behandelingen worden opgenomen [45].

2.9 Samenvatting Depressie bij seksuele disfunctie

Onderdeel 2 is voornamelijk in gegaan op de relatie tussen depressie en seksuele disfunctie. Depressie kan op fysiek, mentaal, sociaal en emotioneel gebied van invloed zijn op een persoon. Al deze factoren spelen een rol bij het welzijn van een persoon en heeft direct of indirect invloed op het seksueel functioneren. Ook kan seksuele disfunctie ontstaan door medicamenten die worden toegediend aan mensen met een depressie. Het is een complex samenspel tussen factoren. Het is belangrijk om gericht te blijven op de persoon en om in te spelen op de behoeften en doelen van deze persoon.

3.2 Effecten van antidepressiva 

3.2.1 Antidepressiva en seksuele disfunctie

Er zijn verschillende categorieën antidepressiva die via andere mechanismen werken [49]. Bij het voorschrijven van antidepressiva wordt vaak de merknaam gebruikt. Figuur 12 laat zien welke merknaam van antidepressiva in welke categorie valt, oftewel met welk mechanisme de medicatie werkt.

Bij het wisselen van antidepressiva is het van belang dat de nieuwe medicatie minder of geen invloed heeft op serotonine, zoals bupropion [57]. Bupropion is een vorm van antidepressiva die geen effect heeft op serotonine, maar op noradrenaline en dopamine. Het gebruik van bupropion als antidepressiva gaat gepaard met een lager risico op seksueel disfunctioneren, in vergelijking met antidepressiva die werken op serotonine [58]. Het toevoegen van bupropion aan de behandeling met antidepressiva kan helpen om de problemen met seksueel disfunctioneren te verminderen, echter is het bewijs hiervoor gelimiteerd [58]. Bupropion wordt minder snel voorgeschreven als antidepressiva vanwege de hogere kosten en omdat de kwaliteit van het bewijs van de werking tegen depressie van bupropion lager is ten opzichte van verschillende SSRI’s [59]. 

Een andere aanpak is het toevoegen van bepaalde medicatie om het effect op seksueel functioneren van de antidepressiva tegen te gaan [57]. Aripiprazole is een vorm van medicatie die voornamelijk invloed heeft op dopamine en zorgt voor vermindering van serotonine [60]. Het toevoegen van aripiprazole aan een behandeling met antidepressiva kan positieve effecten hebben op het seksueel functioneren, voornamelijk bij vrouwen [60].

3.2.2 Impact van antidepressiva op vruchtbaarheid en hormonale balans

De negatieve effecten van antidepressiva medicatie op seksuele (dis)functie zoals eerder besproken zijn bekend. Verder is er ook al wat kennis over de effecten van antidepressiva op vruchtbaarheid bij zowel mannen als vrouwen. De medicatievorm lijkt bij beide geslachten op hormonaal niveau een hoger risico te veroorzaken op vruchtbaarheidsproblematiek.

Uit onderzoek is gebleken dat matige tot ernstige depressieve episodes en psychosociale stress een verband hebben met minder testosteron. Er gaat meer cortisol en prolactine het lichaam uit en er is een lagere hoeveelheid sperma [63]. Bij mannen werd er gevonden dat antidepressiva samengaan met minder vruchtbaarheid [63]. De meeste studies hebben onderzoek gedaan naar SSRI-medicatie en daarbij werd gevonden dat deze medicatie een negatief effect heeft op de spermakwaliteit. Hierbij spraken ze vooral over een vermindering van de beweeglijkheid van het sperma en de DNA-integriteit van het sperma [64]. Daarnaast werd er verhoogde oxidatieve stress gevonden in de voortplantingsorganen. Bij oxidatieve stress worden er cellen in het lichaam afgebroken. Het is een verouderingsproces. Het lijkt erop dat de effecten op de spermakwaliteit verdwijnen als patiënten stoppen met het slikken van SSRI-medicatie [64]. Het laatste effect dat gevonden is, heeft minder te maken met spermakwaliteit, maar heeft effect op de gehele HPG-as die hierboven beschreven staat. De verhoging van serotonine, door de werking van SSRI’s lijkt een remmend effect te hebben op de afgifte van GnRH in de hypothalamus. Dit heeft gevolgen voor de complete as, aangezien dit het beginpunt is. Er komt dus ook minder LH en FSH vrij, wat op hun beurt weer vermindering veroorzaakt in de aanmaak van sperma [65].

Patiënten die last hebben van depressie hebben echter deze medicatie nodig om hun depressieve klachten onder controle te houden. Er is nog te weinig bekend om patiënten duidelijkheid te kunnen geven over het effect van de medicatie op hun vruchtbaarheid [66]. Het is echter wel belangrijk om dit met patiënten te bespreken. Een basisanalyse maken van sperma voordat patiënten starten met antidepressiva medicatie zou nuttig kunnen zijn.

Er zijn veel verschillende onderzoeken gedaan naar de potentiële impact van antidepressiva medicatie op de mogelijkheid om zwanger te worden [69]. De meeste voorgeschreven antidepressiva verhogen allopregnanolone [70]. Dit zorgt ervoor dat de GnRH-afgifte wordt onderdrukt en dat er een afname is van LH en FSH. Dit leidt dan weer tot een verlaging van oestrogeen en progesteron. Daarnaast lijkt het erop dat SSRI’s direct effect hebben op de positieve feedback loop van LH door oestrogeen. Dit proces, wat hierboven beschreven staat, is nodig voor de eisprong [71]. Dit heeft als gevolg dat de kans op ovulatie tijdens de menstruele cyclus en de kans dat het eitje na bevruchting kan nestelen afneemt. Dit zijn allemaal uitkomsten die de kans op een geslaagde bevruchting kan verminderen [64]. 

Het gebruik van antidepressiva bij een menstruele cyclus geeft een kleinere kans op zwangerschap in die cyclus [70]. 

Conservatieve therapie kan bestaan uit het veranderen van de levensstijl. Voorbeelden zijn regelmatig bewegen, gezond eten en stoppen met roken. Er is steeds meer bewijs dat een combinatie van psychotherapie, vooral sekstherapie of cognitieve gedragstherapie, en farmacotherapie effectiever is dan één losse interventie [73]. Het doel van sekstherapie is om een patiënt te laten focussen op sensaties in plaats van op prestaties. Bij cognitieve gedragstherapie leer je om te gaan met risicofactoren, zoals stress, relatieproblemen en faalangst [73]. 

Bij milde depressieve symptomen kan er overwogen worden om de dosis medicatie te verlagen, maar er moet rekening gehouden worden met het risico op terugval van depressie. Bij een ‘drug holiday’ stopt een patiënt voor een bepaalde periode met het slikken van een medicijn [64]. Er is hierbij echter een risico op ontwenningsverschijnselen waardoor de kans op terugval of slechte therapietrouw toeneemt [72]. Om deze reden wordt deze vorm van therapie vaak niet aangeraden. Tenslotte is het wisselen van type antidepressiva een optie. Het is belangrijk om bij het veranderen van medicatie te monitoren of er geen andere bijwerkingen optreden en of het medicijn even effectief is in het bestrijden van depressieve symptomen. 

Bij gemiddelde tot ernstige depressieve symptomen kan adjunctieve therapie overwogen worden. Dit betekent dat de huidige medicatie aangevuld wordt met een extra medicijn om bijwerkingen te verminderen en de effectieve behandeling van depressie te behouden [64]. Er zijn aanwijzingen dat een hoge dosering bupropion kan helpen bij het compenseren van seksuele bijwerkingen van antidepressiva, vooral SSRI’s [74]. Andere antidepressiva die mogelijk geschikt zijn als aanvullende therapie zijn nefazodon, vortioxetine, mirtazapine en trazodon [75]. Het is belangrijk dat de keuze voor een aanvullende behandeling wordt gemaakt op basis van het antidepressivum dat de aandoening veroorzaakt, het soort disfunctie en de voorkeur van de patiënt. Het is van belang om dit samen met een arts te beslissen. 

Kijkend naar depressieve symptomen, hoeft de fysieke activiteit niet per se intensief te zijn. Onderzoeken laten zien dat wandelen al een goede interventie is voor het verminderen van depressieve klachten [79]. Er is geen onderzoek gedaan naar de relatie tussen specifiek wandelen en seksuele disfunctie. Echter, is meer gaan wandelen een verhoging van de fysieke activiteit. Hierdoor zou het mogelijk ook positief kunnen zijn met betrekking tot seksueel functioneren. Hier moet nog nader onderzoek naar gedaan worden.

De relatie tussen fysieke activiteit en seksueel functioneren bij mannen kan vanuit zowel psychologische als fysieke componenten verklaard worden. Psychologisch kan het helpen bij het krijgen van een meer positief lichaamsbeeld en daardoor invloed hebben op seksueel functioneren [80]. Bij vrouwen komt de relatie tussen seksueel functioneren en fysieke activiteit deels tot stand door BMI, maar ook door psychologische factoren, zoals lichaamsbeeld, seksuele distress en psychopathologische symptomen [81]. 

Naast fysieke activiteit zijn er nog andere leefstijlfactoren die geassocieerd worden met zowel depressie als seksueel functioneren, zoals dieet en roken. 

Naar dieet is minder onderzoek gedaan in vergelijking met fysieke activiteit. Uit de onderzoeken die zijn gedaan blijkt dat een meer gezond dieet, bijvoorbeeld door het voldoende eten van groenten en fruit, wordt geassocieerd met een verminderd risico op seksueel disfunctioneren bij vrouwen en erectieproblemen bij mannen [76]. Het voldoende eten van groente en fruit wordt ook geassocieerd met een lager risico op depressie [82]. 

Roken wordt geassocieerd met erectieproblemen; hoe meer je rookt, hoe sterker de associatie met erectieproblemen [76]. Ook depressie wordt gerelateerd aan roken [83]. 

Interventies en adviezen die gericht zijn op het verbeteren van leefstijl, vooral het verhogen van fysieke activiteit, kunnen positief zijn betreffende depressie en seksueel disfunctioneren. 

3.5 Therapietrouw & Anamnese

3.5.1 Therapietrouw

Seksuele disfunctie is een veelvoorkomende en nadelige bijwerking van antidepressiva. Het is de belangrijkste oorzaak van medicatie-ontrouw en ook één van de meest onder gerapporteerde bijwerkingen van het gebruik van antidepressiva [56]. Veel patiënten bespreken hun klachten op het gebied van seksuele disfunctie niet met de arts. [56]. Dit leidt niet alleen tot een verminderde effectiviteit van de behandeling, maar verhoogt ook het risico op terugval of verergering van de depressieve symptomen. Het is daarom belangrijk dat voor zowel depressie als seksuele disfunctie een anamnese wordt afgenomen. Een anamnese is een gesprek met de patiënt waarin de klachten of gezondheidsproblemen in kaart gebracht worden. 

3.5.2 Anamnese en verdere stappen 

Bij seksuele problematiek en depressie staat het biopsychosociale model centraal. Meestal ligt de focus op de behandeling van depressie, door verschillende modellen en gesprekstechnieken te gebruiken zou iedere zorgverlener ertoe in staat moeten zijn om eventuele seksuele problemen vast te stellen. Dat zou kunnen aan de hand van het PLISSIT model. Het PLISSIT model bevat 4 stappen die ingaan op verschillende aspecten van een patiënt. De vier stappen zijn:

1. ‘Permission’. Er wordt goed geluisterd naar de klacht en vraag van de patiënt. Als er geen seksuele klachten naar voren komen in een gesprek, zal de zorgverlener toestemming vragen om te informeren naar de seksuele klacht en de patiënt op zijn gemak te stellen.  

2. ‘Limited information’. Deze stap is er voornamelijk om de patiënt psycho-educatie te geven. Zodat de patiënt goed geïnformeerd is over het seksuele problemen en de eventuele samenhang tussen de risicofactoren, zoals een fysieke aandoening.

3. ‘Specific Suggestions’. Deze stap is erop gericht om de patiënt gerichte adviezen te bieden, zo kan bijvoorbeeld leefstijladvies worden gegeven of bepaalde oefeningen passend bij de vraag van de patiënt.

4. ‘Intensive therapy’. Mocht het nodig zijn is er in deze stap ruimte voor eventuele protocollaire behandelingen, zoals focustherapie of cognitieve gedragstherapie. 

Nadat het probleem is verhopen volgt er een terugvalpreventietherapie, dit is een cognitieve gedragstherapeutische methode, waar een persoon leert situaties voor terugval te herkennen en daar adequaat op te reageren [84]. Een voorbeeld van het model is te vinden op de site van GGZ-standaarden, waarin het in een tabel staat omschreven.

3.6 Taboe rondom seksuele disfunctie en depressie 

3.6.1 Algemeen 

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is seksualiteit een belangrijk en centraal aspect van het leven [85]. Seksualiteit is niet alleen een fysiologisch proces, zoals het hebben van een erectie of orgasme, maar bestaat ook uit lichamelijke, sociale en psychologische dimensies. Voorbeelden zijn sensualiteit en genegenheid. Niet alle dimensies van seksualiteit worden altijd beleefd of uitgedrukt. Seksualiteit wordt beïnvloed door een interactie met de verschillende dimensies en dat is voor iedereen anders. Hoewel seksualiteit een belangrijk aspect en onderdeel is van de kwaliteit van leven, laat onderzoek zien dat het bespreekbaar maken van dit onderwerp in de gezondheidszorg wordt gezien als lastig en taboe [86].

3.6.2 Waarom bespreken we het niet? 

Er bestaat een ‘tweerichtingstaboe’, omdat zowel patiënten als zorgprofessionals geen gesprek beginnen over de seksualiteit van patiënten [87]. Er zijn verschillende barrières, waardoor problemen over seksualiteit niet besproken worden. Vanuit de patiënt waren de redenen om seksuele disfuncties niet te bespreken een gebrek aan vertrouwen met de zorgprofessionals en het geloof dat zorgprofessionals geen tijd hebben om dit soort gevoelige onderwerpen te bespreken [88]. Een andere reden was dat patiënten zich ongemakkelijk of gegeneerd voelden om met zorgprofessionals over seksuele klachten te praten [89]. Vanuit zorgprofessionals speelden gebrek aan kennis, beperkte tijd, schaamte en lage prioriteit een rol in het niet bespreken van seksuele kwesties [87]. 

3.7 Relatieproblemen in verband met depressie en seksuele disfunctie 

De invloed van depressie op seksuele disfunctie en van seksuele disfunctie op depressie brengt vaak extra uitdagingen met zich mee. Zo kan het bijvoorbeeld leiden tot relatieproblemen. Uit onderzoek is gebleken dat het gevoel van geluk in een relatie bestaat uit verschillende onderdelen; frequent knuffelen, kussen en strelen; frequente recente seksuele activiteit; belang hechten aan je eigen orgasme en dat van de partner; en beter seksueel functioneren [91]. Mannen met één of meer seksuele problemen ervaren minder geluk binnen hun relatie en minder seksuele tevredenheid dan mannen zonder seksuele problemen [92]. De vrouwelijke partners van mannen met seksuele problemen rapporteerden hetzelfde over het geluk binnen de relatie. 

Als er gekeken wordt naar relaties en depressie, dan heeft onderzoek uitgewezen dat alleen wonen of geen partner hebben een voorspeller is van depressie [93]. Dit verhoogde risico op depressie is groter voor mannen dan voor vrouwen. Sociale steun lijkt een belangrijke factor te zijn. Een ander onderzoek heeft gekeken naar de verschillende problemen die spelen in relaties waarbij één partner een depressie heeft [94]. De meest voorkomende effecten van depressie op romantische relaties zijn: emotionele tol, romantiek en seksuele intimiteit en problemen met communicatie.

3.7.1 Emotionele tol

Mensen met een depressie hebben moeite met het reguleren van hun emoties. Ze voelden zich onzeker of schuldig vanwege de problemen die de depressie in hun relatie veroorzaakte. De partners gaven aan dat ze merkten dat ze de slechte buien van hun partner met depressie overnamen. Door het overnemen van de stemming of het gevoel van de partner komen beide partners in een neerwaartse spiraal terecht [94]. 

3.7.2 Romantiek en seksuele intimiteit

Het volgende effect van depressie op romantische relaties laat zien dat romantiek en romantische gevoelens afnemen. De hoeveelheid en het verlangen naar seks daalt en vaak is er sprake van een tegenstrijdigheid tussen de behoeftes van de partners. De partners met depressie gaven aan dat ze naast het gedaalde verlangen naar seks ook problemen hebben met een verminderd libido. Dit zorgt ervoor dat ze zichzelf soms ‘dwingen’ om intiem te zijn, maar voelen tegelijkertijd onrechtvaardig tegenover hun partner en zijzelf [94]. 

3.7.3 Communicatie

De problemen rondom communicatie bestaan uit afname in de hoeveelheid communicatie en een toename in negatief, vermijdend of destructief communicatief gedrag. Slechte communicatie, zoals het maskeren van gevoelens en het achterhouden van gedachten, komt vaak voort uit de neiging om de partner te beschermen. Desondanks zorgde het voor een negatieve invloed op de relatie. Dit toont aan dat depressie bij kan dragen aan destructieve patronen van interactie en dat de communicatie binnen de relatie wordt belemmerd [94]. 

4. Conclusie

Seksuele disfunctie houdt in dat er blijvende problemen zijn met seksueel functioneren, zoals een laag verlangen naar seksuele activiteit en moeite met opwinding of problemen met orgasmes. Seksuele disfunctie is een samenspel van zowel fysieke oorzaken, zoals obesitas of hart- en vaatziekten, als psychologische oorzaken, zoals angststoornissen, depressie en trauma. Depressie is een stemmingsstoornis waarbij iemand zich langdurig somber voelt en moeite heeft om te genieten. Mensen met depressie voelen zich vaak moe, hebben problemen met concentreren en kunnen negatieve gedachten hebben. 

De relatie tussen depressie en seksuele disfunctie werkt beide kanten op: een depressie kan leiden tot seksuele problemen, maar andersom kunnen seksuele problemen ook bijdragen aan depressieve klachten. Het is belangrijk om te onthouden dat:

-       Neurotransmitters zoals serotonine, dopamine en noradrenaline een rol spelen bij zowel depressie als seksuele disfunctie.

-       Het stresshormoon cortisol de balans van neurotransmitters en geslachtshormonen (zoals testosteron en oestrogeen) verstoort. Dit heeft een negatieve invloed op stemming en seksueel functioneren.

-       Antidepressiva, met name SSRI’s en SNRI’s, vaak seksuele bijwerkingen veroorzaken. 

-       Behandelmogelijkheden zijn: aanpassen van de dosis medicatie, overstappen op andere medicatie, leefstijlveranderingen en aanvullende medicatie. 

-       Leefstijl (gezond eten, stoppen met roken, meer bewegen) heeft een positief effect op zowel depressieve klachten als seksueel functioneren.

-       Seksuele disfunctie is een belangrijke reden waarom mensen stoppen met antidepressiva, maar dit wordt vaak niet besproken. 

-       Er sprake is van een tweerichtingstaboe: zowel patiënten als zorgverleners praten meestal niet over seksuele problemen. 

-       Relatieproblemen komen voor als gevolg van depressie en seksuele disfunctie door minder intimiteit, communicatieproblemen en emotionele belasting van beide partners. 

Concluderend, seksuele problemen en depressieve klachten hangen met elkaar samen en blijven vaak onbesproken. Door aandacht te hebben voor zowel psychische als seksuele gezondheid, kan de kwaliteit van leven en de effectiviteit van behandeling verbeteren. 

Kortom: Zorgverleners en patiënten, durf in gesprek te gaan! 

Referenties

1. Cleveland Clinic. Sexual dysfunction. Cleveland Clinic; 2023. Beschikbaar via: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/9121-sexual-dysfunction

2. World Health Organization. Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health, 28–31 January 2002, Geneva. Geneva: World Health Organization; 2006

3. Máxima Medisch Centrum. Testosterontekort. Beschikbaar via: https://www.mmc.nl/urologie/aandoeningen-en-behandelingen/testosterontekort/

4. McCabe MP, Sharlip ID, Lewis R, et al. Incidence and Prevalence of Sexual Dysfunction in Women and Men: A Consensus Statement from the Fourth International Consultation on Sexual Medicine 2015. The Journal of Sexual Medicine. 2016;13(2):144-152. doi:10.1016/j.jsxm.2015.12.034

5. Rutgers. Seksuele gezondheid in Nederland 2017. Utrecht: Rutgers; 2017. Beschikbaar via: https://rutgers.nl/wp-content/uploads/2021/03/Seksuele-Gezondheid-in-Nederland-2017.pdf

6. Venrooij LM, van Driel MF, Lagro-Janssen ALM. Incidentie van seksuele functieproblemen in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet. 2011;54(9):500-504. Beschikbaar via: https://www.henw.org/artikelen/incidentie-van-seksuele-functieproblemen

7. Rijnstate. Seksuele problemen. Arnhem: Rijnstate; 2023. Beschikbaar via: https://www.rijnstate.nl/aandoening-en-behandeling/seksuele-problemen/

8. GGZ Standaarden. Seksuele disfuncties: Prevalentie, prognose en hulpzoekgedrag. Akwa GGZ; 2023. Beschikbaar via: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/seksuele-disfuncties/over-seksuele-disfuncties/wat-is-de-prevalentie-en-de-prognose/waarom-en-hoe-zoeken-patienten-hulp

9. Barlow DH. Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive interference. J Consult Clin Psychol. 1986;54(2):140-8. https://doi.org/10.1037/0022-006X.54.2.140

10. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard Seksuele klachten. Utrecht: NHG; 2023. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/seksuele-klachten

11. Spano L, Lamont JA. Dyspareunia: a symptom of female sexual dysfunction. Can Nurse. 1975;71(8):22-25.

12. Zorginstituut Nederland. Paroxetine. Farmacotherapeutisch Kompas; 2024. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paroxetine

13. Zhang J, He Q, Chen C, Chen X, Li L, Cao X, et al. The efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5-Is) for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2021;40(5):1250-1264. doi:10.1002/nau.24655. Beschikbaar via: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33745183/

14. de Jongh, T., Lont, A. & Meuleman, E. Mannelijke genitaliën. Bijblijven 28, 28–41 (2012). https://doi.org/10.1007/s12414-012-0064-9

15. Zorginstituut Nederland. Fosfodi-esterase-5-remmers. Farmacotherapeutisch Kompas; 2023. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/fosfodi_esterase_5_remmers

16. Vinkers C H, Schroevers RA. Wat is depressie? Hersenstichting [internet]. 2024. Beschikbaar op: https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/depressie/ 

17. Niolu C, Giulia L, Siracusano A. Sexual dysfunctions and mood and anxiety disorders. Springer [internet].  2018 august 29: 99-107. Beschikbaar op: https://link-springer-com.tilburguniversity.idm.oclc.org/chapter/10.1007/978-3-319-68306-5_9 

18. Depressie-Mentaal-Beter-2-1024x811 (1024x811) [internet]. Beschikbaar op: https://mentaalbeter.nl/depressie/ 

19. Anderson D, Laforge J, Ross MM, Vanlangendonck R, Hasoon J, Viswanath O, Kaye AD, Urits I. Male sexual dysfunction. Health psychology research [internet]. 2022 aug 2022; 10(3). Beschikbaar op: https://healthpsychologyresearch.openmedicalpublishing.org/article/37533-male-sexual-dysfunction

20. Rosemary B, Gilks T. Woman’s sexual dysfunction associated with psychiatric disorders and their treatment. Women’s Health [internet].  2018 April 12; 14. Beschikbaar op:  https://doi.org/10.1177/1745506518762664 

21. Genderidentiteit-concept_23-2148539311 [internet]. Beschikbaar op: https://healthpsychologyresearch.openmedicalpublishing.org/article/37533-male-sexual-dysfunction  

22. Gonçalves WS, Gherman BR, Abdo CHN, Coutinho ESF, Nardi AE, Appolinario JC. Prevalence of sexual dysfunction in depressive and persistent depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. International Journal Of Impotence Research. 2022 Feb 21;35(4):340–9. https://doi.org/10.1038/s41443-022-00539-7  

23. Kennedy, Rizvi. Sexual Dysfunction, Depression, and the Impact of Antidepressants. Journal Of Clinical Psychopharmacology. april 2009;29(2):157–64. doi: 10.1097/JCP.0b013e31819c76e9  

24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing. 2013. 155-168. doi: 10.1176/appi.books.9780890425596

25. plaatje_wessel [internet]. Beschikbaar op: https://deleidsepsychiater.nl/deleidsepsychiater.nl/2018/03/19/individueel-symptoombeloop-depressie-ene-depressie-is/ 

26. GGZ-standaarden. Depressieve stoornissen: diagnostiek en monitoring [internet]. Beschikbaar op: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/diagnostiek-en-monitoring/het-diagnostische-proces 

27. Tennant C. Life events, stress and depression: a review of recent findings. Sage journals [internet].  2002 april 1; 36(2). Beschikbaar op: https://journals-sagepub-com.tilburguniversity.idm.oclc.org/doi/10.1046/j.1440-1614.2002.01007.x

28.  Levinson DF, Nichols WE. Major depression and genetics. Genetics of brain function [internet]. Beschikbaar op: https://med.stanford.edu/depressiongenetics/mddandgenes.html 

29. Zhao L, Han G, Zhao Y, Jin Y, Ge T, Yang W, Cui R, Xu S, & Li, B. Gender differences in Depression: Evidence from Genetics. Front Genet [internet]. 2020 Okt 15; 11. Beschikbaar op:  https://www.frontiersin.org/journals/genetics/articles/10.3389/fgene.2020.562316/full 

30. eyJidWNrZXQiOiJjb250ZW50Lmhzd3N0YXRpYy5jb20iLCJrZXkiOiJnaWZcL2NlbGx1bGFyLW1pY3Jvc2NvcGljLWRuYS5qcGciLCJlZGl0cyI6eyJyZXNpemUiOnsid2lkdGgiOjgyOH0sInRvRm9ybWF0IjoiY [internet]. Beschikbaar op: https://science.howstuffworks.com/life/cellular-microscopic/dna.htm 

31. De Souza Duarte N, de Almeida Correa LM, Rodrigues Assunção L, Aguiar de Menezes A, Boeri de Castro O, & Fabiélen Teixeira L. Relation between depression and hormonale dysregulation. Open Journal of Depression [internet]. 2017 Mei 25; 6(3). Beschikbaar op: https://www.scirp.org/html/1-2720103_78054.htm

32. Katon WJ. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biological psychiatry [internet]. 2003 aug 1; 54(3). Beschikbaar op: https://www-sciencedirect-com.tilburguniversity.idm.oclc.org/science/article/pii/S0006322303002737?casa_token=gVUn9S1qrMwAAAAA:TC8fI_PRKMMY_Amwvyr1o5SfOjrNItbF1tTlYc2YFd1RIMcxZU6HYRf1D0-bOQcWZs8RAUUq#section.0060 

33. Hammen C. Stress and depression. Annual review of clinical [internet]. 2004 okt 11; 1: 293- 319. Beschikbaar op: https://www-annualreviews-org.tilburguniversity.idm.oclc.org/content/journals/10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.143938 

34. Negele A, Kaufhold J, Kallenbach L, Leuzinger-Bohleber M. Childhood trauma and its relation to chronic depression in adulthood. Wiley online library [internet]. 2015 nov 29; 1. Beschikbaar op:   https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2015/650804 

35. Klein DN, Kotov R, Bufferd, SJ. Personality and depression: explanatory models and review of the evidence. Annual Reviews [internet]. 2010 dec 06; 7; 269-295. Beschikbaar op: https://www-annualreviews-org.tilburguniversity.idm.oclc.org/content/journals/10.1146/annurev-clinpsy-032210-104540#right-ref-B74 

36. big five persoonlijkheidstheorie [internet]. Beschikbaar op: https://www.jobpersonality.com/big-five-persoonlijkheidstheorie#google_vignette 

37. Roa U. Links between depression and substance abuse in adolescents: neurobiological mechanisms. American journal of preventive medicine [internet]. 2006 dec; 31(6); 161-174. Beschikbaar op: https://www-sciencedirect-com.tilburguniversity.idm.oclc.org/science/article/pii/S0749379706002431?casa_token=CnNh4cytLUgAAAAA:r55w0f4nV2qSO9l5U24s33bnmdTgN0YvgSDloFrjuUvNyyOXia66I2pAU3iPcUty69-5allr 

38. Bremner JD. Structural changes in the brain in depression and relationship to symptom recurrence. CNS spectrums [internet]. 2014 Nov 07; 7(2); 129-139. Beschikbaar op: https://www-cambridge-org.tilburguniversity.idm.oclc.org/core/journals/cns-spectrums/article/structural-changes-in-the-brain-in-depression-and-relationship-to-symptom-recurrence/F8117629CB1A18EC52EB2D25DA3E8D89

39. Leonard B. Stress, depression and the activation of the immune system. The world journal of biological psychiatry [internet]. 2009 jul 12; 1(1). Beschikbaar op: https://www-tandfonline-com.tilburguniversity.idm.oclc.org/doi/abs/10.3109/15622970009150562 

40. iStock. Studie van de witte bloedcellen zijn de cellen van het immuunsysteem onder de microscoop in laboratoria stockfoto [Internet]. New York (NY): iStock by Getty Images; [jaar onbekend] [geciteerd op 6 april 2025]. Beschikbaar via: https://www.istockphoto.com/nl/photo/study-of-white-blood-cells-gmXXXXXXX

41.  Kluge M, Dittmann, RW, Lehmann M, Linden M, Wehmeier PM. Muscular complaints and headache are common painful physical symptoms in patients with depression. German journal of psychiatry [internet]. 2006 maart 31; 9(3). Beschikbaar op: https://www.researchgate.net/publication/255584200_Muscular_Complaints_and_Headache_are_Common_Painful_Physical_Symptoms_in_Patients_With_Depression 

42. CBS; Depressie en andere stemmingsstoornissen [internet]. Beschikbaar op: https://www.vzinfo.nl/depressie-en-andere-stemmingsstoornissen/regionaal

43. Herder T, Spoelstra SK, Peters AWM, Knegtering H. Sexual dysfunction related to psychiatric disorders: a systematic review. The journal of sexual medicine [internet]. 2023 jun 3; 20; 965-976. Beschikbaar op: https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdad074   

44. Trimbos-instituut. Cijfers depressie en suïcide [internet]. Beschikbaar op: https://www.trimbos.nl/kennis/cijfers/depressie/ 

45. GGZ standaarden. Depressieve stoornissen: behandelingen en begeleiding [internet]. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/behandeling-en-begeleiding/basale-uitgangspunten-bij-de-behandeling/beperkt-voorschrijven-van-antidepressiva 

46. Zelfmanagement-breed.webp [internet. Beschikbaar op: https://boommanagement.nl/artikel/de-weg-naar-zelfmanagement/ 

47. GGZ standaarden. Bijlage behandeling antidepressieve bijwerkingen seksuele disfunctie [internet]. https://www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/fa562daa86f8e4ae864b6632ea8b9939.pdf 

48. Dean, Keshavan. The neurobiology of depression: An integrated view. Asian Journal Of Psychiatry. juni 2017;27:101–11. doi: 10.1016/j.ajp.2017.01.025  

49. Palomo, Hernández. Depression and Sexual Health. In: Medical Disorders and Sexual Health [Internet]. 2024. p. 403–20. Beschikbaar op: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-031-55080-5_27 

50. Briley M, Moret. The importance of norepinephrine in depression. Neuropsychiatric Disease And Treatment. 2011;31(7):9–13. https://doi.org/10.2147/ndt.s19619 

51. Rodríguez-Nieto G, Sack AT, Dewitte M, Emmerling F, Schuhmann T. The Modulatory Role of Cortisol in the Regulation of Sexual Behavior in Young Males. Frontiers in Behavioral Neuroscience. november 2020;14. https://doi.org/10.3389/fnbeh.2020.552567  

52. Jones, Gwenin. Cortisol level dysregulation and its prevalence—Is it nature’s alarm clock? The Pyshiological Society. december 2020;8(24). https://doi.org/10.14814/phy2.14644

53. Tafet GE, Toister-Achituv M, Shinitzky M. Enhancement of serotonin uptake by cortisol: A possible link between stress and depression. Cognitive Affective & Behavioral Neuroscience. 2001;1:96–104. https://doi.org/10.3758/cabn.1.1.96  

54. Rahardjo HE, Becker AJ, Märker V, Kuczyk MA, Ückert S. Is cortisol an endogenous mediator of erectile dysfunction in the adult male? Translational Andrology And Urology. april 2023;12(5):684–9. https://doi.org/10.21037/tau-22-566 

55. Hamilton LD, Meston CM. Chronic Stress and Sexual Function in Women. The Journal Of Sexual Medicine. October 2013;10(10):2443–54. https://doi.org/10.1111/jsm.12249  

56. Rothmore J, Drug and Therapeutics Information Service, Southern Adelaide Local Health Network, Adelaide, SA. Antidepressant-induced sexual dysfunction [Internet]. Vol. 212, MJA. 2020 Apr p. 329–30. https://doi.org/10.5694/mja2.50522   

57. Montejo, Prieto, De Alarcón, Casado-Espada, De La Iglesia, Montejo. Management Strategies for Antidepressant-Related Sexual Dysfunction: A Clinical Approach. Journal Of Clinical Medicine. 2019;8(10). https://doi.org/10.3390/jcm8101640

58. Demyttenaere, Jaspers. Bupropion and SSRI-induced side effects. Journal Of Psychopharmacology. 2008;22(7):792–804. https://doi.org/10.1177/0269881107083798 

59. Nederlands Huisartsen Genootschap, Claassen, Groeneweg, Heineman, Kool, Kurver, e.a. NHG-Standaard Depressie [Internet]. richtlijnen.nhg.org. 2019 apr [geciteerd 11 maart 2025]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie#volledige-tekst 

60. Fava, Dording, Baker, Mankoski, Tran, Forbes, e.a. Effects of Adjunctive Aripiprazole on Sexual Functioning in Patients With Major Depressive Disorder and an Inadequate Response to Standard Antidepressant Monotherapy: A Post Hoc Analysis of 3 Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Studies. The Primary Care Companion For CNS Disorders. 2011;13(1). https://doi.org/10.4088/PCC.10m00994gre 

61. Hall JE. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 14th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2021. 

62. Universiteit Utrecht. Regulatie en Integratie [Internet]. Studeersnel.nl; [geraadpleegd op 8 april 2025]. Beschikbaar via: https://www.studeersnel.nl/nl/document/universiteit-utrecht/regulatie-en-integratie/zelfstudie-3/59513946

63. Beeder LA, Samplaski MK. Effect of antidepressant medications on semen parameters and male fertility. Int J Urol. 2020;27:39–46. https://doi.org/10.1111/iju.14111 

64. Giménez Palomo A, Benabarre Hernández A. Depression and Sexual Health. In Medical Disorders and Sexual Health: A Guide for Healthcare Providers 2024 Aug 2 (pp. 403-420). Cham: Springer Nature Switzerland. https://doi.org/10.1007/978-3-031-55080-5_27 

65. Safarinejad MR. Evaluation of endocrine profile and hypothalamic-pituitary-testis axis in selective serotonin reuptake inhibitor-induced male sexual dysfunction. J Clin Psychopharmacol. 2008 Aug;28(4):418-423.

66. Milosavljević JZ, Milosavljević MN, Arsenijević PS, Milentijević MN, Stefanović SM. The effects of selective serotonin reuptake inhibitors on male and female fertility: a brief literature review. Int J Psychiatry Clin Pract. 2022;26(1):43–9. https://doi.org/10.1080/13651501.2021.1872647 

67. Muneer A, et al. Psychotropic medication and sexual dysfunction. Postgrad Med J. 2011;87(1028):499-502

68. Kong L, Tang M, Zhang T, Wang D, Hu K, Lu W, Wei C, Liang G, Pu Y. Nickel nanoparticles exposure and reproductive toxicity in healthy adult rats. Int J Mol Sci. 2014;15(11):21253–69. https://doi.org/10.3390/ijms151121253

69. Casilla-Lennon MM, Meltzer-Brody S, Steiner AZ. The effect of antidepressants on fertility. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Sep 1;215(3):314-e1. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.01.170 

70. Höflich A, Michenthaler P, Kasper S, Lanzenberger R. Circuit mechanisms of reward, anhedonia, and depression. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2019 Feb;22(2):105-18. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyy081 

71. Roy T, et al. Impact of SSRIs on female reproductive hormones. Endocrinol Metab (Seoul). 2016;31(3):479-486. https://doi.org/10.1038/npp.2008.23

72. Clayton AH, Croft HA, Handiwala L. Antidepressants and sexual dysfunction: mechanisms and clinical implications. Postgraduate medicine. 2014 Mar 1;126(2):91-9. https://doi.org/10.3810/pgm.2014.03.2744 

73. La Torre A, Giupponi G, Duffy D, Conca A. Sexual dysfunction related to psychotropic drugs: a critical review–part I: antidepressants. Pharmacopsychiatry. 2013 Jul;46(05):191-9. https://doi.org/10.1055/s-0033-1345205 

74. Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor‐Day P, Lubin J, Chukwujekwu C, Hawton K. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(5). https://doi.org/10.1002/14651858.CD003382.pub3 

75. Bakr AM, El-Sakka AA, El-Sakka AI. Pharmaceutical management of sexual dysfunction in men on antidepressant therapy. Expert opinion on pharmacotherapy. 2022 Jun 13;23(9):1051-63. https://doi.org/10.1080/14656566.2022.2064218 

76. Allen, Walter. Health-Related Lifestyle Factors and Sexual Dysfunction: A Meta-Analysis of Population-Based Research. The Journal Of Sexual Medicine. april 2018;15(4):458–75. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.02.008

77. Fergus KB, Gaither TW, Baradaran N, Glidden DV, Cohen AJ, Breyer BN. Exercise Improves Self-Reported Sexual Function Among Physically Active Adults. The Journal Of Sexual Medicine. augustus 2019;16(8):1236–45. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2019.04.020 

78. Balchin R, Linde J, Blackhurst D, Rauch HL, Schönbächler G. Sweating away depression? The impact of intensive exercise on depression. Journal Of Affective Disorders. augustus 2016;200:218–21. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.04.030

79. Xu, Zheng, Ding, Zhang, Cheung, Yang, e.a. The Effect of Walking on Depressive and Anxiety Symptoms: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal Of Medical Internet Research. juli 2024;10. https://doi.org/10.2196/48355 

80. Allen. Physical activity as an adjunct treatment for erectile dysfunction. Nature Reviews Urology. 2019;16:553–62. https://doi.org/10.1038/s41585-019-0210-6

81. Maseroli E, Rastrelli G, Di Stasi V, Cipriani S, Scavello I, Todisco T, e.a. Physical Activity and Female Sexual Dysfunction: A Lot Helps, But Not Too Much. The Journal Of Sexual Medicine. juli 2021;18(7):1217–29. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2021.04.004

82. Liu, Yan, Li, Zhang. Fruit and vegetable consumption and the risk of depression: A meta-analysis. Nutrition. maart 2016;32(3):296–302. https://doi.org/10.1016/j.nut.2015.09.009

83.  Luger, Suls, Vander Weg. How robust is the association between smoking and depression in adults? A meta-analysis using linear mixed-effects models. Addictive Behaviors. oktober 2014;39(10):1418–29. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2014.05.011 

84. GGZ Standaarden. Wat is het PLISSIT-model en hoe wordt deze gebruikt [Internet]. Utrecht: GGZ Standaarden; [z.j.] [geraadpleegd 6 apr 2025]. Beschikbaar via: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/seksuele-disfuncties/diagnostiek/wat-is-het-plissit-model-en-hoe-wordt-deze-gebruikt

85. World Health Organization (WHO). Defining sexual health [Internet]. Geneva: WHO; [z.j.] [geraadpleegd 08 apr 2025]. Beschikbaar via: https://www.who.int/teams/sexual-and-reproductive-health-and-research/key-areas-of-work/sexual-health/defining-sexual-health

86. Fennell, R., & Grant, B. (2019). Discussing sexuality in health care: A systematic review. Journal of clinical nursing, 28(17-18), 3065-3076. https://doi.org/10.1111/jocn.14900

87. Traumer, L., Jacobsen, M. H., & Laursen, B. S. (2019). Patients’ experiences of sexuality as a taboo subject in the Danish healthcare system: a qualitative interview study. Scandinavian journal of caring sciences, 33(1), 57-66. https://doi.org/10.1111/scs.12600 

88. Fitch MI, Beaudoin G, Johnson B. Challenges having conversations about sexuality in ambulatory settings: Part I - Patient perspectives. Canadian Oncology Nursing Journal/Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie. 2013;23(1):4-10. https://doi.org/10.5737/1181912x231410 

89. McCallum M, Lefebvre M, Jolicoeur L, Maheu C, Lebel S. Sexual health and gynecological cancer: conceptualizing patient needs and overcoming barriers to seeking and accessing services. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2012 Sep 1;33(3):135-42. https://doi.org/10.3109/0167482X.2012.709291  

90. Graugaard C. Sexuality as a health-promoting factor—theoretical and clinical considerations. Nature Reviews Urology. 2017 Oct;14(10):577-8. https://doi.org/10.1038/nrurol.2017.117 

91. Fisher WA, Donahue KL, Long JS, Heiman JR, Rosen RC, Sand MS. Individual and partner correlates of sexual satisfaction and relationship happiness in midlife couples: Dyadic analysis of the international survey of relationships. Archives of Sexual Behavior. 2015 Aug; 44:1609-20.

92. Rosen RC, Heiman JR, Long JS, Fisher WA, Sand MS. Men with sexual problems and their partners: Findings from the International Survey of Relationships. Archives of Sexual Behavior. 2016 Jan; 45:159-73.

93. Santini ZI, Koyanagi A, Tyrovolas S, Mason C, Haro JM. The association between social relationships and depression: A systematic review. Journal of affective disorders. 2015 Apr 1;175:53-65.

94. Sharabi LL, Delaney AL, Knobloch LK. In their own words: How clinical depression affects romantic relationships. Journal of Social and Personal Relationships. 2016 Jun;33(4):421-48.

95. Zelfmoordpreventielijn. https://www.113.nl/