Longfibrose en angst

1.2 Epidemiologie

Longfibrose is een zeldzame ziekte. In Nederland zijn er in 2025 ongeveer 3200 mensen met longfibrose. Het is onduidelijk hoeveel mensen er jaarlijks precies bijkomen en overlijden, maar de prevalentie blijft redelijk gelijk. Longfibrose komt bij zowel mannen als vrouwen voor en wordt meestal vastgesteld bij mensen ouder dan 50 jaar (3). Mensen die roken, een laag BMI (body mass index) hebben en een blanke afkomst hebben, lopen gemiddeld meer risico (4). 

De luchtwegen zijn de buizen die de longen verbinden met de buitenlucht. De trachea, oftewel de luchtpijp, begint bij het strottenhoofd en loopt via de borstkas naar de longen. Hier splitst de trachea zich in de twee primaire bronchiën die naar de linker- en rechterlong lopen. Vervolgens splitsen de primaire bronchiën zich in de longen in secundaire en tertiaire bronchiën waarbij ze steeds kleiner worden. De bronchiën zijn omringd door kraakbeen waardoor ze verstevigd worden en de luchtwegen niet dichtklappen.

De primaire bronchiolen ontspringen uit de tertiaire bronchiën. Deze bronchiolen zijn niet omringd door kraakbeen, maar worden opengehouden vanwege de elasticiteit van het weefsel. De primaire bronchiolen vertakken zich tot slot in de terminale bronchiolen en deze eindigen in de longblaasjes (5).

Longblaasjes worden ook wel alveoli genoemd. Dit zijn bolvormige zakjes met een zachte wand waar de gaswisseling van zuurstof en CO2 met het bloed plaatsvindt. In de longen zitten miljoenen longblaasjes die bij elkaar opgeteld een oppervlakte hebben bijna ter grootte van een half tennisveld. Door het netwerk van kleine bloedvaatjes die rondom de longblaasjes liggen kan er zuurstof af worden gegeven aan het bloed en kunnen CO2 en andere afvalstoffen worden opgenomen uit het bloed om vervolgens te worden uitgeademd (5).

Het interstitiële weefsel bevindt zich tussen de luchtwegen en de longblaasjes. Dit is een ruimte die bloedvaten bevat, maar ook bindweefsel en elastische vezels waardoor de long kan uitzetten bij het inademen en terug kan vallen bij het uitademen.

1.4 Soorten longfibrose

1.4.1 Idiopathische longfibrose (IPF)

Idiopathische longfibrose (IPF) is de meest voorkomende vorm van longfibrose. ‘Idiopathisch’ betekent dat de oorzaak onbekend is. Bij IPF weet men dus niet wat de aanleiding is geweest voor het ontstaan van de ziekte (3). 

1.4.2 Longfibrose door blootstelling aan schadelijke stoffen

Longfibrose kan ontstaan door blootstelling aan schadelijke stoffen. Denk bijvoorbeeld aan het inademen van sigarettenrook. Ook kunnen stoffen die afkomstig zijn van metalen, vezels en steenstof schadelijk zijn. Denk bijvoorbeeld aan asbest of kwik. Dit zijn beroepsgerelateerde aandoeningen.

Maar longfibrose kan ook ontstaan door specifieke hobby’s, zoals het houden van duiven waarbij men uiteindelijk overgevoelig kan worden voor eiwitten van deze dieren en de zogenaamde ‘duivenmelkerslong’ ontwikkelt. Of het werken in de agrarische sector waarbij het inademen van organische stoffen kan leiden tot allergische reacties. 

Door het inademen van de schadelijke stoffen van buitenaf, treedt er beschadiging op in de longblaasjes. Er ontstaat een ontsteking waardoor er volgens, na langere tijd, fibrose kan ontstaan. Deze vorm van longfibrose heet ‘extrinsieke allergische alveolitis’ (EAA) (8). 

1.4.3 Longfibrose door andere ziektes

Longfibrose kan ontstaan als gevolg van andere ziektes. Sommige gevallen worden veroorzaakt door auto-immuunziektes zoals reuma artritis of sclerodermie (9). Bij een auto-immuunziekte valt het lichaam zichzelf aan. Dit kan ontstaan wanneer er bij het opruimen van lichaamseigen celresten een fout optreedt. Het lichaam ruimt vervolgens gezonde cellen op, waardoor weefsel beschadigt en er ontstekingsreacties plaatsvinden (10).

Andere gevallen van longfibrose kunnen ontstaan door virale infecties, zoals COVID-19 of tuberculose. Bij een infectie ontstaan er ontstekingsreacties in de longen. Er kan bij een hevige infectie blijvende schade optreden wat kan leiden tot fibrose (8). 

1.4.4 Longfibrose door behandeling

Bijwerkingen van medicatie of het behandelen van andere ziektes kunnen leiden tot schade aan de longen. Een voorbeeld is Nitrofurantoïne. Dit is een antibioticum voor blaasontstekingen, maar door de bijwerkingen kan men longfibrose ontwikkelen.

Ook behandelingen, zoals bestraling voor borstkanker, kunnen leiden tot longfibrose doordat de straling ook het longweefsel kan beschadigen. Meestal treedt een fibrotische reactie pas jaren na het gebruik van medicatie of behandeling op (8). 

1.5 Diagnose

De diagnose van longfibrose is lastig en bestaat vaak uit meerdere stappen. Wanneer een patiënt met symptomen gerelateerd aan longfibrose bij de arts komt, zullen er meerdere onderzoeken worden gedaan (11). Vaak in onderstaande volgorde.

1.5.1 Longfoto

Met een röntgenfoto van de borstkas kunnen de longen en het omliggende weefsel in beeld worden gebracht. Zo kunnen er afwijkingen gevonden worden die met longfibrose te maken hebben. Fibrose weefsel slaat namelijk wit uit op een röntgenfoto (11). Echter is alleen een foto van de longen nooit voldoende om de diagnose longfibrose te kunnen stellen.

1.5.2 Bloedonderzoek

Bloedonderzoek kan worden gedaan om te kijken of de patiënt andere ziektes heeft die de oorzaak kunnen zijn van longfibrose. Denk hierbij aan de auto-immuunziektes die zijn genoemd in 1.4.3.. Ook kan er door middel van bloedonderzoek het zuurstofgehalte in het bloed worden bepaald. Zo kan er gekeken worden of er een zuurstoftekort. Ook kan er zo worden bepaald of de longblaasjes goed functioneren of niet (11).

1.5.3 Longfunctieonderzoek

Bij een longfunctieonderzoek wordt er bepaald hoe goed de longen functioneren. Er wordt bijvoorbeeld gekeken naar de maximale in- en uitademing, hoe snel iemand maximaal in of uit kan ademen of hoe de longen reageren op bepaalde medicatie. Er zijn verschillende onderzoeken om de longfunctie te bepalen, maar al deze onderzoeken maken gebruik van mondademhaling via een mondstuk die vast zit aan een longfunctieapparaat (11, 12).

1.5.4 Bronchoscopie of longbiopsie

Bij een bronchoscopie wordt via de mond een slangetje met op het uiteinde een camera de luchtwegen in gebracht. Zo kunnen de luchtwegen en het slijmvlies van binnenuit worden bekeken (13). Tijdens de bronchoscopie kan er een spoeling van de longen worden gedaan. Hierbij wordt er vloeistof in de longen gespoten en snel weer opgezogen. De vloeistof die opgezogen wordt bevat vervolgens cellen uit de longen die onderzocht worden voor eventuele belangrijke informatie over een aandoening (13). Dit is echter geen prettig onderzoek en een longspoeling is niet zonder gevaar.

Bij een longbiopsie worden er kleine stukjes longweefsel afgenomen en onderzocht onder een microscoop. Dit is de beste manier of vast te stellen of iemand longfibrose heeft. Een longbiopsie kan tijdens een bronchoscopie worden afgenomen of tijdens een kijkoperatie in de borstkas (11). Ook dit is geen prettig onderzoek, maar het is niet schadelijk.

1.6 Beloop en prognose

Longfibrose is een chronische progressieve ziekte. Dit houdt in dat het helaas niet te genezen is en met de tijd erger wordt. De hoeveelheid fibrose zal toenemen over de tijd waarbij patiënten steeds meer klachten zullen ervaren. Dagelijkse activiteiten zoals wandelen, traplopen en aankleden worden moelijker doordat de longen steeds minder zuurstof kunnen afgeven aan het lichaam. Naarmate de tijd vordert kan de longfibrose dusdanig beperkend zijn dat er uiteindelijk extra zuurstof moet worden toegediend (7). Bij longfibrose gaan niet alleen de longen achteruit, andere organen kunnen ook schade oplopen. Door het gebrek aan zuurstof kunnen er bijvoorbeeld hartproblemen ontstaan of kunnen er stoornissen in de hersenen ontwikkelen, zoals concentratiestoornissen en geheugenverlies (14). 

Het progressieve beloop van longfibrose heeft uiteindelijk tot gevolg dat de patiënt en zijn organen te weinig zuurstof krijgen en het lichaam het opgeeft. Of de patiënt overlijdt aan longfibrose of aan het falen van andere organen is per situatie verschillend. Het beloop ziet er per patiënt anders uit, maar de gemiddelde levensverwachting na de diagnose is 3 tot 8 jaar. 

1.7 Behandeling

1.7.1 Medicatie

Longfibrose is helaas dus niet te genezen. Er is echter wel medicatie die de progressie van longfibrose kan vertragen. Zo zijn Nintedanib en Pirfenidon effectieve medicijnen om longfunctie afname te vertragen (15). Pirfenidon vermindert de ontwikkeling van ontstekingscellen en vermindert de aanmaak van fibrose (16). Nintedanib remt groeifactorreceptoren en fibroblastgroeifactorreceptoren. Deze zijn nodig voor de ontwikkeling en groei van fibrose. Door deze receptoren te remmen, wordt ook de verspreiding van fibrose geremd en daarmee de hoeveelheid longfibrose (17).

Helaas hebben deze medicijnen ook bijwerkingen. De meest voorkomende zijn misselijkheid, braken, buikpijn en diarree. Daarnaast ervaren patiënten ook regelmatig vermoeidheid als bijwerking (15).

Ook Prednison kan worden voorgeschreven als medicatie voor longfibrose (14). Dit gebeurt meestal bij vormen van longfibrose waar er vooral sprake is van ontstekingen in de longen en minder van fibrosevorming. Prednison is een ontstekingsremmer en kan daarom helpen bij deze vormen van longfibrose (18). Prednison heeft echter bijwerkingen. Voorbeelden zijn huidgerelateerde bijwerkingen zoals een dunnere huid en slecht genezende wondjes, gastro-intestinale bijwerkingen zoals buikpijn en misselijkheid en bijwerkingen zoals oedeem en aankomen (19).

Als longfibrose het gevolg is van een andere ziekte, is het belangrijk ook die ziekte goed te behandelen. 

Tot slot kun je ook zuurstof (O2) toedienen aan patiënten. Dit heet zuurstoftherapie waarbij zuurstof wordt gezien als medicijn. Bij zuurstoftherapie hebben patiënten een plastic slangetje onder hun neus die achter de oren langsloopt en vastzit aan een zuurstoftank. Dit slangetje heet een 'zuurstofbril'. Het doel van zuurstoftherapie is om het zuurstofgehalte in het bloed te verbeteren, waardoor weefsels en organen van voldoende zuurstof worden voorzien. Extra zuurstof is niet verslavend en heeft ook geen ernstige bijwerkingen. Wel kunnen patiënten last hebben van een droge neus, irritatie van de neus door het slangetje of huidirritatie.

1.7.2 Operatie

Als medicatie onvoldoende resultaat geeft, kan er in beperkte gevallen aanspraak worden gedaan op een longtransplantatie. Een longtransplantatie is een zeer ingrijpende operatie waarbij één of beide longen worden vervangen door longen van een donor. De nieuwe longen bevatten geen fibrose waardoor de patiënt van zijn longfibrose af is. Longfibrose medicatie en extra zuurstof zijn niet meer nodig.

Een longtransplantatie is een operatie met een zwaar herstelproces en veel risico’s waaronder afstoting en infecties (20). Belangrijke gegevens om naar te kijken zijn de overleving van patiënten na 1 jaar, 5 jaar en 10 jaar. Na 1 jaar zijn respectievelijk 85% van de patiënten na een longtransplantatie nog in leven. Na 5 jaar ligt dit percentage op 75% en na 10 jaar op 65%. Een longtransplantatie is niet zonder gevaar, maar de levensverwachting en levenskwaliteit van de patiënt gaat er over het algemeen op vooruit (21).

1.7.3 Niet-medicamenteuze behandeling

Aangezien longfibrose een progressieve ziekte is, is het gunstig deze progressie zoveel mogelijk te vertragen. Door niet-medicamenteuze aanpassingen in het leven, is het mogelijk de ontwikkeling van fibrose te vertragen. Voorbeelden zijn stoppen met roken, blootstelling aan schadelijke stoffen vermijden, regelmatig bewegen en conditie proberen te verbeteren. Ook infectiepreventie is nuttig. Door vaccinaties te halen en de kans op longinfecties te verkleinen, wordt het risico op ontstekingen in de longen ook verkleind (22).

Zoals hierboven beschreven is de ziekte longfibrose helaas niet te genezen. Patiënten die gediagnosticeerd worden, weten dat de ziekte chronisch progressief is en dat hun situatie dus hoe dan ook zal verslechteren met verloop van tijd. Dit kan veel gevoelens met zich meebrengen zoals, wanhoop, depressie en vooral angst. 

Onderdeel 2: Angst bij longfibrose

Het tweede deel van de wiki richt zich op de angst die veel patiënten met longfibrose ervaren. Er wordt uitgelegd wat angst precies is en welke zorgen deze patiënten ervaren. Vervolgens wordt de epidemiologie besproken, welke angststoornissen het meest voorkomen en wordt er ingegaan op de behandelmogelijkheden.

2.1 Wat is angst?

Angst is een normale reactie op een situatie waarin gevaar dreigt. Het lichaam bereidt zich voor op een "flight or fight" reactie, wat je in staat stelt om snel te reageren op je omgeving (23). Het lichaam reageert met een snelle hartslag, versnelde ademhaling, spierspanning en angstige gedachtes. Dit is functioneel in acute situaties. Echter, wanneer angst langdurig en maladaptief is, spreekt men van angstklachten. Een angststoornis wordt gediagnosticeerd wanneer angst leidt tot blijvend lijden en/of ernstige belemmeringen in het sociaal functioneren (23).

2.2 Epidemiologie

Angst is een veelvoorkomende emotie bij patiënten met een chronische ziekte (24). Tussen de 27% en 60% van de patiënten met longfibrose ervaart angst. Dit komt vaker voor dan depressie, wat bij 24% van de patiënten voorkomt (25). Uit onderzoek blijkt dat longfibrosepatiënten vaker last hebben van matige tot ernstige angst, terwijl patiënten met andere longaandoeningen last hebben van milde angst (26). Angst komt even vaak voor bij longfibrosepatiënten als bij andere longaandoeningen. 

2.3 Waarover ervaren longfibrose patiënten angst?

2.3.1 Diagnose
Het stellen van een definitieve diagnose bij longfibrose blijft een uitdaging. De lange tijd tussen eerste symptomen en de diagnose veroorzaakt stress en angst bij patiënten (29). 

2.3.2 Onvoorspelbare prognose
Patiënten worstelen met het besef dat hun ziekte ongeneeslijk is en hun levensverwachting beperkt (26). De onvoorspelbare progressie van longfibrose versterkt deze angst (28). Sommige patiënten overlijden kort na de diagnose, terwijl anderen een langzamere achteruitgang of periodes van stabiliteit ervaren. Daarnaast kunnen acute exacerbaties/ verslechteringen onverwachts optreden, zelfs als de longfunctie nog redelijk is (28). Een periode van relatieve stabiele longfunctie zegt bovendien niets over de onderliggende progressie van de ziekte (28). Patiënten weten niet wat ze kunnen verwachten, wat veel onzekerheid en angst geeft.

Angst komt vaker voor bij patiënten met ernstige, progressieve longfibrose (26). Naarmate ademhalen moeilijker wordt, zijn ze steeds afhankelijker van zuurstof (29). Dat zorgt voor stress en vermoeidheid, waardoor de kwaliteit van leven achteruit gaat. Angst kan bovendien leiden tot sociale isolatie. Zo vermijden patiënten activiteiten uit angst dat ze hun lichaam te veel belasten. Ook vanwege hun kwetsbaarheid vermijden patiënten drukke plekken uit angst op infecties die hun gezondheid kunnen verslechteren (74). Daarnaast voelen patiënten zich vaak vervreemd, doordat anderen hun klachten niet begrijpen (74). Dit komt doordat de symptomen niet altijd zichtbaar zijn en per dag kunnen verschillen (31). 

2.3.3 Dyspneu en angstklachten

Patiënten maken zich veel zorgen over de toenemende moeite met ademhalen (25). De mate van fysieke klachten spelen een belangrijke rol bij deze angstklachten. Een belangrijke fysieke klacht is dyspneu, oftewel kortademigheid. Dyspneu is een kernsymptoom van longfibrose. Dyspneu is een gevoel van ademnood en kan leiden tot gevoelens van verstikking en controleverlies; dit kan allemaal een angstreactie veroorzaken. Onderzoek toont aan dat dyspneu een trigger is voor angst, maar dat angst ook dyspneuklachten kan verergeren (76). Angst triggert een stressreactie in het lichaam en dit gaat samen met fysiologische reacties zoals een verhoogde ademhalingsfrequentie (hyperventilatie) en een oppervlakkige ademhaling. Dit kan ervoor zorgen dat subjectieve ademnood bij de patiënt nog hoger wordt en de dyspneu daarmee verergert. Deze vicieuze cirkel kan bijdragen aan een lagere kwaliteit van leven en is ook geassocieerd met verminderde fysieke activiteit, wat weer zorgt voor meer dyspneuklachten.

2.3.4 Het Breathing, Thinking, Functioning Clinical model (BTF-model)
Zoals hierboven benoemd, kunnen patiënten in een vicieuze cirkel terechtkomen. Het Breathing, Thinking, Functioning Clinical Model (BTF-model) kan helpen om dit beter te begrijpen. Het laat zien hoe ademhaling, gedachten en gedrag elkaar beïnvloeden en dyspneu kunnen versterken. Door dit model te gebruiken kunnen patiënten leren om lichaamssignalen beter te herkennen en de cirkel te doorbreken (30).
Het BTF-model bestaat uit drie kernpunten, die allemaal leiden tot dyspneu en angst versterken (30). Zie figuur 4 voor een afbeelding van het model. 

1. Ademhaling.
   Patiënten met dyspneu hebben vaak het gevoel dat ze extra lucht nodig hebben. Daardoor gaan ze sneller en dieper ademen, meestal hoog in de borst en met hulp van spieren in de nek en schouders. Deze spieren raken snel vermoeid. Het middenrif wordt dan nauwelijks meer gebruikt, terwijl die beter bestand is tegen vermoeidheid en efficiënter is. Dit maakt het ademhalen zwaarder en versterkt het gevoel van dyspneu en angst. Ook raakt het normale ademritme verstoord, bijvoorbeeld door veel zuchten of geen pauze te nemen na het uitademen.
   Ademhalingsoefeningen kunnen helpen om opnieuw rustig en via het middenrif te leren ademen. Voor uitleg over deze oefeningen kan je de video hieronder bekijken.

2. Gedachtes.
   Dyspneu roept vaak angst en spanning op. Patiënten gaan extra letten op hun ademhaling. De angst zorgt ervoor dat het lichaam in een soort alarmtoestand komt, wat wordt geregeld door de hersengebieden in de cortico-limbische gebieden. De hersenen verwerken dan alle signalen extra heftig, waardoor de dyspneu nog erger voelt. Dit kan leiden tot paniek en zo raken patiënten verstrikt in een vicieuze cirkel. 

3. Functioneren.
   Patiënten gaan inspanning vermijden uit angst om benauwd te worden. Op korte termijn lijkt dat te helpen, maar op lange termijn worden de spieren zwakker en de conditie slechter. De spieren raken minder goed doorbloed en verliezen hun uithoudingsvermogen, waardoor het lichaam minder efficiënt met zuurstof omgaat. Bewegen wordt juist zwaarder en veroorzaakt sneller dyspneu. 

2.3.4 Fysiologische oorzaak dyspneu
Om beter te begrijpen waar dyspneu vandaan komt, is het belangrijk om te kijken naar wat er in het lichaam gebeurt. Verschillende fysiologische processen zorgen ervoor dat patiënten minder zuurstof binnenkrijgen, wat dyspneu en angst kan veroorzaken. 

1. Verstoorde gaswisseling (41).
   Bij longfibrose ontstaan er littekens rondom de longblaasjes. Normaal gaat zuurstof makkelijk van de longblaasjes naar de bloedvaten. Door littekens of ontstekingen wordt zuurstofuitwisseling moeilijker, waardoor er minder zuurstof in het bloed komt. Het lichaam merkt dit tekort, wat een benauwd en  angstig gevoel kan geven.

2. Verminderde longelasticiteit en -capaciteit (41).
   Door meer littekens in de longen wordt het longweefsel stijver. Stijve longen kunnen minder goed uitzetten bij het ademen. De longinhoud neemt af en er komt minder lucht en zuurstof per ademhaling binnen. Ademen kost dan meer moeite, wat dyspneu en angst kan versterken.

3. Pulmonale hypertensie (42).
   Als er langdurig te weinig zuurstof is raken de bloevaten in de longen nauwer. Dit zorgt voor een hoge bloeddruk in de longslagader, wat pulmonale hypertensie heet. Het hart moet harder werken om bloed door de longen te pompen. Deze extra belasting verergert het gevoel van dyspneu en angst. 

Dit allemaal leidt tot een lager zuurstofgehalte in het bloed (41). De patiënt heeft daadwerkelijk minder zuurstof, wat een angstige gedachte is.
Bij longfibrose ontstaat dyspneu niet alleen door wat er lichamelijk gebeurt in de longen, maar ook door wat er in de hersenen gebeurt (30).
De hersenen krijgen informatie over de ademhaling via verschillende routes (30): 

1. Hoeveel ademhaling het lichaam denkt nodig te hebben. Chemoreceptoren doen dit door te meten hoeveel koolstofdioxide (afvalstoffen) in het bloed aanwezig is. 

2. Wat het lichaam daadwerkelijk doet tijdens het ademhalen. Sensoren op verschillende plekken in het lichaam geven deze informatie door, zoals in de borstkas, huid, spieren, gewrichten en longen (bijvoorbeeld hoeveel ze uitrekken).

Als deze informatie niet goed met elkaar overeenkomt, namelijk wannneer de hersenen aangeven dat er meer lucht nodig is dan het lichaam krijgt, leidt dit tot het gevoel van benauwdheid. Bijvoorbeeld de chemoreceptoren geven aan dat er ademgehaald moet worden, maar de beschadigde longen kunnen deze ademvraag niet leveren. De hersenen registeren als het ware een mismatch en dit geeft een beangstigend gevoel van luchttekort (30). 

Deze signalen worden verwerkt in deel van de hersenen dat ook emoties regelt, genaamd het cortico-limbische systeem (30). Hier worden lichamelijke signalen en gevoelens zoals angst verwerkt. Omdat deze functies nauw met elkaar verbonden zijn, kan angst ervoor zorgen dat de dyspneu intenser wordt ervaren dan wat er lichamelijk aan de hand is.
Dus angst speelt een grote rol bij dyspneu. Hoe banger iemand zich voelt, hoe sterker de hersenen de dyspneu kunnen laten ervaren. 

2.4 Angststoornissen

Longfibrosepatiënten ervaren vaak angstklachten. Angststoornissen komen veel voor bij ernstige longaandoeningen, zoals COPD (34). Vooral paniekstoornis (PD) en gegeneraliseerde angststoornis (GAD) komen veel voor (34). Er is nog weinig specifiek onderzoek naar angststoornissen bij longfibrose. Gezien de overeenkomst in klachten (dyspneu etc.), is het waarschijnlijk dat deze stoornissen ook in deze populatie vaak voorkomen. 

2.4.1 Paniekstoornis
Een paniekstoornis wordt vastgesteld wanneer iemand herhaaldelijk paniekaanvallen heeft en zich zorgen maakt over toekomstige aanvallen (34). Mensen gaan vaak situaties vermijden uit angst. In de DSM-V wordt een paniekstoornis gedefinieerd als een korte, intense periode van angst of ongemak, waarin minstens 4 van volgende symptomen plotseling optreden: 

• Hartkloppingen

• Zweten

• Beven

• Kortademigheid of het gevoel van stikken

• Pijn op de borst

• Misselijkheid

• Duizeligheid

• Licht in het hoofd 

• Het gevoel de controle te verliezen of angst om te sterven

Paniekstoornis komt vaak voor bij patiënten met ernstige dyspneu. Ademhalingsmoeilijkheden kunnen de paniekaanvallen uitlokken (34). Patiënten zijn vooral bang om te stikken en om de controle over het lichaam te verliezen.

Persoonlijk verhaal van Mark Koziol (27):
"Toen ik net de diagnose longfibrose kreeg, voelde ik geen angst om de deur uit te gaan. Maar na een ziekenhuisopname vanwege een luchtweginfectie veranderde alles. Mijn zuurstofbehoefte nam sterk toe. Ik kon nauwelijks vijftien stappen zetten zonder een aanval te krijgen. Alleen al de gedachte aan opstaan en naar het toilet lopen maakte me nerveus. Ik was bang voor de volgende aanval. Het idee dat zoiets in het openbaar zou gebeuren, hield me binnen."

2.4.2 Gegeneraliseerde angststoornis
Gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door overmatig en oncontroleerbaar zorgen maken gedurende tenminste zes maanden (34). Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis vinden het moeilijk om deze zorgen onder controle te houden, wat hun dagelijks leven belemmert. Longfibrosepatiënten maken zich vooral overmatig zorgen over hun onzekere ziekteverloop (28).

Patiënten met gegeneraliseerde angststoornis ervaren vaak (34): 

• Constante onrust

• Moeite met concentreren

• Spierspanning

• Slaapproblemen

2.5 Behandeling van angst

2.5.1. Medicatiegebruik, werking
SSRI’s
Selective serotonine heropnameremmers (SSRI's) worden vaak ingezet bij paniekstoornissen en angstklachten (34). Serotonine is een neurotransmitter die de stemming positief beïnvloedt. Normaal gesproken wordt serotonine na het vrijkomen weer snel terug opgenomen door de cellen, dit heet heropname (35). SSRI’s remmen de heropname, hierdoor blijft serotonine langer actief in de hersenen.
SSRI's zijn de eerstelijnsbehandeling bij angst, omdat ze goed werken en meestal minder bijwerkingen geven dan andere medicatie (34). In de beginfase treden vooral bijwerkingen op, zoals verhoogde nervositeit (onrust), trillingen, slapeloosheid en een toename van angstklachten (34). Dit komt doordat sommige hersengebieden meer serotonine krijgen dan dat er voorheen gewend was. Na een paar weken passen de hersenen zich aan en zorgt de medicatie voor een positief effect (35).

Benzodiazepines
Benzodiazepines werken snel en verlichten angst direct (34). Ze versterken de werking van GABA. GABA is een natuurlijke rem in de hersenen die helpen voor ontspanning. GABA remt de activiteit van de hersencellen, waardoor het moeilijker wordt voor de cellen om signalen door te geven (36). Dit werkt kalmerend, wat angst en paniekaanvallen onderdrukt. Bijwerkingen zijn slaperigheid, kans op verslaving en toegenomen risico op depressie bij langdurig gebruik (34).

Morfine
Morfine kan helpen bij ernstige dyspneu en de bijbehorende angst te verlichten (32). Het zorgt ervoor dat de patiënt zich minder bewust is van de benauwdheid. Morfine werkt beter tegen dyspneu dan extra zuurstof (25). Het kan worden ingenomen als pil, drank of via een injectie. De medicijnen geven langzaam morfine af aan het lichaam. Bijwerkingen zijn: obstipatie, misselijkheid, duizeligheid en verwardheid (33). Bij morfine bestaat de angst dat het de hartslag en zuurstofverzadiging verlaagt, maar studies tonen aan dat lage doses morfine geen gevaar inhouden voor de vitale functies (39).

2.5.2 Medicatiegebruik, gebruik per stadium

1. Vroege fase, omgaan met angst
   In de beginfase ervaren patiënten vaak angst door ademhalingsproblemen. SSRI’s worden voorgeschreven om langdurige angst te behandelen. De werking van SSRI’s treedt pas op na 2 á 4 weken, hiervoor kan tijdelijk benzodiazepines worden toegevoegd om de angst snel te verlichten (34). Wanneer de SSRI’s beginnen te werken wordt de benzodiazepine langzaam afgebouwd.

2. Palliatieve fase, comfort en rust
   In de laatste fase wordt vaak morfine gebruikt (39). Morfine helpt ademhalingsproblemen en het gevoel van dyspneu te verminderen. Morfine werkt ook kalmerend, waardoor het angst vermindert (39). Bij plotselinge verslechtering (exacerbaties) van longfibrose wordt het ook gebruikt (38). In 80% van de gevallen wordt morfine pas gestart als artsen denken dat herstel niet meer mogelijk is (38). Benzodiazepines kunnen worden ingezet in deze fase bij onvoldoende effect van morfine (75). De dosering wordt aangepast aan de wens van de patiënt: sommige willen liever een lage dosering om alert te blijven en andere een hoge dosering voor sedatie (27). 

Er bestaat een wisselwerking tussen angstmedicatie en medicatie voor longfibrose, in onderdeel 3 wordt hier verder op ingegaan. 

2.5.3 Niet-medicamenteuze behandeling
Cognitieve gedragstherapie (CGT)
Cognitieve gedragstherapie helpt om negatieve gedachten (angst voor stikken en het ziekteverloop) om te zetten in positieve gedachten, waardoor angst vermindert (34). In onderdeel 3 wordt hier verder op ingegaan.

Advanced care planning (ACP) 
Advanced care planning is het proces waarbij de patiënt van tevoren nadenkt over en vastlegt welke medische zorg hij of zij wilt krijgen bij ernstige ziekte of als zelf beslissen later niet meer lukt (33). Vroegtijdige gesprekken met zorgverleners over wensen en angsten geven patiënten meer controle en gemoedsrust.
Belangrijke onderwerpen binnen ACP zijn (33, 34): 

• Wat kan ik verwachten als ik ga sterven?

• Heb ik een euthanasiewens?

• Hoe lang wil ik doorgaan met mijn behandeling?

• Wil ik nog gereanimeerd of beademd worden?

• Hoe ga ik om met angst voor dyspneu of verstikking?

Persoonlijk zorgplan (PZP) is een onderdeel van ACP en is speciaal opgesteld om longfibrosepatiënten te helpen bij begrijpen van hun ziekte (31). Het is een persoonlijk “werkboek” waarin samen met  zorgverleners vastlegt wordt wat voor jou belangrijk is in het leven en hoe je dit kan blijven doen. Denk aan opschrijven van wensen, grenzen, doelen en vragen over zorg. Meer informatie en formulieren om een PZP in te vullen zijn te vinden op pzp.longfibrose.nl. 

Onderdeel 3: De unieke interactie tussen longfibrose en angst

In dit hoofdstuk wordt de unieke interactie tussen longfibrose en angst beschreven. Angstklachten komen vaak voor bij patiënten met longfibrose (42). Er zijn psychologische en biologische mechanismen die angstklachten kunnen veroorzaken bij longfibrose patiënten. In dit hoofdstuk gaan we dieper in op het biologische ‘neuro-inflammatie’ mechanisme, wat afstamt van het psychoneuroimmunologische veld. Daarbij belichten we het belang van het biopsychosociale model.

Als tweede gaan we in op de directe en indirecte effecten van angst op de prognose van longfibrose. Ook wordt het effect van angstmedicatie op longfibrose toegelicht, net zoals de interactie tussen angstmedicatie en fibrotische medicatie. Als laatste worden ook relevante niet-medicamenteuze therapieën toegelicht.

Nog een factor die bij longfibrosepatiënten bijdraagt aan de verhoogde ontstekingswaarden is intermitterende hypoxie. Intermitterende hypoxie zijn afwisselende (intermitterend) momenten van lage zuurstofniveaus (hypoxie) gevolgd door een normale zuurstoftoevoer. Zuurstofgehaltes bij chronische longziekten zoals COPD en longfibrose kunnen fluctueren door bijvoorbeeld inspanning en slaap (slaapapneu). Onderzoek op muizen heeft aangetoond dat muizen met geïnduceerde longfibrose meer angstig gedrag in gedragstests vertoonden, en dat dit gedrag nog meer aanwezig was onder invloed van intermitterende hypoxie (47). Het lijkt dus alsof longfibrose angst kan veroorzaken, en dat er een versterkend effect is van intermitterende hypoxie op dit verband. Maar welke biologische mechanismen zitten hier precies achter?

3.1.1 De rol van pro-inflammatoire cytokines

De chronische aanwezigheid van cytokines zorgt niet alleen voor schade aan de longen. De pro-inflammatoire cytokine IL-6 heeft ook effecten op het centrale zenuwstelsel. Er zijn consistente verbanden gevonden tussen hoge cytokinelevels en angst- en depressie symptomen, hierdoor denken onderzoekers dat ontstekingen een mogelijke rol kunnen spelen in de pathogenese (ontwikkeling) van depressieve en angststoornissen (43).

Een onderzoek naar muizen met geïnduceerde longfibrose, de onderzoekers hebben hier bij de muizen longfibrose gegeven door een stofje (bleomycine) te injecteren, stelt ook het bovengenoemde biologische pad voor (47). Ontstekingsfactoren zoals IL-6 kunnen namelijk de bloed-hersenbarrière passeren. Normaal gesproken beschermt de bloed-hersenbarrière de hersenen tegen schadelijke stoffen maar pro-inflammatoire cytokines zoals IL-6 kunnen de barrière passeren en deze meer permeabel (beter doordringbaar) maken. Cytokines kunnen in de hersenen microglia activeren. Als deze geactiveerd zijn kunnen zij zelf ontstekingsfactoren produceren in de hersenen. Er treedt dan neuro-inflammatie op, dat is een soort immuunreactie van de hersenen. Het is een subtiele ontsteking die invloed heeft op neurotransmitter metabolisme, neuro-endocriene functionering en de synaptische plasticiteit in belangrijke hersengebieden. Deze functies dragen allemaal bij aan het neurale circuit van stemming en kan bij een disbalans in cytokinelevels, zoals voorkomt bij chronische ziekten, negatieve effecten hebben op iemands stemming. 

• Neurotransmitter metabolisme: IL-6 en TNF-ɑ kunnen het tryptofaangehalte verlagen, wat de grondstof voor serotonine is. Dit wordt geassocieerd met hogere mate van stemmingsstoornissen. (44)

• Neuro-endocriene functionering: cytokinen activeren de HPA-as, bij chronische aanwezigheid van cytokines kan de afgifte van cortisol uit balans gebracht worden. Deze disbalans wordt ook gevonden bij mensen met chronische stress. (45)

• Synaptische plasticiteit: cytokines kunnen microglia activeren die de synapsvorming remmen in belangrijke hersenstructuren zoals de hippocampus. De hippocampus is essentieel voor emotieregulatie; deze afname van synaptische plasticiteit is geassocieerd met moeite met het verwerken van stress en het aanpassen aan nieuwe situaties. (46)

Op de korte termijn zorgt neuro-inflammatie voor moeheid en somberheid en op lange termijn kan dit leiden tot geheugenproblemen, cognitieve achteruitgang en stemmingsstoornissen zoals depressie en angst. Voornamelijk komt dit door ontstekingen van kwetsbare hersengebieden zoals de hippocampus, wat invloed heeft op je geheugen en stemming.

3.1.2 Waarom krijgen we eigenlijk neuro-inflammatie?

Er is onderzoek gedaan naar wat de adaptieve functies zijn van neuro-inflammatie en dit is gekoppeld aan de ‘sickness behaviour theory’ van Hart (70). Hart introduceerde in 1988 voor het eerst de ‘sickness behaviour theory’, waarin hij stelt dat een verzameling aan gedragsveranderingen die optreden bij ziekte (sickness behaviour) een adaptieve reactie zijn van ziek zijn. Voorbeelden van gedragsveranderingen zijn gedragsmatige inhibitie, gewichtsverlies, angst, vermoeidheid en neurocognitieve symptomen. Hij stelt dat deze gedragingen energie conserveren voor een sneller herstel en verdere schade te beperken of te voorkomen. Concreet zou angst bijvoorbeeld zorgen voor meer vermijdingsgedrag, wat je als dier beschermt voor mogelijke bedreigingen voor de gezondheid, zoals roofdieren. Bovendien zorgt vermijdingsgedrag ook voor minder lichamelijke beweging, wat je energie conserveert. De gevolgen van neuro-inflammatie (moeheid, angst) lijken sterk gelinkt aan de ‘sickness behaviour theory’ (48). Neuro-inflammatie is dus mogelijk een deel van de adaptieve respons om herstel van de ziekte te bevorderen en verdere ziekte te voorkomen. Echter brengt deze respons in het huidige tijdperk, bij de opkomst van chronische aandoeningen (waar herstel niet in het vooruitzicht ligt), niet meer zoveel voordelen met zich mee als vroeger, en hebben patiënten met chronische ziekten daardoor vooral last van de neurocognitieve gevolgen.

3.1.3 Farmacologische behandeling van longfibrose en het effect op angst 

Het hiervoor besproken onderliggende biologische mechanisme suggereert dat ontstekingsremmers mogelijk niet alleen invloed hebben op de behandeling van longfibrose maar ook van angstklachten. Ontstekingsremmers remmen alle typen inflammatie, dus ook neuro-inflammatie (wat tot angstklachten kan leiden). In een andere biologische context is het effect van ontstekingsremmende medicatie zoals minocycline op angstklachten onderzocht. Hieruit vloeien dezelfde theorieën voort als die we hierboven hebben besproken; er zou mogelijk een reductie plaatsvinden van neuro-inflammatie omdat de microgliale activiteit in het brein vermindert. Dit leidt weer tot een vermindering van ziektegedrag, waaronder angstklachten (49). Er is ook specifiek onderzoek gedaan naar de antifibrotische therapie nintedanib wat wordt ingezet bij longfibrose patiënten. Nadat de patiënten waren behandeld met de antifibrotische therapie verminderden angst- en depressieve klachten aanzienlijk (50). Nintedanib blokkeert een aantal groeifactoren (FGF, PDGF, VEGF), waardoor de overmatige aanmaak van littekenweefsel in de longen vermindert. De activatie van fibroblasten wordt verminderd en dit heeft indirect ook een ontstekingsremmend effect omdat daarmee de afgifte van pro-inflammatoire cytokines zoals IL-6 vermindert. Dit soort medicatie zou dus indirect de neuro-inflammatie van de hersenen kunnen verminderen. Daarnaast werd de longfunctie, mobiliteit en levenskwaliteit van de patiënten door de behandeling ook significant verbeterd. Dit suggereert dat de mate van het ervaren van fysieke klachten ook direct een rol speelt bij de psychologische klachten van de patiënten, en dit willen we nog verder toelichten met behulp van het biopsychosociale model.

Figuur 7. Voorbeeld van een biopsychosociaal model [afbeelding gemaakt door Fabiënne Yap]

3.1.4 Het biopsychosociale model

Het vak van de psychoneuroimmunologie geeft een mogelijke biologische verklaring voor de psychologische problemen die longfibrose patiënten kunnen ervaren. Echter is er door replicatiestudies ook kritiek gekomen op deze biologische relatie. Er bleek namelijk dat er wel een positieve associatie is tussen ontstekingswaardes en angst- en depressie, maar dat deze relatie niet altijd causaal lijkt. De resultaten suggereren dat er mogelijk een schijnrelatie is tussen de twee variabelen via fysieke gezondheid en medicijngebruik (51), wat allebei kan zorgen voor hogere ontstekingswaarden en voor meer angstgevoelens. Daarbij werd in de nintedanib studie (50) ook aangehaald dat de psychologische ervaring van fysieke klachten mogelijk ook een schijnrelatie creëert tussen ontstekingswaarden en angstgevoelens. De psychoneuroimmunologische theorie is een van de mogelijke biologische verklaringen voor angstgevoelens bij longfibrose patiënten, maar in de werkelijkheid spelen er vaak ook andere biologische, psychologische en sociale factoren mee in deze relatie. De interactie tussen deze factoren wordt vaak beschreven met behulp van het biopsychosociale model (zie afbeelding). In essentie is het model een uitleg van welke factoren er allemaal invloed kunnen op je kunnen hebben en hoe die samenhangen. Vaak zijn die factoren ofwel biologisch, psychologisch of sociaal. Factoren die schijnrelaties kunnen veroorzaken tussen angst en ontsteking zoals slecht slapen (door de intermitterende hypoxie bijvoorbeeld) en sociale isolatie zijn in het longfibrose veld nog onderbelicht. Als longfibrose patiënten spelen deze factoren vaak een grotere rol, omdat door de ziekte je leven meer beperkt wordt. Daarbij zijn er longfibrose patiënten die geen angst ervaren, maar wel verhoogde ontstekingswaarden hebben. Andersom zijn er ook veel mensen met angst zonder verhoogde ontstekingswaarden. Dit suggereert dat het psychoneuroimmunologische pad niet het enig pad is; de werkelijkheid is vaak veel complexer en het is belangrijk om naar de gehele context van iemands leven te kijken om te begrijpen waar angstklachten vandaan kunnen komen.

3.2 Angst, angstmedicatie en niet-farmacologische angstbehandelingen

Zoals hierboven besproken kan longfibrose via ontstekingsactiviteit, neuro-inflammatie en neuroplasticiteit bijdragen aan het ontstaan van angst- en stemmingsklachten. Toch blijkt uit het biopsychosociale model dat deze relatie niet eenduidig is. Er zijn longfibrosepatiënten die géén angst ervaren ondanks verhoogde ontstekingswaarden, terwijl anderen juist wél angstklachten rapporteren zonder duidelijke afwijkingen in immuunactiviteit. Dit wijst erop dat angst niet uitsluitend voortkomt uit de lichamelijke gevolgen van longfibrose, maar mogelijk ook op zichzelf invloed kan uitoefenen op het ziekteproces. Daarmee ontstaat een nieuw perspectief op de relatie tussen angst en longfibrose. Angst is namelijk niet alleen een gevolg van de ziekte, maar kan ook zelf invloed hebben op het ziektebeloop, doordat het naast psychische effecten ook lichamelijke effecten heeft. 

3.2.1 Directe en indirecte effecten van angst op de progressie van longfibrose

Wanneer iemand angst ervaart, activeert het lichaam de HPA-as. De HPA-as is een systeem in het lichaam dat bestaat uit de hypothalamus, de hypofyse (wat beide hersengebieden zijn) en de bijnieren, dat het lichaam helpt op stress te reageren. Bij angst scheidt de hypothalamus het corticotropine-releasing hormone (CRH) uit, wat op zijn beurt de hypofyse stimuleert om adrenocorticotroop hormoon (ACTH) te produceren. ACTH stimuleert vervolgens de bijnieren om cortisol af te geven (46). Cortisol, het primaire stresshormoon, helpt het lichaam om met stress om te gaan door onder andere de bloedsuikerspiegel te verhogen, het metabolisme te beïnvloeden en ontstekingen te reguleren. Bij acute stress is deze reactie helpend, maar bij aanhoudende angst, en dus stress, blijft de HPA-as langdurig geactiveerd waardoor deze ontregeld wordt. Dit leidt tot chronisch verhoogde afgifte van cortisol en andere stresshormonen (47). Hoewel cortisol normaal gesproken ontstekingsremmend werkt, kan het lichaam bij aanhoudende blootstelling aan hoge cortisolniveaus ongevoelig worden voor dit hormoon. Dit fenomeen heet cortisolresistentie. In deze toestand reageren cellen minder op cortisol, waardoor het hormoon zijn regulerende functie op het immuunsysteem verliest (54). Door deze verminderde regulatie wordt het immuunsysteem overactief waardoor er chronische ontstekingen kunnen ontstaan. Wanneer dit soort ontstekingsprocessen optreden in de longen en hier ongecontroleerd door kunnen gaan, kan dit de longfibrose verergeren (55). Op deze manier kan langdurige angst een negatief effect hebben op de lichamelijke progressie van longfibrose. Ook kan het overactieve immuunsysteem uiteindelijk uitgeput raken, waardoor je weerstand achteruit gaat en je vatbaarder wordt voor ziektes (56). In figuur 8 staan deze korte en lange termijn effecten van langdurige angst nog een keer op een rijtje.

Naast directe lichamelijke effecten kan angst ook indirect bijdragen aan de progressie van longfibrose via gedragsmatige veranderingen. Zo kan angst leiden tot het vermijden van fysieke inspanning, ook wel vermijdingsgedrag genoemd. Het Handboek Longfibrose benadrukt dat fysieke inactiviteit leidt tot verlies van spierkracht en uithoudingsvermogen, wat zorgt voor meer vermoeidheid tijdens en na inspanning. Deze fysieke achteruitgang kan de ademhalingscapaciteit verder verminderen en de progressie van de ziekte versnellen (57). Verschillende onderzoeken hebben uitgewezen dat vooral de afname van de inspanningstolerantie grote gevolgen heeft voor de kwaliteit van leven van longfibrosepatiënten. Doordat bepaalde hobby’s hierdoor vaak niet meer mogelijk zijn, kan het aantal sociale contacten verminderen, wat op den duur tot sociale isolatie kan leiden (58, 59). Dit kan uiteindelijk zorgen voor een vicieuze cirkel van angst, fysieke inactiviteit en een toename van fibrotische klachten.