Astma en Angst

Geschreven door: Eline den Doop, Sam Julia van Ek, Laura Klinkhamer & Meike Mooij

2 mei 2024

Omslagfoto gemaakt met Midjourney (AI)

Terug naar startpagina psychofarmacologie

Welkom op deze wiki over astma en angst. Het doel van deze wiki is om u op een laagdrempelige wijze te voorzien van informatie en inzichten over angstklachten bij mensen met astma.

Het eerste deel van de wiki zal gaan over astma. Hier vindt u een omschrijving van de aandoening, de fysieke oorzaken van astma (pathofysiologie) en informatie over behandelingen. Ook staan hier de meest voorkomende vormen van medicatie en hun werking beschreven.

In het tweede deel van de wiki worden angstklachten en -stoornissen toegelicht. Ook is hier informatie te vinden over de verschillende typen medicatie die ingezet worden bij angst.

Het derde en laatste deel van de wiki zal ingaan op de interactie tussen astma en angst. In dit deel zal worden gezocht naar verbanden tussen de twee aandoeningen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de invloed van angstmedicatie op astma, factoren die de therapietrouw kunnen beïnvloeden en mechanismen in het brein en het immuunsysteem die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van angstklachten bij astmapatiënten. Ook zal worden besproken of astmamedicatie gebruikt kan worden voor de behandeling van angstklachten.

De wiki zal worden afgesloten met een conclusie en aanbevelingen.

Na het lezen van deze wiki zult u bijvoorbeeld weten dat:

• • •  Bij astma de kleine luchtwegen (bronchiolen) chronisch zijn ontstoken. Dit zorgt voor klachten als benauwdheid en kortademigheid. 

    • Het hebben van astma het risico verhoogt op het ontwikkelen van een angststoornis.

    • Het immuunsysteem, het brein en het lichamelijke stress systeem allemaal betrokken zijn bij de interactie tussen astma en angst. 

Disclaimer

Deze wiki is geschreven door studenten van de master Medische Psychologie aan Tilburg University als onderdeel van het vak Psychofarmacologie. De pagina zal na 2 mei 2024 niet meer worden geüpdatet.

De wiki dient niet gebruikt te worden in plaats van medisch advies. Raadpleeg bij klachten altijd uw arts.

1. Astma

In dit eerste deel van de wiki vindt u informatie over astma. In de hierop volgende paragrafen zullen de aandoening, symptomen en pathofysiologie worden beschreven. Ook het beloop van de ziekte en het onderscheid tussen verschillende soorten astma komen aan bod. Het laatste deel gaat in op de verschillende typen astmamedicatie. Hier worden o.a. de werkingsmechanismen en bijwerkingen toegelicht. 

1.1 Wat is Astma?

Astma is een chronische aandoening van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door ontstekingen en een verhoogde gevoeligheid voor prikkels, ook wel bronchiale hyperreactiviteit genoemd. Dit leidt tot symptomen als benauwdheid, kortademigheid, druk op de borst, hoesten en een piepende ademhaling. De symptomen treden meestal aanvalsgewijs op, vaak als reactie op prikkels uit de omgeving(1).

Deze prikkels kunnen zowel allergisch als niet-allergisch zijn. Voorbeelden van allergische prikkels zijn: pollen, huisstofmijt en huisdieren. Onder niet-allergische prikkels vallen bijvoorbeeld infecties, stress, mist, rook en lichamelijke inspanning(1).

1.2 Epidemiologie

In Nederland hadden in 2021 ongeveer 517.000 mensen astma. Jaarlijks krijgen bijna 50.000 mensen de diagnose. De aandoening komt iets vaker voor bij vrouwen (33,4 per 1000) dan bij mannen (25,6 per 1000). Bij kinderen ligt deze verhouding anders en hebben juist meer jongens dan meisjes astma(2). Astma start vaak op jonge leeftijd, maar kan ook later nog optreden(1).

1.3 Pathofysiologie

1.3.1 Anatomie en werking van de longen

De longen bevinden zich in de borstholte. Elke long bestaat uit meerdere kwabben. De rechterlong uit drie kwabben, de linkerlong uit twee. De longen worden omgeven door de longvliezen (pleura). Tussen de longvliezen bevindt zich vocht, waardoor de vliezen bij in- en uitademing makkelijk langs elkaar kunnen bewegen(3).

Bij de inademing gaat lucht via de luchtpijp naar de longen. De luchtpijp vertakt zich in steeds kleinere buisjes, eerst in de bronchiën en daarna in de nog kleinere bronchiolen (zie figuur 2). Aan het eind van de bronchiolen bevinden zich longblaasjes (alveoli). Hier wordt zuurstof afgegeven aan het bloed. Dit zuurstof wordt vervolgens via het bloed naar verschillende organen en spieren getransporteerd, waar het gebruikt wordt bij de verbranding van voedingsstoffen. Hierbij komen energie en CO2 (koolstofdioxide) vrij. De CO2 komt via het bloed weer bij de longen terecht en verlaat met de uitademing het lichaam(4).

1.3.2 Longen bij astma

Bij astma zijn de kleine luchtwegen (bronchiolen) chronisch ontstoken. Dit zorgt op verschillende manieren voor vernauwing en klachten als benauwdheid en kortademigheid. Zo zijn de slijmvliezen, die zich aan de binnenkant van de luchtwegen bevinden, opgezwollen en produceren ze meer slijm. Hierdoor vernauwt de luchtweg zich en wordt ademhalen moeilijker(7,8). Ook kunnen de kleine spiertjes die zich om de luchtwegen bevinden samentrekken bij ontsteking. Dit heet bronchoconstrictie. Het gezwollen slijmvlies, toename van slijm en samentrekking van de spiertjes rondom de luchtwegen veroorzaken de klachten van astma(9). Zie figuur 2 voor een schematische weergave van pathofysiologie bij astma.

Astma gaat vaak samen met hyperventilatie(11). Iemand ademt dan te diep of te snel in. Door deze snelle inademing, is vaak niet meer genoeg tijd om uit te ademen. Er blijft dan lucht achter in de longen, waardoor deze steeds meer ‘opgeblazen’ raken. Dit heet hyperinflatie(12). Angst en paniek spelen een rol in het ontstaan en versterken van hyperventilatie (voor meer informatie zie 3.5.1)

1.3.3 Longaanvallen

Een longaanval (exacerbatie) is een plotselinge toename van klachten als benauwdheid, piepende ademhaling of hoesten. Bij astma wordt deze meestal veroorzaakt door luchtweginfecties, andere prikkels uit de omgeving of onjuist/onvoldoende gebruik van medicatie. Afhankelijk van de ernst van de longaanval kan extra medicatie worden gegeven. Soms is een ziekenhuisopname nodig(1). Bij een longaanval worden naast de normale ademhalingsspieren (middenrif, tussenribspieren) vaak ook hulpademhalingsspieren in de hals, schouders en borst gebruikt(3).

1.4 Beloop en prognose

Bij astma zijn de luchtwegen altijd ontstoken, maar klachten ontstaan soms pas op het moment dat iemand in aanraking komt met een prikkel waarvoor hij/zij gevoelig is. De prikkel zorgt ervoor dat de ontsteking verergert en klachten ontstaan. Astma heeft een variabel beloop, klachten kunnen per periode en per persoon in ernst variëren(1).
Astma is over het algemeen goed behandelbaar. Met medicatie, prikkelreductie en een gezonde levensstijl kunnen klachten meestal goed onder controle worden gehouden. Mensen met astma hebben daarom in principe ook een normale levensverwachting. Deze is alleen lager als iemand rookt of COPD heeft(1).

Bij kinderen is de prevalentie van astma hoger dan bij volwassenen. Ongeveer 20% van de kinderen met astma heeft dit niet meer op latere leeftijd. De kans dat de astma blijft is groter bij kinderen die al jong een ernstige vorm van astma hebben. Andere risicofactoren zijn een verminderde longfunctie, meer bronchiale hyperreactiviteit, vrouw zijn en roken(13). 

1.5 Soorten astma

1.5.1 Indeling van astma

Astma kan op verschillende manieren worden onderverdeeld, bijvoorbeeld op basis van de soort prikkel waar de luchtwegen op reageren (allergisch of niet-allergisch) of de leeftijd waarop de klachten beginnen (als kind of als volwassene). Daarnaast kan astma intermitterend of persisterend zijn. Bij intermitterende astma komen klachten in vlagen, terwijl deze bij persisterend astma altijd aanwezig zijn(14).

Een groot nadeel aan deze indeling op basis van symptomen is dat er vaak geen onderliggend biologisch ziekteproces aan een astmasoort kan worden gekoppeld(15). Daarom wordt astma tegenwoordig steeds vaker opgedeeld in zogenoemde ‘endotypen’. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen soorten astma op basis van het onderliggende ziekteproces. Omdat medicatie vaak inspeelt op deze biologische processen, kan hierdoor beter een passende behandeling gevonden worden(7).

1.5.2 Allergisch- en niet allergisch astma

Allergisch astma is een  vorm van astma die  wordt geassocieerd met een overgevoeligheid voor allergische prikkels zoals pollen, huisstofmijt of huisdieren. Mensen met allergisch astma hebben vaak een voorgeschiedenis van andere allergische aandoeningen zoals eczeem, allergische rhinitis (ontsteking van het neusslijmvlies door allergie), voedsel- of medicatieallergieën, of deze aandoeningen komen voor in de familie(15). Bij allergisch astma treedt een immuunreactie op wanneer de luchtwegen in contact komen met allergenen. Dit leidt tot ontsteking en vernauwing van de luchtwegen.

Niet-allergisch astma treedt op zonder dat er een allergie is. Mensen met niet allergisch astma zijn niet overgevoelig voor allergenen, maar reageren op andere factoren uit de omgeving zoals rook, mist of stress(15).

Daarnaast kan astma ook ontstaan door blootstelling aan bepaalde prikkels op het werk of tijdens hobby’s, dit heet beroepsgerelateerd astma. Een bekend voorbeeld hiervan is bakkersastma, waarbij mensen een allergie ontwikkelen tegen allergenen in meel. Andere beroepsgerelateerde astma's kunnen optreden bij mensen die regelmatig worden blootgesteld aan irriterende stoffen zoals chemicaliën, dampen of stof(1).

1.6 Behandeling van Astma

Astma is (nog) niet te genezen. De behandeling is daarom gericht op het verminderen van klachten, het voorkomen van longaanvallen en het beperken van de impact van de aandoening op het dagelijks leven(1).

1.6.1 Medicatie

De hoofdbehandeling van astma bestaat uit een combinatie van onderhoudsmedicatie en medicatie die bij verergering van klachten (zo nodig) ingezet kan worden. Onderhoudsmedicatie vormt de basis van de behandeling en bestaat uit ontstekingsremmers (corticosteroïden) en eventueel een langwerkende luchtwegverwijder (LABA). Daarnaast kan bij toenemende klachten een kortwerkende luchtwegverwijder (SABA) ‘zo nodig’ worden gebruikt. Medicatie bij astma wordt stapsgewijs opgebouwd afhankelijk van de ernst en controle over de klachten(1). Voor een overzicht van typen astmamedicatie en bijwerkingen, zie tabel 1.

Het verloop van astma en medicatiegebruik kunnen van persoon tot persoon verschillen. Zie de casussen onder deze tekst voor een illustratie van de verschillende manieren waarop astma zich kan uiten.

Casussen: Astma kan zich op meerdere manieren uiten 

SABA's en LABA's 

SABA’s (Short-Acting Beta-Agonists) en LABA’s (Long-Acting Beta-Agonists) zijn luchtwegverwijders met eenzelfde werkingsmechanisme. In de luchtwegen bevinden zich beta2-receptoren. SABA’s en LABA’s stimuleren deze receptoren, wat leidt tot ontspanning van de spieren rond de luchtwegen. Hierdoor verwijden de luchtwegen zich (bronchodilatatie) waardoor klachten als benauwdheid afnemen(16).

LABA’s hebben een langere halfwaardetijd dan SABA’s en blijven daarom langer in het lichaam aanwezig(17). Voorbeelden van SABA’s zijn salbutamol en terbutaline. De meest voorkomende LABA’s zijn formoterol en salmeterol. LABA’s mogen overigens alleen worden voorgeschreven in combinatie met inhalatiecorticosteroïden(18).

LAMA's 

LAMA’s (Long Acting Muscarinic Antagonists) zijn luchtwegverwijders die kunnen worden toegevoegd aan de behandeling als de combinatie van inhalatiecorticosteroïden (ICS) en een LABA te weinig effect heeft, of in plaats van de LABA als iemand veel last heeft van bijwerkingen(18).

LAMA’s binden aan muscarinereceptoren en verminderen daarmee het effect van acetylcholine, een stofje dat o.a.  samentrekking van spieren in de luchtwegen veroorzaakt(16). Hierdoor ontspannen de spieren in de luchtwegen zich, wat leidt tot verlichting van astmasymptomen. Momenteel wordt alleen tiotropium als LAMA bij astma voorgeschreven(18).

Er bestaan ook kortwerkende varianten (SAMA’s), maar deze worden over het algemeen niet ingezet bij de behandeling van astma(1).

LTRA’s

LTRA’s (leukotrieën receptor agonisten) kunnen worden ingezet als astmaklachten bij de combinatie van inhalatiecorticosteroïden en een LABA niet voldoende onder controle zijn(1). LTRA’s blokkeren de werking van leukotrieën. Dit zijn stoffen in het lichaam die vernauwing van de luchtwegen en toename in slijmproductie veroorzaken. Door deze werking te blokkeren, helpt de medicatie ontsteking te verminderen en de luchtwegen open te houden. Hierdoor verminderen de symptomen van astma. Het meest bekende voorbeeld van LTRA is montelukast(19).

Inhalatiecorticosteroïden (ICS)

Inhalatiecorticosteroïden remmen ontsteking van de luchtwegen, waardoor symptomen verminderen en het risico op astma-aanvallen afneemt(20). Dit effect ontstaat door het uitschakelen van genen die ontsteking verhogen en het inschakelen van genen die ontsteking tegengaan(21).

Er is nog een ander voordeel van ICS bij astma. Ze zorgen namelijk ook voor een betere werking van LABA’s. Bij langdurig gebruik van LABA’s kan het aantal receptoren waar de medicatie op inwerkt namelijk verminderen. De medicatie wordt dan minder effectief. ICS verhogen het aantal receptoren en gaan daarmee deze afname tegen(21).

Omdat inhalatiecorticosteroïden vaak samen met luchtwegverwijders (LABA’s) worden voorgeschreven, zijn deze typen in combinatievorm beschikbaar (bijvoorbeeld beclometason/formeterol of fluticason/salmeterol). Omdat de medicatie gelijktijdig ingenomen wordt, verhoogt dit ook de therapietrouw ten opzichte van losse inhalatiemedicatie(22).

Antihistaminica

Allergische klachten bij astma kunnen worden behandeld met antihistaminica(1).

Bij een allergie reageert het immuunsysteem overdreven op bepaalde stoffen (allergenen). Door contact met een allergeen komt in het lichaam histamine vrij. Dit stofje zet verschillende processen in werking waardoor klachten als niezen, een loopneus of benauwdheid ontstaan(24). Zo prikkelt het bijvoorbeeld zenuwuiteinden waardoor jeuk ontstaat en zorgt het voor het samentrekken van spiertjes in de luchtwegen waardoor benauwdheid ontstaat(25). 

Antihistaminica gaan allergische reacties tegen door te binden aan dezelfde receptor als histamine. Het blokkeert hiermee het effect dat histamine heeft in het lichaam. Er bestaan sederende en niet-sederende antihistaminica. Sederende antihistaminica hebben vaker bijwerkingen als slaperigheid en sufheid tot gevolg, terwijl dit bij niet-sederende antihistaminica meestal niet het geval is. Bekende voorbeelden van antihistaminica zijn loratadine en cetirizine (niet-sederend) en clemastine en desloratatine (sederend)(25).

1.6.2 Niet-medicamenteuze behandeling

De niet-medicamenteuze behandeling van astma bestaat uit uitleg en adviezen over de aandoening, medicatie en levensstijl. Het vermijden van prikkels die symptomen uitlokken (prikkelreductie) is hierbij een belangrijke stap. Zo is het belangrijk het huis goed schoon te houden bij een huisstofmijtallergie en een huisdier weg te doen bij een allergie voor honden- of kattenroos(1).

Roken kan de longfunctie en levensduur bij astma verminderen, daarom is het essentieel om hiermee te stoppen. Daarnaast dragen voldoende beweging en het behouden van een gezond gewicht bij aan de controle van astmasymptomen. Een fysiotherapeut kan eventueel helpen bij het aanleren van goede ademhalingstechnieken(1).

2.1 Wat is angst?

Angst is van nature een adaptieve reactie op bedreigende prikkels uit de omgeving. Tijdens een angstreactie treden er lichamelijke symptomen op zoals een verhoogde spierspanning, hartslag en ademhaling om het lichaam voor te bereiden om te vluchten of vechten(28). Angst kan zich ook voordoen in situaties waarbij het niet adaptief is, zoals op werk of in sociale situaties. In dit geval worden angstreacties ook angstklachten genoemd. Men spreekt van een angststoornis als er overmatig sprake is van niet-adaptieve angstgevoelens dat lijden teweegbrengt en ten koste gaat van het dagelijks functioneren(29). Voor een overzicht van verschillende soorten angststoornissen, zie de Richtlijn Angststoornissen.

2.2 Prevalentie angst bij astma

2.2.1 Angstklachten 

Meta-analyses (combinaties van een groot aantal studies) schatten de prevalentie van angstklachten bij astmapatiënten tussen de 32%-33%(30,31). Verder hebben studies aangetoond dat een astma-diagnose het risico op angstsymptomen ongeveer 2 tot 3 keer vergroot(30,32). Andersom blijken angstsymptomen ook het risico op het ontwikkelen van astma te verhogen(33). Er is dus een wederkerig verband tussen angstklachten en astma. 

2.3 Medicatiegebruik

Voor angstklachten en angststoornissen worden in Nederland voornamelijk antidepressiva (SSRI’s, TCA’s), bètablokkers en benzodiazepines voorgeschreven(38). Deze medicijnen hebben allemaal een specifieke werking en bijwerkingen. Een angstig gevoel komt tot stand doordat zenuwcellen (neuronen) met elkaar communiceren met behulp van signaalstoffen (neurotransmitters) die zich kunnen binden aan eiwitten op de cel (receptoren) (zie figuur 4).

• Selective Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRI’s) hebben vanwege relatief weinig bijwerkingen de voorkeur boven andere medicijnen. Aangezien er pas een effect optreedt na 2-4 weken, kunnen deze medicijnen in het begin worden aangevuld met benzodiazepines(38). SSRI’s blokkeren de heropname van serotonine, waardoor de concentratie van deze neurotransmitter relatief hoog blijft en er meer communicatie tussen neuronen kan plaatsvinden(39). Serotonine komt natuurlijk voor in het lichaam en reguleert veel verschillende lichaamsprocessen: eetlust, wondengenezing, slaap-waakritme en stemming(40). Aangezien serotonine betrokken is bij zoveel processen, hebben SSRI's niet alleen effect op iemands stemming. Bijwerkingen van dit medicijn zijn onder andere misselijkheid, duizeligheid, slaapproblemen, nerveusheid en hoofdpijn. 

• Benzodiazepines verlichten angst op korte termijn en worden de eerste paar weken ingezet om SSRI's aan te vullen. Ze zorgen voor een kalmerend gevoel doordat ze de binding van GABA (een remmende neurotransmitter) aan GABA-receptoren bevorderen(41). GABA is een inhiberende neurotransmitter, wat betekent dat het de communicatie tussen neuronen vermindert. Dit zorgt ervoor dat bepaalde hersenprocessen die betrokken zijn bij angst worden geremd(42). Mogelijke bijwerkingen zijn slaperigheid, verwardheid en geheugenproblemen.  

• Tricyclische Antidepressiva (TCA’s) worden ingezet als tweede keus bij intolerantie of onvoldoende effect van SSRI’s. TCA’s werken ook in op andere neurotransmitters, zoals noradrenaline. Noradrenaline speelt een rol bij stressreacties, maar ook andere processen zoals aandacht en cognitie(43). Aangezien TCA's meer neurotransmitters beïnvloedt, kunnen ze meer bijwerkingen hebben dan SSRI’s, zoals obstipatie en een versneld hartritme(44). 

• Bètablokkers kunnen worden voorgeschreven om angst-gerelateerde symptomen (zoals versnelde hartslag en zweten) te onderdrukken. Dit type medicijn wordt vooral gebruikt bij mensen met specifieke angststoornissen, zoals plankenkoorts(45). Bètablokkers werken door receptoren te onderdrukken waar de neurotransmitter adrenaline zich aan bindt(45). Dit zorgt ervoor dat adrenaline minder impact heeft op het lichaam en dus angstsymptomen worden onderdrukt. Bijwerkingen zijn vermoeidheid, verlaagde bloeddruk en onregelmatige hartslag. 

3. Interacties tussen astma en angst

Angstklachten en -stoornissen zijn veelvoorkomend bij astmapatiënten en kunnen een aanzienlijke impact hebben op de behandeling en de gezondheidstoestand van deze patiëntgroep. Het gebruik van angstmedicatie roept echter belangrijke vragen op met betrekking tot de veiligheid en effectiviteit ervan bij mensen met astma, deze zullen in dit onderdeel behandeld worden. We zullen in het bijzonder de risico's en potentiële voordelen van benzodiazepinen en bètablokkers bij astma evalueren, gebaseerd op recent wetenschappelijk onderzoek.
Een ander belangrijk vraagstuk is welke onderliggende mechanismen kunnen bijdragen aan de comorbiditeit en interacties tussen astma en angst. In dit deel van de wiki zullen we de invloed van het immuunsysteem, het brein en het lichamelijke stress-systeem op deze relatie belichten. Een andere interessante vraag die ook in dit deel aan bod komt is of astmamedicatie ook inzetbaar is als angstmedicatie. Tot slot bespreken we de bredere relatie tussen ademhaling en angst en beschrijven we ook onderzoeksresultaten over de  effectiviteit van ademhalingsoefeningen als behandeling voor stress- en angstklachten. 

3.1 De invloed van angstmedicatie op astma

Zoals voorgaand beschreven worden er verschillende vormen van medicatie voorgeschreven bij angstklachten. Echter zijn deze medicaties ontwikkeld voor verder gezonde mensen en zijn ze destijds niet getest op personen met comorbide aandoeningen. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat niet ieder medicijn compatibel is met astma.

3.1.1 Benzodiazepinen en astma

Onderzoek naar risico van het gebruik van benzodiazepinen bij astmapatiënten suggereert dat benzodiazepinen mogelijk de kans op een astmatische longaanval zou verhogen, maar ook de kans op sterfte na zo’n longaanval(49). Van belang is dat deze medicatie op voorzichtige wijze voorgeschreven moet worden(49).

3.1.2 Bètablokkers en astma

Van bètablokkers is het al langere tijd bekend dat het onverstandig is deze te gebruiken wanneer u astmapatiënt bent. Dit komt doordat het medicijn acute bronchoconstrictie kan veroorzaken, ofwel het dichtknijpen van de luchtwegen. De longfunctie neemt hiermee af en het verhoogt de morbiditeit van astma(50). Echter suggereert ander onderzoek dat bètablokkers gunstige effecten zouden hebben op ontstekingen en gevoeligheid van de luchtwegen. Hier is wel meer onderzoek voor nodig om dit fenomeen te bevestigen(51).

3.2 Therapietrouw en angst bij astma patiënten

Zoals voorgaand beschreven kan angst de therapietrouw bij astmapatiënten negatief beïnvloeden. Therapietrouw bij astmapatiënten is vaak al lager dan gewenst, doordat patiënten minder gemotiveerd zijn zich te houden aan de medicatievoorschriften op het moment dat ze geen klachten ervaren(52). Echter zorgt therapieontrouw voor minder controle over de astmaklachten en verhoogt het de kans op een longaanval. Patiënten met minder controle over hun astmaklachten ervaren daarnaast vaak meer psychologische klachten zoals angst.

Angst kan op zijn beurt weer zorgen voor meer astmaklachten. Iemand die angstig is en in paniek raakt, kan gaan hyperventileren. Bij hyperventileren gaat de ademfrequentie omhoog en wordt de lucht in de longen kouder, wat ook een astma-aanval (bronchoconstrictie) kan opwekken(36). Verder merken angstige mensen minder snel de kleine tekenen van een astma-aanval op, waardoor astma-aanvallen deze patiëntgroep vaker ‘opeens’ overvallen. Dit kan de angst in stand houden(36).

Angst in astmapatiënten kan zich ook uiten in de angst voor bijwerkingen van medicatie(36). Zeker als het gaat om langdurig gebruik van inhalatiecorticosteroïden, wat bijwerkingen zou kunnen hebben zoals gewichtstoename, afname van botdichtheid, verslaving en psychische stoornissen zijn patiënten maar met name ook de ouders van jonge patiënten terughoudend(36,53). In enkele gevallen is de angst een bijwerking van medicatie(36).

Verder kan het zo zijn dat angstige patiënten hun astmaklachten overschatten. Dat wil zeggen: zij ervaren de klachten als heviger dan dat ze in werkelijkheid zijn. Dit maakt dat angstige patiënten soms sneller meer medicatie nemen dan voorgeschreven is door hun arts. Maar het kan ook zo zijn dat een arts meer medicatie voorschrijft dan de patiënt eigenlijk nodig heeft, omdat de patiënt de klachten als heviger ervaart dan de daadwerkelijke obstructie. Het verhogen van een dosis is ook afwijken van de therapietrouw, en kan de kans op bijwerkingen vergroten(36). Maar het kan ook zo zijn dat patiënten diens klachten onderschatten door ze te onderdrukken, als een vorm van coping. Coping is de manier hoe je omgaat met tegenslagen en kan adaptief (ofwel goed) of non-adaptief zijn. Astmapatiënten die hun klachten onderdrukken houden zich minder vaak aan de voorschriften van hun arts. Ze willen niet gezien worden als chronisch zieke en zijn vaak bang voor afwijzing vanuit hun sociale omgeving en stigmatisering. Dit zorgt voor therapieontrouw(54).

Al met al verlaagt angst dus de therapietrouw, en verhoogt therapieontrouw de angst(52). Het is dus belangrijk als astmapatiënt om u altijd aan de voorschriften van de arts te houden, ook als u geen klachten ervaart. Angsten kunt u altijd bespreken met uw arts.

3.3 Betrokkenheid van het immuunsysteem, het brein en de stress-as

Onderzoek naar de verbanden tussen astma en angst suggereert dat afwijkingen in breingebieden die te maken hebben met de verwerking van emoties mogelijk een rol spelen. Deze breinmechanismen kunnen beïnvloed worden door ontstekingen en andere processen waarbij het immuunsysteem betrokken is (32,55–57) (zie figuur 5).

In veel gevallen wordt astma gekenmerkt door ontstekingsgevoeligheid en regelmatige activatie van het immuunsysteem. Langdurige aanwezigheid van cytokinen (boodschappers van het immuunsysteem) leidt tot de afgifte van stoffen (hormonen) die de functie van verschillende breingebieden kunnen beïnvloeden(57). Daarnaast kunnen ontstekingsfactoren binnen het centrale zenuwstelsel (het brein + het ruggenmerg) leiden tot schade aan zenuwcellen(57). Dit kan gevolgen hebben voor de structuur en functie van verschillende hersengebieden. Dit is met name gevonden in gebieden die als belangrijk worden verondersteld bij het verwerken van emoties (zie figuur 6). Verhoogde activiteit in de amygdala, insula en mediale prefrontale cortex (mPFC) zijn bijvoorbeeld vastgesteld in mensen met (allergisch) astma(32,55,56). De amygdala is in eerder onderzoek geassocieerd met voornamelijk angst maar ook met andere emoties(58). Ander onderzoek wijst uit dat de insula betrokken is bij het verwerken van emoties en de interpretatie van signalen van het lichaam(59). De mPFC blijkt ook van belang bij het verwerken van (negatieve) emoties en daarnaast ook bij het genereren van emotionele reacties(60).

Onderzoek naar netwerken in het brein wijst ook uit dat de hersengebieden die gerelateerd zijn aan emotionele processen sterker met elkaar communiceren in patiënten met astma(55). Verhoogde activiteit in deze hersengebieden komt vaker voor bij mensen met angststoornissen en zou dus mogelijk kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van angstklachten(61).

Naast het direct aantasten van hersengebieden kan zenuwcelschade gevolgen hebben voor processen die via het centrale zenuwstelsel verlopen, zoals de neuro-endocriene stress-as, ook wel hypothalamus-hypofyse-bijnier-as genoemd(57) (zie figuur 7).

De term ‘neuro-endocrien’ verwijst naar de manier van communicatie tussen het brein en de rest van het lichaam via hormonen, kleine boodschappers die zich door het lichaam verspreiden via de bloedsomloop. De stress-as verstuurd constant signalen van het lichaam naar het brein en vice versa. Ontregeling (overactivatie) van de stress-as kan een persoon gevoeliger maken voor het ervaren van negatieve gevolgen van stress en komt vaker voor bij mensen met angststoornissen(64). Bij langdurige stress kan het lichaam zich gaan aanpassen om zo de verhoogde stress-as activiteit te kunnen bijbenen, dit verhoogt de ‘allostatische druk’ op het lichaam(65). Deze term verwijst naar aanpassingen van de hormoonhuishouding, het hart- en vaatstelsel en het immuunsysteem die op langere termijn negatieve gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid. Dit zou bijvoorbeeld kunnen leiden tot ontregeling van het deel van het zenuwstelsel dat processen als hartslag en slaap beïnvloedt en tot atherosclerose (aderverkalking) wat op zijn beurt weer kan leiden tot een verhoogde bloeddruk(65). Een verhoogde allostatische druk komt vaak voor bij chronische vormen van angststoornissen, zoals post-traumatische stressstoornis(66).

Veranderingen in het brein en de stress-as door chronische ontstekingen die kenmerkend zijn voor astma, dragen vermoedelijk bij aan het ontwikkelen van psychische problemen, zoals angstklachten(32,64).

3.4 Is astmamedicatie inzetbaar als angstmedicatie?

Eerder in deze wiki zijn verschillende soorten angstmedicatie benoemd, die mogelijk kunnen helpen bij het managen van astma-gerelateerde angst. In de vorige paragraaf werden verschillende mechanismen genoemd die mogelijk kunnen bijdragen aan de wisselwerking tussen astma en angstklachten. Verschillende vormen van astmamedicatie zijn ook onderzocht op hun potentieel om angstklachten te verlichten.

3.4.1 Inhalatiecorticosteroïden

Onderzoek met ratten wijst op een mogelijk beschermend effect van het vroeg starten met ICS ten aanzien van het ontwikkelen van astma-gerelateerde angstklachten(67). Bij een aantal van de ratten in dit onderzoek werd de hersenen ontleed. De onderzoekers concludeerden dat in de mPFC en de amygdala van de ratten die vooraf behandeld waren met ICS er minder sprake was van ontsteking. Mogelijk zou dit een beschermend breinmechanisme kunnen zijn dat onderliggend is aan de kleinere kans voor het ontwikkelen van angstig gedrag(67).

In tegenstelling tot dit onderzoek is er in een groot populatieonderzoek met 83,592 volwassen mensen juist een verband aangetoond tussen ICS gebruik en angststoornissen(68). Meer onderzoek, specifiek gericht op het aantonen van mogelijk effecten van ICS gebruik ten opzichte van placebo op het voorkomen van (astma-gerelateerde) angst, is nodig om duidelijke conclusies te kunnen trekken over dit vraagstuk.

3.4.2 Beta-adrenerge receptor agonisten

Beta2-adrenerge receptor agonisten hebben de tegenovergestelde werking van bètablokkers, een vorm van angstmedicatie. Zoals in 1.6.1 vermeld stimuleren SABA’s en LABA’s beta2-adrenerge receptoren, waardoor spieren rondom de luchtwegen ontspannen, de luchtwegen verwijden en benauwdheid kan afnemen(16). In hogere concentraties en systematische doses kunnen SABA’s in sommige gevallen angstklachten als bijwerking hebben(69). In een populatie van gezonde participanten bleek dat de beta-adrenerge receptor gevoeligheid toenam met hogere niveaus van angst(70). De auteurs suggereren dat beta-adrenerge receptoren in individuen met een angststoornis mogelijk gevoeliger zouden kunnen zijn dan bij mensen zonder een angststoornis. Het lijkt dus onverstandig om beta2-adrenerge receptor agonisten te gebruiken als angstmedicatie.

3.4.3 Antihistaminica

Hydroxyzine, een antihistaminica, is onderzocht als mogelijke therapie tegen angstsymptomen en angstoornissen(71). Hydroxyzine is een sederende vorm van antihistaminica, en lijkt daarom wat meer op een benzodiazepine, aangezien het ook rustgevende effecten kan hebben. Hydroxyzine als therapie voor een gegeneraliseerde angststoornis bleek uit onderzoek beter te werken dan placebo en wat betreft effectiviteit en bijwerkingen bleek het vergelijkbaar met benzodiazepines, alhoewel slaperigheid en versuftheid wel in hogere mate voorkwamen bij hydroxyzine dan bij benzodiazepines(71). Ook is de hoeveelheid onderzoek die gedaan is naar de effectiviteit van hydroxyzine als een angstmedicatie kleiner dan naar andere vormen van angstmedicatie, dus wordt het op dit moment nog niet standaard gebruikt in de behandeling van angststoornissen(71).

3.5 Ademhaling en angst

3.5.1. Hyperventilatie bij angst

Sneller en vaker ademhalen kan ervoor zorgen dat het zuurstofgehalte in het bloed stijgt en het koolzuurgehalte daalt. Op deze manier bereidt het lichaam zich voor op lichamelijke inspanning, maar wanneer lichamelijke inspanning uitblijft ervaren mensen vaak klachten als gevolg van deze disbalans in het bloed(72). Veelvoorkomende klachten bij hyperventilatie zijn bijvoorbeeld kortademigheid, een drukkend gevoel op de borst, hartkloppingen en duizeligheid(72). Deze symptomen komen grotendeels overeen met symptomen van angst beschreven in 2.1. Het ervaren van dit soort symptomen kan ook weer angstklachten aanwakkeren waardoor de angstklachten de hyperventilatie klachten in stand houden en vice versa(72). Hyperventilatie komt frequenter voor bij mensen met astma (zie 1.3.2) en kan ook de therapietrouw beïnvloeden, zoals beschreven in 3.2. 

3.5.2 Stress-as en ademhaling

De ademhaling is gekoppeld aan verschillende stress systemen van het lichaam, zoals de neuro-endocriene stress-as beschreven in 3.3. Zowel teveel als te weinig ademhalen kan deze stress-as activeren(73). Ook de emotie-gerelateerde breingebieden lijken hierbij wederom een rol te spelen. Zo blijkt uit onderzoek dat bij gezonde mensen met experimenteel geïnduceerde ademnood dat de hersenactiviteit in delen van de insula en de amygdala verhoogd is(73). Ook neemt de concentratie van stresshormoon cortisol toe als gevolg van een acute verlaging van het CO2 gehalte in het bloed, waarvan dus sprake is bij hyperventilatie(73). Een mogelijke verklaring voor deze duidelijk aanwezige stress-respons van het lichaam op signalen vanuit de ademhaling is de directe dreiging voor de overleving van een verstoorde ademhaling(73).

3.5.3 Ademhalingsoefeningen voor angstmanagement 

Een recente literatuurstudie concludeert dat verschillende simpele, rustige ademhalingsoefeningen een stress- en angst-verlagend effect kunnen hebben(74). Voorbeelden van zulke oefeningen zijn via de buik ademhalen (diafragmatisch ademhalen), vertraagd ademhalen en afwisselend via het ene en dan het andere neusgat ademhalen(74). Een grotere effectiviteit van de ademhalingsoefeningen werd gevonden bij oefeningen die langer dan 5 minuten duurden, die op langere termijn meermaals beoefend werden en waarbij er een instructie werd gegeven door een andere persoon, in een fysieke setting of via een geluidsopname(74).
Een studie waarbij ademhalingsoefeningen werden gegeven aan mensen met slecht gecontroleerde astma (via een DVD instructie of in drie sessies met een fysiotherapeut) gaf aan dat ademhalingsoefeningen de astma-gerelateerde kwaliteit van leven konden verbeteren(75). Echter leverde deze studie geen bewijs voor een verlaging angstsymptomen door middel van ademhalingsoefeningen bij deze groep mensen met slecht gecontroleerd astma(75). Voor het ontwikkelen van een effectieve behandeling met ademhalingsoefeningen om angstklachten te verminderen bij patiënten met (slecht gecontroleerd) astma is op dit moment nog verder onderzoek nodig.

4. Conclusie

Astma is een veelvoorkomende aandoening van de longen, waarbij de kleine luchtwegen (bronchiolen) chronisch zijn ontstoken. Astma kan zich op sterk variërende manieren uiten, klachten kunnen wisselend zijn per persoon en veranderen met de tijd. Veelvoorkomende klachten zijn benauwdheid, kortademigheid en hyperventilatie.

Veel astmapatiënten ervaren angstklachten of hebben angststoornissen. Astma verhoogt het risico op het ontwikkelen van angst. Mensen die meer angst ervaren hebben ook meer risico op het ontwikkelen of verergeren van astma. Er is dus een wederkerig verband tussen astma en angst.

Verschillende soorten medicatie die werken tegen angst hebben mogelijke negatieve gevolgen op astma. Dit gaat onder andere om benzodiazepinen en bètablokkers.

Angst kan ook verschillende effecten hebben op astma, zoals het overschatten van astmaklachten, wat kan leiden tot overmatig medicatiegebruik. Ook kan angst leiden tot bezorgdheid over medicatie bijwerkingen, waardoor patiënten of ouders van jonge patiënten terughoudend zijn om voorgeschreven behandelingen te volgen. Bovendien kan angst leiden tot onderdrukking van symptomen als een vorm van coping, wat ook de therapietrouw negatief beïnvloedt.                                                                                           

Interacties tussen het immuunsysteem, breingebieden en de neuro-endocriene stress-as dragen vermoedelijk bij aan het wederkerige verband tussen angst en astma. Boodschappers van de verschillende systemen kunnen met elkaar communiceren en beïnvloeden zo de fysieke en mentale toestand van de patiënt.

            
Gezien de overlap in mechanismen die bij kunnen dragen aan zowel astma als angstklachten is het niet geheel verrassend dat ook astmamedicatie is onderzocht op het potentieel om angstklachten te verlichten. Op dit moment wordt er wegens gebrek aan bewijs voor effectiviteit geen astmamedicatie voorgeschreven tegen angstklachten in de praktijk.

Tot slot lijkt de ademhaling een belangrijke rol te spelen bij angst, zowel bij de algemene bevolking als specifiek bij mensen met astma. Hyperventilatie kan bijdragen aan zowel astma- als angstklachten. Ook wordt de stress-as beïnvloedt door de ademhaling en kunnen ademhalingsoefeningen stress- en angstklachten verminderen. Voor het ontwikkelen van een effectieve behandeling met ademhalingsoefeningen voor angstklachten bij patiënten met (slecht gecontroleerd) astma is verder onderzoek nodig.

Wij hopen u met deze wiki een duidelijk beeld te hebben gegeven van de relatie tussen astma en angst. Wilt u graag meer lezen over dit onderwerp? Dan nodigen wij u uit om een kijkje nemen in onze referentielijst.

5. Referenties

1.     Astma bij volwassenen | NHG-Richtlijnen [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen

2.     Astma | Leeftijd en geslacht | Volksgezondheid en Zorg [Internet]. [cited 2024 Mar 12]. Available from: https://www.vzinfo.nl/astma/leeftijd-en-geslacht

3.     Vonk Noordegraaf-Roseboom G, Vonk Noordegraaf A. 5.3 Longen en luchtwegen. In: Fysische diagnostiek. 1st ed. Bohn Stafleu van Loghum; 2010. p. 118–28.

4.     Maastricht UMC+. Ademhalen. 2024.

5.     Cenveo. AnatomyTOOL.org. Cenveo - Drawing Diaphragm, rib cage and lungs during expiration - English labels.

6.     Cenveo. AnatomyTOOL.org. Cenveo - Drawing Diaphragm, rib cage and lungs during inhalation - English labels.

7.     Gans MD, Gavrilova T. Understanding the immunology of asthma: Pathophysiology, biomarkers, and treatments for asthma endotypes. Paediatric Respiratory Reviews. 2020 Nov 1;36:118–27.

8.     Wat is astma? | Longfonds [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Available from: https://www.longfonds.nl/longziekten/astma/wat-is-astma?

9.     Astma (PID): H2 Astma en onderzoek [Internet]. 2021 [cited 2024 May 1]. Available from: https://www.isala.nl/patientenfolders/7066-astma-pid-h2-astma-en-onderzoek/

10.   https://www.canva.com/ [Internet]. Canva. 

11.   Harmans L. Vaak hypocapnie bij stabiele astma | NTvG [Internet]. 2021 [cited 2024 May 1]. Available from: https://www.ntvg.nl/artikelen/vaak-hypocapnie-bij-stabiele-astma

12.   Nederlandse Hyperventilatie Stichting. Hyperventilatie door lichamelijke oorzaak [Internet]. NHS Stichting.
[cited 2024 May 1]. Available from: https://hyperventilatie.org/over-hyperventilatie/hyperventilatie-door- lichamelijke-oorzaak/ 

13.   Astma bij kinderen | NHG-Richtlijnen [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-kinderen

14.   Cleveland Clinic [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Asthma: Types, Causes, Symptoms, Diagnosis & Treatment. Available from: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6424-asthma

15.   Global Initiative for Asthma - GINA [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. 2023 GINA Main Report. Available from: https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/

16.   Proskocil BJ, Fryer AD. Beta2-agonist and anticholinergic drugs in the treatment of lung disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(4):305–10; discussion 311-312.

17.   Wendell SG, Fan H, Zhang C. G Protein–Coupled Receptors in Asthma Therapy: Pharmacology and Drug Action. Insel PA, editor. Pharmacol Rev. 2020 Jan;72(1):1–49.

18.   Zorginstituut. Farmacotherapeutisch Kompas. Zorginstituut Nederland; [cited 2024 Apr 10]. Astma, onderhoudsbehandeling. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/
indicatieteksten/astma?anchor=astma_astma__onderhoudsbehandeling

19.   Zorginstituut. Farmacotherapeutisch Kompas. Zorginstituut Nederland; [cited 2024 Apr 10]. Montelukast. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/montelukast

20.   Zorginstituut. Farmacotherapeutisch Kompas. Zorginstituut Nederland; [cited 2024 Apr 10]. Geneesmiddelenoverzicht corticosteroïden, inhalatie. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__inhalatie

21.   Barnes PJ. Inhaled Corticosteroids. Pharmaceuticals (Basel). 2010 Mar 8;3(3):514–40.

22.   Monteiro C, Maricoto T, Prazeres F, Augusto Simões P, Augusto Simões J. Determining factors associated with inhaled therapy adherence on asthma and COPD: A systematic review and meta-analysis of the global literature. Respir Med. 2022 Jan;191:106724.

23.   aerosol-based-metered-dose-inhaler.jpg.webp (1300×867) [Internet]. [cited 2024 May 1]. Available from: https://almostadoctor.co.uk/wp-content/uploads/2017/06/aerosol-based-metered-dose-inhaler.jpg.webp

24.   Allergische en niet-allergische rinitis | NHG-Richtlijnen [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/allergische-en-niet-allergische-rinitis

25.   Zorginstituut. Farmacotherapeutisch Kompas. Zorginstituut Nederland; [cited 2024 Apr 10]. Antihistaminica, systemisch. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/ groepsteksten/antihistaminica__systemisch#extra-info

26.   Zorginstituut. Farmacotherapeutisch Kompas. Zorginstituut Nederland; [cited 2024 Apr 10]. Farmacotherapeutisch Kompas. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

27.   Baton Rouge Behavioral Hospital. Fear vs Anxiety: Understanding the Difference - Baton Rouge Behavioral Hospital [Internet]. 2021 [cited 2024 May 1]. Available from: https://batonrougebehavioral.com/fear-vs-anxiety-understanding-the-difference/

28.   2. Over angstklachten en angststoornissen - Angstklachten en angststoornissen | GGZ Standaarden [Internet]. [cited 2024 Mar 12]. Available from:https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/
      angstklachten-en-angststoornissen/over-angstklachten-en-angststoornissen

29.   Angst | NHG-Richtlijnen [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Available from:https://richtlijnen.
nhg.org/standaarden/angst

30.   Lu Y, Mak KK, van Bever HPS, Ng TP, Mak A, Ho RCM. Prevalence of anxiety and depressive symptoms in adolescents with asthma: A meta-analysis and meta-regression. Pediatric Allergy and Immunology. 2012;23(8):707–15.

31.   Ye G, Baldwin DS, Hou R. Anxiety in asthma: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine. 2021 Jan;51(1):11–20.

32.   Caulfield JI. Anxiety, depression, and asthma: New perspectives and approaches for psychoneuroimmunology research. Brain, Behavior, & Immunity - Health. 2021 Dec 1;18:100360.

33.   Jonas BS, Wagener DK, Lando JF, Feldman JJ. Symptoms of Anxiety and Depression as Risk Factors for Development of Asthma1. Journal of Applied Biobehavioral Research. 1999;4(2):91–110.

34.   Weiser EB. The Prevalence of Anxiety Disorders Among Adults with Asthma: A Meta-Analytic Review. J Clin Psychol Med Settings. 2007 Dec 1;14(4):297–307.

35.   Del Giacco SR, Cappai A, Gambula L, Cabras S, Perra S, Manconi PE, et al. The asthma-anxiety connection. Respiratory Medicine. 2016 Nov 1;120:44–53.

36.   Thoren CT, Petermann F. Reviewing asthma and anxiety. Respiratory Medicine. 2000 May 1;94(5): 409–15.

37.   WHO. Anxiety disorders [Internet]. 2023 [cited 2024 May 1]. Available from: https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/anxiety-disorders

38.   Zorginstituut. Farmacotherapeutisch Kompas. Zorginstituut Nederland; [cited 2024 Mar 12]. Angststoornissen. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/ indicatieteksten/angststoornissen

39.   Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) - Mayo Clinic [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/ssris/art-20044825

40.   Healthdirect Australia. Serotonin [Internet]. Healthdirect Australia; 2024 [cited 2024 May 1]. Available from: https://www.healthdirect.gov.au/serotonin

41.   Benzodiazepines drug profile | www.emcdda.europa.eu [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Available from: https://www.emcdda.europa.eu/publications/drug-profiles/benzodiazepines_en

42.   Cleveland Clinic [Internet]. [cited 2024 May 1]. Gamma-Aminobutyric Acid (GABA): What It Is, Function & Benefits. Available from: https://my.clevelandclinic.org/health/articles/22857-gamma-aminobutyric-acid- gaba

43.   Hussain LS, Reddy V, Maani CV. Physiology, Noradrenergic Synapse. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [cited 2024 May 1]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540977/

44.   Moraczewski J, Awosika AO, Aedma KK. Tricyclic Antidepressants. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [cited 2024 Mar 12]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557791/

45.   Cleveland Clinic [Internet]. [cited 2024 Apr 10]. Are Beta-blockers the Answer to Your Performance Anxiety? Available from: https://health.clevelandclinic.org/beta-blockers-for-anxiety

46.   Side effects of benzodiazepines [Internet]. [cited 2024 May 1]. Available from: https://www.mind.org.uk/information-support/drugs-and-treatments/sleeping-pills-and-minor- tranquillisers/side-effects-of-benzodiazepines/

47.   nhs.uk [Internet]. 2021 [cited 2024 May 1]. Side effects - Antidepressants. Available from: https://www.nhs.uk/mental-health/talking-therapies-medicine-treatments/medicines-and- psychiatry/antidepressants/side-effects/

48.   Mayo Clinic [Internet]. [cited 2024 May 1]. What you should know about beta blockers. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/in-depth/beta-blockers/art-20044522

49.   Nakafero G, Sanders RD, Nguyen-Van-Tam JS, Myles PR. Association between benzodiazepine use and exacerbations and mortality in patients with asthma: a matched case-control and survival analysis using the United Kingdom Clinical Practice Research Datalink. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2015;24(8):793–802.

50.   Morales DR, Dreischulte T, Lipworth BJ, Donnan PT, Jackson C, Guthrie B. Respiratory effect of beta- blocker eye drops in asthma: population-based study and meta-analysis of clinical trials. British Journal of Clinical Pharmacology. 2016;82(3):814–22.

51.   Cooley C, Park Y, Ajilore O, Leow A, Nyenhuis SM. Impact of interventions targeting anxiety and depression in adults with asthma. Journal of Asthma. 2022 Feb 1;59(2):273–87.

52.   Alqarni AA, Aldhahir AM, Siraj RA, Alqahtani JS, Alghamdi DA, Alghamdi SK, et al. Asthma medication adherence, control, and psychological symptoms: a cross-sectional study. BMC Pulmonary Medicine. 2024 Apr 19;24(1):189.

53.   Hui RWH. Inhaled corticosteroid-phobia and childhood asthma: Current understanding and management implications. Paediatr Respir Rev. 2020 Feb;33:62–6.

54.   González-Freire B, Vázquez-Rodríguez I, Marcos-Velázquez P, de la Cuesta CG. Repression and Coping Styles in Asthmatic Patients. J Clin Psychol Med Settings. 2010 Sep 1;17(3):220–9.

55.   Dehdar K, Raoufy MR. Brain structural and functional alterations related to anxiety in allergic asthma. Brain Research Bulletin. 2023 Oct 1;202:110727.

56.   Rosenkranz MA, Busse WW, Sheridan JF, Crisafi GM, Davidson RJ. Are There Neurophenotypes for Asthma? Functional Brain Imaging of the Interaction between Emotion and Inflammation in Asthma. PLOS ONE. 2012 Aug 1;7(8):e40921.

57.   Wang Y, Mou YK, Wang HR, Song XY, Wei SZ, Ren C, et al. Brain response in asthma: the role of “lung- brain” axis mediated by neuroimmune crosstalk. Front Immunol. 2023 Aug 24;14:1240248.

58.   LeDoux JE. Emotion Circuits in the Brain. Annual Review of Neuroscience. 2000 Mar 1;23(Volume 23, 2000):155–84.

59.   Craig AD. Significance of the insula for the evolution of human awareness of feelings from the body. Annals of the New York Academy of Sciences. 2011;1225(1):72–82.

60.   Etkin A, Egner T, Kalisch R. Emotional processing in anterior cingulate and medial prefrontal cortex. Trends Cogn Sci. 2011 Feb;15(2):85–93.

61.   Shin LM, Liberzon I. The Neurocircuitry of Fear, Stress, and Anxiety Disorders. Neuropsychopharmacology. 2010 Jan;35(1):169–91.

62.   Tang YY, Hölzel BK, Posner MI. The neuroscience of mindfulness meditation. Nat Rev Neurosci. 2015 Apr;16(4):213–25.

63.   Ross AP, Ben-Zacharia A, Harris C, Smrtka J. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis. ACTH, adrenocorticotropic hormone; CRH, corticotropin-releasing hormone. [Internet]. 2013 [cited 2024 May 1]. Available from: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hypothalamic-pituitary-adrenal_axis_diagram.jpg

64.   Tafet GE, Nemeroff CB. Pharmacological Treatment of Anxiety Disorders: The Role of the HPA Axis. Front Psychiatry. 2020 May 15;11:443.

65.   McEwen BS. Protection and Damage from Acute and Chronic Stress: Allostasis and Allostatic Overload and Relevance to the Pathophysiology of Psychiatric Disorders. Annals of the New York Academy of Sciences. 2004;1032(1):1–7.

66.   McEwen BS. Mood disorders and allostatic load. Biological Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):200–7.

67.   Dehdar K, Mooziri M, Samii Moghaddam A, Salimi M, Nazari M, Dehghan S, et al. Corticosteroid treatment attenuates anxiety and mPFC-amygdala circuit dysfunction in allergic asthma. Life Sciences. 2023 Feb;315:121373.

68.   Savas M, Vinkers CH, Rosmalen JGM, Hartman CA, Wester VL, van den Akker ELT, et al. Systemic and Local Corticosteroid Use Is Associated with Reduced Executive Cognition, and Mood and Anxiety Disorders. Neuroendocrinology. 2020 Feb;110(3–4):282–91.

69.   Abosamak NR, Shahin MH. Beta2 Receptor Agonists and Antagonists. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [cited 2024 Apr 11]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559069/

70.   Kang EH, Yu BH. Anxiety and beta-adrenergic receptor function in a normal population. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2005 Jun 6;29(1):733–7.

71.   Guaiana G, Barbui C, Cipriani A. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2010 [cited 2024 Mar 17];(12). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006815.pub2/full

72.   Hyperventilatie | LUMC [Internet]. [cited 2024 Apr 30]. Available from: https://www.lumc.nl/afdelingen/spoedeisende-hulp/ziektes-en-aandoeningen/hyperventilatie/

73.   Abelson JL, Khan S, Giardino N. HPA axis, respiration and the airways in stress—A review in search of intersections. Biological Psychology. 2010 Apr 1;84(1):57–65.

74.   Bentley TGK, D’Andrea-Penna G, Rakic M, Arce N, LaFaille M, Berman R, et al. Breathing Practices for Stress and Anxiety Reduction: Conceptual Framework of Implementation Guidelines Based on a Systematic Review of the Published Literature. Brain Sciences. 2023 Dec;13(12):1612.

75.   Thomas M, Bruton A, Little P, Holgate S, Lee A, Yardley L, et al. A randomised controlled study of the effectiveness of breathing retraining exercises taught by a physiotherapist either by instructional DVD or in face-to-face sessions in the management of asthma in adults. Health Technology Assessment. 2017 Sep 25;21(53):1–162.