Zwangerschapsdiabetes en depressie

Gemaakt door WIKI auteurs: Irthe Veenstra, Danique Mocking, Roos Loeffen en Iris Pouwels. 

Deze WIKI is geschreven door studenten van de MSc Medische Psychologie. Volledigheid en correctheid kan niet worden gegarandeerd. Er kunnen geen rechten worden ontleend aan informatie op deze pagina en voor meer informatie of specifieke vragen adviseren wij u om contact op te nemen met uw huisarts.

Terug naar startpagina psychofarmacologie

Welkom op deze WIKI-pagina over zwangerschapsdiabetes en depressie. Deze pagina omvat informatie over zwangerschapsdiabetes, depressie en de interactie hiertussen. Deze relatie is relevant, omdat uit onderzoek naar voren komt dat vrouwen met zwangerschapsdiabetes vaker depressieve klachten ervaren en meer kans hebben op het krijgen van een postnatale depressie1. Daarnaast zouden vrouwen die depressieve klachten ervaren eerder diabetes ontwikkelen tijdens de zwangerschap en neemt het aantal vrouwen met zwangerschapsdiabetes toe2,3. Gezien het belang van therapietrouw bij zwangerschapsdiabetes en verminderde therapietrouw bij depressieve klachten4, is meer kennis over de interactie tussen deze aandoeningen en de bijbehorende medicatie gewenst. In het eerste deel van deze WIKI zal informatie worden gegeven over zwangerschapsdiabetes, waaronder de epidemiologie, prevalentie, incidentie, prognose en behandeling. In het tweede deel zal worden ingegaan op de epidemiologie en behandeling van depressieve klachten en depressie bij zwangerschapsdiabetes. Tot slot, zal in het derde deel dieper worden ingegaan op de interactie tussen beide aandoeningen en de invloeden van de verschillende medicatie. Hierbij zal in worden gegaan op de voor- en nadelen van de verschillende soorten medicatie.  

Deel 1: Zwangerschapsdiabetes

1.1 Pathofysiologie

Zwangerschapsdiabetes is een vorm van diabetes waarbij er sprake is van verhoogde glucose intolerantie bij de moeder, wat voor het eerst gediagnosticeerd wordt tijdens de zwangerschap5. Een verhoogde glucose intolerantie wil zeggen dat het lichaam minder goed in staat is om suikers (glucose) afkomstig uit voedsel, op te slaan in lichaamscellen. Zwangerschapsdiabetes is een groot gezondheidsprobleem, aangezien het zowel op de korte als de lange termijn veel negatieve gevolgen heeft voor de gezondheid van de moeder en het kind6.

Er zijn verschillende vormen van diabetes, waar zwangerschapsdiabetes er één van is. Diabetes Mellitus is de verzamelnaam voor alle verschillende vormen. Bij alle vormen van diabetes is er sprake van een te hoge bloedsuikerspiegel. Deze te hoge bloedsuikerspiegel ontstaat doordat het lichaam minder goed in staat is om suikers op te slaan in de lichaamscellen, waardoor dit suiker vervolgens in het bloed blijft en de bloedsuikerspiegel stijgt. Op de lange termijn kan dit leiden tot ernstige schade aan het hart, de bloedvaten, de ogen, nieren en zenuwen7.

1.1.1 Werking van de alvleesklier

Normaal gesproken worden de suikers die je uit voedsel haalt opgenomen in lichaamscellen (zoals spiercellen, levercellen en vetcellen), dit gebeurt door het belangrijke hormoon genaamd insuline, welke wordt aangemaakt in de alvleesklier (zie figuur 1). De alvleesklier is een langwerpig orgaan in de buik die stoffen aanmaakt die belangrijk zijn voor de spijsvertering en het regelen van de bloedsuikerspiegel. In deze alvleesklier zitten kleine kliertjes die zowel het hormoon insuline als het hormoon glucagon aanmaken. Deze kliertjes worden ook wel de ‘Eilandjes van Langerhans’ genoemd. De bètacellen in de eilandjes van Langerhans produceren insuline en de alfacellen produceren glucagon (zie figuur 2). Voor meer informatie over bètacellen en insuline: zie kennisbox 1. De alvleesklier reageert wanneer de bloedsuikerspiegel veranderd. Zo merken de bètacellen op wanneer de bloedsuikerspiegel te hoog is, zoals na een maaltijd. Dit wordt ook wel hyperglycemie genoemd. Daarentegen merken de alfacellen op wanneer er een te lage bloedsuikerspiegel is, ook wel hypoglycemie genoemd. Wanneer er sprake is van een te hoge bloedsuikerspiegel maken de bètacellen insuline aan, zodat de glucose wat los in het bloed rondzweeft, wordt opgenomen in de lichaamscellen. Wanneer de bloedsuikerspiegel te laag is, maken de alfacellen glucagon aan waardoor er juist meer glucose wordt vrijgelaten in het bloed. Bij mensen met diabetes gaat er iets mis met de bètacellen, deze produceren minder of geen insuline meer. Dit komt doordat mensen er minder gevoelig voor zijn geworden of omdat ze het hormoon helemaal niet meer aanmaken, dit verschilt echter per diabetes type7,10.

1.1.2 Typen diabetes

Type 1-diabetes komt het minst vaak voor, deze aandoening ontstaat vaak al op jonge leeftijd en classificeert als een auto-immuunziekte. Dat wil zeggen dat het immuunsysteem van het lichaam de cellen van de alvleesklier die insuline aanmaken (de betàcellen) aanvalt, waardoor de alvleesklier uiteindelijk helemaal geen insuline meer kan aanmaken7.

Bij type 2-diabetes maakt de alvleesklier, in tegenstelling tot type 1-diabetes, nog wel insuline aan, alleen reageert het lichaam hier minder goed op. Doordat het lichaam minder reageert op insuline (insulineresistentie), ontstaat er in het lichaam een tekort aan insuline om glucose op te kunnen nemen in de cellen. Om het lichaam toch van genoeg insuline te voorzien gaat de alvleesklier in eerste instantie harder werken en gaan de eilandjes van Langerhans groeien. Na verloop van tijd nemen deze eilandjes echter toch af doordat de alvleesklier uitgeput raakt, hierdoor wordt de insuline aanmaak minder en stijgt de bloedsuikerwaarde10.

Zwangerschapsdiabetes lijkt het meeste op type 2-diabetes en de risicofactoren voor het ontstaan van deze aandoeningen zijn ook hetzelfde (zie tabel 1). Het verschil is dat tijdens de zwangerschap vrouwen ongevoelig kunnen worden voor insuline door hormonale factoren, afkomstig uit de placenta. Het ontstaat vaak pas tussen de 24e en 28e week van de zwangerschap, doordat het lichaam juist in deze periode veel insuline nodig heeft11. Veel voorkomende symptomen van zwangerschapsdiabetes zijn onder andere vermoeidheid, overmatige dorst, veel plassen, een te snel groeiend kind en te veel vruchtwater7. 

In deze WIKI wordt alleen gefocust op de groep vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Vrouwen met diabetes (type 1 of 2) die zwanger zijn, vallen in een andere groep, namelijk preconceptionele diabetes mellitus12.

Figuur 1

De alvleesklier is een langwerpig orgaan in de bovenbuik die stoffen aanmaakt die belangrijk zijn voor de spijsvertering en het regelen van de bloedsuikerspiegel8.

Figuur 2

In de alvleesklier liggen de Eilandjes van Langerhans die bestaan uit de bèta- en alfacellen, deze produceren insuline en glucagon9.

 1.2 Prevalentie en incidentie 

Zwangerschapsdiabetes komt vaak voor tijdens de zwangerschap. De prevalentie neemt wereldwijd toe en varieert, naar schatting zouden 7-10% van de zwangerschappen aan de criteria voldoen. De prevalentie (het aantal gevallen wat op dit moment de aandoening heeft) is echter moeilijk in te schatten aangezien landen verschillende screening strategieën en testmethodes gebruiken om zwangerschapsdiabetes vast te stellen14. In Nederland komt de aandoening voor bij zo’n 6 tot 20% van de zwangerschappen en in de periode van 2015-2019 is het aantal van 5.1% naar 7.3% toegenomen3. Een verklaring voor deze toename in incidentie (het aantal gevallen wat erbij komt) is dat de aandoening toeneemt met leeftijd en vrouwen steeds later kinderen krijgen. Zo lag in 2019 het percentage vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de leeftijd tussen de 30-34 jaar op zo’n 6.5% terwijl 20% van de vrouwen tussen de 40-44 jaar zwangerschapsdiabetes had3.  Daarnaast hebben vrouwen steeds vaker overgewicht, wat ook een risico is voor het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes15.

1.3 Risicofactoren

Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes. In welke mate zwangerschapsdiabetes zich voordoet hangt af van hoe ongevoelig het lichaam van de moeder voor insuline is geworden. Een zwangere vrouw zal eerder ongevoelig worden voor insuline wanneer zij een genetische aanleg voor diabetes heeft of overgewicht of obesitas heeft12. Een dieet met veel koolhydraten en suikers zorgt er namelijk voor dat de bloedsuikerspiegel stijgt en er constant meer insuline aangemaakt moet worden, hierdoor worden cellen op den duur minder gevoelig voor insuline16. Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes staan genoemd in tabel 112.

Tabel 1

Risicofactoren voor de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes12

1.4 Diagnostiek en screening

Over het algemeen hebben vrouwen met zwangerschapsdiabetes weinig symptomen, maar zonder behandeling kan de ziekte wel ernstige gevolgen hebben voor de moeder en de baby13. Opsporing van de aandoening is daarom van groot belang. Bij opsporing wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostiek en screening. Screening wil zeggen dat vrouwen die zwanger zijn, ongeacht klachten of symptomen, worden getest op zwangerschapsdiabetes. Diagnostiek wil zeggen dat er onderzoek wordt gedaan wanneer er een vermoeden is voor zwangerschapsdiabetes op basis van een symptoom, bijvoorbeeld wanneer de foetus op de echo groter is dan gemiddeld12. 

Om zwangerschapsdiabetes te diagnosticeren, wordt er gebruik gemaakt van de één- of tweestapsmethode. In Nederland wordt vooral de eenstapsmethode gebruikt, omdat deze het meest praktisch blijkt te zijn om uit te voeren12:

-   De eenstapsmethode: de zwangere vrouw krijgt een suikerdrankje van 75 gram glucose, dit wordt ook wel de Orale Glucose Tolerantie Test genoemd. De diagnose zwangerschapsdiabetes wordt gesteld wanneer er tenminste één afwijkende bloedsuikerwaarde is12.

-   De tweestapsmethode: de zwangere vrouw krijgt eerst een suikerdrankje van 50 gram glucose, wanneer deze een afwijkende waarde heeft (> 7.8 mmol/l) krijgt de vrouw ook nog een suiker drankje met 75 of 100 gram glucose. De diagnose bij een 100 grams Orale Glucose Tolerantie Test wordt vastgesteld op basis van ten minste twee afwijkende bloedsuikerwaarden12.

In tabel 2 en 3 zijn de afkapwaardes van de 75 grams Orale Glucose Tolerantie Test en de 100 grams Orale Glucose Tolerantie Test te zien.

Tevens worden er bij het diagnosticeren van zwangerschapsdiabetes strengere afkapwaardes gebruikt dan bij het diagnosticeren van andere vormen van diabetes17.

Tabel 2

Afkapwaardes van de 75 grams Orale Glucose Tolerantie Test. De diagnose zwangerschapsdiabetes wordt gesteld bij ten minste één afwijkende waarde12

Tabel 3

Afkapwaardes van de 100 grams Orale Glucose Tolerantie Test. De diagnose zwangerschapsdiabetes wordt gesteld bij ten minste twee afwijkende waarden12

In Nederland wordt er alleen gescreend wanneer zwangere vrouwen een hogere kans hebben op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes, zie de risicofactoren zoals benoemd in tabel 1. De screening vindt veelal plaats in de 24e-28e week (het derde trimester). Bij vrouwen die al een geschiedenis hebben met zwangerschapsdiabetes wordt geadviseerd om al bij een zwangerschapsduur van 16 weken een test te verrichten. Wanneer er geen afwijkende glucosewaarden worden gevonden, wordt de Orale Glucose Tolerantie Test dan toch herhaald in het derde trimester12. Al met al lijkt het screenen van zwangerschapsdiabetes zinvol aangezien het lange termijn complicaties voor zowel de moeder als het kind kan voorkomen18.

1.5 Prognose

In de meeste gevallen is zwangerschapsdiabetes een tijdelijke vorm van diabetes. Wanneer de placenta verwijderd is, verdwijnt vaak ook de diabetes, doordat de bloedsuikerspiegel van de vrouw herstelt. Echter hebben vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, wel 50% meer kans om binnen 10 jaar na de bevalling diabetes type 2 te ontwikkelen12. Daarnaast hebben vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad meer risico om op de lange termijn hart- en vaatziekten te ontwikkelen. Zo zouden ze vaker coronaire hartziekten (ziekte aan de kransslagaders van het hart) en beroertes (een infarct of bloeding in de hersenen) krijgen19. Een mogelijke verklaring hiervoor zou zijn dat vrouwen met zwangerschapsdiabetes een verhoogde bloeddruk, een verstoord metabolisme en meer slecht cholesterol ontwikkelen en dit ook na de geboorte behouden, wat allemaal risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten20.

Ook heeft de moeder meer kans op het krijgen van een zwangerschapsvergiftiging tijdens de zwangerschap. Een zwangerschapsvergiftiging is een ernstige complicatie en hangt samen met een toegenomen risico op sterfte van de moeder en foetus. Het zou vaker voorkomen bij vrouwen die naast zwangerschapsdiabetes ook overgewicht hebben21.

Tot slot is er een grotere kans op een miskraam, dit komt vooral voor wanneer de foetus te groot is en de zwangerschapsduur langer dan 35 weken is12.

1.6 Complicaties voor het kind

In veel gevallen zijn ernstige gevolgen voor de gezondheid van het kind tot in zekere mate beperkt, doordat de bloedglucosewaardes vaak pas te hoog zijn na de 20e week van de zwangerschap en dan de organen van de baby al gevormd zijn. Echter zijn er toch een aantal gezondheidsrisico’s voor het kind. Ten eerste kan de baby, door het overschot aan glucose in de baarmoeder, te snel groeien waardoor het te zwaar en te groot wordt (zie figuur 3). Doordat kinderen van moeders met zwangerschapsdiabetes vaak te groot en te zwaar zijn, zijn er vaker complicaties rondom de geboorte. Zo is er meer kans op vroeggeboorte en kan bijvoorbeeld de schouder van de te grote baby uit de kom raken tijdens de bevalling. Ook kan de baby geelzucht hebben en een te langzame ademhaling doordat de lever en longen minder goed gerijpt zijn. Daarnaast kan er tijdens de bevalling hypoglycemie ontstaan bij de baby, dit betekent dat de baby te weinig glucose in zijn bloed heeft, doordat de hoge bloedsuikerwaardes van de moeder bij de geboorte ineens wegvallen23. Tot slot hebben kinderen meer kans op het ontwikkelen van diabetes en overgewicht op latere leeftijd24, wat gepaard gaat met veel andere aandoeningen op de lange termijn zoals hartziekten, beroertes en blindheid25.

Figuur 3

Door de hoge bloedsuikerwaarde van de moeder is er meer glucose beschikbaar voor de foetus, waardoor de foetus zwaarder wordt22.

1.7 Complicaties voor de moeder

Voor de moeder zijn er ook risico’s. Tijdens de zwangerschap kan ze last hebben van een te hoge bloeddruk en urineweginfecties door de verhoogde bloedsuikerwaarden. Daarnaast is er een hogere kans op een keizersnede wegens de problemen tijdens de bevalling27. En zoals eerder benoemd loopt de moeder meer risico op het krijgen van een miskraam, een zwangerschapsvergifiting en op de lange termijn hart- en vaatziekten12,21,20.

1.8 Behandeling

Met betrekking tot de behandeling van zwangerschapsdiabetes zal eerst worden geprobeerd om door middel van leefstijlverbeteringen de bloedsuikerwaarde omlaag te krijgen. Wanneer de bloedsuikerwaarde desondanks hoog blijft, zal het voorschrijven van medicatie overwogen worden11.

1.8.1 Leefstijlverbeteringen

Behandeling van zwangerschapsdiabetes vindt plaats in de tweedelijnszorg, dit is de medisch specialistische zorg waar men terecht komt na een doorverwijzing van de huisarts, zoals de zorg in het ziekenhuis26. Er wordt begonnen met een dieetadvies, waarbij de vrouw geadviseerd wordt om ten minste twee keer per dag een glucose-dagcurve te bepalen11. Dit betekent dat de vrouw 1 uur na elke maaltijd haar bloedsuikerwaarde moet bepalen door bloed af te nemen via een vingerprik. Hiervoor krijgt zij een apparaatje mee naar huis of kan er gebruik gemaakt worden van een continue glucosemonitoringsysteem17. Zie een voorbeeld van een glucose-dagcurve in figuur 4. Adviezen over voeding zijn bijvoorbeeld het gelijkmatig verdelen van de maaltijden over de dag en het zo veel mogelijk vermijden van suikerhoudende voedingsmiddelen. Ook wordt er geadviseerd om zo actief mogelijk te blijven en veel te bewegen28.

Figuur 4

Voorbeeld van een glucose-dagcurve. Waarden glucose-dagcurve na nuchter meten, 1 uur na ontbijt, lunch en diner28.

1.8.2 Insuline

Zoals eerder benoemd in deze WIKI is er bij zwangerschapsdiabetes sprake van insulineresistentie, wat betekent dat het lichaam minder gevoelig is voor insuline, waardoor er een te hoge bloedsuikerspiegel ontstaat5. Wanneer het de zwangere vrouw niet lukt om de bloedsuikerspiegel omlaag te krijgen door middel van leefstijlverbeteringen kan insuline kunstmatig worden toegediend, zodat de bloedsuikerspiegel op die manier omlaag wordt gebracht29.  Na de maaltijd moet de vrouw insuline inbrengen, dit kan via een injectie of een pomp. De hoeveelheid insuline die ze nodig heeft hangt af van de hoeveelheid glucose in de voeding die ze heeft gegeten. Dit kan berekend worden aan de hand van de koolhydraat ratio. Koolhydraten worden namelijk omgezet in glucose waarvoor vervolgens insuline nodig is om het in de cellen op te nemen. Als je voeding hebt gegeten wat rijk is aan koolhydraten zal je dus meer insuline moeten spuiten. Zie figuur 5 voor de formule van de koolhydraat ratio30.

Figuur 5

Formule koolhydraat ratio30.

In Nederland is de behandeling met insuline de eerste keuze12. Insulinetherapie zou veilig zijn, aangezien het niet in de placenta terecht komt. Er zijn verschillende soorten insuline. De soorten insuline verschillen voornamelijk in onset (hoe snel de werkende stof actief is), piek (hoelang het duurt voordat de maximale werking is bereikt), duratie (hoelang het duurt voordat de werkende stof uitgewerkt is) en de concentratie (de hoeveelheid van de werkende stof). Daarnaast is er een verschil tussen kortwerkende en langwerkende insuline. Kortwerkende insuline worden vaak een half uur tot een kwartier voor de maaltijd gebruikt en hebben een werking van ongeveer 6-8 uur. Atracid is een voorbeeld van een kortwerkende insuline en wordt ook wel 'gewone insuline' genoemd. Langwerkende insuline worden langzamer opgenomen en deze werken heel geleidelijk over de dag, een voorbeeld hiervan is Detemir (zie figuur 6 voor de verschillende soorten insulines31). Bij diabetes wordt er standaard drie keer per dag, bij de drie grote maaltijden per dag, kortwerkende insuline voorgeschreven. In sommige gevallen wordt daarnaast nog één keer per dag langwerkende insuline voorgeschreven, deze spuit je in voor het slapen gaan32. Van de kortwerkende insulines hebben de soorten gewone insuline, insuline lispro en insuline aspart de voorkeur bij zwangerschapsdiabetes. En van de langwerkende middelen worden voornamelijk gewone insuline en insuline glargine gebruikt bij zwangerschapsdiabetes, aangezien deze middelen het best onderzocht zijn. De langwerkende insuline worden alleen voorgeschreven als de bloedsuikerspiegel ondanks de kortwerkende insuline te hoog blijft33.

Welke soort insuline er wordt voorgeschreven hangt verder af van persoonlijke verschillen en behoeften van de vrouw. In deze WIKI zal bij het gebruik van de term insulinetherapie, de gewone insuline, Actracid, worden bedoeld. Tot slot is het bij zwangerschapsdiabetes nog belangrijker om de bloedsuikerwaarden goed te controleren dan bij andere vormen van diabetes, aangezien de behoefte aan insuline toeneemt gedurende de zwangerschap11.

Figuur 6

Verschillende soorten insuline en de tijdsduur waarin deze werkzaam zijn31.

Bijwerkingen bij insulinetherapie zijn niet veel voorkomend. De meest voorkomende bijwerking is hypoglycemie (>10%) en lypodistrofie (zie tabel 4). De verhoogde kans op hypoglycemie betekent dat mensen last kunnen hebben van sterke dalingen van de bloedsuikerspiegel, wat vervelende sensaties teweeg kan brengen, zoals beven, zweten, geïrriteerdheid en zelfs bewusteloosheid34. Lypodistrofie heeft betrekking op de verdikking van vet onder de huid, door het inspuiten van de insuline27. Verder zou insuline niet in de moedermelk terecht komen, waardoor de pasgeborenen hier geen last van krijgt. Mogelijk is hiervoor wel een aanpassing van de dosering nodig29.  

1.8.3 Metformine en Glibenclamide

Daarnaast bestaat er ook orale medicatie (inname via de mond) voor zwangerschapsdiabetes. Deze pillen zouden ook de bloedsuikerspiegel lager maken, echter wordt er nog veel onderzoek gedaan naar de veiligheid en werking hiervan. Metformine en Glibenclamide zijn de enige orale medicijnen die gebruikt worden in de behandeling van zwangerschapsdiabetes. Wereldwijd zijn er verschillen in de voorkeur van behandeling. In Nederland wordt er vooralsnog alleen Metformine voorgeschreven, gezien de bijwerkingen van Glibenclamide ten opzichte van de voordelen van Metformine (zie tabel 4)32. Alhoewel beide medicijnen veilig lijken is er meer onderzoek gewenst naar de lange termijn gevolgen voor de gezondheid van het kind. Glibenclamide en Metformine kunnen in tegenstelling tot insuline namelijk de placenta passeren, wat mogelijk negatieve consequenties voor de foetus zou hebben op de lange termijn35. Echter is het bewijs hiervoor verschillend. Zo kwam er in een groot onderzoek naar voren dat er geen verhoogd risico was op afwijkingen bij de baby wanneer de moeder Metformine slikte tijdens de zwangerschap36. Echter hebben de onderzoekers van deze studie (en vele andere studies) de kinderen niet langdurig gevolgd, waardoor uitkomsten op de lange termijn niet bekend zijn. Aangezien met name Metformine een goed alternatief lijkt te zijn voor insuline, doordat het goedkoper en gebruiksvriendelijker is dan insuline37, is meer onderzoek naar de veiligheid gewenst. Al met al zijn hiervoor meer studies nodig die kinderen langdurig volgen zodat lange termijneffecten in kaart kunnen worden gebracht.

Het aantal vrouwen dat insuline gebruikt in Nederland is de afgelopen jaren afgenomen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou verbeterde diagnostiek zijn, waardoor mildere vormen van zwangerschapsdiabetes eerder worden ontdekt waarbij (nog) geen insuline nodig is3. In tabel 4 staan de bijwerkingen van insuline, Metformine en Glibenclamide.

Tabel 4

Voor meer bijwerkingen bekijk: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/38

 1.9 Postnatale behandeling

Zoals eerder aangegeven verdwijnt de diabetes vaak na de zwangerschap. Echter zou postnatale screening van meerwaarde kunnen zijn aangezien vrouwen wel 50% meer kans hebben op het ontwikkelen van type 2-diabetes. Zo kwam in een studie waarin 350 vrouwen met eerdere zwangerschapsdiabetes 10 jaar lang werden gevolgd naar voren dat zowel intensieve behandelingen gericht op het verbeteren van de leefstijl als het slikken van Metformine verband hield met een lagere kans op het ontwikkelen van diabetes op lange termijn (in vergelijking met een placebogroep). Dit zou komen doordat de vrouwen die een leefstijlverbetering en Metformine therapie kregen lagere bloedsuikerwaarden behielden en daardoor dus minder snel diabetes ontwikkelden39.

Deel 2: Depressieve klachten bij zwangerschapsdiabetes

2.1 Depressie

De twee symptomen die centraal staan bij een depressie zijn een sombere stemming en het verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten. Dit laatste wordt ook wel anhedonie genoemd. Daarnaast zijn er vaak nog andere symptomen aanwezig, zoals gewichtsverlies, slaapproblemen, vermoeidheid, gevoelens van waardeloosheid en schuld, veranderingen in beweging en terugkerende gedachten aan de dood. De oorzaak van een depressie is niet altijd duidelijk. Bij het ontwikkelen van een depressie is er meestal sprake van een combinatie van persoonsfactoren en omgevingsfactoren die niet goed lopen. Persoonsfactoren zijn bijvoorbeeld erfelijkheid, persoonlijkheid en lichamelijke gezondheid. Omgevingsfactoren hebben te maken met bijvoorbeeld de gezinssituatie, iemands sociale contacten, werk of stressvolle levensgebeurtenissen40.

2.2 Epidemiologie van depressieve klachten en zwangerschapsdiabetes

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben een hoger risico op het krijgen van mentale problemen tijdens de zwangerschap41. Depressie is een veel voorkomende psychische klacht bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben namelijk een 2 tot 4 keer hogere kans op het ontwikkelen van een prenatale depressie (depressie tijdens de zwangerschap) dan vrouwen zonder zwangerschapsdiabetes41, 42, 44, 45. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er in de periode rondom de zwangerschapsdiabetes verschillende factoren aanwezig zijn die het risico op depressie verhogen. Zwangerschapsdiabetes gaat namelijk vaak samen met verschillende factoren die bijdragen aan meer psychologische stress. De diagnose en het beloop van de zwangerschapsdiabetes wordt ervaren als een stressvolle levensgebeurtenis43. Zwangerschapsdiabetes gaat hiernaast samen met veel psychologische uitdagingen. Veel vrouwen ervaren moeilijkheden bij het accepteren van de diagnose en het aanpassen aan en omgaan met de aandoening43. Hiernaast leidt een diagnose zwangerschapsdiabetes vaak tot een verminderd zelfvertrouwen van de vrouw. Ook kunnen vrouwen het gevoel hebben dat ze gefaald hebben. Verder kunnen sociale en financiële stressoren en angst voor complicaties een rol spelen43. Tot slot veroorzaakt het zelfmanagement van de diabetes gevoelens van stress en vermoeidheid. Bij zelfmanagement kan gedacht worden aan het moeten uitvoeren van ‘diabetes taken’ zoals glucose meten en de precieze voorbereiding van voeding. Daarnaast zijn er natuurlijk nog de uitdagingen die de zwangerschap met zich meebrengt 43.

2.3 Ontstekingen bij zwangerschapsdiabetes en depressieve klachten

Ontstekingen zouden een rol kunnen spelen bij de relatie tussen zwangerschapsdiabetes en depressie. De hoeveelheid psychologische stress die een vrouw ervaart neemt in veel gevallen toe wanneer de diagnose zwangerschapsdiabetes gesteld is. Deze psychologische stress gaat samen met lichamelijke veranderingen, onder andere in het immuunsysteem. Deze veranderingen in het immuunsysteem leiden tot meer ontstekingen in het lichaam. Onderzoek heeft laten zien dat dit vervolgens gedragsveranderingen tot gevolg kan hebben46. Een ander woord voor deze gedragingen is ziektegedrag. Gedragingen die plaatsvinden bij ziektegedrag komen veelal overeen met depressieve symptomen. Een sombere stemming, anhedonie, vermoeidheid, sociale isolatie en veranderingen in beweging kunnen ervaren worden. Door middel van deze gedragsveranderingen probeert het lichaam zich te beschermen tegen toekomstige bedreigingen. Wanneer deze bedreiging echter niet daadwerkelijk plaatsvindt, is deze reactie van het lichaam niet nuttig. De verhoogde ontstekingswaarde in het lichaam als gevolg van psychologische stress kan dus leiden tot ziektegedrag. Dit ziektegedrag komt deels overeen met en draagt bij aan het ontstaan van depressieve symptomen. Wanneer een psychologisch stressvolle gebeurtenis het ziektegedrag veroorzaakt, zoals bij zwangerschapsdiabetes, is deze reactie niet nuttig en kunnen depressieve symptomen zich ontwikkelen46.

2.4 Prognose van depressieve klachten en zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes kan dus het risico op een prenatale depressie vergroten. Bij een prenatale depressie begint de depressie wanneer de vrouw nog in verwachting is47. Daarnaast laat onderzoek ook zien dat zwangerschapsdiabetes het risico op het ontwikkelen van een postnatale depressie verhoogd45, 48. Een postnatale depressie is een depressie die vlak na de geboorte van het kind begint47. Het ervaren van een prenatale depressie bij zwangerschapsdiabetes is gerelateerd aan het ervaren van een postnatale depressie en hierbij is het aannemelijk dat de prenatale depressie in veel gevallen overgaat in een postnatale depressie45, 48.

2.5 Behandeling

2.5.1 Medicatie bij een depressie tijdens de zwangerschap

De richtlijnen voor het behandelen van depressie gedurende de zwangerschap en na de zwangerschap, zijn gelijk aan de richtlijnen NHG-Standaard Depressie49. De behandeling bestaat eerst uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling (het initiële beleid). Wanneer dit initiële beleid onvoldoende effect heeft of er sprake is van ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of een andere bijkomstige psychische klacht, wordt de behandeling aangevuld met medicatie. Het komt vaak voor dat de behandeling van depressie gedeeltelijk medicamenteus is. Een depressie kan medicamenteus behandeld worden met verschillende soorten medicijnen, deze noemt men antidepressiva. Eén van de vier meest gebruikte soorten antidepressiva zijn serotonine heropname remmers (SSRI’s). Deze soort antidepressiva zijn de eerste keuze bij het behandelen van depressie, ook tijdens de zwangerschap. Zoals je uit de naam kunt afleiden, hebben deze medicijnen invloed op het stofje serotonine. Dit stofje wordt een neurotransmitter genoemd en zit in ons brein, waar het ervoor zorgt ervoor dat we ons gelukkig voelen en het onze stemming kan verbeteren. SSRI’s is een verzamelnaam voor verschillende soorten medicatie met een soortgelijke werking; namelijk het zorgen voor meer serotonine in het brein, zodat mensen zich gelukkiger en stabieler gaan voelen. Voor meer informatie over de exacte werking van serotonine kan worden gekeken naar kennisbox 2. SSRI’s zijn voorkeursmiddelen bij het behandelen van depressie tijdens de zwangerschap, omdat deze over het algemeen de minste bijwerkingen hebben. Echter is het wel belangrijk in de gaten te houden dat verergerde suïcidale klachten een bijwerking van SSRI’s kan zijn bij aanvang van het gebruik. Deze bijwerking neemt pas na een aantal weken af. Wanneer de patiënt nog geen SSRI’s slikt voorafgaand aan de zwangerschap, is dit iets om in acht te houden. Naast SSRI’s kunnen echter ook andere antidepressiva, zoals serotonine-norepinefrine heropnameremmers (SNRI’s) en tricyclische antidepressiva (TCA) ingezet worden bij het verminderen van depressieve symptomen. Wordt er een SNRI ingezet, dan wordt gekozen voor Duloxetine of Venlafaxine. De SNRI Trazodon wordt bijna niet ingezet tijdens de zwangerschap, door onzekerheid over de risico’s voor moeder en kind. Bij de keuze voor een TCA, gaat de voorkeur uit naar Amitriptyline, Clomipramine, Imipramine of Nortriptyline. Abrupt stoppen met een antidepressivum of wisselen naar een ander antidepressivum tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een terugkeer van de depressie, en wordt dus afgeraden68. Het is dus belangrijk om eventuele wijzigingen in medicatie of de dosering hiervan te overleggen met uw arts. De werkingsmechanismen en meest gerapporteerde bijwerkingen van de antidepressiva zijn weergeven in tabel 550. 

De serotonine heropname remmers (SSRI’s) Sertraline en Citalopram geven de minste risico's tijdens de zwangerschap, en deze hebben de voorkeur bij het behandelen van een depressie bij zwangere vrouwen.

2.5.2 Sertraline

Het antidepressivum Sertraline heeft naast Citalopram de voorkeur bij het behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap. Hoewel Sertraline over het algemeen veilig gebruikt kan worden tijdens de zwangerschap, zijn er negatieve gevolgen voor de zwangerschap die kunnen optreden bij langdurig gebruik van het medicijn. Het is hierdoor belangrijk dat het gebruik van Sertraline en de eventuele risico's hiervan goed besproken worden met de patiënt. Het is namelijk mogelijk dat Sertraline kan leiden tot een verhoogde bloeddruk in de longbloedvaten van de pasgeborenen, wanneer het medicijn langdurig gebruikt wordt. De naam hiervoor is persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN). Hiernaast is het ook mogelijk dat de pasgeborenen symptomen laat zien als prikkelbaarheid, hypertonie, verhoogde spierspanning, tremoren, een onregelmatige ademhaling, slecht drinken en overmatig huilen. Deze symptomen worden onthoudingsverschijnselen genoemd69. Deze symptomen zijn vaak mild, van voorbijgaande aard en afhankelijk van de dosering van het medicijn. De depressie bij moeders op zich kan een soortgelijk effect hebben op de ontwikkeling van de pasgeborenen, waardoor het lastig te onderzoeken is wat de veroorzaker van deze symptomen is. Tot slot geeft het gebruik van SSRI's tijdens de zwangerschap een licht verhoogd risico op aangeboren hartafwijkingen bij de baby69. Het advies bij het gebruik van Sertraline tijdens de zwangerschap is dat er een zorgvuldige afweging moet worden gemaakt voor zowel moeder als kind. Hierbij wordt de ernst van de depressie in acht genomen. Het gebruik van Sertraline kan veilig doorgezet worden tot na de zwangerschap, omdat het medicijn bijna niet doorgegeven wordt via de moedermelk (minder dan 3% van het medicijn wordt doorgegeven)69. 

2.5.3 Citalopram

Citalopram is een ander medicijn dat valt onder de SSRI's. Het kan gebruikt worden in lagere doseringen, waardoor risico's voor de baby mogelijk minder snel voor zullen komen. De risico's op de zwangerschap en de baby zijn verder vergelijkbaar met die van Sertraline70. Het advies hierbij is dan ook dat het veilig kan worden gebruikt, maar dat er extra controles bij zowel moeder als kind moeten worden uitgevoerd en het goed overwogen moet worden. In tegenstelling tot Sertraline, is het bij het gebruik van Citalopram na de zwangerschap belangrijk over te stappen op andere medicatie, omdat de werkzame stof overgedragen kan worden via moedermelk (ca. 5% wordt doorgegeven)70. 

Tabel 5

Werkingsmechanisme en bijwerkingen van antidepressiva50

Voor meer bijwerkingen bekijk: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/38

2.5.4 Psychologische behandeling bij een depressie tijdens de zwangerschap

De medicamenteuze behandeling wordt vaak gecombineerd met een kortdurende psychologische behandeling of andere vormen van psychotherapie. Onder kortdurende psychologische behandelingen vallen begeleide zelfhulpprogramma’s en Problem Solving Treatment (PST). Wanneer deze behandelingen onvoldoende effectief zijn of de depressie samengaat met ernstig disfunctioneren en grote lijdensdruk, kunnen andere psychotherapeutische behandeling worden ingezet. De meest gebruikte psychotherapieën bij depressie zijn Cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke gedragstherapie (IPT)51. Bij Cognitieve gedragstherapie wordt gefocust op het veranderen of beter omgaan met negatieve gedachten en gevoelens over zichzelf en de omgeving. Interpersoonlijke gedragstherapie kijkt meer naar het contact met anderen en het hebben van relaties.

Naast dat zwangerschapsdiabetes de kans op het ontwikkelen van een depressie tijdens de zwangerschap en/of in de periode hierna verhoogd, verhoogd het doormaken van een depressie tijdens de zwangerschap ook het risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes. Het verband hiertussen gaat dus beide kanten op, en is met een ander woord bidirectioneel. 

Deel 3: Interactie Depressie en Zwangerschapsdiabetes

Zoals hierboven al genoemd wordt, hebben verschillende onderzoeken laten zien dat er een relatie is tussen zwangerschapsdiabetes en depressie. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes lijken een hogere kans te hebben op het ontwikkelen van een depressie. Dit geldt zowel voor prenatale als postnatale depressie52,53. Ook heeft onderzoek aangetoond dat zwangere vrouwen met een depressie of depressieve symptomen voor of tijdens de zwangerschap meer kans hebben op het krijgen van zwangerschapsdiabetes54. Het biopsychosociale model van George Engel (figuur 7) laat zien dat niet alleen biologische aspecten van invloed zijn op ziekte, maar ook psychologische en sociale aspecten55. Diabetes (biologisch) en depressie (psychologisch) kunnen elkaar dus wellicht beïnvloeden. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar hoe de relatie tussen zwangerschapsdiabetes en depressie tot stand komt. Een aantal bestaande onderzoeken zullen besproken worden. Er is meer onderzoek gedaan naar de relatie tussen diabetes type 2 en depressie. Zoals eerder benoemd lijkt zwangerschapsdiabetes op diabetes type 2, want bij beide is er sprake van een tekort aan insuline. Er zal daarom ook gekeken worden naar de resultaten van onderzoeken over diabetes type 2 en depressie en of dit ook van toepassing zou kunnen zijn op zwangerschapsdiabetes.

Figuur 7

Het biopsychosociale model van George Engel 56

 3.1 Invloed van depressie op zwangerschapsdiabetes

  Onderzoek heeft aangetoond dat het hebben van veel stress kan leiden tot meer glucose in het bloed tijdens de zwangerschap. Dit kan al gezien worden voordat de vrouw de diagnose zwangerschapsdiabetes krijgt. Dit effect is ook te zien voor andere gevoelens die dezelfde lichamelijke reacties oproepen als stress, zoals depressie57. De onderzoekers stellen dat veel stress kan zorgen voor meer cortisol (het stresshormoon). Dit hormoon kan de hoeveelheid glucose in het bloed beïnvloeden.

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat verhoogde waarden van cortisol in het bloed een biologische factor kan zijn voor het ontwikkelen van een depressie58. Mensen met een depressie hebben een niet helemaal goed functionerende hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (HPA-as). De HPA-as wordt actief wanneer we stress ervaren. De HPA-as zorgt ervoor dat in stressvolle situaties een gebiedje in de hersenen, genaamd de hypothalamus, een bepaald hormoon afgeeft aan het bloed (CRH). Dit hormoon zorgt er weer voor dat een ander hersengebiedje, de hypofyse, een ander hormoon afgeeft (ACTH). Dit activeert de productie van het stresshormoon cortisol in de bijnierschors. Cortisol zorgt onder andere voor het vrijmaken van glucose, zodat iemand energie heeft tijdens de stress om te kunnen reageren op een eventuele bedreiging59. Cortisol remt vervolgens de eigen aanmaak, doordat cortisol het proces van de HPA-as remt. Dit staat schematisch weergegeven in figuur 8 (de afbeelding is uitklapbaar door op het pijltje rechts te klikken). Mensen met een depressie hebben een overactieve HPA-as. De HPA-as wordt niet goed geremd, waardoor mensen met een depressie meer cortisol in hun bloed hebben dan mensen die geen depressie hebben58.

 3.2 Invloed van zwangerschapsdiabetes op depressie

In deel twee is de relatie tussen zwangerschapsdiabetes en depressie al een beetje besproken. Onderstaand zullen de werkingsmechanismen verder uitgediept worden.
De periode dat een vrouw in verwachting is kan als heel stressvol worden ervaren. Als ze dan ook nog de diagnose zwangerschapsdiabetes krijgt, kan dit zorgen voor nog meer stress bij de aanstaande moeder. Zoals eerder beschreven, moet de vrouw de glucose-dagcurve gaan bepalen aan de hand van een vingerprik11. Ook moet de vrouw extra gaan letten op voeding en beweging om zo de glucosewaarden op peil te houden28. Mocht dit nog onvoldoende effect hebben op de glucosewaarden, dan moet de vrouw insuline gaan spuiten12. Daarnaast krijgt de vrouw te horen dat zwangerschapsdiabetes kan leiden tot complicaties voor haarzelf en haar ongeboren kind. Onderzoek heeft uitgewezen dat de diagnose diabetes kan leiden tot een verhoogde mate van depressie63. Er werd geen verschil gevonden in mate van depressie tussen mensen zonder diabetes en mensen die eigenlijk al wel diabetes hebben maar nog niet de diagnose hebben gekregen. Een verhoogde mate van depressie werd alleen gevonden bij mensen die de diagnose diabetes hebben. Dit suggereert dat weten dat je diabetes hebt en het moeten omgaan met de aandoening samenhangt met het ontwikkelen van een depressie. Het zijn dus misschien niet dingen van diabetes zelf, zoals de verhoogde glucosewaarden, die de depressieve symptomen veroorzaken63. De last van de diagnose en de complicaties van zwangerschapsdiabetes zouden dus kunnen zorgen voor een verhoogde kans op het krijgen van een depressie.
Onderzoek heeft aangetoond dat insulineresistentie, wat optreedt bij zwangerschapsdiabetes, misschien verantwoordelijk is voor de cognitieve symptomen van depressie en anhedonie64. Dit onderzoek laat zien dat mentale stoornissen veroorzaakt kunnen worden door een verstoorde werking van insuline in de hersenen64. Insuline is een belangrijke stof in het brein die nodig is voor verschillende processen. Een voorbeeld hiervan is het cognitieve functioneren. Insulineresistentie door diabetes kan leiden tot insulineresistentie in de hersenen. Insuline wordt in het hele brein gevonden, maar het meest in de gebieden die te maken hebben met onder andere activiteit, eetlust, geur en emotioneel en cognitief functioneren. Daarnaast lijkt insuline een rol te spelen bij de hersenstructuren die te maken hebben met motivatie en beloning. Afwijkingen in deze hersengebieden hebben een verband met depressieve symptomen. Insulineresistentie lijkt nadelige effecten te hebben voor de hersenen. Dit onderzoek laat zien dat het kan leiden tot vermindering van de cognitie en de stemming en dat het kan zorgen voor anhedonie symptomen64. De verminderde gevoeligheid voor insuline bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes zou van invloed kunnen zijn op verschillende hersenstructuren. Deze hersenstructuren worden ook in verband gebracht met depressie. Verminderde insulinegevoeligheid bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes zou op die manier dus kunnen zorgen voor een prenatale of postnatale depressie.
Een andere factor die mogelijk een rol kan spelen in de relatie tussen zwangerschapsdiabetes en depressie zijn ontstekingen. Zoals eerder beschreven kunnen verhoogde ontstekingsreacties in het lichaam leiden tot depressieve symptomen46. Insulineresistentie, wat zwangerschapsdiabetes kan veroorzaken, kan zorgen voor meer glucose in het bloed. Dit kan ervoor zorgen dat de wanden van haarvaten verdikken. Haarvaten zijn hele kleine bloedvaatjes. De doorgang wordt dan smaller en hierdoor kan het immuunsysteem minder goed infecties en ontstekingen tegengaan. Ook kunnen hogere bloedglucosewaarden ervoor zorgen dat er meer bacteriën op de huid zitten, wat de kans op infecties en ontstekingen vergroot65. Mensen met diabetes hebben dus meer last van ontstekingen en dit kan leiden tot depressieve symptomen.

3.3 Invloed van zwangerschapsdiabetes en depressie op moeder en kind

Zowel zwangerschapsdiabetes als depressie kunnen nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind. De gevolgen van deze twee aandoeningen zijn los van elkaar al redelijk goed onderzocht. Er is nog minder onderzoek gedaan naar het gevolg voor de gezondheid van moeder en kind als de moeder beide aandoeningen heeft. Echter heeft een recent onderzoek laten zien dat vrouwen die zwangerschapsdiabetes en een prenatale depressie hebben, meer kans hebben op nadelige gevolgen. Deze vrouwen hebben meer kans op een hoge bloeddruk, hartaandoeningen en vroeggeboorte66. Onderzoek toonde aan dat het percentage vrouwen met zwangerschapsvergiftiging ongeveer gelijk was tussen vrouwen met zwangerschapsdiabetes en vrouwen zonder zwangerschapsdiabetes. Als hier nog een depressie bij komt, kan het risico op zwangerschapsvergiftiging verhoogd zijn. Daarnaast liet het onderzoek ook zien dat de combinatie van zwangerschapsdiabetes en depressie hogere percentages vroeggeboorte had.
Ook voor het kind kunnen zwangerschapsdiabetes en depressie gevolgen hebben. Zoals eerder beschreven kan zwangerschapsdiabetes ervoor zorgen dat het kind te snel groeit, waardoor het te groot en te zwaar wordt. Er is meer kans op vroeggeboorte en de schouder van de baby kan uit de kom raken tijdens de bevalling. Daarnaast is er een hogere kans op geelzucht en hyporglycemie (te weinig glucose in het bloed) na de bevalling23. Verder hebben kinderen meer kans op het ontwikkelen van diabetes en overgewicht op latere leeftijd 24. Ook kan prenatale depressie bij de moeder nadelige effecten hebben voor het kind. Prenatale depressie kan leiden tot vroeggeboorte en een laag geboortegewicht67. Op latere leeftijd kan dit zorgen voor gedrags- en aanpassingsproblemen.
Er is nog geen onderzoek gedaan naar de effecten van zwangerschapsdiabetes en depressie op het kind samen. Net zoals bij de moeder zou het mogelijk kunnen zijn dat dit een versterkend effect heeft.

3.4 Interactie-effecten tussen depressie- en zwangerschapsdiabetesmedicatie

Een veelvoorkomend probleem in de medische psychologie ligt in de beschikbare behandelingsmogelijkheden van comorbiditeiten (=het hebben van meerdere aandoeningen tegelijkertijd)83. Ook bij depressie en zwangerschapsdiabetes is te zien dat het gebruik van medicatie voor de ene aandoening een effect kan hebben op de ontwikkeling of ernst van de andere aandoening71. Daarnaast is het mogelijk dat medicatie voor beide aandoeningen op hetzelfde moment gebruikt wordt, ondanks dat de werking van deze medicatie tegenstrijdig of versterkend is. In dit geval is de vraag of de combinatie van deze medicatie optimaal is voor het ziekteproces van de patiënt. Eerder is beschreven dat insuline de standaardbehandeling is voor patiënten met zwangerschapsdiabetes. Metformine en sulfonylureumderivaat (glibenclamide) worden als alternatieven voorgeschreven. Voor depressie worden voornamelijk SSRI’s, ook wel antidepressiva, geadviseerd. In dit deel ligt de focus op de eerstelijnsmedicatie, echter worden de alternatieven ook nog beschreven. De combinatie van deze verschillende soorten medicatie tegelijk of afzonderlijk van elkaar wordt verder aangekaart en de interactie-effecten worden weergeven.

3.4.1 SSRI’s en het effect op de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes              

Dat depressie vaak voorkomt bij zwangerschapsdiabetes is hierboven besproken, net als dat depressie invloed heeft op de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes, en dat SSRI’s een veelvoorkomend voorgeschreven medicijn zijn in de behandeling hiervan. Hierdoor is het van belang om te kijken naar het effect van SSRI-gebruik in zwangere vrouwen, op de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes. Onderzoek laat zien dat het op lange termijn gebruiken van SSRI’s geassocieerd is met een toegenomen kans op de ontwikkeling van diabetes71. De oorzaak hiervan zou kunnen liggen in de toename in gewicht, waarbij hypertensie, hart- en vaatziekten en insulineresistentie een rol kunnen spelen.
Aan de andere kant lijkt het gebruik van SSRI’s, als medicatie voor onderliggende mentale ziekten, in zwangere vrouwen niet te leiden tot de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes of hogere bloedglucosewaarden72. Sterker nog, het gebruik van SSRI’s tijdens zwangerschap in de VS, is van 3 naar 6% gestegen tussen 1996-2005. Daarbij komt wel dat het gebruik van SSRI’s tijdens de zwangerschap kan leiden tot complicaties in de zwangerschap, zoals vroeggeboorte en hypertensie van de pasgeborenen. Echter zijn de risico’s daarvan erg laag. Vroeggeboorte resulteert in een risico voor het kind om later diabetes type 2 te ontwikkelen, maar dit heeft dus geen direct effect op de moeder73. Daarnaast is het vooral van belang te kijken naar de soort SSRI, aangezien deze andere effecten kunnen hebben. Zo lijkt Sertraline veilig te gebruiken te zijn tijdens en na de zwangerschap, zonder vergrote kans op diabetes, waarbij het van belang is dat borstvoeding veilig gegeven kan worden73. Het geven van borstvoeding resulteert in hogere oxytocine levels in de moeder en een betere ouder-kind hechting, wat belangrijk is om mee te nemen in het gebruik van medicatie. Oxytocine is het vrouwelijke gelukshormoon dat zorgt voor een gevoel van verbinding en de hechting tussen kind en moeder bevordert. Fluoxetine, een andere SSRI, lijkt daarentegen niet gebruikt te mogen worden tijdens de zwangerschap, vanwege de grote kans op aangeboren afwijkingen bij de foetus74. Naar het effect van SSRI’s op de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes moet nog meer onderzoek gedaan worden, echter worden verscheidende vormen al uitgesloten.

3.4.2 Insuline en het effect op de ontwikkeling van depressie

Onderzoek laat zien dat depressie en insulinetherapie significant geassocieerd zijn75. Dit houdt in dat patiënten die gebruik maakte van insulinetherapie, veel meer kans hadden op het ontwikkelen van depressieve symptomen75. Een analyse liet daarbij zien dat het hebben van type 2-diabetes mellitus de kans op depressieve symptomen met 24% verhoogde. Een van de mogelijke redenen hiervan is insulineresistentie. Hierin er wordt gesteld dat insuline leren en geheugen kan reguleren, waardoor er meer stress in het lichaam ontstaat, doordat de HPA-as actief wordt. Hierdoor nemen neurotransmitters, zoals serotonine, af. Als de HPA-as alleen maar actiever zou zijn, zou er meer cortisol in het lichaam vrijkomen en zou dit door de placenta heen kunnen worden overgedragen aan de foetus. Verhoogde stresslevels door insulinetherapie zullen daardoor niet alleen de depressie kunnen verergeren, maar ook invloed hebben op de ontwikkeling van de foetus. Dit kan dan weer een impact hebben op de ontwikkeling van depressie76. De reden voor deze effecten is nog niet volledig duidelijk. Zoals eerder beschreven, resulteert insulineresistentie in een grotere kans op de ontwikkeling van depressie, echter lijkt het stabiliseren van deze resistentie met insulinetherapie de depressieve conditie niet te verbeteren. Een mogelijke verklaring hiervoor is de medicatievorm. Insulinetherapie wordt voornamelijk voorgeschreven in de vorm van injecties, aangezien een pomp niet voor iedereen beschikbaar is. Vaak krijgen zwangere vrouwen wel voorrang in het krijgen van een pomp, net als jonge vrouwen met een zwangerschapswens. Echter is dit niet altijd mogelijk, vooral niet op korte termijn, vanwege verzekeringsfactoren. Hierbij komt kijken dat het toedienen van injecties bij kan dragen aan de ernst van depressie. Injecties kunnen leiden tot angst, onzekerheid, fysieke pijn en een constante herinnering aan het ziek zijn. Dit is niet bevorderlijk voor de depressieve conditie75.

3.4.3 Overzicht medicatie voor depressie in vrouwen met zwangerschapsdiabetes

3.4.4 Insuline en SSRI’s

In de kennisboxen (1 en 2) werd al wat meer duidelijk over de werking van insuline en SSRI’s. Daarnaast is bekend dat bij patiënten met depressieve klachten en zwangerschapsdiabetes de mogelijkheid aanwezig is dat beide vormen van medicatie tegelijk gebruikt worden. Hierdoor is het van belang de interactie tussen deze twee vormen van medicatie te bekijken.
Zo laat onderzoek zien, dat SSRI’s kunnen zorgen voor de remming van de actie en productie van insuline, waarbij een reactie in gang kan worden gezet en bètacellen (zie kennisbox 1) in de alvleesklier kunnen sterven. Dit zou uiteindelijk kunnen leiden tot de transitie van insulineresistentie tot zwangerschapsdiabetes76. Dit werd bevestigd in een onderzoek waarin patiënten in een populatiestudie wel of geen antidepressivum moesten slikken en er gekeken werd naar de hoogte van de insuline levels. Uit dit onderzoek bleek dat mensen zonder diabetes, die SSRI’s gebruikten, zelf minder insuline gingen aanmaken door celdood in de alvleesklier vergeleken met de controlegroep. In patiënten met diabetes was dit effect echter niet te zien, maar leken SSRI’s juist een positief effect te hebben op de gevoeligheid voor insuline; zij werden gevoeliger voor insuline door het slikken van SSRI’s, waardoor minder insuline nodig was. Hierbij was het wel erg belangrijk dat deze informatie bekend was, waardoor de hoeveelheid aangepast kan worden77. Ter verduidelijking liet onderzoek zien dat het afhangt van de soort antidepressiva om zo de interactie met insuline te kunnen bekijken. Zo bleek dat SSRI’s zorgen voor een afname in hyperglycemie (hoge bloedsuikerlevels), de glucosewaardes stabiliseren en de insuline sensitiviteit verhogen. Hierdoor zou de interactie met insulinetherapie versterkend zijn, waardoor er minder insuline nodig is om een gewenst effect te behalen. Dit kan weer bijdragen aan de psychologische klachten, zoals het constant moeten prikken, bewust zijn van het lichaam en onzekerheden. Daarnaast zie je dat SNRI's een tegengesteld effect hebben, waarin het juist zorgt voor afbraak van bètacellen en insulinetherapie moet compenseren voor dit verlies78.
Aangezien is gebleken dat voornamelijk Citalopram gebruikt kan worden in patiënten met zwangerschapsdiabetes, is het effect van Citalopram in de comborbiditeit van zwangerschapsdiabetes en depressie van belang. Onderzoek laat zien dat er een afname was gevonden in depressieve symptomen bij het gebruik van citalopram in patiënten met diabetes. Daarbij werden ook afnames gevonden in glucose, fructasamine en hemoglobine levels door deze SSRI-therapie. Dit gaf aan dat ook Citalopram kan zorgen voor een minder fluctuerend glucoseniveau in diabetes, waardoor Citalopram en insulinetherapie een versterkend effect hebben79.

3.4.5 Metformine en SSRI’s

Naast insuline, zijn er ook andere vormen van medicatie in de behandeling van diabetes. Ondanks dat insuline de eerstelijns therapie is bij zwangerschapsdiabetes in Nederland, wordt Metformine ook steeds vaker gebruikt. Metformine wordt nog niet veel gebruikt, omdat er nog te weinig onderzoek is gedaan naar de werking en risico’s. Maar door de veelbelovende werking is het van belang de interactie tussen Metformine en SSRI’s aan te duiden.
Onderzoek liet wel zien dat Metformine een soortgelijk effect kan hebben op depressie als SSRI’s, waarin Metformine een oplossing biedt op kortere termijn, met minder bijwerkingen. Metformine zorgt voor een verbetering in het cognitief functioneren en een afname in de ernst van de depressieve symptomen. De reden hiervoor was dat een beperkte insuline signalering ook kenmerkend is voor depressie. Ze vonden daardoor dat het gebruik van SSRI’s in combinatie met Metformine veel effectiever was dan SSRI’s alleen. Deze combinatie was geassocieerd met een toename in IGF2 (Insuline-like growth factor 2) waardoor de dorsale hippocampus (het hersengebied voor geheugen en aansturing van het lichaam) actiever werd. Dit leek invloed te hebben op het humeur van de participant en op de ontwikkeling van aandoeningen die leiden tot insulineresistentie80. Metformine laat vaker een afname in depressieve symptomen zien dan wanneer er geen Metformine gebruikt wordt. Echter zijn de meeste onderzoeken gedaan naar de verzamelterm SSRI of Fluoxetine, waarvan het laatstgenoemde niet wordt gebruikt tijdens zwangerschap81. Onderzoek naar de combinatie van Metformine en Citalopram of Sertraline zou daarom van belang kunnen zijn. Het effect van Metformine op SSRI’s zou namelijk kunnen betekenen dat er minder medicatie voorgeschreven zou hoeven worden, wat onwijs bevorderlijk zou zijn voor de zwangere patiënt.

3.4.6 Sulfonylureumderivaat (Glibenclamide) en SSRI’s

Glibenclamide wordt nog niet voorgeschreven voor de behandeling van zwangerschapsdiabetes in Nederland. Voornamelijk vanwege het tekort in wetenschappelijke bewijzen van de effectiviteit en de mogelijkheid dat de stofjes door worden gegeven aan de foetus tijdens de zwangerschap. Wat wel bekend is over de werking van Glibenclamide, is dat het een remmend effect kan hebben op de werking van SSRI’s en SNRI’s. Het liet zien dat het een rol kan spelen in de remmende werking van deze antidepressiva. Daarnaast blijkt Glibenclamide een instabieler effect te hebben op de behandeling van diabetes dan insuline of Metformine. Vooral tijdens perioden van stress, zal het proces daardoor ontregeld worden. Er wordt dan ten alle tijden geadviseerd over te stappen op insuline in plaats van Glibenclamide82. Hierdoor kan worden gesteld dat Glibenclamide geen betere medicatievorm is dan het huidige insuline of Metformine gebruik.

Deel 4: Conclusie

Zwangerschapsdiabetes is een veelvoorkomende aandoening tijdens de zwangerschap waarbij er sprake is van een verhoogde glucose intolerantie bij de moeder5, wat vaak ontstaat tussen de 24e en 28e week van de zwangerschap11. Het is een groot gezondheidsprobleem; zonder behandeling kan het namelijk ernstige gevolgen hebben voor zowel de moeder als het kind23. De eerstelijnsbehandeling in Nederland is insuline12. Andere middelen die voorgeschreven worden zijn Metformine en Glibenclamide. Van deze orale medicatie is nog minder bekend over de veiligheidsrisico’s voor het kind35. In de meeste gevallen is zwangerschapsdiabetes een tijdelijke vorm van diabetes. Wel hebben vrouwen 50% kans om binnen 10 jaar na de bevalling diabetes type 2 te ontwikkelen12. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes ervaren vaak depressieve symptomen41,42,43. Zwangerschapsdiabetes neemt verschillende uitdagingen met zich mee. Dit zorgt ervoor dat veel vrouwen een hoge mate van psychologische stress ervaren gedurende de periode van de zwangerschapsdiabetes, en als gevolg hiervan depressieve symptomen ontwikkelen, zoals een sombere stemming en verlies van plezier of interesse (anhedonie)40. Een depressie bij zwangere vrouwen wordt vaak behandeld met medicijnen die depressieve symptomen verminderen, deze worden antidepressiva genoemd. De twee meest gebruikte antidepressiva bij een depressie tijdens de zwangerschap zijn Sertraline en Citalopram69. Deze vallen onder de meest gebruikte groep antidepressiva, de SSRI’s, en hebben weinig bijwerkingen. Vaak wordt een depressie tijdens de zwangerschap ook behandeld met een psychologische behandeling, waaronder zelfhulpprogramma’s, Cognitieve gedragstherapie (CGT) en Interpersoonijke gedragstherapie (IPT)51.
Er zijn een aantal mogelijke mechanismen die ten grondslag kunnen liggen aan de relatie tussen zwangerschapsdiabetes en depressie. Mensen met een depressie kunnen een verstoorde HPA-as hebben, waardoor ze meer cortisol in hun bloed hebben, wat van invloed kan zijn op de hoeveelheid glucose en insuline in het bloed58, 59. Daarnaast kan een vaak minder gezonde leefstijl van mensen met een depressie ook de kans op insulineresistentie, en daarmee zwangerschapsdiabetes, verhogen63. Andersom hebben vrouwen met zwangerschapsdiabetes meer kans op een depressie. De kennis en last van het omgaan met de aandoening63, verminderde insulinegevoeligheid in het brein64 en de verhoogde kans op ontstekingen bij zwangerschapsdiabetes46, 65 verhogen de kans op depressieve symptomen. Deze twee aandoeningen samen zouden een negatief effect kunnen hebben op zowel moeder als kind23, 24, 66, 67. 

De combinatie van medicatiegebruik in depressie en zwangerschapsdiabetes is opvallend58. Onderzoek laat zien dat insuline-deficiënties de kans op depressieve symptomen verhogen en het toedienen van insulinetherapie leek dit effect niet te minimaliseren58,59.

Daarnaast zijn voor depressie de standaardmedicatie SSRI’s. Ook binnen SSRI’s wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende varianten. Zo mogen zwangere vrouwen alleen Sertraline en Citalopram voorgeschreven krijgen11. Uit onderzoek bleek dat Sertraline nog tegenstrijdige resultaten liet zien omtrent de ontwikkeling of ernst van de zwangerschapsdiabetes. Enerzijds, leek er een toegenomen kans op de ontwikkeling van diabetes te zijn, wanneer SSRI’s langdurig werden gebruikt. De reden hiervoor lag bij gewichtstoename, hypertensie en insulineresistentie. Anderzijds laat ander onderzoek zien dat het geen invloed heeft op de ontwikkeling van diabetes of bloedglucoselevels in het algemeen54,55,56.

Als we kijken naar de combinatie van deze twee groepen medicatie, zagen we dat de soort SSRI erg afhangt van het effect op zwangerschapsdiabetes. Zo liet Citalopram een significante afname van depressieve klachten zien, maar lieten SNRI's een afbrekend effect van insuline producerende bètacellen zien. Op basis van dit onderzoek wordt het doen van meer onderzoek naar Citalopram geadviseerd59,61,62.

4.1 Vooruitblik en mogelijkheden voor de toekomst

Metformine wordt nog niet gebruikt in Nederland als behandeling voor zwangerschapsdiabetes, echter laat het veelbelovende resultaten zien, waarin Metformine niet alleen de bloedglucosewaarde stabiliseerde, maar zelfs een antidepressiva-werking had. Dit resultaat suggereert dat Metformine een positief effect heeft op de comorbiditeit en dat minder medicatie voorgeschreven zou hoeven worden aan zwangere patiënten. Meer onderzoek doen naar de werking van Metformine in diabetes, en later zwangerschapsdiabetes, is van belang voor de ontwikkeling van toekomstige behandelmethoden63,64.

Deel 5: Acknowledgements

Geschreven door: Irthe Veenstra, Roos Loeffen, Iris Pouwels en Danique Mocking

Deel 6: Referenties

1  Damé, P. R. V., Cherubini, K., Goveia, P., Pena, G. D. G., Galliano, L. M., Façanha, C., & Nunes, M. T. (2017). Depressive Symptoms in Women with Gestational Diabetes Mellitus: The LINDA-Brazil Study. Journal of diabetes research, 2017, 1–6. https://doi.org/10.1155/2017/7341893

2  Hinkle, S. N., Louis, G. M. B., Rawal, S., Zhu, Y., Albert, P. S., & Zhang, C. (2016). A longitudinal study of depression and gestational diabetes in pregnancy and the postpartum period. Diabetologia, 59(12), 2594–2602. https://doi.org/10.1007/s00125-016-4086-11

3 Horsselenberg, M., Leemrijse, C., Essen, M. van, Nielen, M., Heins, M., Korevaar, J. (2021) Zwangerschapsdiabetes in Nederland: Incidentie en behandeling. Utrecht:Nivel

4 Nicklas, J. M., Miller, L., Zera, C., Davis, R. J., Levkoff, S. E., & Seely, E. W. (2013). Factors Associated with Depressive Symptoms in the Early Postpartum Period Among Women with Recent Gestational Diabetes Mellitus. Maternal and Child Health Journal, 17(9), 1665–1672. https://doi.org/10.1007/s10995-012-1180-y

5 Gestational diabetes. (z.d.). Mount Sinai Health System. https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/gestational-diabetes

6 Zhang, C., Rawal, S., & Chong, Y. S. (2016). Risk factors for gestational diabetes: is prevention possible? Diabetologia, 59(7), 1385–1390. https://doi.org/10.1007/s00125-016-3979-3

7 UMC Utrect (2023). Diabetes. Verkregen op 12, maart, 2023 van https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekte/diabetes#:~:text=Diabetes%20(ook%20wel%      20diabetes%20mellitus,lichaam%20te%20weinig%20insuline%20maakt.

8 Yoga Wageningen (2023). Alveesklier. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://kundaliniyogawageningen.nl/de-alvleesklier/

9 Biologielessen. Insuline. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://biologielessen.nl/index.php/dna-13/827-insuline

10 NDF zorgstandaard. Diabetes. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://www.zorgstandaarddiabetes.nl/

11 Catharina Ziekenhuis (2023) Zwangerschapsdiabetes en voeding. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://www.catharinaziekenhuis.nl/patientenfolders/zwangerschapsdiabetes-en-voeding-gyn-027/

12 NVOG richtlijn (2018). Diabetes Mellitus en Zwangerschap. Verkregen op 12 maart, 2023    van https://www.nvog.nl

13 Stahl, S. M. (2011b). Case Studies: Stahl’s Essential Psychopharmacology. Cambridge University Press

14 Behboudi-Gandevani, S., Amiri, M., Yarandi, R. B., & Tehrani, F. R. (2019). The impact of diagnostic criteria for gestational diabetes on its prevalence: a systematic review and meta-analysis. Diabetology & Metabolic Syndrome, 11(1). https://doi.org/10.1186/s13098-019-0406-1

15 Kim, S., England, L. J., Wilson, H. R., Bish, C. L., Satten, G. A., & Dietz, P. M. (2010). Percentage of Gestational Diabetes Mellitus Attributable to Overweight and Obesity. American Journal of Public Health, 100(6), 1047–1052. https://doi.org/10.2105/ajph.2009.172890

16 Bessesen, D. H. (2001b). The Role of Carbohydrates in Insulin Resistance. Journal of Nutrition, 131(10), 2782S-2786S. https://doi.org/10.1093/jn/131.10.2782s

17 Benhalima, K., Mathieu, C., Damm, P., Van Assche, A., Devlieger, R., Desoye, G., Corcoy, R., Mahmood, T., Nizard, J., Savona-Ventura, C., & Dunne, F. (2015). A proposal for the use of uniform diagnostic criteria for gestational diabetes in Europe: an opinion paper by the European Board & College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG). Diabetologia, 58(7), 1422–1429. https://doi.org/10.1007/s00125-015-3615-7

18 Immanuel, J., & Simmons, D. (2017). Screening and Treatment for Early-Onset Gestational Diabetes Mellitus: a Systematic Review and Meta-analysis. Current Diabetes Reports, 17(11). https://doi.org/10.1007/s11892-017-0943-7

19 Kramer, C. K., Campbell, S. C., & Retnakaran, R. (2019b). Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia, 62(6), 905–914. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4840-2

20 Li, J., Song, C., Li, C., Liu, P., Sun, Z., & Yang, X. (2018). Increased risk of cardiovascular disease in women with prior gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice, 140, 324–338. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2018.03.054

21 Östlund, I., Haglund, B., & Hanson, U. (2004b). Gestational diabetes and preeclampsia. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 113(1), 12–16. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2003.07.001

22 Mount Sinai. Gestational diabetes Verkregen op 12 maart, 2023    van https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/gestational-diabetes

23 UZ Leuven (2022) Zwangerschapsdiabetes.. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://www.uzleuven.be/nl/zwangerschapsdiabetes

24 Kim, S., England, L. J., Wilson, H. R., Bish, C. L., Satten, G. A., & Dietz, P. M. (2010). Percentage of Gestational Diabetes Mellitus Attributable to Overweight and Obesity. American Journal of Public Health, 100(6), 1047–1052.

25 Yach, D., Stuckler, D., & Brownell, K. D. (2006). Epidemiologic and economic consequences of the global epidemics of obesity and diabetes. Nature Medicine, 12(1), 62–66. https://doi.org/10.1038/nm0106-62

26 Promeetec. Eerstelijn, tweedelijn en anderhalvelijnszorg. Verkregen op 12 maart, 2023    van https://promeetec.nl/eerstelijns-tweedelijns-en-anderhalvelijnszorg-wat-zijn-de-verschillen/#:~:text=Onder%20eerstelijnszorg%20valt%20bijvoorbeeld%20huisartsenzorg,de%20zorg%20in%20een%20ziekenhuis.

27 OuYang, H., Chen, B., Abdulrahman, A. M., Li, L., & Wu, N. (2021). Associations between gestational diabetes and anxiety or depression: a systematic review. Journal of Diabetes Research, 2021

28 Maastricht UMC+ (2021). Zwangerschapsdiabetes. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://info.mumc.nl

29 Zorginstituut Nederland. (z.d.). insuline, gewoon. Verkregen op 12 maart, 2023 van  https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/insuline__gewoon

30 Rivas. Berekenen van de koolhydraat ratio. . Verkregen op 12 maart, 2023 van  https://www.rivas.nl/

31 Diabetes Education online. Types of insulin. Verkregen op 12 maart, 2023 https://dtc.ucsf.edu/t

32. Het Diabetes Fonds. (z.d.). Verschillende soorten insuline. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://www.diabetesfonds.nl/over-diabetes/dagelijks-leven/soorten-insuline

33 Lareb (2019). Insuline bij diabetes tijdens de zwangerschap. Verkregen op 12 maart, 2023 van https://www.lareb.nl/

34 Diabetes Vereniging Nederland. Wat is een hypo? . Verkregen op 12 maart, 2023 van https://www.dvn.nl/

35  Johns, E. C., Denison, F. C., Norman, J. E., & Reynolds, R. M. (2018). Gestational Diabetes Mellitus: Mechanisms, Treatment, and Complications. Trends in Endocrinology and Metabolism, 29(11), 743–754. https://doi.org/10.1016/j.tem.2018.09.004

36 Given, J., Loane, M., Garne, E., Addor, M., Bakker, M. K., Bertaut-Nativel, B., Gatt, M., Klungsøyr, K., Lelong, N., Morgan, M., Neville, A. J., Pierini, A., Rissmann, A., & Dolk, H. (2018). Metformin exposure in first trimester of pregnancy and risk of all or specific congenital anomalies: exploratory case-control study. BMJ, k2477. https://doi.org/10.1136/bmj.k2477

37 Kennispoort (2019). Leidt metformine voor zwangerschapsdiabetes op termijn tot zwaardere kinderen? Verkregen op 12 maart, 2023 van https://www.kennispoort-verloskunde.nl/

38 Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Hormonen en stofwisseling/ Orale bloedglucoseverlagende middelen. Verkregen op 3, april, 2012 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

39 Aroda, V. R., Christophi, C., Edelstein, S. L., Zhang, P., Herman, W. N., Barrett-Connor, E., Delahanty, L. M., Montez, M. G., Ackermann, R. T., Zhuo, X., Knowler, W. C., & Ratner, R. E. (2015). The Effect of Lifestyle Intervention and Metformin on Preventing or Delaying Diabetes Among Women With and Without Gestational Diabetes: The Diabetes Prevention Program Outcomes Study 10-Year Follow-Up. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 100(4), 1646–1653. https://doi.org/10.1210/jc.2014-3761

40 https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/achtergronddocumenten/risicofactoren-voor-het-ontwikkelen-en-in-stand-houden-van-een-depressie 

41 OuYang, H., Chen, B., Abdulrahman, A. M., Li, L., & Wu, N. (2021). Associations between gestational diabetes and anxiety or depression: a systematic review. Journal of Diabetes Research, 2021

42 W. Zhi and R. Suqin, “Investigation and analysis of anxiety and depression in pregnant women with gestational diabetes mellitus,” Chinese Journal of Modern Nursing, vol. 15, no. 20, pp. 1935–1937, 2009.

43 Siahkal, S. F., Javadifar, N., Najafian, M., Iravani, M., Zakerkish, M., & Heshmati, R. (2022). The psychosocial challenges associated with gestational diabetes mellitus: a systematic review of qualitative studies. Primary Care Diabetes, 16(1), 11-26.

44 Munda, A., Fekonja, U., & Pongrac Barlovič, D. (2021). Prevalence of depressive and anxiety symptoms in women with gestational diabetes: a longitudinal cohort study. Acta Diabetologica, 58, 1091-1100.

45 Lee, K. W., Ching, S. M., Devaraj, N. K., Chong, S. C., Lim, S. Y., Loh, H. C., & Abdul Hamid, H. (2020). Diabetes in pregnancy and risk of antepartum depression: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. International journal of environmental research and public health, 17(11), 3767.

46 Slavich, G. M., & Irwin, M. R. (2014). From stress to inflammation and major depressive disorder: a social signal transduction theory of depression. Psychological bulletin, 140(3), 774.

47 Mentaal Beter. (2020b, augustus 25). Postnatale depressie - Wat houdt het in? - Mentaal Beter. https://mentaalbeter.nl/depressie/postnatale-depressie/

48 Agrawal, I., Mehendale, A. M., & Malhotra, R. (2022). Risk factors of postpartum depression. Cureus, 14(10).

49 Zwangerschap en kraamperiode. (z.d.). NHG-Richtlijnen. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/zwangerschap-en-kraamperiode

50 Zorginstituut Nederland. (2023, 7 april). Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

51 Depressie. (z.d.). NHG-Richtlijnen. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie#volledige-tekst

52 Hinkle, S. N., Louis, G. M. B., Rawal, S., Zhu, Y., Albert, P. S., & Zhang, C. (2016). A longitudinal study of depression and gestational diabetes in pregnancy and the postpartum period. Diabetologia, 59(12), 2594–2602. https://doi.org/10.1007/s00125-016-4086-1

53 Pace, R., Rahme, E., Da Costa, D., & Dasgupta, K. (2018). Association between gestational diabetes mellitus and depression in parents: a retrospective cohort study. Clinical Epidemiology, Volume 10, 1827–1838. https://doi.org/10.2147/clep.s184319

54 Arafa, A., & Dong, J. (2019). Depression and risk of gestational diabetes: A meta-analysis of cohort studies. Diabetes Research and Clinical Practice, 156, 107826. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107826

55 Engel, G. L. (1977). The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460

56 PMT praktijk La Vie Jolie. (z.d.). Bio-psycho-sociaal model / Wat is PMT? / Praktische informatie | PMT praktijk La Vie Jolie. https://www.pmtpraktijk-laviejolie.nl/praktische-informatie/wat-is-pmt/bio-psycho-sociaal-model

57 Horsch, A., Kang, J. Y., Vial, Y., Ehlert, U., Borghini, A., Marques-Vidal, P., Jacobs, I., & Puder, J. J. (2016). Stress exposure and psychological stress responses are related to glucose concentrations during pregnancy. British Journal of Health Psychology, 21(3), 712–729. https://doi.org/10.1111/bjhp.12197

58 Joseph, J. J., & Golden, S. H. (2017). Cortisol dysregulation: the bidirectional link between stress, depression, and type 2 diabetes mellitus. Annals of the New York Academy of Sciences, 1391(1), 20–34. https://doi.org/10.1111/nyas.13217

59 Nicolaides, N. C., Kyratzi, E., Lamprokostopoulou, A., Chrousos, G. P., & Charmandari, E. (2015). Stress, the Stress System and the Role of Glucocorticoids. Neuroimmunomodulation, 22(1–2), 6–19. https://doi.org/10.1159/000362736

60 Hasselaar, G. (2021, 26 mei). (Over)vermoeid? Te wakker om te slapen, te moe om op te staan? - Bijnieruitputting deel 2. LymeHerstel. https://lymeherstel.nl/tips/oververmoeid-te-wakker-om-te-slapen-te-moe-om-op-te-staan-bijnieruitputting-deel-2/

61 Thau, L. (2022, 29 augustus). Physiology, Cortisol. StatPearls - NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538239/

62 Geer, E. B., Islam, J., & Buettner, C. (2014). Mechanisms of Glucocorticoid-Induced Insulin Resistance. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 43(1), 75–102. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2013.10.005

63 Holt, R. I. G., Ye, W., & Golden, S. H. (2014). Diabetes and Depression. Current Diabetes Reports, 14(6). https://doi.org/10.1007/s11892-014-0491-3

64 Hamer, J. A., Testani, D., Mansur, R. B., Lee, Y., Subramaniapillai, M., & McIntyre, R. S. (2019). Brain insulin resistance: A treatment target for cognitive impairment and anhedonia in depression. Experimental Neurology, 315, 1–8. https://doi.org/10.1016/j.expneurol.2019.01.016

65 Diabetesvereniging Nederland (DVN) - Voluit leven met diabetes. https://www.dvn.nl/wat-is-diabetes/lichamelijke-complicaties/infecties

66 Packer, C. H., Pilliod, R. A., Chatroux, L. R., Caughey, A. B., & Valent, A. M. (2021). Increased rates of adverse perinatal outcomes in women with gestational diabetes and depression. Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine, 34(23), 3862–3866. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1701647

67 Field, T., Diego, M., Dieter, J. N., Hernandez-Reif, M., Schanberg, S. M., Kuhn, C. M., Yando, R., & Bendell, D. (2004). Prenatal depression effects on the fetus and the newborn. Infant Behavior & Development, 27(2), 216–229. https://doi.org/10.1016/j.infbeh.2003.09.010

68 Maul, S., Giegling, I., Fabbri, C., Corponi, F., Serretti, A., & Rujescu, D. (2020). Genetics of resilience: Implications from genome‐wide association studies and candidate genes of the stress response system in posttraumatic stress disorder and depression. American Journal of Medical Genetics - Neuropsychiatric Genetics, 183(2), 77–94.

69 Zorginstituut Nederland. (z.d.-d). sertraline. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sertraline

70 Zorginstituut Nederland. (z.d.-a). citalopram. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/citalopram#zwangerschap

71 Raeder, M. B., Bjelland, I., Vollset, S. E., & Steen, V. M. (2006). Obesity, Dyslipidemia, and Diabetes With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. The Journal of Clinical Psychiatry, 67(12), 1974–1982. https://doi.org/10.4088/jcp.v67n1219

72 Lebin, L. G., & Novick, A. M. (2022). Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) in Pregnancy: An Updated Review on Risks to Mother, Fetus, and Child. Current Psychiatry Reports, 24(11), 687–695. https://doi.org/10.1007/s11920-022-01372-x

73 Pilgaard, K., Jørgensen, M. E., Carstensen, B., Poulsen, P., Pisinger, C., Pedersen, O., Witte, D. R., Hansen, T., Jørgensen, T., & Vaag, A. (2010). Low birthweight and premature birth are both associated with type 2 diabetes in a random sample of middle-aged Danes. Diabetologia, 53(12), 2526–2530. https://doi.org/10.1007/s00125-010-1917-3

74 Zorginstituut Nederland. (z.d.-b). fluoxetine. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fluoxetine

75 Bai, X., Liu, Z., Li, Z., & Yan, D. (2018). The association between insulin therapy and depression in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. BMJ Open, 8(11), e020062. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-020062

76 Isaac, R., Boura-Halfon, S., Gurevitch, D., Shainskaya, A., Levkovitz, Y., & Zick, Y. (2013). Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) Inhibit Insulin Secretion and Action in Pancreatic β Cells*. Journal of Biological Chemistry, 288(8), 5682–5693. https://doi.org/10.1074/jbc.m112.408641

77 Martin, H., Bullich, S., Guiard, B. P., & Fioramonti, X. (2021). The impact of insulin om

the serotonergic system and consequences on diabetes‐associated mood disorders. Journal of

Neuroendocrinology, 33(4). https://doi.org/10.1111/jne.12928

78 McIntyre, R. S., Soczynska, J. K., Konarski, J. Z., & Kennedy, S. H. (2006). The effect of antidepressants on glucose homeostasis and insulin sensitivity: synthesis and mechanisms. Expert Opinion on Drug Safety, 5(1), 157–168. https://doi.org/10.1517/14740338.5.1.157

79 Amsterdam, J. D., Shults, J., Rutherford, N., & Schwartz, S. A. (2006). Safety and Efficacy of s-Citalopram in Patients with Co-Morbid Major Depression and Diabetes Mellitus. Neuropsychobiology. https://doi.org/10.1159/000100369

80 Massry, M. E., Alaeddine, L. M., Ali, L., Saad, C., & Eid, A. A. (2021). Metformin: A Growing Journey from Glycemic Control to the Treatment of Alzheimer’s Disease and Depression. Current Medicinal Chemistry, 28(12), 2328–2345. https://doi.org/10.2174/0929867327666200908114902

81 Dodd, S., Sominsky, L., Siskind, D., Bortolasci, C. C., Carvalho, A. F., Maes, M., Walker, A. J., Walder, K., Yung, A. R., Williams, L. J., Myles, H., Watson, T., & Berk, M. (2022). The role of metformin as a treatment for neuropsychiatric illness. European Neuropsychopharmacology, 64, 32–43. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2022.09.002

82 Hajhashemi, V., & Amin, B. (2011). Effect of glibenclamide on antinociceptive effects of antidepressants of different classes. Clinics, 66(2), 321–325. https://doi.org/10.1590/s1807-59322011000200023

83 GGZ Standaarden. (z.d.). https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/comorbiditeit/introductie