1.2.2 Prevalentie

Onder prevalentie wordt het aantal personen verstaan dat een bepaalde ziekte op een bepaald moment of gedurende een bepaalde periode heeft. De prevalentie van baarmoederhalskanker is in de afgelopen decennia gestegen, zoals is weergegeven in Tabel 2 [6]. Dit wordt mogelijk verklaard door een toename van de risicofactoren onder vrouwen. Zo is er bijvoorbeeld een stijging geweest in het aantal rokende vrouwen in de jaren '90. Roken heeft een negatieve invloed op de verdere ontwikkeling van het HPV [7]. Er zijn in Nederland meer dan 3.000 vrouwen in leven die in de afgelopen vijf jaar een diagnose baarmoederhalskanker hebben gehad [7, 8]. 

Tabel 2.

Prevalentie van baarmoederhalskanker in Nederland de afgelopen decennia 

1.2.3 Prognose

De overleving van baarmoederhalskanker is in de afgelopen jaren toegenomen [9]. De overleving van baarmoederhalskanker is over het algemeen goed, omdat de ziekte zich langzaam ontwikkelt. Gemiddeld zijn na 10 jaar na de diagnose 62 van de 100 vrouwen nog in leven [10]. De overleving van baarmoederhalskanker varieert, afhankelijk van het stadium van de kanker [9]. De huidige indeling is weergegeven in Tabel 3. 

Tabel 3.

Stadia en 5-jaarsoverleving van baarmoederhalskanker 

De prognose is beter wanneer er geen uitzaaiingen zijn. Bij 85% van de vrouwen wordt de baarmoederhalskanker al in een vroeg stadium ontdekt en is het goed te behandelen [12]. Uitzaaiingen naar de lymfeklieren in het bekken zijn vaak nog goed te behandelen [13]. Wanneer de kanker is uitgezaaid naar andere lichaamsdelen, dan is de kanker niet meer te genezen. Vaak wordt er dan een behandeling gegeven om de klachten te verminderen [13]. 

1.3 Risicofactoren

Een besmetting met HPV komt veel voor. Ongeveer 8 op de 10 mensen raakt 1 of meerdere keren besmet met het virus in hun leven [2, 4]. In de meeste gevallen wordt het virus vanzelf door het lichaam opgeruimd. In enkele gevallen gebeurt dit niet. De kans is groter dat het lichaam het virus niet zelf kan opruimen in de volgende gevallen [3]:

• Een verminderde afweer of bepaalde medicatie die de afweer verminderen.

• Roken.

• Infectie met chlamydia of herpes.

• Infectie met HIV.

• Infectie met meerdere HPV-types.

• Veel wisselende seksuele contacten.

Een besmetting met HPV is lastig te voorkomen. In de meeste gevallen wordt het virus overgedragen via geslachtsgemeenschap, maar condooms beschermen niet goed genoeg tegen een besmetting met HPV [4]. Een HPV-vaccinatie beschermt tegen baarmoederhalskanker. Bij vrouwen kan een vaccinatie tenminste 74% van de gevallen waarbij er kanker ontstaat door HPV voorkomen. Bij mannen kan een vaccinatie tenminste 81% van de gevallen voorkomen [4].

1.4 Symptomen 

In het begin geeft baarmoederhalskanker vaak geen klachten. In de meeste gevallen wordt baarmoederhalskanker dan ook pas gediagnosticeerd naar aanleiding van het uitstrijkje tijdens het bevolkingsonderzoek. De symptomen die kunnen optreden in het begin zijn:

• Bloedverlies uit de vagina terwijl iemand niet ongesteld is. De vrouw verliest bloed tussen de menstruaties door.

• Veranderende kleur van de afscheiding. Het slijm uit de vagina is bijvoorbeeld bruin of zwart-rood van kleur. Normale afscheiding is vloeibaar, doorzichtig of wit [1].

• Bloedverlies uit de vagina tijdens of na geslachtsgemeenschap.

• Bloedverlies uit de vagina terwijl iemand al in de overgang is geweest. De vrouw verliest bloed terwijl zij al een jaar of langer niet meer ongesteld is geweest.

Wanneer baarmoederhalskanker in een later stadium ontdekt wordt, is de tumor vaak al verder uitgegroeid naar organen en weefsels rondom de baarmoederhals [2]. Hierbij treden er andere klachten op, zoals:

• Pijn bij het plassen.

• Blaasontstekingen.

• Bloed bij het plassen.

• Bloed of slijm in de ontlasting.

• Een zeurende pijn onderin de buik.

Deze symptomen hoeven niet in alle geval daadwerkelijk baarmoederhalskanker te zijn. Het is raadzaam om bij het ervaren van deze symptomen naar de huisarts te gaan [1]. Als de huisarts vermoedt dat er sprake is van (een voorstadium van) baarmoederhalskanker, wordt er een uitstrijkje gemaakt. 

1.5 Vervolgonderzoek

Als een vrouw de diagnose baarmoederhalskanker heeft gekregen, is er meer onderzoek nodig om te bepalen welke behandeling voor haar het beste is. Zij wordt dan door de huisarts doorverwezen naar de gynaecoloog. De gynaecoloog onderzoekt tijdens vervolgonderzoek hoe groot het gezwel is, of de kanker zit in de ophangbanden van de baarmoeder (het weefsel waarmee de baarmoeder vastzit aan de buik) en of er uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren of elders in het lichaam [2]. De vrouw krijgt meestal één of meer van de volgende onderzoeken:

• Een MRI-scan (magnetic resonance imaging). Dit is een uitgebreid radiologisch onderzoek. Hierbij wordt de plaats, de grootte en eventueel de uitzaaiingen van de baarmoederhalskanker duidelijk zichtbaar [11]. De vrouw wordt dan in een scanner geplaatst waarbij er foto's worden gemaakt van de binnenkant van het lichaam. Dit gebeurt door middel van een sterke magneet en radiogolven [14]. Soms wordt er contrastmiddel via een infuus ingebracht zodat bepaalde delen van het lichaam beter zichtbaar worden op de scan [14].

• Een biopt. Hierbij haalt de gynaecoloog met een tangetje een stukje weefsel weg van de baarmoederhals. Dit stukje weefsel wordt vervolgens onderzocht onder de microscoop [2].

• Een lisexcisie. Hierbij haalt de gynaecoloog met een hete, metalen lusje een stukje weefsel weg met de afwijkende cellen van de baarmoederhals [15].

• Bloedonderzoek. Hierbij wordt er gekeken naar de algemene gezondheid, zoals bijvoorbeeld het ijzergehalte (Hb) en de werkingen van de nieren en de lever [2, 14]. Ook wordt er gekeken of de vrouw bloedarmoede heeft [2]. Soms worden er ook stoffen bepaald die verband houden met baarmoederhalskanker [11].

• Onderzoek van de vagina en de baarmoederhals, vaak met behulp van een speculum (eendenbek) of een inwendige echo.

• Een CT-scan. Dit is een soort 3D foto van de binnenkant van uw lichaam met behulp van röntgenstralen en soms met contrastmiddel [16]. Zo kan er worden bepaald hoe groot de tumor is en of er mogelijk uitzaaiingen zijn [16]. 

Na het vervolgonderzoek bepaalt de gynaecoloog hoe ver de ziekte zich al heeft ontwikkeld en wordt het stadium van de ziekte bepaald.

1.6 Behandeling en de bijwerkingen

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk voor baarmoederhalskanker. Afhankelijk van in welk stadium de ziekte zich bevindt, wordt er een passende behandeling gegeven. 

Bij baarmoederhalskanker in stadium 1 en stadium 2a zijn er twee behandelingen: 

• Chirurgie

• Radiotherapie [17]

Bij baarmoederhalskanker vanaf stadium 2b: 

• Chemotherapie met bestraling (chemoradiatie)

• Bestraling met een warmtebehandeling (hyperthermie) [17]

Deze behandelingen worden hieronder verder één voor één toegelicht. 

1.6.1 Chirurgie

Er zijn verschillende operaties mogelijk. Welke operatie het meest geschikt is hangt af van het stadium van de ziekte en of de patiënt een kinderwens heeft [18]. 

De vier verschillende soorten operaties bij baarmoederhalskanker zijn:

• Conisatie: een kleine operatie aan de baarmoederhals. Bij een conisatie verwijdert de gynaecoloog via de vagina een kegelvormig stukje van de baarmoederhals. De baarmoeder zelf blijft intact [18].

• Trachelectomie: een baarmoedersparende operatie. De baarmoederhals en de bindweefselbanden van de baarmoeder worden verwijderd in combinatie met een lymfeklierdissectie (een deel van de lymfeklieren weghalen). De baarmoeder blijft dus zitten waardoor de patiënt na de operatie nog zwanger kan worden, hier zijn meestal wel vruchtbaarheidsbehandelingen voor nodig. Denk bij vruchtbaarheidsbehandelingen aan bijvoorbeeld het invriezen van eicellen of het het invriezen van embryo's [19]. Een trachelectomie kan alleen als er geen uitzaaiingen in de lymfeklieren zijn [17,18]. 

Bij de twee bovengenoemde operaties wordt de baarmoeder niet weggehaald, het is dan nog mogelijk om zwanger te worden. Bij de twee onderstaande operaties wordt de baarmoeder verwijderd waardoor het niet meer mogelijk is om zwanger te raken.

• Hysterectomie of uterusextirpatie: de gynaecoloog verwijdert de baarmoeder en de baarmoederhals [18].

• Radicale hysterectomie of Wertheim-operatie: een uitgebreide operatie waarbij de arts de baarmoeder, een stukje van de vagina en bindweefselbanden van de baarmoeder verwijdert. Er vindt ook een lymfeklierdissectie plaats. Het doel van deze operatie is om de tumor ruim te verwijderen zodat er geen kankercellen achterblijven [18].

1.6.2 Bestraling

Bestraling (radiotherapie) is de behandeling van kanker met straling. Het doel van bestraling is om kankercellen te doden en daarbij gezonde cellen zoveel mogelijk te sparen [20]. Bestraling is een plaatselijke behandeling. Afhankelijk van de soort kanker wordt alleen de tumor zelf bestraald (met een kleine marge) of het gebied van de tumor met de omliggende lymfeklieren. Bestraling maakt het DNA in de kankercellen kapot. Als het DNA veel schade oploopt, kunnen de kankercellen niet meer goed delen en gaan ze meestal dood [20]. Bestraling zelf doet geen pijn. Ook bestraling van binnenuit (brachytherapie) doet geen pijn [21]. Bestraling kan wel bijwerkingen hebben die pijn doen, hierover is meer te lezen in paragraaf 1.7. De radiotherapeut bepaalt nauwkeurig de hoeveelheid straling en de plek waar je wordt bestraald. De radiotherapeutisch laborant voert de bestralingen uit [21]. 

Bij baarmoederhalskanker wordt meestal een combinatie van uitwendige en inwendige bestraling gegeven [22]:

• Bij uitwendige bestraling wordt de tumor van buitenaf (door de huid) bestraald. Tegelijk met de uitwendige bestraling krijgt de patiënt meestal ook chemotherapie (zie chemoradiatie hieronder) [22,23].

•  Bij brachytherapie - inwendige straling - wordt materiaal dat bestraling produceert, rechtstreeks ingebracht in de baarmoederhals en/of in het bovenste gedeelte van de vagina. Die radioactieve deeltjes geven daar plaatselijk een hoge dosis straling af [22].

1.6.3 Chemoradiatie

Bij chemotherapie worden stoffen toegediend die kankercellen doden of de celdeling remmen. De patiënt krijgt tijdens chemotherapie medicijnen om de groei van kankercellen te remmen. Deze medicijnen heten cytostatica en verspreiden zich via het bloed door het hele lichaam [24]. Een behandeling met chemotherapie bestaat meestal uit een aantal chemokuren. Eerst krijgt een patiënt meerdere dagen achter elkaar medicijnen. Daarna volgt meestal een rustperiode. In de rustperiode kan het lichaam van de medicijnen herstellen.

Als de bloedwaarden goed zijn en de bijwerkingen aanvaardbaar of acceptabel zijn, begint de volgende chemokuur [25]. De patiënt krijgt chemotherapie meestal via een infuus (intraveneus), maar soms met een injectie of als tabletten [25].

Chemoradiatie is een behandeling waarbij chemotherapie en bestraling gecombineerd worden. Chemotherapie maakt de kankercellen gevoeliger voor de bestraling [26]. Tijdens chemoradiatie wordt de tumor van de patiënt met baarmoederhalskanker uitwendig bestraald voor een periode van meestal zes weken. Gedurende deze periode krijgt de patiënt één keer per week een chemokuur. Na de uitwendige bestraling en de chemotherapie krijgt de patiënt inwendige bestralingen [27].

1.6.4 Hyperthermie

Hyperthermie is de behandeling van kanker met warmte. De tumor wordt verwarmd tot 40 à 44 °C [28]. Gezonde cellen kunnen beter tegen deze temperatuur dan kankercellen. De kankercellen gaan dood of zijn daarna gevoeliger voor andere behandelingen. 

De plek die is verwarmd, wordt 60 tot 90 minuten op de juiste temperatuur gehouden. Het kan warm zijn, maar doet geen pijn [29]. Hyperthermie bij baarmoederhalskanker gaat altijd samen met bestraling of chemotherapie [28, 29].

1.7 Gevolgen behandeling baarmoederhalskanker

De verschillende behandelingen van baarmoederhalskanker hebben verschillende gevolgen voor de patiënt. Zie hieronder in Tabel 4 en Tabel 5 wat een aantal mogelijke gevolgen zijn van de verschillende behandelingen. Naast de genoemde gevolgen in de tabel zijn seksuele veranderingen en psychische klachten ook mogelijke gevolgen van zowel de ziekte zelf als van de behandeling van baarmoederhalskanker [30]. Er wordt verder stilgestaan bij de gevolgen van (de behandeling van) baarmoederhalskanker in deel 2.

Tabel 4. 

Gevolgen van de verschillende soorten chirurgie 

Tabel 5. 

Gevolgen van de verschillende soorten behandelingen

2. Cognitieve klachten bij baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker kan een grote impact hebben op veel factoren in het leven. Zo komen klachten zoals angst, stress, een laag zelfbeeld en seksuele problemen veel voor [33]. Behalve deze psychologische klachten hebben veel vrouwen ook last van problemen met de cognitie. Dit betekent dat mensen problemen kunnen hebben met de functies in de hersenen die nodig zijn voor waarneming, denken en onthouden van informatie. Daarnaast zijn deze hersenfuncties ook verantwoordelijk voor het toepassen en begrijpen van die informatie [34]. Een specifieke term van cognitieve klachten die gebruikt wordt bij mensen met kanker is “cancer-related cognitive impairment” (CRCI). Hiermee wordt bedoeld dat kankerpatiënten problemen hebben met cognitieve functies zoals geheugen, aandacht, concentratie en executief functioneren ten gevolge van de behandeling [35]. Naast deze cognitieve klachten blijken veel vrouwen ook last te hebben van chronische vermoeidheid. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat 30% van de vrouwen die baarmoederhalskanker hebben (gehad) last te hebben van chronische vermoeidheid, ten opzichte van 13% in de algemene bevolking. Baarmoederhalskankerpatiënten met chronische vermoeidheid geven bovendien ook aan een lagere kwaliteit van leven te hebben en meer depressie en angst dan baarmoederhalskankerpatiënten zonder chronische vermoeidheid. [36] 

Uit onderzoek bleek dat 42.5% van de vrouwen problemen had met het cognitief functioneren na hun baarmoederhalskanker behandeling [35]. In dit onderzoek bleek dat dit voornamelijk bij jongere vrouwen met baarmoederhalskanker een grote impact heeft op het leven, bijvoorbeeld in het gebied van sociale activiteiten, familieleven, zelfbeeld en waargenomen gezondheidsstatus. Dit kan zorgen voor een verminderd zelfvertrouwen en lagere kwaliteit van leven [35]. Een andere studie deed onderzoek naar cognitieve klachten bij Chinese baarmoederhalskankerpatiënten. Zij toonden aan dat concentratieproblemen het meest voorkomend waren na behandeling voor baarmoederhalskanker [38].

2.1 Oorzaken van cognitieve klachten bij baarmoederhalskanker

Een mogelijke oorzaak van de cognitieve klachten bij baarmoederhalskanker is chemotherapie. Dit komt doordat chemotherapie kan zorgen voor neurobiologische veranderingen in de hersenen, waardoor er ook veranderingen in cognitieve functies kunnen plaatsvinden. Dit kan leiden tot een verminderde kwaliteit van leven en functionele onafhankelijkheid [39]. Langdurige cognitieve klachten die optreden na chemotherapie worden ook wel gekoppeld aan de term "chemobrein" [40]. Symptomen gerelateerd aan chemobrein kunnen op de lange termijn zorgen voor problemen in het dagelijkse leven, zoals werk en sociale activiteiten. Dit kan op den duur ook weer zorgen voor een lagere kwaliteit van leven [41]. Op dit moment is het effect van chemotherapie de meest bewezen oorzaak van klachten gerelateerd aan chemobrein [42]. Om een beter beeld te krijgen van wat chemotherapie kan doen in de hersenen, wordt hieronder een toelichting gegeven over de mogelijke mechanismen van chemotherapie en de hersenen. 

2.2 Onderliggende mechanismen van chemobrein

Eerder werd al besproken dat cognitieve klachten bij baarmoederhalskanker veelal te maken hebben met een behandeling met chemotherapie. Chemotherapie kan ervoor zorgen dat er minder connecties zijn tussen de verschillende hersenstructuren. Daarnaast kunnen hersenstructuren ook veranderen, waardoor bepaalde functies niet meer goed uitgevoerd kunnen worden. Zo leidt chemotherapie bijvoorbeeld in een vermindering van volume van de hippocampus: een gebied in de hersenen dat een grote rol speelt in geheugen [43]. De mogelijke onderliggende mechanismen van dit proces worden in dit deel nader toegelicht.

2.2.1 Verstoring van de bloed-brein-barrière

De bloedvaten in het lichaam kunnen ervoor zorgen dat de hersenen voldoende voedingsstoffen krijgen om goed te kunnen functioneren. Echter zijn er ook stoffen die de hersenen niet mogen bereiken. Om ervoor te zorgen dat de goede stoffen de hersenen wel in komen en de slechte stoffen niet, zit er een beschermlaag om de bloedvaten in de hersenen. Die beschermlaag heet de bloed-brein-barrière (BBB). Als die BBB niet meer intact is of niet meer goed werkt, kunnen schadelijke stoffen zoals een bacterie de hersenen in komen [44]. Bepaalde soorten chemotherapie, zoals het middel cisplatine, kunnen ervoor zorgen dat de BBB verstoord raakt. Dit kan op lange termijn ervoor zorgen dat er giftige stoffen makkelijker in de hersenen kunnen komen. Als die giftige stoffen de hersenen binnentreden, dan kan dit zorgen voor cognitieve klachten [45]. Cisplatine is een cytostaticum, een stof dat remmend werkt op de deling van kankercellen, dat vaak in combinatie met radiotherapie wordt gebruikt bij patiënten met baarmoederhalskanker [45]. De invloed van cisplatine op de BBB kan wellicht de cognitieve achteruitgang bij vrouwen met baarmoederhalskanker verklaren.

2.2.2 Verkorte telomeerlengte

Telomeren zijn de uiteinden van chromosomen. Deze telomeren worden steeds korter naarmate je ouder wordt. Als de telomeren zodanig klein zijn, zullen de cellen waarin de telomeren zich bevinden doodgaan. Dit proces waarin lichaamscellen doodgaan heet apoptose. Er zijn verschillende factoren die ervoor kunnen zorgen dat het korter worden van telomeren wordt versneld. Een van die factoren is chemotherapie. Wanneer er apoptose van hersencellen plaatsvindt, zorgt dit ervoor dat dat gebied van de hersenen minder goed zal functioneren [45]. Cisplatine is een van de soorten chemotherapie die een negatieve impact hebben op te telomeerlengte [47]. De versnelde apoptose van hersencellen door te korte telomeren is een tweede mechanisme wat de cognitieve klachten van baarmoederhalskanker zou kunnen verklaren.

3. De relatie tussen baarmoederhalskanker en cognitief functioneren 

3.1 Wat is er bekend over cognitief functioneren in de context van baarmoederhalskanker?

Baarmoederhalskanker is een ernstige aandoening die van invloed kan zijn op zowel het fysieke als psychologische welzijn van een patiënt. Wanneer de patiënt een diagnose krijgt, kan dit stress en emoties teweeg brengen [77]. Vaak na de diagnose is de patiënt vooral bezig met wat er gaat gebeuren en de mogelijke behandelingen. Tijdens de behandeling kunnen er al klachten optreden, maar de meeste klachten die ervaren worden door de patiënt zullen optreden na de behandeling, waaronder ook cognitieve klachten [77]. Een veel gebruikte term in de literatuur voor cognitieve klachten gerelateerd aan kanker is cancer-related cognitive impairment (CRCI) (zie ook paragraaf 2.1). Met cognitieve klachten wordt vaak cognitieve achteruitgang bedoeld [78]. Dit zijn vaak klachten die te maken hebben met een verslechtering in geheugen, aandacht, concentratie en executief functioneren [79, 80]. 

In veel gevallen gaan cognitieve klachten over na verloop van tijd, maar bij een klein deel van de patiënten houden de cognitieve klachten aan [79]. Uit onderzoek is gebleken dat bijna de helft van de vrouwen met baarmoederhalskanker die werden behandeld met chemo-radiotherapie of chirurgie last had van cognitieve klachten [80]. Uit een andere studie bleek dat zelfs 60% van de vrouwen die werden behandeld voor baarmoederhalskanker en zijn genezen nog op de lange termijn last hadden van cognitieve klachten [78]. De cognitieve klachten die worden ervaren door vrouwen die behandeld zijn voor baarmoederhalskanker kunnen verklaard worden door het biopsychosociaal model [78]. Dit model gaat ervan uit dat problemen veroorzaakt worden door een combinatie van biologische, psychische en sociale factoren [81]. Onder biologische factoren vallen onder andere genetische kwetsbaarheid, het immuunsysteem, ziektes en medicatie. Psychische factoren betreffen zaken zoals persoonlijkheid, copingstijl en trauma. Onder sociale factoren vallen relaties, gezin, werk en kwaliteit van leven [78]. Deze drie factoren van het biopsychosociaal model zullen hieronder verder worden uitgewerkt.

3.2 Biologische factoren

Er zijn een aantal biologische factoren en mechanismen die mogelijk ten grondslag liggen aan het ontstaan van baarmoederhalskanker.  Deze worden hieronder toegelicht.

3.2.1 De werking van het immuunsysteem 

Een besmetting met het HPV vindt plaats in de transformatiezone van de baarmoeder, zoals weergegeven in Figuur 2 [82]. Het onderste deel van de baarmoeder (de cervix uteri) bevat een binnencompartiment (endocervix) en een buitencompartiment (ectocervix). De cellen van de binnenkant van de ectocervix ontmoeten cellen van de binnenste endocervix in de transformatiezone [82]. Deze zone is gevoelig voor infecties met HPV [82]. De meeste vormen van baarmoederhalskanker zijn niet erfelijk, maar ontstaan door een infectie met HPV [83]. Bij sommige mensen ruimt het lichaam infecties met HPV zelf op, terwijl bij anderen het uiteindelijk leidt tot baarmoederhalskanker. Er is niet precies duidelijk hoe dit komt, maar er wordt verondersteld dat bij deze patiënten het immuunsysteem verzwakt is [84]. Het immuunsysteem kan verzwakt worden door bepaalde risicofactoren zoals roken of een infectie met een andere ziekte [84], maar ook door bijvoorbeeld chronische stress [85]. Bij chronische stress is er sprake van verhoogde levels van cortisol [85]. Cortisol is het stresshormoon. Op de lange termijn kan een verhoogde activatie van het stresssysteem schadelijk zijn voor het immuunsysteem en zo ook voor het eigen lichaam [85]. Dit zijn mogelijke oorzaken waardoor het immuunsysteem verzwakt [84]. 

Als de vrouw besmet raakt met het HPV, dan hoort immuunsysteem in actie te komen om het HPV op te ruimen. Een infectie met HPV triggert dus een immuunrespons [86]. Lymfocyten spelen een belangrijke rol in de afweer en komen in actie bij een HPV-infectie [87]. Lymfocyten zijn een type witte bloedcellen, waarvan een deel zich ontwikkelt tot T-cellen en een ander deel tot B-cellen [87]. De T-cellen zijn vooral betrokken bij pathogenen (ziekteverwekkers) zoals het HPV. T-cellen worden geactiveerd bij een infectie met ziekte en doden de cellen die geïnfecteerd zijn met het virus. Dit wordt gedaan met behulp van cytokines. Cytokines functioneren als boodschappers en zorgen dat het immuunsysteem in actie komt [88]. Zo wordt het virus opgeruimd [87]. Dit gebeurt niet of in mindere maten wanneer het immuunsysteem verzwakt is. De geïnfecteerde cellen worden dan minder goed herkend door het immuunsysteem [86]. Een infectie met HPV die niet door het lichaam zelf wordt opgeruimd, blijft aanwezig in de transformatiezone. Dit leidt tot een verergering van de afwijkende cellen en indien onbehandeld tot invasieve baarmoederhalskanker [82]. Dit is weergegeven in Figuur 2. 

Wanneer de HPV-infectie uiteindelijk baarmoederhalskanker is geworden, is uit onderzoek gebleken dat deze kankerpatiënten verhoogde levels van circulerende cytokines in hun lichaam hebben [89]. Deze ontregelde immuunfunctie wordt geassocieerd met de aanleg of voortzetting van cognitieve klachten gerelateerd aan kanker (CRCI) [89]. Ook de verhoogde levels van ontstekingen in kankerpatiënten worden geassocieerd met cognitieve disfunctie [89].

3.2.2 Genetica

Er is enig bewijs dat er ook een genetische component betrokken is in het ontwikkelen van baarmoederhalskanker [86]. Het ontstaan van baarmoederhalskanker door een infectie met HPV berust op een wisselwerking tussen tumorverwekkende eigenschappen van het HPV en genetische factoren [90]. Zoals besproken zijn T-cellen belangrijk om de ziekteverwekker te presenteren zodat het immuunsysteem de geïnfecteerde cellen kan herkennen en deze kan opruimen [87]. Een bepaald typen antigenen, namelijk de humaan leukocyteantigenen (HLA), zijn verantwoordelijk voor het presenteren van de ziekteverwekker op de geïnfecteerde cellen [86]. Er bestaan genetische variaties in de HLA-genen wat mogelijk een belangrijke rol speelt in de reactie op de HPV-infectie [86]. Dit geeft aan dat genetische variabiliteit ook een cruciale rol kan spelen bij het opruimen van het HPV en het voorkomen van progressie naar een invasieve vorm van kanker [82, 86].

Daarnaast zijn er enkele, zeldzame vormen van baarmoederhalskanker die erfelijk zijn. Dit houdt in dat ze een genetische component bevatten [83]. In deze gevallen is de vrouw kwetsbaarder voor het ontwikkelen van baarmoederhalskanker door bepaalde genen die kunnen worden doorgeven generatie op generatie. Er zit dan vaak een mutatie in een bepaald gen. Een mutatie is een verandering in de genen (het erfelijk materiaal) van de patiënt waardoor een of meerdere eigenschappen veranderd zijn. Het DICER1 syndroom is een voorbeeld van een conditie waarbij er zulke veranderingen zitten in het DICER1 gen [83, 91]. Hierdoor hebben deze patiënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van een breed scala aan tumoren, waaronder ook tumoren in de baarmoederhals [91]. Dit leidt ertoe dat deze vrouwen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker [91].

Verder is er ook onderzoek gedaan of cognitieve klachten gerelateerd aan kanker (CRCI) mogelijk een genetische predispositie hebben [89]. Er zijn twee studies gedaan die de relatie tussen apolipoproteïne E (APOE) en catechol-o-methyltransferase (COMT) genotypen en CRCI [89, 92]. APOE is een samengesteld complex, bestaande uit eiwitten (proteïnen), vetten (lipiden) en triglyceriden (een bepaald type vet). APOE vergemakkelijkt de opname, het transport en de distributie van vetten en speelt een belangrijke rol bij neuronaal herstel na een beschadiging [92]. APOE is een gen gelegen op chromosoom 19 en bestaat uit 3 hoofdallelen, waaronder het E4-allel. Het E4-allel is gerelateerd aan een verscheidenheid van aandoeningen met prominente cognitieve stoornissen [92]. Uit het onderzoek bleek dat overlevenden van kanker met ten minste één E4-allel significant lager in de domeinen visueel geheugen en ruimtelijk vermogen scoorden, met een trend om lager te scoren in executieve functies in vergelijking met overlevenden die geen E4-allel droegen. Het COMT-Val158Met is een single nucleotide polymorfisme (SNP). Dit houdt in dat men in het DNA bij verschillende mensen een andere nucleotide kan aantreffen. COMT-Val158Met is in verband gebracht met dopaminegehaltes in de prefrontale cortex. Patiënten met COMT-Val metaboliseren dopamine sneller waardoor dopamine sneller inactief wordt vergeleken met patiënten met COMT-Met [89]. Dit zorgt ervoor dat patiënten met COMT-Val minder dopamine tot hun beschikbaarheid hebben die essentieel is voor de cognitieve functies. Dit maakt dat COMT een belangrijke SNP is voor onderzoek bij kanker en CRCI. Uit onderzoek is gebleken dat kankerpatiënten die dragers waren van COMT-Val slechter scoorden op cognitieve testen in vergelijking met COMT-Met dragers [89]. Deze twee genen studies bieden informatie over de mogelijke biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan CRCI.

3.2.3 Interacties tussen behandelingen

Er zijn verschillende interacties mogelijk tussen de mogelijke behandelingen van baarmoederhalskanker in combinatie met medicatie die gegeven wordt. De meest voorkomende behandeling voor baarmoederhalskanker is operatie (chirurgie) of chemotherapie in combinatie met bestraling (radiotherapie) [95]. De combinatie van operatie en bestraling heet ook wel chemoradiatie (zie paragraaf 1.7.3) [95]. Wanneer chemotherapie en radiotherapie tegelijkertijd worden gegeven, interacteren  chemotherapie en radiotherapie met elkaar waardoor het effect van de behandeling groter wordt dan dat ze achtereenvolgens zouden worden gegeven [96]. Dit wordt ook wel een synergistisch effect genoemd [96]. De chemotherapie verzwakt de kankercellen en versterkt hierdoor de werking van de bestraling [96]. Naast dat dit leidt tot een groter effect van de behandeling, zal dit ook leiden tot een toename van de bijwerkingen bij de patiënt [96].

De meest voorkomende drug-to-drug interactie is chemotherapie in combinatie met antidepressiva. In enkele gevallen worden antidepressiva voorgeschreven aan patiënten met baarmoederhalskanker die cognitieve problemen ervaren, zoals vermoeidheid [68]. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de interactie tussen chemotherapie en antidepressiva bij patiënten met baarmoederhalskanker, maar uit onderzoek bij borstkankerpatiënten is gebleken dat antidepressiva kunnen interacteren met de chemotherapie [93]. De antidepressiva kunnen zorgen voor een verminderde werking van de chemotherapie [93]. Er is verder onderzoek nodig om te kijken of deze effecten ook optreden in patiënten met baarmoederhalskanker. 

3.3 Psychologische factoren

Onderzoek heeft aangetoond dat verschillende psychologische factoren, zoals depressie, angst en vermoeidheid samen kunnen hangen met cognitieve klachten bij patiënten met baarmoederhalskanker [80]. In dit onderdeel wordt ingegaan op de samenhang tussen deze factoren en het cognitief functioneren van patiënten. Er zal daarnaast ingegaan worden op seksualiteit en de grote rol die dit kan spelen in het leven van deze patiënten.

3.3.1 Vermoeidheid

Vermoeidheid bij kanker komt vaak voor rond elk onderdeel van de behandeling [94, 95]. De behandeling, de ziekte en het herstellen kosten allemaal veel energie van het lichaam [94]. Bij 1 op de 3 patiënten blijft de vermoeidheid aanhouden, ook na de behandeling [95]. Dit wordt chronische vermoeidheid genoemd [96]. Bij chronische vermoeidheid merk je dat je continu moe bent, kleine taken putten je uit, je hebt veel behoefte om te slapen, de vermoeidheid gaat niet weg en je kan minder doen dan je altijd was gewend [96]. 

Vermoeidheid gaat samen met cognitieve klachten, zoals problemen met het denken, het geheugen en de aandacht [96]. Om deze reden is het belangrijk om eerst de vermoeidheid aan te pakken, voordat er wordt begonnen met een behandeling voor de cognitieve problemen [57]. Wanneer de vermoeidheid afneemt kunnen ook de cognitieve klachten afnemen [57].    

Om de vermoeidheid te verminderen is het belangrijk om te leren hoe je het beste om kan gaan met je energie [97]. Tips die hiervoor vaak worden gegeven zijn: bouw je conditie op door te sporten en te bewegen, stel grenzen voor jezelf en je omgeving door soms 'nee' te zeggen en probeer een goede balans te vinden tussen ontspannen en inspannen [95, 97]. Wanneer een patiënt in de palliatieve fase zit kan er in overleg met de arts worden gekozen voor bepaalde medicatie [58]. Hier wordt dieper op ingegaan in paragraaf 2.5.1.

3.3.2 Angst

Angst komt vaak voor bij patiënten met kanker [98]. Het ziek zijn geeft veel onzekerheid, de behandelingen zijn ingrijpend en de uitslagen hebben veel effect op het verdere leven van de patiënt [99]. Het laten doen van een uitstrijkje bij het bevolkingsonderzoek kan al gevoelens van angst oproepen en ook na de behandelingen kan iemand angstig zijn voor het terugkeren van de kanker [98, 100]. Patiënten kunnen dus angstig zijn in elk gedeelte van het traject van de ziekte. Angst is een normale reactie bij patiënten met kanker en zorgt ervoor dat een patiënt naar controles en behandelingen gaat, zodat het lichaam in leven blijft [100]. Wanneer de angst echter disfunctioneel wordt, kan er sprake zijn van een angststoornis [101]. 

Angst gaat vaak samen met cognitieve klachten, zoals moeite hebben met concentreren en plannen [101]. Ook bij angstklachten wordt er aangeraden om eerst de angstklachten te behandelen voordat er wordt overgegaan op het behandelen van de cognitieve klachten [57]. De voorkeursbehandeling voor angststoornissen bestaat op dit moment uit cognitieve gedragstherapie [102].

3.3.3 Depressie

Ook depressie komt vaker voor bij patiënten met kanker vergeleken met de normale populatie [98]. Het is normaal om vaker gevoelens van somberheid te ervaren wanneer je te maken hebt met kanker en dit kan in sommige gevallen leiden tot een depressie [103]. Er is sprake van een depressie wanneer iemand voor meer dan 2 weken het grootste deel van de dag somber is en/of iemand geen zin meer heeft om dingen te ondernemen, naast nog andere klachten [104]. Om een depressie te voorkomen kan een patiënt proberen om in een goede conditie te blijven door veel te sporten en een goed ritme in de dag te houden [103]. Een depressie kan ook voorkomen wanneer de kanker niet meer te genezen is [105]. 

Ook een depressie kan samengaan met cognitieve klachten in de verwerkingssnelheid en het executief functioneren [106]. Wanneer er sprake is van depressieve klachten wordt er aangeraden om eerst de depressieve klachten te behandelen voordat er wordt overgegaan op het behandelen van de cognitieve klachten [57]. Een depressie is tegenwoordig goed te behandelen door adviesgesprekken, psychotherapie en medicatie [103, 105].

3.3.4 Seksualiteit

Baarmoederhalskanker of de behandeling ervan kan invloed hebben op het seksleven van de vrouw. Vaak spelen meerdere factoren een rol als oorzaak voor de andere beleving van seks. Denk hierbij aan een veranderd zelfbeeld, lichamelijke klachten en emoties rondom het verwerken van kanker [107]. Seksuele disfuncties die het meest voorkomen bij vrouwen die baarmoederhalskanker hebben (gehad) zijn: pijn tijdens de geslachtsgemeenschap, vaginale droogheid en verminderde zin in seks [108]. Deze factoren hebben zowel fysieke als psychologische oorzaken. De fysieke oorzaken hiervan zijn al eerder op deze pagina uitgelicht. Zoals eerder benoemd (zie paragraaf 1.7) kan door chirurgie de vagina korter of nauwer worden. Hierdoor kan seks als pijnlijk worden ervaren. Wanneer de baarmoeder van de vrouw verwijderd wordt, kan de beleving van het orgasme veranderen. Dit is vooral zo wanneer de vrouw tijdens het orgasme de baarmoeder voelde samentrekken. Vrouwen die het klaarkomen vooral voelen in de buurt van de clitoris en het buitenste gedeelte van de vagina, hebben meestal weinig last van een veranderd orgasme [107]. Daarnaast is het zo dat een vrouw vervroegd in de overgang komt als de eierstokken worden verwijderd en dit zorgt ook voor seksuele veranderingen zoals vaginale droogte en verminderde zin in seks [107].

Naast de lichamelijke oorzaken die het seksleven van vrouwen met baarmoederhalskanker veranderen, zal er nu op de psychologische oorzaken worden ingegaan. Vooral bij jonge vrouwen die baarmoederhalskanker hebben (gehad), zijn seksuele disfuncties een belangrijke bron van verdriet en relationele seksuele zorgen [109]. Denk hierbij aan veranderingen in de seksuele belangstelling van hun partners of het gevoel niet te kunnen voldoen aan de seksuele behoeften van hun partners [108]. Zoals in paragraaf 3.3.1 is te lezen komen vermoeidheid en cognitieve klachten vaak samen voor bij kankerpatiënten. Vermoeidheid is een van de meest voorkomende zelf gerapporteerde oorzaken van het verlies van de seksdrive bij patiënten met verschillende ziekten [110]. Na de behandeling van baarmoederhalskanker hebben veel vrouwen moeite om hun seksleven weer te hervatten. Een periode lang is het gebied rond de vagina een plek van angst, spanning en onzekerheid geweest, dat was de plek waar de kanker zat. Veel vrouwen vinden het heel moeilijk om dat weer een plek van plezier en ontspanning te laten worden [111]. Daarnaast ervaren veel vrouwen door hun behandelingen het verlies van hun 'vrouw-zijn' [112]. Je wordt immers als vrouw door de kanker en de behandelingen in je kern geraakt. Bij veel vrouwen spelen daarom vragen als 'wat doet dit met mijn vrouwelijkheid' een rol. Ook kan het zo zijn dat een vrouw ongewenst kinderloos is omdat ze onvruchtbaar is geworden door de kanker of de behandelingen; dit heeft ook invloed op het gevoel van 'vrouw-zijn' [112]. Gevoelens van verdriet, boosheid en angst komen vaak voor bij vrouwen die baarmoederhalskanker hebben of hebben gehad. Vrouwen kunnen bijvoorbeeld onzeker zijn over hun lichaam, zich schamen of zich schuldig voelen. Het verwerken alles wat de vrouw heeft meegemaakt kost tijd en kan invloed hebben op het seksleven [112].

3.4 Sociale factoren

Cognitieve achteruitgang als gevolg van kanker hangt samen met indicatoren zoals verminderde kwaliteit van leven, depressie, angst en vermoeidheid [80]. Vergeleken met andere kankersoorten, zijn de patiënten die overleven van baarmoederhalskanker vaak nog relatief jong en worden verwacht terug te keren naar hun dagelijks leven nadat de behandeling is geslaagd [80]. Wanneer de patiënt cognitieve klachten ervaart, kan dit in de weg staan van het functioneren van de patiënt, aangezien het invloed heeft op het dagelijks leven en kwaliteit van leven [80]. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat ongeveer 26% van de vrouwen die baarmoederhalskanker hebben gehad problemen ervaren met sociale activiteiten zoals werk en hobby's, terwijl dit bij de algemene bevolking maar voor 6% geldt [113]. 

Een belangrijke factor rondom baarmoederhalskanker is het stigma dat men deze soort kanker krijgt door een seksleven met veel wisselende partners [114]. Uit een onderzoek bleek bijvoorbeeld dat vrouwen met baarmoederhalskanker die is veroorzaakt door HPV eerder als vies, goor of onverstandig werden gezien dan vrouwen met eierstokkanker, waar vaker een erfelijke component aan ten grondslag ligt [115]. Door zulk stigma lieten vrouwen zich minder snel onderzoeken op baarmoederhalskanker door middel van bevolkingsonderzoek [116]. Vrouwen zijn bijvoorbeeld bang voor vooroordelen, afwijzing, verwijt en schuldgevoelens [117]. Deelname aan bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker is belangrijk, omdat zo de gevolgen beperkt kunnen worden [118]. Het belang van bevolkingsonderzoek wordt later nog verder toegelicht. 

Zoals al eerder besproken nemen sommige vrouwen minder snel deel aan bevolkingsonderzoek vanwege het stigma dat rondom baarmoederhalskanker leeft [116]. Er worden tegenwoordig in sommige delen van de wereld educatieprogramma's gegeven om uitleg te geven over het belang van screening, maar ook om het stigma rondom baarmoederhalskanker te verminderen, zodat vrouwen zich niet laten tegenhouden om zich te laten onderzoeken [117, 119]. 

Een andere belangrijke factor binnen baarmoederhalskanker is sociale steun. Deze sociale factor is ook belangrijk in combinatie met cognitieve klachten. Het hebben van kanker en de behandelingen daarvan gaan namelijk samen met lichamelijke klachten, waaronder vermoeidheid, wat leidt een verhoogde psychologische distress [120]. Psychologische distress bij mensen met kanker houdt in dat een patiënt minder goed kan omgaan met de kanker doordat de patiënt onplezierige emoties zoals kwetsbaarheid, verdriet, angst of depressie ervaart. [121]. Een hogere psychologische distress gaat samen met een slechtere kwaliteit van leven [122]. Echter blijkt uit onderzoek dat het hebben van sociale steun zorgt voor een betere kwaliteit van leven onder baarmoederhalskankerpatiënten [122]. Dit laat dus zien dat patiënten met meer vermoeidheid over het algemeen een slechtere kwaliteit van leven hebben, maar dat het hebben van sociale steun hier een helpende factor kan zijn [122].  Daarnaast bleek uit dit zelfde onderzoek dat sociale steun ook een positief effect had op het zelfvertrouwen van de patiënt. Ook is sociale steun belangrijk voordat de diagnose is gesteld. Zo blijkt bijvoorbeeld dat vrouwen eerder deelnamen aan bevolkingsonderzoek wanneer ze goede vrienden of andere naasten hadden waar ze het proces mee konden delen [123]. Wanneer baarmoederhalskanker in een vroeg stadium zoals stadium 1 of 2a wordt ontdekt, zijn behandelingen zoals een operatie of bestraling mogelijk [17, 18]. Echter is chemotherapie nodig wanneer de baarmoederhalskanker vanaf stadium 2b wordt ontdekt [17, 18]. Zoals eerder al besproken zijn de gevolgen voor het cognitief functioneren door chemotherapie groot, waardoor dit laat zien dat het hebben van sociale contacten een grote rol speelt in het tijdig laten onderzoeken van de baarmoeder en zo ook in de cognitieve gevolgen die de behandeling met zich meebrengt. Op dit moment wordt er nog weinig groepstherapie ingezet bij de behandeling van baarmoederhalskanker. Het is wellicht interessant voor zorgverleners om groepstherapie aan te bieden aan vrouwen met baarmoederhalskanker, zodat de positieve gevolgen van sociale steun geoptimaliseerd kunnen worden [122, 123].

3.4 Conclusie biopsychosociaal model

Samengevat is te stellen dat er verschillende biologische, psychologische en sociale factoren zijn die invloed hebben op de interactie tussen baarmoederhalskanker en cognitieve klachten. Biologisch gezien hebben patiënten die baarmoederhalskanker hebben ontwikkeld ten gevolge van een HPV-infectie verhoogde levels van circulerende cytokines. Dit wordt geassocieerd met de aanleg of voortzetting van cognitieve klachten. Verhoogde levels van ontstekingen kunnen ook in verband worden gebracht met cognitieve klachten. Verder kunnen cognitieve klachten gerelateerd aan kanker (CRCI) mogelijk een genetische predispositie hebben. Vanuit een psychologisch oogpunt gekeken komen vermoeidheid, angst en depressie vaak voor bij patiënten met baarmoederhalskanker. Deze verschijnselen gaan vaak samen met cognitieve klachten. Seksuele disfunctie is een belangrijk onderwerp voor patiënten met baarmoederhalskanker. Cognitieve klachten kunnen van invloed zijn op de seksuele gezondheid van patiënten. Als laatste kan er vanuit een sociaal oogpunt worden gekeken naar de interactie tussen baarmoederhalskanker en cognitieve klachten. Vrouwen nemen eerder deel aan het bevolkingsonderzoek wanneer ze goede vrienden of andere naasten hadden waar ze het proces mee kunnen delen. Als de kanker vroeg wordt ontdekt is de kans groter dat er geen chemotherapie nodig is om de kanker te behandelen. De gevolgen voor het cognitief functioneren door chemotherapie zijn groot, waardoor het hebben van sociale contacten een grote rol speelt in het tijdig laten onderzoeken van de baarmoeder en zo ook in de cognitieve gevolgen die de behandeling met zich meebrengt.

3.5 Preventie van baarmoederhalskanker

In Nederland worden er verschillende maatregelen genomen om baarmoederhalskanker zo goed mogelijk te voorkomen. Dit verstaan we onder preventie. Hoe er in Nederland wordt gedaan aan preventie van baarmoederhalskanker wordt hieronder verder toegelicht. 

3.5.1 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 

In Nederland is er sprake van screening voor baarmoederhalskanker. Zoals al eerder besproken brengt dit veel voordelen met zich mee. Met het bevolkingsonderzoek wordt onderzocht of vrouwen van 30 tot en met 60 jaar risico hebben op baarmoederhalskanker [118]. Door er vroeg bij te zijn kan baarmoederhalskanker worden voorkomen [118]. Tijdens het bevolkingsonderzoek wordt de vrouw om de 5 jaar uitgenodigd om een uitstrijkje te laten maken [124]. Dit gaat middels een brief. Het uitstrijkje wordt in de meeste gevallen afgenomen bij de huisarts [124]. Hiervoor moet de vrouw zelf een afspraak maken bij de huisarts. Tijdens het bezoek worden er eerst enkele vragen gesteld, waarna de het uitstrijkje wordt afgenomen. Dit gebeurt in de meeste gevallen door de doktersassistente [124]. De vrouw kleedt zich uit en daarna wordt er een speculum (eendenbek) ingebracht bij de vrouw. Vervolgens wordt er met een borsteltje wat baarmoederslijmvlies afgenomen van de baarmoederhals [124]. Het afnemen van het uitstrijkje duurt maximaal 10 minuten. Hierna mag de vrouw zich weer aankleden. In het screeningslabaratoirum wordt het uitstrijkje onderzocht op besmetting met HPV. Als dit virus wordt gevonden, wordt er ook meteen beoordeeld of er afwijkende cellen in het uitstrijkje zitten [124]. De uitslag ontvangt de vrouw binnen 4 weken via een brief [124]. Dit is hieronder verduidelijkt in Figuur 3.

Er zijn verschillende uitslagen mogelijk naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek:

• Geen HPV. Hierbij is het virus niet gevonden en hoeft er geen verder onderzoek gedaan te worden. 91 op de 100 vrouwen krijgen deze uitslag [125].

• Wel HPV en geen afwijkende cellen. Hierbij zijn er geen afwijkende cellen gevonden. Er is wel HPV gevonden, maar in de meeste gevallen ruimt het lichaam het virus zelf op. De vrouw krijgt na 12 maanden opnieuw een uitnodiging voor een uitstrijkje om te controleren of de cellen er nog steeds normaal uitzien. Dit komt voor bij 6 op de 100 vrouwen [125].

• Wel HPV en licht afwijkende cellen. Hierbij is er HPV gevonden en de cellen zien er wat anders uit dan normale cellen. De cellen zijn echter geen kankercellen en in de meeste gevallen ruimt het lichaam het HPV en de veranderde cellen alsnog zelf op. De vrouw krijgt na 12 maanden opnieuw een uitnodiging voor een uitstrijkje om te controleren of het HPV en de cellen zijn opgeruimd. Dit komt voor bij 2 op de 100 vrouwen [125].

• Wel HPV en afwijkende cellen. Hierbij is er HPV gevonden en zijn de cellen afwijkend. De huisarts verwijst de vrouw dan door naar de gynaecoloog. De gynaecoloog kijkt of de cellen nog vanzelf genezen of dat er een behandeling nodig is. Dit komt voor bij 1 op de 100 vrouwen [125].

• Niet goed te beoordelen. Hierbij is er een nieuw uitstrijkje nodig. Dit kan bijvoorbeeld komen omdat er bloed zat in het uitstrijkje, waardoor deze niet goed te beoordelen is. Dit komt voor bij 1 op de 1000 vrouwen [125].

Baarmoederhalskanker ontstaat langzaam, het is daarom voldoende dat het onderzoek één keer per 5 jaar gebeurt. Er zijn twee uitzonderingen:

• Vrouwen van 45 en 55 jaar krijgen alleen een uitnodiging als zij de vorige keer niet hebben meegedaan of als zij in de vorige ronde HPV hadden

• Vrouwen die op 60-jarige leeftijd HPV bleken te hebben en niet zijn doorverwezen naar de gynaecoloog krijgen ook een uitnodiging als ze 65 jaar zijn [126].

3.5.2 HPV-vaccinatie

In het jaar dat jongens en meisjes 10 jaar worden, ontvangen ze een uitnodiging voor de HPV-vaccinatie [127]. De vaccinatie bevat nagemaakte deeltjes van HPV-typen 16 en 18, waardoor het lichaam na de vaccinatie antistoffen aanmaakt tegen HPV-16 en -18. HPV-16 en HPV-18 veroorzaken samen 70% van alle baarmoederhalskanker gevallen [3]. Naast baarmoederhalskanker kan HPV ook andere vormen van kanker veroorzaken zoal kanker bij de anus, penis, vagina, schaamlippen en de mond- en keelholte. Het vaccin beschermt voor ongeveer 95% tegen langdurige HPV-infecties met type 16 en 18 en daarmee beschermt het tegen vormen van kanker die door HPV worden veroorzaakt [127].

Het HPV-vaccin zit sinds 2021 in het vaccinatiepakket voor jongens [128]. Jongens krijgen hetzelfde vaccin als meisjes, namelijk Cervarix® [129]. Een HPV-infectie kan ook andere soorten kanker veroorzaken zoals hierboven beschreven. Deze vormen van kanker komen (ook) bij mannen voor en worden steeds vaker gezien. Het is daarom belangrijk om jongens te vaccineren tegen HPV, om hen tegen deze soorten kanker te beschermen op latere leeftijd. Daarnaast draagt vaccinatie van jongens bij aan de bescherming van de hele bevolking tegen HPV en HPV-gerelateerde kanker [129].

Auteurs

Referentielijst

1. Baarmoederhalskanker? Lees betrouwbare info [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/algemeen/wat-is-baarmoederhalskanker 

2. Ik heb baarmoederhalskanker [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/baarmoederhalskanker-0/ik-heb-baarmoederhalskanker 

3. HPV (humaan papillomavirus) [Internet]. Rivm.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker/baarmoederhalskanker-hpv/hpv 

4. Kankerbestrijding KWF. HPV: wat is het virus? [Internet]. KWF. KWF Kankerbestrijding; 2019 [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kwf.nl/hpv-vaccinatie/hpv-wat-is-het-virus 

5. Baarmoederhalskanker [Internet]. Rivm.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker/baarmoederhalskanker-hpv/baarmoederhalskanker 

6. Cervical cancer [Internet]. Who.int. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer 

7. Incidentie baarmoederhalskanker [Internet]. Iknl.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://iknl.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/registratie/incidentie 

8. Prevalentie baarmoederhalskanker [Internet]. Iknl.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://iknl.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/registratie/prevalentie 

9. Overleving baarmoederhalskanker [Internet]. Iknl.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://iknl.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/registratie/overleving 

10. Overlevingscijfers van baarmoederhalskanker [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/algemeen/overlevingscijfers-van-baarmoederhalskanker 

11. Baarmoederhalskanker [Internet]. Nij Smellinghe. 1970 [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.nijsmellinghe.nl/zorg/brochures/16061/baarmoederhalskanker 

12. Kans op genezing bij baarmoederkanker en meer informatie [Internet]. Alles over Kanker. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.allesoverkanker.be/baarmoederkanker/kans-op-genezing-bij-baarmoederkanker-en-meer-informatie 

13. Uitzaaiingen bij baarmoederhalskanker [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/algemeen/uitzaaiingen-bij-baarmoederhalskanker 

14. Ik heb een implantaat en krijg een MRI [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/mri/ik-heb-implantaat-en-krijg-mri 

15. Ik krijg een behandeling waarbij een stukje baarmoederhals wordt weggehaald met een metalen lusje [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/behandelingen-van-baarmoederhals/behandeling-met-metalen-lusje 

16. Ik krijg een CT-scan met contrastmiddel [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/ct-scan/ik-krijg-ct-scan-met-contrastmiddel 

17. Ik kan genezen van baarmoederhalskanker en kies een behandeling [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/baarmoederhalskanker-0/ik-kan-genezen-van-baarmoederhalskanker-en-kies-behandeling 

18. Operatie bij baarmoederhalskanker [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/behandelingen/operatie-bij-baarmoederhalskanker 

19. Vruchtbaarheidsbehandeling bij kinderwens en kanker (vrouwen) [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/vruchtbaarheid-en-kanker/je-hebt-kanker-en-een-kinderwens-wat-kun-je-doen-vrouwen/vruchtbaarheidsbehandeling-bij-kinderwens-en-kanker-vrouwen 

20. Bestraling / Radiotherapie [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/soorten-behandelingen/bestraling/algemeen/wat-is-bestraling 

21. Veelgestelde vragen over bestraling [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/soorten-behandelingen/bestraling/algemeen/veelgestelde-vragen-over-bestraling 

22. Radiotherapie bij baarmoederhalskanker [Internet]. Alles over Kanker. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.allesoverkanker.be/baarmoederhalskanker/behandeling-van-baarmoederhalskanker/radiotherapie-bij-baarmoederhalskanker 

23.  Bestraling bij baarmoederhalskanker [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/behandelingen/bestraling-bij-baarmoederhalskanker 

24. Chemotherapie [Internet]. Umcg.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.umcg.nl/-/chemotherapie#:~:text=Bij%20chemotherapie%20krijgt%20u%20medicijnen,of%20na%20een%20andere%20behandeling 

25. Wat is chemotherapie? [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/soorten-behandelingen/chemotherapie/algemeen/wat-is-chemotherapie 

26. Chemoradiatie [Internet]. Avl.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.avl.nl/alles-over-kanker/overzicht-van-alle-behandelingen/chemoradiatie/ 

27. Chemoradiatie bij baarmoederhalskanker [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/behandelingen/chemoradiatie-bij-baarmoederhalskanker 

28. Baarmoederhalskanker [Internet]. Centrum Hyperthermie. ForYou Media; 2022 [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://hyperthermie.info/baarmoederhalskanker/ 

29. Baarmoederhalskanker [Internet]. Centrum Hyperthermie. ForYou Media; 2022 [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://hyperthermie.info/baarmoederhalskanker/ 

30. Seksuele problemen bij baarmoederhalskanker [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/gevolgen/seksuele-problemen-bij-baarmoederhalskanker 

31. Ik krijg een operatie bij baarmoederhalskanker en wil nog kinderen [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/baarmoederhalskanker-0/ik-krijg-operatie-bij-baarmoederhalskanker-en-wil-nog-kinderen 

32. Ik heb baarmoederhalskanker en krijg een operatie waarbij mijn baarmoeder wordt weggehaald [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/baarmoederhalskanker-0/ik-heb-baarmoederhalskanker-en-krijg-operatie-waarbij-mijn-baarmoeder-wordt 

33. Herzog TJ, Wright JD. The impact of cervical cancer on quality of life--the components and means for management. Gynecol Oncol [Internet]. 2007;107(3):572–7. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0090825807007755 

34. Hersenletsel en cognitie [Internet]. Hersenletsel-uitleg.nl. [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://www.hersenletsel-uitleg.nl/gevolgen/cognitieve-gevolgen 

35. Areklett EW, Fagereng E, Bruheim K, Andersson S, Lindemann K. Self-reported cognitive impairment in cervical cancer survivors: A cross-sectional study. Psychooncology [Internet]. 2022;31(2):298–305. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1002/pon.5818 

36. Vistad I, Fosså SD, Kristensen GB, Dahl AA. Chronic fatigue and its correlates in long-term survivors of cervical cancer treated with radiotherapy. BJOG [Internet]. 2007;114(9):1150–8. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2007.01445.x 

37. Fasotti L. Executieve functies. In: Niet-aangeboren hersenletsel bij volwassenen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017. p. 145–57 

38. Zeng Y, Cheng AS, Liu X, Chan CC. Title: Cervical cancer survivors’ perceived cognitive complaints and supportive care needs in mainland China: a qualitative study. BMJ Open [Internet]. 2017;7(6):e014078. Beschikbaar op: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/7/6/e014078.full.pdf 

39. Wefel JS, Schagen SB. Chemotherapy-related cognitive dysfunction. Curr Neurol Neurosci Rep [Internet]. 2012;12(3):267–75. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1007/s11910-012-0264-9 

40. Nguyen LD, Ehrlich BE. Cellular mechanisms and treatments for chemobrain: insight from aging and neurodegenerative diseases. EMBO Mol Med [Internet]. 2020;12(6):e12075. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.15252/emmm.202012075 

41. Pfaendler KS, Wenzel L, Mechanic MB, Penner KR. Cervical cancer survivorship: long-term quality of life and social support. Clin Ther [Internet]. 2015;37(1):39–48. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149291814008066 

42. Geheugen- en concentratieproblemen na kanker? Lees betrouwbare info [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/cognitieve-problemen-bij-kanker/algemeen/cognitieve-problemen-na-kanker 

43. Ren X, Boriero D, Chaiswing L, Bondada S, St Clair DK, Butterfield DA. Plausible biochemical mechanisms of chemotherapy-induced cognitive impairment (“chemobrain”), a condition that significantly impairs the quality of life of many cancer survivors. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis [Internet]. 2019;1865(6):1088–97. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0925443919300596 

44. Bloed-hersenbarrière [Internet]. Hersenstichting. 2019 [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://www.hersenstichting.nl/de-hersenen/werking-van-de-hersenen/bloed-hersenbarriere/ 

45. Ren X, Boriero D, Chaiswing L, Bondada S, St Clair DK, Butterfield DA. Plausible biochemical mechanisms of chemotherapy-induced cognitive impairment (“chemobrain”), a condition that significantly impairs the quality of life of many cancer survivors. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis [Internet]. 2019;1865(6):1088–97. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0925443919300596 

46. Amc.nl. [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://www.amc.nl/web/specialismen/kanker-cancer-center-amsterdam/centrum-voor-gynaecologische-oncologie-amsterdam-cgoa/cgoa-1/cervixcarcinoom-baarmoederhalskanker-.html 

47. Zhang RG, Zhang RP, Wang XW, Xie H. Effects of cisplatin on telomerase activity and telomere length in BEL-7404 human hepatoma cells. Cell Res [Internet]. 2002 [geciteerd op 20 maart 2023];12(1):55–62. Beschikbaar op: https://www.nature.com/articles/7290110 

48. Wat zijn genen en chromosomen? [Internet]. Radboudumc.nl. [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/onderzoeken/erfelijkheidsonderzoek-exoomsequencing-wes/over-genen-en-chromosomen 

49. Oestrogeen en andere hormonen tijdens de overgang [Internet]. Ymea Nederland. 2017 [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://ymea.nl/overgang/hormonen/ 

50. Börger B. Receptoren [Internet]. Biologielessen.nl. [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://biologielessen.nl/index.php/a-13/1703-receptoren 

51. Progesteron tekort: symptomen & natuurlijke behandeling [Internet]. SOHF. Stichting Ortho Health Foundation; 2021 [geciteerd op 20 maart 2023]. Beschikbaar op: https://www.sohf.nl/blog/progesteron-tekort-symptomen-natuurlijke-behandeling 

52. Medicamenteuze behandeling bij vermoeidheid bij kanker [Internet]. Federatie Medisch Specialisten; 2019 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vermoeidheid_bij_kanker_in_de_palliatieve_fase/beleid_en_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/medicamenteuze_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker.html  

53. Cognitieve revalidatie [Internet]. Isala; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.isala.nl/patientenfolders/7615-cognitieve-revalidatie/ 

54. Wat is cognitieve revalidatie therapie? [Internet]. Society for Cognitive Rehabilitation Nederland [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://cognitieverevalidatie.nl

55. Villines Z. What to know about cognitive rehabilitation therapy [Internet]. MedicalNewsToday; 2021 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.medicalnewstoday.com/articles/cognitive-rehabilitation-therapy 

56. Wat is er te doen aan cognitieve problemen? [Internet]. kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/cognitieve-problemen-bij-kanker/algemeen/wat-is-er-te-doen-aan-cognitieve-problemen

57. Medicamenteuze behandeling bij vermoeidheid bij kanker [Internet]. Federatie Medisch Specialisten; 2019 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vermoeidheid_bij_kanker_in_de_palliatieve_fase/beleid_en_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/medicamenteuze_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker.html

58. Corticosteroïden bij vermoeidheid bij kanker [Internet]. Federatie Medisch Specialisten; 2019 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vermoeidheid_bij_kanker_in_de_palliatieve_fase/beleid_en_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/medicamenteuze_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/corticostero_den_bij_vermoeidheid_bij_kanker.html  

59. Corticosteroïden [Internet]. Medicinfo encyclopedie; 2021 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://encyclopedie.medicinfo.nl/corticosteroiden

60. Corticosteroïden, systemisch [Internet]. Farmacotherapeutisch Kompas [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__systemisch

61. Dexamethason [Internet]. Apotheek.nl; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/dexamethason 

62. Prednisolon [Internet]. Apotheek.nl; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/prednisolon 

63. Methylprednisolon [Internet]. Apotheek.nl; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/methylprednisolon

64. Psychostimulantia bij vermoeidheid bij kanker [Internet]. Federatie Medisch Specialisten; 2019 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vermoeidheid_bij_kanker_in_de_palliatieve_fase/beleid_en_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/medicamenteuze_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/psychostimulantia_bij_vermoeidheid_bij_kanker.html 

65. Methylfenidaat [Internet]. Farmacotherapeutisch Kompas [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/methylfenidaat

66. Methylfenidaat [Internet]. Apotheek.nl; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/methylfenidaat 

67. Antidepressiva bij vermoeidheid bij kanker [Internet]. Federatie Medisch Specialisten; 2019 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vermoeidheid_bij_kanker_in_de_palliatieve_fase/beleid_en_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/medicamenteuze_behandeling_bij_vermoeidheid_bij_kanker/antidepressiva_bij_vermoeidheid_bij_kanker.html 

68. Tricyclische antidepressiva [Internet]. Farmacotherapeutisch Kompas [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva 

69. Ik denk erover medicijnen te gaan slikken tegen depressie [Internet]. Thuisarts.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/depressie/ik-denk-erover-medicijnen-te-gaan-slikken-tegen-depressie

70. Chemo brain [Internet]. Mayo Clinic; 2023 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/chemo-brain/diagnosis-treatment/drc-20351065

71. Cholinesteraseremmers, centraal werkend [Internet]. Farmacotherapeutisch Kompas [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/cholinesteraseremmers__centraal_werkend

72. Donepezil [Internet]. Apotheek.nl; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/donepezil

73. Modafinil [Internet]. Apotheek.nl; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/modafinil

74. Modafinil [Internet]. Farmacotherapeutisch Kompas [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/modafinil

75. NMDA antagonisten [Internet]. Farmacotherapeutisch Kompas [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nmda_antagonisten 

76. Memantine [Internet]. Apotheek.nl; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/memantine

77. Diagnose kanker, wat nu? [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/omgaan-met-kanker/omgaan-met-kanker/diagnose-kanker-wat-nu 

78. Cervical cancer survivors’ perceived cognitive complaints and supportive care needs in mainland China: a qualitative study [Internet]. Researchgate.net. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.researchgate.net/publication/317859398_Title_Cervical_cancer_survivors%27_perceived_cognitive_complaints_and_supportive_care_needs_in_mainland_China_A_qualitative_study

79. Cognitieve problemen bij kanker en kankerbehandeling [Internet]. Avl.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.avl.nl/voorbereiding-afspraak/afdelingen-en-centra/centrum-voor-kwaliteit-van-leven-ondersteunende-zorg/cognitieve-problemen-bij-kanker-en-kankerbehandeling/ 

80. Areklett EW, Fagereng E, Bruheim K, Andersson S, Lindemann K. Self-reported cognitive impairment in cervical cancer survivors: A cross-sectional study. Psychooncology [Internet]. 2022 [geciteerd op 20 april 2023];31(2):298–305. Beschikbaar op: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34516040/ 

81. U-center behandelingen voor psychische problemen & verslavingen [Internet]. U-center.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.u-center.nl/onze-aanpak/behandeling/

82. Ramachandran D, Dörk T. Genomic risk factors for cervical cancer. Cancers (Basel) [Internet]. 2021;13(20):5137. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.3390/cancers13205137 

83. Johnson J. Cervical cancer: Is it genetic? [Internet]. Medicalnewstoday.com. 2022 [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar opm: https://www.medicalnewstoday.com/articles/is-cervical-cancer-genetic 

84. Cervical cancer causes, risk factors, and prevention [Internet]. National Cancer Institute. 2022 [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.cancer.gov/types/cervical/causes-risk-prevention 

85. Reiche EMV, Nunes SOV, Morimoto HK. Stress, depression, the immune system, and cancer. Lancet Oncol [Internet]. 2004;5(10):617–25. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(04)01597-9 

86. Magnusson PK, Gyllensten UB. Cervical cancer risk: is there a genetic component? Mol Med Today [Internet]. 2000;6(4):145–8. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1016/s1357-4310(00)01685-3 

87. HPV virus en het immuunsysteem [Internet]. HPV Health. 2020 [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.hpvhealth.nl/hpv-virus-immuunsysteem/ 

88. Cytokines and their side effects [Internet]. Cancer.org. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/treatment-types/immunotherapy/cytokines.html 

89. Janelsins MC, Kesler SR, Ahles TA, Morrow GR. Prevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment. Int Rev Psychiatry [Internet]. 2014 [geciteerd op 20 april 2023];26(1):102–13. Beschikbaar op: https://typeset.io/papers/prevalence-mechanisms-and-management-of-cancer-related-37e2hl037m 

90. Bahrami A, Hasanzadeh M, Shahidsales S, Farazestanian M, Hassanian SM, Moetamani Ahmadi M, et al. Genetic susceptibility in cervical cancer: From bench to bedside. J Cell Physiol [Internet]. 2018;233(3):1929–39. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1002/jcp.26019 

91. Stewart CJR, Charles A, Foulkes WD. Gynecologic manifestations of the DICER1 syndrome. Surg Pathol Clin [Internet]. 2016;9(2):227–41. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1016/j.path.2016.01.002 

92. Morley KI, Montgomery GW. Behav Genet [Internet]. 2001;31(6):511–31. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1023/a:1013337209957 

93. Riechelmann RP, Krzyzanowska MK. Drug interactions and oncological outcomes: a hidden adversary. Ecancermedicalscience [Internet]. 2019;13:ed88. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.3332/ecancer.2019.ed88 

94. Vermoeidheid bij kanker [Internet]. Kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/vermoeidheid-bij-kanker/algemeen/vermoeidheid-bij-kanker

95. Vermoeidheid [Internet]. Olijf; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://olijf.nl/leven-met-kanker/vermoeidheid

96. Chronische vermoeidheid na kanker [Internet]. Kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/vermoeidheid-bij-kanker/algemeen/chronische-vermoeidheid-na-kanker  

97. Wat te doen tegen vermoeidheid [Internet]. Kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/vermoeidheid-bij-kanker/algemeen/wat-te-doen-tegen-vermoeidheid 

98. Meer dan 800.000 mensen leven met de gevolgen van kanker [Internet]. Integraal Kankercentrum Nederland; 2019 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://iknl.nl/nieuws/2019/meer-dan-800-000-mensen-leven-met-de-gevolgen-van

99. Angst bij kanker [Internet]. Kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/angst-bij-kanker/algemeen/angst-bij-kanker

100. Angst voor terugkeer van kanker [Internet]. Kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/angst-bij-kanker/algemeen/angst-voor-terugkeer-van-kanker

101. 2. Over angstklachten en angststoornissen [Internet]. GGZ Standaarden [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/angstklachten-en-angststoornissen/over-angstklachten-en-angststoornissen/verschil-angstklachten-en-angststoornis

102. 5. Behandeling en begeleiding [Internet]. GGZ Standaarden [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/angstklachten-en-angststoornissen/behandeling-en-begeleiding

103. Detecteren behoefte psychosociale zorg [Internet]. Federatie Medisch Specialisten [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/detecteren_behoefte_psychosociale_zorg/definities.html

104. Kobayashi M, Ohno T, Noguchi W, Matsuda A, Matsushima E, Kato S, Tsujii H. Psychological distress and quality of life in cervical cancer survivors after radiotherapy: do treatment modalities, disease stage, and self-esteem influence outcomes? International Journal of Gynecologic Cancer [Internet]. 2009;19:1264-1268. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1111/IGC.0b013e3181a3e124 

105. Depressie bij ongeneeslijke kanker [Internet]. Kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/niet-meer-beter-worden/psychische-klachten/depressie-bij-ongeneeslijke-kanker  

106. Nuño L, Gómez-Benito J, Carmona VR, Pino O. A systematic review of executive function and information processing speed in major depression disorder. Brain Sci. [Internet]. 2021; 11(2), 147. Beschikbaar op: https://doi.org/10.3390/brainsci11020147 

107. Seksuele problemen bij baarmoederhalskanker [Internet]. Kanker.nl [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/gevolgen/seksuele-problemen-bij-baarmoederhalskanker 

108. Bergmark K, Avall-Lundqvist E, Dickman PW, Henningsohn L, Steineck G. Patient-rating of distressful symptoms after treatment for early cervical cancer. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica [Internet]. 2002; 81(5): 443-450. Beschikbaar op: https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.810512.x 

109. Ronold EH, Schmid MT, Oedegaard KJ, Hammar A. A longitudinal 5-year follow-up study of cognitive function after first episode major depressive disorder: exploring state, scar and trait effects. Frontiers in Psychiatry [Internet]. 2020;11. Beschikbaar op: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.575867 

110. Seksuele revalidatie na gynaecologische kanker [Internet]. KWF [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kwf.nl/help-mee/fietsen/alpe-dhuzes/seksuele-revalidatie-na-gynaecologische-kanker 

111. Gevolgen van behandelingen [Internet]. Olijf; 2022 [geciteerd op 25 april 2023]. Beschikbaar op: https://olijf.nl/leven-met-kanker/seksualiteit/gevolgen-van-behandelingen 

112. Gevolgen van baarmoederkanker [Internet]. Iknl.nl. [gecteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://iknl.nl/kankersoorten/baarmoederkanker/gevolgen-baarmoederkanker 

113. Coleman D, Hurtado-de-Mendoza A, Montero A, Sawhney S, Wang JH-Y, Lobo T, et al. Stigma, social support, and spirituality: associations with symptoms among Black, Latina, and Chinese American cervical cancer survivors. J Cancer Surviv [Internet]. 2022; Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1007/s11764-022-01283-z 

114. Shepherd MA, Gerend MA. The blame game: cervical cancer, knowledge of its link to human papillomavirus and stigma. Psychol Health [Internet]. 2013;29(1):94–109. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1080/08870446.2013.834057 

115. Jacobs EA, Rathouz PJ, Karavolos K, Everson-Rose SA, Janssen I, Kravitz HM, et al. Perceived discrimination is associated with reduced breast and cervical cancer screening: the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). J Womens Health (Larchmt) [Internet]. 2014;23(2):138–45. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1089/jwh.2013.4328  

116. Peterson CE, Silva A, Goben AH, Ongtengco NP, Hu EZ, Khanna D, et al. Stigma and cervical cancer prevention: A scoping review of the U.S. literature. Prev Med [Internet]. 2021;153(106849):106849. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S009174352100418 

117. baarmoederhalskanker [Internet]. Bevolkingsonderzoeknederland.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.bevolkingsonderzoeknederland.nl/baarmoederhalskanker/ 

118. Zhao S, Huang L, Basu P, Domingo EJ, Supakarapongkul W, Ling WY, et al. Cervical cancer burden, status of implementation and challenges of cervical cancer screening in Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) countries. Cancer Lett [Internet]. 2022;525:22–32. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304383521005516 

119. Somberheid en depressie [Internet]. Kanker.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/omgaan-met-kanker/omgaan-met-kanker/somberheid-en-depressie  

120. Detecteren behoefte psychosociale zorg - Definities - Richtlijn - Richtlijnendatabase [Internet]. Richtlijnendatabase.nl. [geciteerd op 20 april 2023]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/detecteren_behoefte_psychosociale_zorg/definities.html 

121. Li C-C, Chen M-L, Chang T-C, Chou H-H, Chen M-Y. Social support buffers the effect of self-esteem on quality of life of early-stage cervical cancer survivors in Taiwan. Eur J Oncol Nurs [Internet]. 2015;19(5):486–94. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1462388915000290  

122. Seow A, Huang J, Straughan PT. Cancer Causes Control [Internet]. 2000;11(3):223–30. Beschikbaar op: http://dx.doi.org/10.1023/a:1008954606992 

123.  Het uitstrijkje [Internet]. Rivm.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker/uitstrijkje 

124. Ik heb een uitnodiging gekregen voor een uitstrijkje [Internet]. Thuisarts.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/uitstrijkje-baarmoederhals/ik-ga-uitstrijkje-laten-maken-0 

125. Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker [Internet]. Rivm.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker 

126. HPV-vaccinatie [Internet]. Rivm.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/hpv-humaan-papillomavirus/vaccinatie-hpv 

127. Blokhuis: jongens krijgen ook vaccin tegen HPV-kanker [Internet]. Rijksvaccinatieprogramma.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://rijksvaccinatieprogramma.nl/nieuws/blokhuis-jongens-krijgen-ook-vaccin-tegen-hpv-kanker 

128. HPV-vaccinatie voor jongeren [Internet]. Rijksvaccinatieprogramma.nl. [geciteerd 24 april 2023]. Beschikbaar op: https://rijksvaccinatieprogramma.nl/jongeren/hpv 

129. Hormoonprofiel Vrouw [Internet]. Artemis Laboratory. [geciteerd op 21 april 2023]. Beschikbaar op: https://www.artemis-lab.nl/product/hormoonprofiel-vrouw/