Welkom op deze WIKI-pagina die zich richt op Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) en agressie bij kinderen. Het doel van deze pagina is om informatie te geven over de combinatie van ADHD en agressie. Aangezien ADHD en agressie in de praktijk vaak samen voorkomen is het belangrijk om kennis te hebben over deze interactie bij kinderen. Deze pagina bestaat uit drie verschillende onderdelen. In het eerste onderdeel staat ADHD centraal, waarbij er meer achtergrondinformatie wordt gegeven over deze ontwikkelingsstoornis. In het tweede onderdeel wordt er informatie gegeven over agressie en hoe dit in relatie staat tot ADHD. Tot slot wordt er in het laatste onderdeel dieper ingegaan op de interactie tussen ADHD en agressie. 

De informatie op deze pagina is bedoeld voor kinderen met de diagnose ADHD en hun naasten die te maken hebben met ADHD in combinatie met agressie, maar kan ook worden gebruikt als naslagwerk voor professionals die werken met kinderen met ADHD en agressief gedrag. Voor de minder geïnformeerde lezer kan het zijn dat sommige delen van deze pagina moeilijker te begrijpen zijn. Er wordt dan ook gebruik gemaakt van tekstvakken waarin de ingewikkelde(re) onderwerpen besproken worden. Kinderen met ADHD en hun naasten worden verder geadviseerd naar de huisarts te gaan indien ze vragen hebben of meer informatie willen over ADHD en/of agressie. 

Deze pagina is gemaakt door studenten van de Master Medische Psychologie aan Tilburg University, er kunnen daarom geen definitieve uitspraken worden gedaan op basis van de gegeven informatie. Verder dient er rekening gehouden te worden met individuele verschillen tussen mensen en het feit dat de beschikbare informatie niet allesomvattend is en na publicatie niet zal worden bijgewerkt.  

Tilburg University – Master Medische Psychologie, vak Psychofarmacologie 2023

Terug naar startpagina psychofarmacologie

Geschreven door: Wies Coenemans, Sanne Leenen, Charlotte den Ouden en Anouk Vooijs

1.5 Prognose

Verwachte beloop van ADHD

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met ADHD wanneer ze ouder worden enige symptoomverbetering laten zien, met name wat betreft hyperactiviteit [2]. Daarentegen blijven de meeste kinderen symptomen vertonen tijdens de adolescentie, voornamelijk doordat ze in deze periode worden geconfronteerd met hogere cognitieve vereisten op de middelbare school [2]. Academische problemen waar tijdens de lagere school goed mee kan worden omgegaan kunnen dan voor moeilijkheden zorgen [23]. Het behouden van ADHD symptomen gaat ook gepaard met een hoger risico op middelengebruik en stemmingsstoornissen [1, 2]. Verder tonen studies aan dat ADHD kan aanhouden in de volwassenheid, er is echter geen overeenstemming over het exacte percentage [2, 24]. 

1.6 Behandeling

1.6.1 Farmacologische behandeling 

Bij 80 tot 90% van de kinderen die gediagnosticeerd worden met ADHD wordt methylfenidaat gebruikt [26]. De voordelen van kortdurende behandelingen met stimulerende middelen zijn relatief goed gedocumenteerd, maar het empirische bewijs voor de werkzaamheid van stimulerende middelen op de lange termijn is mager. Op dit moment zijn er vier langwerkende middelen op de markt, drie met methylfenidaat (Concerta, Equasym XL en Medikinet CR) en één met atomoxetine (Strattera). Deze middelen kunnen indien nodig met kortwerkende methylfenidaat worden gecombineerd [25]. 

Bijwerkingen van methylfenidaat

Medicijnen verlichten veel aspecten van ADHD, maar de bijbehorende vereisten wat betreft het innemen en de planning hiervan kunnen ertoe leiden dat kinderen met ADHD een slechte therapietrouw hebben. Het is mogelijk dat de behandeling daardoor mislukt [29]. Over het algemeen is methylfenidaat een erg effectief medicijn om de voornaamste symptomen van ADHD te behandelen, zoals hyperreactiviteit, concentratie en impulsiviteit. Ook hebben kinderen met ADHD een verhoogde kans op depressie en zelfmoord en door het langdurig gebruik van methylfenidaat wordt de kans hierop verminderd [30]. Echter zijn er zorgen over de lange termijn effecten op onder andere de groei van kinderen. Uit onderzoek is gebleken dat methylfenidaat op de lange termijn geassocieerd lijkt te zijn met een significante invloed op lengte en gewicht bij kinderen en adolescenten met ADHD [31]. Ze zijn vaak kleiner en hebben een lager lichaamsgewicht. Methylfenidaat is niet goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik bij kinderen jonger dan 6 jaar. De meest voorkomende bijwerkingen zijn verminderde eetlust, slaapproblemen en sociale terugtrekking. In een andere studie [32] rapporteerde 30% van de ouders spontane bijwerkingen, waaronder emotionele uitbarstingen, moeite met inslapen, repetitief gedrag/gedachten, verminderde eetlust en prikkelbaarheid. Van de deelnemers van dit onderzoek stopte 11% met de behandeling op basis van deze bijwerkingen. 

1.6.2 Niet-farmacologische behandeling

De meest bestudeerde niet-farmacologische psychosociale behandelingen zijn gedragsinterventies waarbij ouders en docenten van kinderen met ADHD getraind worden om prikkels en voorlopers op gedrag uit het verleden (‘antecedenten’) in de omgeving van het kind aan te passen en te beperken om gepast gedrag van het kind te bevorderen en ouderschap te verbeteren. De doeltreffendheid van deze behandelingen wordt sterk ondersteund door huidige onderzoeken [33]. Verder kunnen psychosociale behandelingen ingezet worden om jongeren te trainen in adaptieve functioneringsvaardigheden [34]. Andere psychosociale behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie of individuele neurocognitieve training kunnen ook effectief zijn, maar hebben minder sterke empirische ondersteuning [34]. 

Neurofeedback

Een andere behandeloptie voor kinderen met ADHD is neurofeedback (NF). Neurofeedback lijkt effectief bij ADHD, vooral op het gebied van onoplettendheid en impulsiviteit [35]. Hyperactiviteit wordt waarschijnlijk niet volledig behandeld door NF, maar neemt vaak af naarmate kinderen met ADHD ouder worden. Op basis van meta-analyses en onderzoek komen drie standaard neurofeedback protocollen naar voren, namelijk theta/beta (TBR), sensomotorisch ritme (SMR) en slow cortical potential (SCP); deze zijn allemaal effectief [35]. In de literatuur wordt erkend dat NF een belangrijke rol speelt bij de niet-medicamenteuze behandeling van ADHD. Dergelijke niet-medicamenteuze behandelingen zijn een goede optie voor ouders die bijvoorbeeld tegen medicamenteuze behandelingen voor hun kinderen met ADHD zijn [36]. 

Onderdeel 2: ADHD & agressie 

ADHD gaat vaak samen met externaliserende problematiek bij kinderen [37]. Externaliserende problemen worden gekenmerkt door probleemgedrag dat gerelateerd kan worden aan een slechte impulsbeheersing, waaronder het overtreden van regels, agressie, impulsiviteit en onoplettendheid [38]. In deze WIKI wordt er gefocust op één aspect, namelijk agressie. Agressie en ADHD worden namelijk vaak met elkaar in verband gebracht [39]. 

2.1 Wat is agressie? 

Agressie kan worden gedefinieerd als gedrag met de onmiddellijke bedoeling om schade toe te brengen aan objecten, eigendommen, zichzelf of anderen [40, 41]. Agressie kan op veel verschillende manieren worden geuit. In het onderstaande schema zijn de meest voorkomende gedragingen opgenomen. 

In bepaalde situaties kan agressie een adaptieve functie hebben, anderzijds kan het ook maladaptief gedrag zijn. Met adaptief wordt bedoeld dat het gedrag goed aangepast is aan bepaalde omstandigheden, maladaptief betekent dat het gedrag slecht aangepast is. Agressie wordt maladaptief wanneer het gedrag aan blijft houden buiten een aanvaardbare sociale omgeving. De intensiteit, frequentie, ernst en/of duur van de agressieve reactie staat dan niet in verhouding tot de oorzaak ervan [43]. 

2.1.1 Verschillende soorten agressie

Een manier om een onderverdeling te maken tussen verschillende vormen van agressie is het maken van een onderscheid tussen covert en overt agressief gedrag [42]. Verder is een andere manier het maken van een onderscheid tussen reactieve en proactieve agressie [42, 44]. De betekenis van deze verschillende vormen wordt in de onderstaande tabel weergegeven. 

Van deze verschillende vormen blijkt dat reactieve/impulsieve agressie een veelvoorkomend subtype van agressie is bij kinderen met ADHD [41]. Impulsieve agressie is voorspellend voor een ongunstig ontwikkelingstraject en speelt mogelijk ook een belangrijke rol bij negatieve psychosociale uitkomsten [41]. 

Wanneer er wordt gekeken naar ADHD specifieke risicofactoren voor agressie, dan blijkt dat familiefactoren, cognitieve factoren en het gevoel van acceptatie/afwijzing door de moeder belangrijke bepalende factoren zijn [47]. Bij gezinsfactoren voorspelt de aanwezigheid van agressie bij een ouder thuis met name het agressieve gedrag van het kind. Verder vertonen kinderen met lagere cognitieve vaardigheden, inclusief slechte academische prestaties, vaker agressief gedrag op school [48].

Beschermende factoren

Naast dat er risicofactoren zijn voor het mogelijk ontwikkelen van agressief gedrag, zijn er ook factoren die een beschermende werking kunnen hebben. Het hebben van deze factoren verkleint de kans op agressief gedrag. Hierbij kan worden gedacht aan sterke eigenschappen van het kind, zoals intelligentie, gezondheid, positieve karaktereigenschappen en het hebben van een talent (bijvoorbeeld in een sport). Ook kenmerken binnen het gezin kunnen een invloed hebben. Zo zijn positieve karaktereigenschappen van gezinsleden, een goede opvoedstijl en een positief gezinsklimaat en gezinsrelaties beschermende factoren. Verder vormen ouders die betrokken zijn bij hun kind en in staat zijn samen te werken met school en hulpverlening een beschermende factor [49]. 

2.2 Prevalentie ADHD en agressie

ADHD en agressie gaan vaak met elkaar gepaard [39, 50]. Kinderen met ADHD vertonen vaker verschillende soorten agressief gedrag in vergelijking met kinderen zonder ADHD [39]. Meer dan 50% van de 9 tot 12-jarigen met een gecombineerd subtype ADHD vertoont significante agressie, waarbij impulsieve agressie het meest voorkomt [41].  

In welke mate ADHD samengaat met agressie is een complex vraagstuk. Dit komt doordat ongeveer de helft van de kinderen met ADHD voldoet aan de criteria voor oppositional defiant disorder (ODD) of conduct disorder (CD) [51]. ODD en CD delen symptomen zoals woedeaanvallen, agressie en opstandigheid. De connectie tussen ODD, CD en agressie is hier zichtbaar. Zo scoren adolescenten met ADHD en CD/ODD gemiddeld hoger op agressie dan adolescenten met enkel ADHD [52]. De hoeveelheid comorbide stoornissen met ADHD is ook een voorspeller voor agressief gedrag [39].

De samenhang tussen ODD/CD en ADHD blijkt de relatie tussen ADHD en agressie echter niet volledig te verklaren; kinderen met enkel ADHD vertonen ook hogere niveaus van agressie dan kinderen zonder ADHD. De ernst van dit agressieve gedrag wordt gedeeltelijk bepaald door de ernst van de ADHD symptomen [39]. Er lijkt namelijk sprake te zijn van een dosis respons relatie; des te ernstiger de ADHD symptomen, des te meer agressief gedrag een kind waarschijnlijk vertoont [41]. 

2.2.1 ADHD subtype en agressie

Geslacht lijkt geen rol te spelen in de relatie tussen ADHD en agressie [53]. Wat echter wel een rol speelt is het subtype ADHD. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen met het gecombineerde ADHD subtype meer agressief gedrag vertonen dan kinderen die de overige ADHD subtypes hebben [54].

2.4 Verloop en prognose

De relatie tussen agressief gedrag en ADHD is stabiel door de tijd heen. Agressief gedrag vroeg in de kindertijd is de beste voorspeller voor toekomstig agressief gedrag bij kinderen van 7 tot 16 jaar [60]. Dit betekent dat het agressieve gedrag dus niet zal afnemen wanneer een kind ouder wordt, tenzij er een behandeling plaatsvindt [61].

2.5 Behandeling van agressie bij ADHD

Zoals eerder besproken in paragraaf 1.6 kan ADHD worden behandeld met zowel medicatie, therapie of een combinatie. Dit geldt ook voor agressie in combinatie met ADHD. De voorkeur gaat uit naar een niet-farmacologische behandeling, wanneer dit onvoldoende werkt kan medicatie worden overwogen [62]. De behandeling van ADHD en agressie hangt nauw samen. Vaak zorgt een reductie in ADHD symptomen ook voor een reductie in agressief gedrag. Dit komt mede doordat stimulerende medicatie de mate van impulsiviteit vermindert, wat samenhangt met de mate van agressief gedrag [63]. Om deze reden kan het voordelig zijn om te beginnen met medicatie. 

2.5.1 Farmacologische behandeling

Stimulerende middelen

De eerstelijnsbehandeling voor ADHD en agressie zijn stimulerende middelen. De werking van deze middelen is al eerder uitgelegd in paragraaf 1.6.2. Uit onderzoek is gebleken dat stimulerende medicatie niet enkel effectief is in het verminderen van ADHD symptomen; agressief gedrag wordt hier ook door verminderd [64]. Het effect van dexamfetamine en methylfenidaat is vergelijkbaar. Pemoline heeft ook een significant effect op agressieve symptomen; dit middel wordt echter afgeraden door een risico op (acute) levertoxiciteit. Er is geen relatie gevonden tussen dosis en effect, maar het effect van stimulerende middelen op agressief gedrag lijkt groter te zijn wanneer er meer agressief gedrag wordt vertoond [65]. 

Niet-stimulerende middelen: atomoxetine en guanfacine

Wanneer stimulerende middelen niet werken, zijn er nog een aantal andere farmacologische opties. Volgens de Nederlandse ADHD zorgrichtlijnen wordt er bij onvoldoende werking of ernstige bijwerkingen van stimulanten gekozen voor atomoxetine of guanfacine [66]. Atomoxetine is een selectieve remmer van norepinefrinetransporter genaamd NET (NRI); dit betekent dat door atomoxetine minder norepinefrine terug de cel in gaat [67]. Hierdoor blijft er meer norepinefrine buiten de cel, in de zogenaamde synaptische spleet. Dit zorgt ervoor dat het effect van norepinefrine groter is. Norepinefrine speelt onder andere een rol bij het werkgeheugen en het behouden van de aandacht [68]. Atomoxetine is effectief in het verminderen van agressief gedrag, maar het effect is matig in vergelijking met het effect van stimulerende middelen [69]. Guanfacine is een selectieve alpha-2 agonist, dit betekent dat deze medicatie zorgt voor het stimuleren van alpha-2 receptoren in het brein. Dit zorgt er vervolgens voor dat aandacht en impulscontrole verbeteren [70]. Onderzoek naar het effect van guanfacine op agressief gedrag is gelimiteerd. Guanfacine lijkt in ieder geval effectief in het verminderen van agressief gedrag bij ADHD comorbide met CD in 6 tot 12-jarigen [39]. In het algemeen krijgt atomoxetine de voorkeur; dit middel heeft minder vaak ongunstige bijwerkingen en er is meer onderzoek naar gedaan [67].

Clonidine

Clonidine is een soortgelijk medicijn als guanfacine. Dit middel werkt iets korter en is minder specifiek [71]. In Nederland is clonidine een optie na een verwijzing naar de specialistische jeugd GGZ [66]. Clonidine is effectief in het verminderen van agressief gedrag bij kinderen met ADHD en CD of ODD [72]. Onderzoek naar de effectiviteit van clonidine op ADHD en agressief gedrag zonder comorbide stoornissen ontbreekt. 

In de onderstaande tabel staan de medicamenteuze opties voor de behandeling van ADHD en agressie samengevat. De behandeling komt sterk overeen met de medicamenteuze behandeling van ADHD.

2.5.2 Niet-farmacologische behandeling

Er is nog vrij weinig bekend over de effectiviteit van psychologische behandelingen voor ADHD en agressie. Momenteel wordt er in de praktijk het meest gebruik gemaakt van behandelingen met een gedragsmatig onderdeel, dit blijkt de meest effectieve vorm van behandeling [44]. Hierbij kan worden gedacht aan ouder management training, wat gericht is op het leren van ouders om beloningen en consequenties te geven aan de hand van het gedrag van het kind [44]. Een andere vorm van gedragstherapie is sociale vaardigheidstraining. Bij sociale vaardigheidstraining wordt er gericht op het verminderen van antisociaal en agressief gedrag en het verbeteren van prosociaal gedrag bij het kind [44]. Ook cognitieve gedragsmatige programma’s zijn effectief in het verminderen van onder andere agressief gedrag [73]. Gedragsmatige familiebehandelingen zijn ook effectief in het verminderen van ‘verstorend’ gedrag bij kleuters. Het is aannemelijk dat er hierbij ook een afname zichtbaar is in agressief gedrag [74]. Verder lijkt mindfulness ook mogelijk effectief te zijn in het verminderen van agressief gedrag bij adolescenten met ADHD [75]. Een nieuwe(re) manier om ADHD te behandelen is neurofeedback, een soort gedragstherapie. Met behulp van neurofeedback kan mogelijk de zelfregulatie van het brein worden aangeleerd of worden verbeterd; dit betekent dat iemand zijn of haar eigen vermogens beter kan controleren. Uit een onderzoek van Dashbozorgi et al. [76] blijkt dat neurofeedback gebruikt kan worden voor het verminderen van agressie bij kinderen met ADHD. Hier is echter verder nog aanzienlijk weinig onderzoek over gedaan ten aanzien van het verminderen van agressie.

Alle bovenstaande behandelingen kunnen zonder medicatie worden uitgevoerd, maar er kan ook voor worden gekozen om een (psychologische) behandeling te combineren met medicatie.

3.1 Peer relaties

Onoplettendheid als symptoom van ADHD wordt sterk geassocieerd met academische beperkingen, waarbij hyperactiviteit/impulsiviteit in verband wordt gebracht met afwijzing door leeftijdsgenoten en agressie [10]. Volgens bestaande literatuur heeft 50 tot 70% van de kinderen met ADHD problemen in de omgang met leeftijdsgenoten [77]. Kinderen met ADHD rapporteren een lagere kwaliteit van leven op fysieke, emotionele, sociale en schooldomeinen in vergelijking met leeftijdsgenoten met een typische ontwikkeling. Ook is gebleken dat kinderen met ADHD een grotere kans hebben op het krijgen van problemen met leeftijdsgenoten en het sluiten van vriendschappen [78]. Ze zouden sneller worden afgewezen in vergelijking met andere leeftijdsgenoten zonder ADHD, minder hechte vriendschappen hebben en sneller bevriend raken met andere kinderen met ADHD [79, 80]. Een verklaring hiervoor is dat kinderen met ADHD moeilijkheden ervaren bij het socialiseren met leeftijdsgenoten [81]. Ze vertonen vaker ongepast en impulsief gedrag in tegenstelling tot hun leeftijdsgenoten zonder ADHD [77]. Deze ongewenste gedragingen komen vaker voor in ongestructureerde situaties zonder begeleiding, zoals tijdens het spelen en kunnen zo leiden tot verstoorde relaties met leeftijdsgenoten [77]. Ook wordt agressie in de kindertijd geassocieerd met problemen met leeftijdsgenoten en sociale vaardigheden in de adolescentie. Bij ADHD uit zich dit in moeilijkheden met delen, samenwerken, wederkerigheid en op zijn/haar beurt wachten [81, 82]. 

Agressie in de kindertijd voorspelt minder zelf ervaren sociale vaardigheden in de adolescentie [79]. Uit een onderzoek waarin ouders, docenten en kinderen met én zonder ADHD worden geïnterviewd komt naar voren dat jongeren met ADHD die tijdens hun kindertijd agressief gedrag vertoonden een lagere mate van sociale acceptatie ervaren in hun adolescentie [79]. Verder komt uit onderzoek naar voren dat kinderen met ADHD sterk verschillen van hun leeftijdsgenoten wat betreft het interpreteren van een sociale situatie en sociale informatieverwerking. Voorbeelden hiervan zijn het identificeren van problemen, het herkennen van sociale signalen en het hebben van vooroordelen [83]. Daarnaast zou ook het hebben van lage(re) cognitieve vaardigheden een voorspeller zijn van agressief gedrag op school bij kinderen met ADHD [48]. 

Hoewel kinderen met ADHD verschillen van leeftijdsgenoten zonder ADHD wat betreft sociale vaardigheden, vallen ze nog steeds binnen het bereik wat betreft het gemiddeld aantal gerapporteerde vriendschappen [84]. Ook ervaren ze voldoende stabiliteit in hun vriendschappen [85]. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD een beste vriend anders beschrijven dan kinderen zonder ADHD. Kinderen met ADHD omschreven een beste vriend als iemand die leuk of grappig is en wederzijds vermakelijk, terwijl kinderen zonder ADHD een beste vriend omschreven als iemand die emotionele steun biedt en een gevoel van veiligheid oproept [86]. Kinderen met ADHD lijken dus in het algemeen meer waarde aan andere eigenschappen in vriendschappen te hechten dan kinderen zonder ADHD. 

Helaas zijn er nog weinig op onderzoek gebaseerde niet-farmacologische behandelingen om het sociaal functioneren met leeftijdsgenoten te verbeteren bij adolescenten met ADHD [87]. In de praktijk worden sociale vaardigheidstrainingen vaak ingezet om het sociaal functioneren van adolescenten met ADHD te verbeteren [77]. Het primaire doel van deze behandelingen is het aanleren van passende sociale vaardigheden en gedrag, waarbij vaak de mogelijkheid bestaat om deze nieuwe vaardigheden samen te oefenen met andere groepsleden [88]. Er bestaan verschillende programma’s, zoals het Summer Treatment Program, Children’s Friendship Training Program en Program for the evaluation and Enrichment of Relational Skills. Deze behandelingen worden nu kort toegelicht.

• Summer Treatment Program

  • Programma van acht weken.

  • Omvat: gedragsveranderingstraining in een ontspannen omgeving met leeftijdsgenoten en wekelijkse groepstraining voor ouders voor gedragsveranderingstechnieken in de thuisomgeving.

  • Doel: verbeteren van het groepsfunctioneren, functioneren in contact met leeftijdsgenoten en het opvolgen van instructies van volwassenen. 

  • Biedt stimulering van geschikte sociale vaardigheden.

•  Children’s Friendship Training Program (CFT)

  • Programma van twaalf weken.

  • Omvat: wekelijkse gestructureerde sessies van 90 minuten voor zowel kind als ouders met gedragsoefening onderdelen. Kinderen leren verschillende socialisatievaardigheden waarbij ze wekelijkse huiswerkopdrachten krijgen die helpen bij het aanleren van nieuwe vaardigheden. 

  • Doel: kinderen met ADHD helpen meer positieve relaties met hun leeftijdsgenoten te ontwikkelen en hun sociale vaardigheden te verbeteren. 

• Program for the evaluation and Enrichment of Relational Skills (PEERS)

  • Programma van veertien weken.

  • Helpt adolescenten met sociale vaardigheden en het uitbreiden van hun netwerk. 

  • Gebaseerd op Children’s Friendship Training en omvat gedragsoefening onderdelen, evenals gestructureerde huiswerkopdrachten. 

  • Doel: het ontwikkelen van één hechte vriendschap en sociale vaardigheden ontwikkelen buiten de behandelingsomgeving.

Effectieve behandelingen voor het bevorderen van het sociaal functioneren met leeftijdsgenoten vereisen aanvullend onderzoek. Traditionele sociale vaardigheden trainingsprogramma’s worden niet voldoende gebruikt en laten (nog) geen significante verbetering zien in het sociaal functioneren op de lange termijn. De effectiviteit van vriendschapsvormingsbehandelingen voor adolescenten met ADHD vereisen verder onderzoek. Echter hebben deze programma’s zoals PEERS reeds positieve resultaten laten zien bij andere adolescentenpopulaties, waaronder tieners met autismespectrumstoornis [89]. Om problemen aan te pakken bij kinderen en adolescenten met ADHD rondom peer relations zullen behandelingen op het gebied van sociaal functioneren met leeftijdsgenoten deel moeten uitmaken van de standaard behandeling(en). 

3.2 Pesten

In deze paragraaf zal er dieper worden ingegaan op pesten. Pesten is een vorm van agressief gedrag met als doel een ander te kwetsen of ongemak te veroorzaken. Kenmerkend voor pesten is het herhaaldelijke karakter en de disbalans van macht tussen pester en slachtoffer [90]. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen verschillende soorten pesten [91]:

• Directe fysieke agressie zoals slaan of schoppen.

• Directe verbale agressie zoals bedreigen of uitschelden.

• Indirecte agressie zoals het verspreiden van roddels.

In het algemeen nemen jongens vaker deel aan fysiek pesten. Jongens en meisjes pesten ongeveer even vaak door middel van directe verbale agressie [91]. Meisjes pesten daarentegen weer vaker via indirecte agressie in vergelijking met jongens [92].

Ongeveer 19% van de kinderen en adolescenten wordt gepest of is een pester [93]. Uit een studie bestaande uit kinderen van 6 tot 17 jaar met ADHD bleek echter dat 46,9% slachtoffer was van pesten en 16,2% zelf een pester was [94]. Kinderen en adolescenten met ADHD lijken dus vaker te pesten, maar zijn ook vaker slachtoffer van pesten in vergelijking met kinderen en adolescenten zonder ADHD. Meisjes met ADHD tot 14 jaar lijken vaker het slachtoffer te zijn van pesten [95].

3.2.1 Risicofactoren en beschermende factoren voor een pester worden 

Er zijn een aantal risicofactoren geassocieerd met het mogelijk worden/zijn van een pester met ADHD. Zo zijn pesters met ADHD vaker jongens [96]. Verder is er vaak een gebrek aan toewijding aan school en hebben pesters meer moeite met het maken van vrienden op school, meer moeite met rustig blijven wanneer er een uitlokkende gebeurtenis plaatsvindt en maken deze kinderen/adolescenten vaker ruzie [96]. Autismespectrumstoornis en een lage familietevredenheid spelen ook een rol bij het mogelijk worden van een pester in de adolescentie [96].

Medicatiegebruik speelt eveneens een rol bij het mogelijk worden van een pester. Kinderen die medicatie slikken voor hun ADHD lijken vaker een pester te zijn dan kinderen die geen medicatie slikken voor hun ADHD. Het lijkt erop dat kinderen die medicatie slikken voor hun ADHD (desondanks de medicatie) een lagere zelfcontrole hebben, wat de relatie tussen het medicatiegebruik en pesten gedeeltelijk kan verklaren [97]. Dit lijkt dus geen één-op-één relatie te zijn; er moet meer onderzoek naar zulke bevindingen worden gedaan voordat dit als sterke risicofactor kan worden gezien.

Er is ook een beschermende factor tegen het mogelijk worden van een pester in de vroege schooljaren. Het bevorderen en ondersteunen van de autonomie (zelfstandigheid, zelfredzaamheid) verkleint namelijk de kans op het worden van een pester [98]. Kinderen van 4 à 5 jaar wiens autonomie erg ondersteunt wordt door hun ouders voordat zij beginnen aan de basisschool pesten minder vaak dan kinderen wiens ouders de autonomie van hun kind niet ondersteunen [98]. Ouders lijken ook te kunnen bijdragen aan het verkleinen van het risico om gepest te worden; kinderen tussen de 8 en 12 jaar oud wiens ouders minder stress ervaren en meer kennis hebben over de ADHD van hun kind lopen een minder groot risico om gepest te worden [99].

3.2.2 Risicofactoren en beschermende factoren voor gepest worden 

Er zijn een aantal risicofactoren geassocieerd met het mogelijk worden/zijn van een slachtoffer van pesten met ADHD. Zo ervaren slachtoffers vaker financiële problemen. Ook hebben ze vaker een ontwikkelingsachterstand of intellectuele problemen [96]. Slachtoffers van pesten met ADHD hebben, net zoals pesters met ADHD, ook vaker meer moeite met het maken van vrienden [96]. Bij adolescenten lijken verder autismespectrumstoornis en een lage familietevredenheid nog een rol te spelen bij het mogelijk worden van een slachtoffer; zoals eerder benoemd spelen deze factoren ook een rol bij de kans op het worden van een pester [96]. Angst en relationele agressie lijken ook samen te hangen met het risico om een slachtoffer te worden [100].

Medicatiegebruik speelt verder wederom een rol in het mogelijk worden van een slachtoffer van pesten. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die geen medicatie nemen voor hun ADHD vaker gepest worden [97]. Dit komt waarschijnlijk doordat kinderen die geen medicatie slikken minder goed binnen de groep vallen door hun ‘neuro-atypische*’ gedrag. 

*Neuro-atypisch of neurodivergentie zijn termen die gebruikt worden om mensen te omschrijven met verschillen in hun brein waardoor zij zich anders gedragen in vergelijking met mensen die deze afwijking niet hebben [101]. Er kan hierbij worden gedacht aan ADHD, maar ook autismespectrumstoornis en dyslexie worden gezien als neuro-atypisch.

Naar beschermende factoren tegen gepest worden en de verhouding tot ADHD en/of agressie is niet veel onderzoek gedaan. Sociale acceptatie lijkt in ieder geval de kans om gepest te worden in de adolescentie te verkleinen [100].

3.2.3 De BIS en BAS 

Een opvallend verschil tussen het mogelijk worden van een pester en het zijn van een slachtoffer van pesten zijn de 'scores' op de zogenaamde BAS en BIS. De BAS staat voor het behavioural approach system en de BIS staat voor het behavioural inhibition system. De BAS heeft te maken met motivatie en beloning; het activeren van de BAS heeft een relatie met het ‘starten’ van benaderingsgedrag, om zo mogelijk een beloning te kunnen ‘bereiken’ [102]. De BIS staat daar tegenover; het heeft te maken met straf. Het activeren van de BIS speelt een rol bij vermijdingsgedrag om zo straf te kunnen voorkomen [102]. 

De mate van activatie van de BIS en BAS verschilt per persoon [103]. Uit onderzoek blijkt dat adolescenten met ADHD en een hoge(re) score op de BIS vaker het slachtoffer zijn van pesten, terwijl adolescenten met ADHD en een hoge(re) score op de BAS vaker een pester zijn [96].

In de onderstaande tabel staan de risicofactoren voor het mogelijk worden van een slachtoffer van pesten en het mogelijk worden van een pester met ADHD nogmaals samengevat.

3.3 Cyberpesten

Door de (op)komst van het internet vindt pesten tegenwoordig ook online plaats, het zogenaamde cyberpesten. Dit is een vorm van indirecte agressie. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen en adolescenten met ADHD vaker slachtoffer zijn van cyberpesten, maar ook vaker deelnemen aan cyberpesten [104]. Er zal in dit stuk nader worden ingegaan op cyberpesten in relatie tot traditioneel pesten en hoe zich dit verhoudt tot kinderen en adolescenten met ADHD. 

3.3.1 Cyberpesten in vergelijking met traditioneel pesten 

Cyberpesten lijkt in veel opzichten op traditioneel pesten, maar er zijn ook een aantal kenmerkende verschillen. Ten eerste is de herhaaldelijke aard van cyberpesten moeilijk te definiëren; het doorsturen van bijvoorbeeld één bericht dat vervolgens herhaaldelijk wordt doorgestuurd is op een manier repetitief, maar de persoon die het doorsturen heeft gestart is niet herhaaldelijk betrokken [105]. Verder kan cyberpesten anoniem plaatsvinden en is het niet locatie-gebonden; dit maakt het monitoren van cyberpesten in tegenstelling tot traditioneel pesten een stuk moeilijker.

Traditioneel pesten en cyberpesten lijken echter wel met elkaar verbonden te zijn; kinderen die vaker traditioneel pesten nemen vaker deel aan cyberpesten en kinderen die vaker slachtoffer zijn van traditioneel pesten zijn ook vaker slachtoffer van cyberpesten [106]. Traditionele pesters lijken echter ook vaker slachtoffer van cyberpesten bij kinderen tot 12 jaar [107]. Dit komt mogelijk omdat cyberpesten kinderen die traditioneel gepest worden een (anonieme) weg biedt om terug te pesten.

In het algemeen nemen jongens vaker deel aan traditioneel pesten en cyberpesten [107]. Kinderen tot 12 jaar met lagere academische prestaties en lager zelfvertrouwen lijken vaker deel te nemen aan cyberpesten [107]. Het deelnemen aan traditioneel pesten en het vertonen van externaliserende problemen is ook voorspellend voor cyberpesten [108]. 

3.3.2 Cyberpesten en ADHD

Zoals al eerder genoemd zijn kinderen en adolescenten met ADHD vaker pester en slachtoffer van traditioneel pesten [104]. Ze zijn ook vaker slachtoffer, pester en omstander van cyberpesten in vergelijking met adolescenten zonder ADHD [104]. Dit terwijl adolescenten met en zonder ADHD een vergelijkbare tijd op het internet besteden. Een verklaring hiervoor is dat adolescenten met ADHD die slachtoffer zijn van traditioneel pesten mogelijk ‘op hun beurt’ gaan cyberpesten. Het kan ook zijn dat het traditioneel pesten zich (gedeeltelijk) verplaatst naar online pesten. Frustratie intolerantie verhoogt het risico tot cyberpesten, maar ook het risico om slachtoffer te worden van cyberpesten [109]. Adolescenten met ADHD die ‘cyber slachtoffer' zijn, zijn eenzamer dan adolescenten met ADHD die niet gecyberpest worden [104]. Ook hebben slachtoffers van cyberpesten met ADHD lagere niveaus van self-efficacy (vertrouwen in het eigen kunnen) en ervaren ze minder sociale steun dan adolescenten met ADHD die niet gecyberpest worden [104]. Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van de ADHD subtypes of presentaties op de relatie tussen cyberpesten en/of slachtoffer zijn van cyberpesten.

Het actief behandelen van ADHD met methylfenidaat lijkt de relatie tussen cyberpesten en slachtoffer zijn van cyberpesten te beïnvloeden; adolescenten met ADHD die namelijk geen methylfenidaat slikken zijn vaker cyberpester, maar zijn ook vaker slachtoffer van cyberpesten [110]. Dit komt gedeeltelijk overeen met het eerder besproken effect van medicatiegebruik op traditioneel pesten in paragraaf 3.2.1; kinderen die medicatie slikken voor hun ADHD zijn vaker pester [97]. Het lijkt er echter op dat kinderen die geen medicatie slikken voor hun ADHD vaker gecyberpest worden, terwijl het behandelen van ADHD met medicatie hier ook de kans om gecyberpest te worden lijkt te vergroten. Dit komt mogelijk door het anonieme aspect van cyberpesten; iemand met ADHD die ‘traditioneel’ pest kan online makkelijk(er) worden terug gepest. Er is hier echter nog geen concreet onderzoek naar uitgevoerd.

Al met al cyberpesten kinderen en adolescenten met ADHD vaker, maar hebben ze ook een groter risico om slachtoffer te worden van cyberpesten. In de onderstaande tabel staan de risicofactoren gerelateerd aan het mogelijk zijn/worden van een cyberpester en/of cyberslachtoffer met ADHD nogmaals samengevat.

3.4 Positieve kenmerken van ADHD 

Ondanks het gegeven dat kinderen en adolescenten met ADHD problemen kunnen ervaren in het dagelijks leven, is er ook iets te zeggen over de positieve kanten die ADHD met zich meebrengt. ADHD is namelijk een aandoening die op veel verschillende manieren geuit kan worden, met verschillende gedragskenmerken die te plaatsen zijn op een breed spectrum. Dit houdt in dat sommige aspecten van ADHD ook adaptief kunnen zijn voor kinderen, in plaats van dat ze alleen belemmerend zijn in hun dagelijkse leven. Kinderen met ADHD hebben namelijk bepaalde eigenschappen die de moeilijke aspecten van ADHD kunnen beperken of compenseren [111]. Er worden in de volgende alinea een aantal van deze kenmerken besproken. 

Uit eerder onderzoek blijkt dat ADHD wordt gerelateerd aan verhoogde creativiteit [112]. Kinderen met ADHD lijken een flexibeler associatienetwerk te hebben, waarmee ze beter in staat zijn om dingen aan elkaar te relateren die ongebruikelijk(er) met elkaar verbonden zijn [113]. Kenmerken van ADHD die in verband worden gebracht met deze verhoogde creativiteit zijn verhoogde impulsiviteit en afleidbaarheid [114]. Het kan hierbij nuttig zijn om kinderen met ADHD te vertellen over hun mogelijk creatief sterke(re) kant. Op deze manier kunnen ze hier van profiteren door bijvoorbeeld later een opleiding of werk te zoeken waarbij dit een vereiste is [112]. Het zich bewust worden en gebruikmaken van hun sterke kant in het dagelijks leven kan op deze manier ook zorgen voor een groei in het zelfvertrouwen [115].

Echter is het wel belangrijk hoe de omgeving van het kind omgaat met de gedragskenmerken. In een schoolomgeving is het belangrijk dat de docent bepaalde kenmerken heeft die het gedrag van het kind positief kunnen beïnvloeden. Hierbij kan worden gedacht aan een docent die geduldig is, kennis heeft van behandeltechnieken, het vermogen heeft om samen te werken met een interdisciplinair team en een positieve houding heeft ten opzichte van kinderen met een speciale behoefte [116]. Zo is het belangrijk om als docent te luisteren naar de behoeften van het kind en problemen die ontstaan samen op te lossen. Zoals eerder genoemd is één van de positieve eigenschappen die een kind met ADHD kan hebben verhoogde creativiteit. Deze creativiteit van het kind kan door de docent gestimuleerd worden door bijvoorbeeld het opzetten van mini-experimenten of het aanbieden van lessen zoals muziek, kunst, handwerk of dans. Het is hierbij belangrijk om te kijken naar de individuele leerstijl van elk kind.

In een ander onderzoek zijn ook hoge niveaus van energie, gedrevenheid, hyperfocus, vriendelijkheid, empathie en bereidheid om anderen te helpen geassocieerd met ADHD [117]. Deze hoge niveaus van energie en de bereidheid om anderen te helpen zijn eigenschappen die gestimuleerd kunnen worden door het kind bijvoorbeeld taken te geven binnen de klas. Voorbeelden hiervan zijn: de stoelen aan het einde van de dag op tafels zetten, boodschappen rondbrengen binnen de school of helpen met spullen opruimen [118]. 

Al met al is het belangrijk dat de maatschappij een gepaste omgeving biedt voor kinderen met ADHD, waarbij er rekening wordt gehouden met de moeilijkheden die ze ervaren maar ook zeker met de mogelijkheden die ze hebben. 

Conclusies  

ADHD is een veelvoorkomende ontwikkelingsstoornis gekenmerkt door belemmerende en ongewone niveaus van onoplettendheid en hyperactiviteit/impulsiviteit. ADHD gecombineerd met agressie kan de behandeling en prognose van ADHD nadelig beïnvloeden. Met name kinderen die het gemengde subtype van ADHD hebben vertonen vaak agressief gedrag. Bij agressie is er in de hersenen sprake van een minder goed werkende frontale kwab. Mogelijk is er ook sprake van een disbalans tussen het functioneren van de top-down en bottom-up controle. ADHD en agressie kunnen worden behandeld met medicatie, therapie of een combinatie. Jongeren met ADHD die tijdens hun kindertijd agressief gedrag vertonen ervaren een lagere mate van sociale acceptatie in hun adolescentie. Het hebben van lage(re) cognitieve vaardigheden en minder goed ontwikkelde sociale vaardigheden zijn voorspellers voor agressief gedrag op school. Er lijkt vaker gepest te worden door kinderen met ADHD, maar ze zijn ook vaker slachtoffer van pesten in vergelijking met kinderen en adolescenten zonder ADHD. Dit geldt ook voor cyberpesten. Er zitten echter ook positieve kanten aan ADHD. Zo hebben kinderen met ADHD onder andere verhoogde creativiteit en een flexibeler associatienetwerk. 

Aanbevelingen & Toekomstig onderzoek

Aanbevelingen
Adolescenten met de diagnose ADHD tijdens de kindertijd rapporteren hogere niveaus van agressie wat veroorzaakt wordt door verhoogde emotionaliteit, maar ze hebben geen vijandige cognities. Deze bevindingen suggereren dat naast onoplettendheid en hyperactiviteit/impulsiviteit, emotionele ontregeling een belangrijk onderdeel kan zijn van ADHD, met name wanneer dit zich voordoet in de adolescentie [52]. Behandelingen voor kinderen met ADHD die ook last hebben van agressie zouden dus ook gericht moeten zijn op het reguleren van en omgaan met emoties. Familie is de belangrijkste factor bij het voorspellen van agressie bij kinderen met ADHD, zowel op school als thuis [47]. Preventie- en behandelprogramma's die zich focussen op gezinsfactoren, cognitieve factoren, perceptie van acceptatie en afwijzing door de ouders om zo agressief gedrag bij kinderen met ADHD te reduceren, hebben mogelijk de meeste impact [47]. Bij het behandelen van kinderen met ADHD en agressie is het betrekken van het gezin dus een belangrijk onderdeel en hier moet rekening mee gehouden worden. Zoals eerder benoemd in paragraaf 3.4 is het in de schoolomgeving belangrijk dat de docent bepaalde kenmerken heeft die het gedrag van het kind positief kunnen beïnvloeden. Er zou psycho-educatie gegeven kunnen worden aan docenten die te maken hebben met kinderen met ADHD om zo beter om te kunnen gaan met de agressie en het eventueel te kunnen voorkomen. 

Toekomstig onderzoek
Er is nog niet heel uitgebreid onderzoek gedaan naar hoe ADHD en agressie zich tot elkaar verhouden. Er kan een langlopend onderzoek worden uitgevoerd om aan te tonen of ADHD als tweede ontstaat naast agressie, agressie als tweede ontstaat naast ADHD of dat het mogelijk een unieke combinatie is van stoornissen die moet worden gezien als een nieuwe stoornis. Zowel genetische als omgevingsfactoren dragen namelijk bij aan de ontwikkeling van agressief gedrag bij ADHD [34]. Voor toekomstig onderzoek is het identificeren van (de belangrijkste) risicofactoren belangrijk. Dit zal de ontwikkeling van geschikte klinische behandelingen en preventiestrategieën bevorderen en zal informatie verschaffen om kinderen met het grootste risico te herkennen. Met behulp van tweelingenonderzoek kan er meer inzicht worden verkregen in hoe genetische invloeden mogelijk de relatie tussen ADHD en agressie beïnvloedt. Dit maakt het mogelijk om de genetische invloeden los(ser) te zien van omgevingsinvloeden. Op deze manier kunnen er mogelijk geschiktere behandelingen worden gemaakt. Tot slot zou er in toekomstig onderzoek gekeken kunnen worden naar of ADHD meer positieve uitkomsten/een vermindering van symptomen heeft wanneer er bij een behandeling ingegaan wordt op de positieve kenmerken van ADHD die een kind ervaart.