1.2 Classificatie

De mate van de ernst van TH kan ingedeeld worden in mild, matig en ernstig. Meer informatie hierover wordt gegeven onder het kopje ‘diagnostiek’. Hiernaast kan TH worden ingedeeld in drie categorieën: gesloten letsel (niet-penetrerend), open letsel (wel-penetrerend) en een nieuwere categorie; explosie-gerelateerd letsel (8). Deze drie categorieën worden hieronder verder uitgelegd. 

Gesloten hersenletsel 

Gesloten hersenletsel is de meest voorkomende vorm van TH en is meestal het gevolg van auto-ongelukken, vallen en sportongelukken. De klap tegen het hoofd veroorzaakt directe schade aan de bloedvaten en zenuwcellen in het brein. Daarnaast kan het brein zich ook bewegen binnen de schedel als gevolg van de klap, wat een hersenschudding, een hersenkneuzing of andere hersenschade kan veroorzaken (8). 

Hersenschudding 

Een hersenschudding (concussie) is een vorm van mild diffuus TH welke meestal geen blijvende schade veroorzaakt (2, 9). Diffuus betekent dat het letsel verspreid is over het brein en zich dus niet op één bepaalde plek bevindt. De term hersenschudding wordt in de praktijk en in (wetenschappelijke) literatuur vaak door elkaar gebruikt met de term mild TH. Symptomen van een hersenschudding zijn onder andere bewusteloos zijn, hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, vermoeidheid, geheugenproblemen, slaapproblemen, verwardheid en emotionaliteit (5, 9). 

Hersenkneuzing 

Een hersenkneuzing (contusie) is een vorm van mild tot ernstig diffuus TH welke meestal wel gepaard gaat met blijvend letsel (9). Een hersenkneuzing wordt beschouwd als secundair letsel en is gerelateerd aan overlijden en ernstige beperkingen als gevolg van TH (10). Een hersenkneuzing is te detecteren met een CT-scan. Symptomen van een hersenkneuzing zijn vergelijkbaar met de symptomen van een hersenschudding, maar bij een hersenkneuzing is er vaak sprake van langere bewusteloosheid, langer geheugenverlies, problemen met informatieverwerking, uitval van ledematen en visus (zicht-) problemen (9). 

Zowel een klap tegen het hoofd, een hersenschudding als een hersenkneuzing kunnen leiden tot focaal en/of diffuus hersenletsel (8). Focaal hersenletsel is gerelateerd aan schade aan de frontaalkwab en de temporaalkwab (2). Voorbeelden van focaal hersenletsel zijn epiduraal hematoom, subduraal hematoom en subarachnoïdale- en intraventriculaire bloedingen. Deze soorten bloedingen kunnen in beeld worden gebracht door middel van een CT-scan. In het figuur hieronder worden voorbeelden van CT-beelden per bloeding weergegeven. De verschillende soorten bloedingen worden hieronder verder uitgelegd. 

Open hersenletsel 

Bij open hersenletsel is er schade aan het brein als gevolg van een penetratie van de schedel en het harde hersenvlies. Deze vorm van TH kan leiden tot focaal hersenletsel, intracraniale bloedingen (binnen de schedel), cerebraal oedeem (ophoping van vocht in het brein) en ischemie (zuurstoftekort). De ernst van het hersenletsel is afhankelijk van de snelheid, grootte, richting en kracht van het object dat het hoofd penetreert. Doordat bij deze vorm van hersenletsel het brein open ligt, is er een vergrote kans op ontsteking van het hersenweefsel (8). 

Explosie-gerelateerd hersenletsel 

Bij explosie-gerelateerd letsel ontstaat er hersenschade als gevolg van schokgolven die vanuit de schedel door het brein gaan. Deze schokgolven zorgen ervoor dat het brein als het ware vervormd wordt, wat kan leiden tot diffuus hersenletsel zoals bloedingen, contusies en cerebraal oedeem. Deze vorm van hersenletsel is vaak oorlogsgerelateerd (8). 

Prevalentie 

Volgens de zorgstandaard traumatisch hersenletsel van de Hersenstichting (2016) is de exacte prevalentie van TH niet bekend. Volgens hen zijn er in Nederland ongeveer 500.000 mensen met TH die leven met de gevolgen (3). 

Oorzaken 

De meest voorkomende oorzaken van TH zijn vallen (van grote hoogte), geraakt worden door een object, verkeersongelukken, geweld of zelfbeschadiging (2, 3).

Risicogroepen

TH lijkt over het algemeen vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen, maar dit geldt niet voor sportongelukken en voor mensen boven de 65 (2). Mensen die een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van TH en hiervoor een behandeling moeten ondergaan op de spoedeisende hulp, zijn kinderen onder de vijf, ouderen vanaf 65 jaar en jongeren van 15 tot en met 24 jaar. Bij de eerste twee groepen komen voornamelijk ongelukken rondom huis voor, zoals vallen van een grote hoogte. Bij jongeren tussen de 15 en 24 komen voornamelijk verkeersongevallen voor. 

1.5 Prognose, verloop en gevolgen

Er bestaan verschillende fases binnen de zorg voor mensen met TH. Ten eerste is er de acute fase, dan de revalidatiefase en als laatste de chronische fase (13). 

Acute fase 

Binnen de acute fase is het doel van de zorg om de patiënt te stabiliseren. De stappen die hierbij worden ondernomen zijn afhankelijk van de ernst en de aard van het hersenletsel. Tijdens de acute fase is het mogelijk om een inschatting van de prognose te maken met betrekking tot de mogelijke gevolgen op emotioneel, cognitief en gedragsmatig gebied. Ook wordt er een inschatting gemaakt van de belastbaarheid en leerbaarheid van de patiënt. Op basis van deze inschatting zal een keuze worden gemaakt tussen revalidatie of herstel bij de patiënt thuis (13).

Revalidatiefase 

Binnen de revalidatiefase leert men omgaan met de verloren functies en leert men te re-integreren in de samenleving. Diagnostiek en identificatie van probleemgebieden hierbinnen wordt uitgevoerd met behulp van het 'International Classification of Functioning, Disabilities and Health' model (ICF-model) (13). Dit model beschrijft het lichamelijk, persoonlijk en sociaal functioneren van een persoon met een beperking (14). Wederom in deze fase zijn er veel interpersoonlijke verschillen in de benodigde aanpak en zodoende ook verschillen in de duur van het revalidatietraject en wanneer deze start (13). 

Chronische fase 

Binnen de chronische fase houdt men zich niet meer primair bezig met herstellen of re-integreren, maar met functioneren in het algemene dagelijks leven. Diagnostiek over het functioneren van de patiënt is binnen de chronische fase op basis van sociaal-economische, cognitieve en lichamelijke gevolgen van het hersenletsel. Wanneer er eerder in het proces nog geen neuropsychologisch onderzoek (NPO) is afgenomen, kan dit informatief zijn in deze fase (13). 

Er zijn veel verschillende gevolgen van TH, waaronder emotionele problemen, functionele beperkingen en cognitieve stoornissen. Er lijkt een verband te bestaan tussen TH en het later ontwikkelen van een neurodegeneratieve ziekte (ziektes waarbij neuronen verloren gaan, zoals de ziekte van Parkinson), het doormaken van een beroerte en het krijgen van een neuro-psychiatrische ziekte (zoals een depressie) (15). Ook is spasticiteit een veel voorkomende complicatie na een TH (16). 

1.6 Behandeling

Zoals eerder genoemd ligt in eerste instantie de focus op het stabiliseren van een patiënt. Vervolgens vindt er diagnostiek plaats waarbij keuzes kunnen worden gemaakt voor eventuele operaties. De behandeling is vaak gefocust op revalidatie, dit kan onder andere bestaan uit fysieke training en psychotherapie. Ook kan er gebruik worden gemaakt van 'hyperbaric oxygen therapy' (HBOT). Hierbij wordt er 100% zuurstof ingeademd in een ruimte met een verhoogde druk. Dit remt ontsteking, apoptose (geprogrammeerde celdood), beschermt de bloed-hersenbarrière en stimuleert neogenese (langzaam herstel van weefsel). Een andere behandelmethode die wordt ingezet is 'Repititieve transcranial magnetic stimulation' (rTMS). rTMS remt/stimuleert hersengebieden met behulp van elektrische pulsen. Bij mensen met TH lijkt het alsof rTMS resulteert in een vermindering van depressie en verbetering van cognitieve functies (17). 

Medicatie als behandeling van TH 

Medicatie wordt ook ingezet binnen de behandeling van TH. In de acute fase kunnen er anti-epileptica (AED’s) worden toegediend. Het ervaren van epileptische aanvallen is  een veel voorkomende complicatie bij mensen met TH, vooral in de acute fase (18). Hoewel AED's effectief blijken bij aanvallen in de acute fase, is er te weinig bewijs voor de werking bij latere epileptische aanvallen. Er moet zorgvuldig om worden gegaan met het toedienen van AED’s aangezien een bijwerking hiervan sedatie is (verdoving of een verlaagd bewustzijn). Deze bijwerking kan negatieve effecten hebben op het cognitief functioneren van de patiënt (2). 

Eerder werd vermeld dat cognitieve beperkingen een gevolg van TH kunnen zijn. Een mogelijke vorm van medicatie die zou kunnen helpen bij het cognitief herstel na het doormaken van een ernstig TH is dopamine-stimulerende medicatie (2). Voorbeelden van dopamine-stimulerende middelen zijn Methylfenidaat, Amantadine, Bromocriptine, Donepezil en Levodopa. Veelvoorkomende bijwerkingen van deze middelen zijn orthostatische hypotensie (snel dalende bloeddruk als iemand opstaat), misselijkheid en tachycardie (versneld hartritme). 

Het is ook belangrijk om te vernoemen dat men moet oppassen met het toedienen van dopamine antagonisten bij de behandeling van mensen met gedragsproblemen als gevolg van TH. Dopamine antagonisten zijn middelen die ervoor zorgen dat er minder dopamine wordt aangemaakt. Onderzoek laat namelijk zien dat het lijkt alsof deze dopamine antagonisten PTA kunnen verlengen en cognitief herstel tegenhouden (2). 

Spasticiteit, ook een mogelijk gevolg van TH, wordt in eerste instantie vaak behandeld met behulp van non-farmacologische behandelingen zoals het gebruik van spalken, stretch oefeningen en toedienen van plaatselijke elektrische stimulatie van spieren. Hiernaast is toch vaak ook medicatie nodig. Er worden verschillende medicijnen ingezet voor de behandeling van spasticiteit, waaronder Diazepam, Gabapentine, Baclofen, Dantrolene, Clonodine, Botulinum toxine en Tizanidine. Een veelvoorkomende bijwerking bij een deel van deze medicijnen is sedatie. Wederom geldt dan dat dit negatieve cognitieve effecten kan hebben (16). Andere bijwerkingen zijn onder andere vermoeidheid, duizeligheid en hypotensie (lage bloeddruk).  

2.3 Psychologische gevolgen TH

Naast apathie zijn er nog andere psychologische problemen die kunnen ontstaan na een traumatisch hersenletsel. Deze zijn hieronder schematisch weergegeven in een tabel. 

2.4 Interventies bij apathie

Mogelijke interventies bij apathie kunnen zowel farmacologisch als non-farmacologisch zijn. Daarmee kan het dus respectievelijk een behandeling met medicatie zijn en anderzijds een behandelingsvorm waarbij geen medicijnen worden toegediend. De voorkeursbehandeling is non-farmacologisch, met name omdat dit minder ingrijpend is en minder bijwerkingen met zich meebrengt (36). In tegenstelling tot de behandeling bij TH wordt de behandeling van apathie bij neurodegeneratieve aandoeningen aan de hand van medicatie uitgebreid besproken in de literatuur. Een neurodegeneratieve aandoening is een parapluterm waaronder veel verschillende ziektes vallen, allen hebben ze gemeen dat cellen in de hersenen kapot gaan.Vaak zijn deze ziekten progressief, dit houdt in dat ze steeds erger worden. Voorbeelden van dit soort aandoeningen waarbij over apathie wordt gerapporteerd zijn alzheimer, frontotemporale dementie en parkinson. Over de jaren heen zijn er veel verschillende vormen van medicatie aangeboden, echter is er geen specifiek medicament wat standaard wordt aangeboden bij apathie. 

2.6 Medicamenteuze behandeling traumatisch hersenletsel en apathie

In deel 1 werd al kort de focus gelegd op de behandeling van traumatisch hersenletsel. De behandeling van patiënten met zowel TH als apathie is daarentegen een stuk complexer. Apathie blijkt een negatief effect te hebben op meerdere gebieden (26). Onder andere het verband met de revalidatie, onafhankelijkheid en sociale integratie blijkt negatief te zijn. Apathie heeft niet alleen effect op de kwaliteit van leven van een patiënt zelf, maar ook op zijn of haar naasten in de vorm van caregiver burden. Dit sluit aan bij wat er in de eerste paragraaf van dit hoofdstuk is beschreven. Hieronder wordt er een kort overzicht weergegeven hoe deze patiënten zo goed mogelijk geholpen kunnen worden.

Richtlijnen behandeling in Nederland

Allereerst bespreken we de Nederlandse richtlijnen met betrekking tot het behandelen van apathie bij TH. Wanneer een patiënt lijdt aan apathie moet er ten alle tijden eerst uitgesloten worden of er geen sprake is van een depressie. Mocht dit wel het geval zijn, dan wordt eerst de depressie behandeld. Bij blijvende apathie na behandeling van de depressie kan worden gekeken naar een specifieke interventie voor apathie. Centraal staat dat de voorkeur uitgaat naar niet-medicamenteuze behandeling, omdat dit het minst ingrijpend is. Echter staat in de richtlijnen geen duidelijk bewijs voor mogelijke interventies. Probleemoplossende therapie en training in zelfevaluatie worden genoemd, maar op dit gebied is nog weinig onderzoek gedaan op grote schaal en met controlegroepen. Hieruit wordt geconcludeerd dat meer onderzoek noodzakelijk blijkt (36). 

Met betrekking tot behandeling met medicatie, wordt volgens de richtlijnen dezelfde conclusie getrokken als hierboven staat beschreven. Er worden twee vormen van medicatie aanbevolen bij patiënten met apathie. 

• Allereerst Amantadine, dit is een medicijn dat toegediend wordt in capsule vorm en voornamelijk wordt gebruikt bij parkinson-patiënten. Net zoals elk medicijn kent deze ook weer de welbekende bijwerkingen, zoals hoofdpijn, misselijkheid en braken. Daarnaast wordt dit medicijn niet geadviseerd voor personen met epilepsie, terwijl epilepsie vaker voor kan komen bij patiënten met traumatisch hersenletsel. 

• De tweede vorm van medicatie die volgens de richtlijnen voorgeschreven kan worden, is Methylfenidaat. De werking en het effect van dit medicijn is eerder beschreven. Bij Methylfenidaat zijn er wederom contra-indicaties met betrekking tot de epilepsie. Hieruit blijkt dus dat het deze behandelingen niet aansluit bij elke patiënt met TH en apathie. Uit de richtlijnen blijkt dus dat er geen eenduidige behandeling is die effectief is en dat verder onderzoek nodig is (36).  

Behandelmethoden beschreven in de literatuur

Eerder werden de richtlijnen voor behandeling in Nederland beschreven, waaruit bleek dat meer onderzoek noodzakelijk is. Deze conclusie werd ook getrokken na het uitvoeren van een literatuurstudie naar de behandeling met medicatie voor apathie (zie tabel paragraaf 2.5). De logische oorzaak hiervan is dat er weinig randomized controlled trials (dit is de gouden standaard binnen onderzoek) zijn uitgevoerd op dit gebied. Hieronder wordt een beschrijving van de behandeling van apathie gegeven, zowel op farmacologische als non-farmacologische basis. 

Cochrane review

Er bestaat een Cochrane review over interventies voor apathie door TH, deze review beschrijft farmacologische en non-farmacologische opties voor behandeling (49). Onder non-farmacologische behandelingen worden psychologische interventies verstaan. Er worden dan interventies aangeboden die gebruik maken van gedrags- en cognitieve rehabilitatiestrategieën. In gedragsrehabilitatie wordt er gebruik gemaakt van strategieën die onder andere richten op het uitvoeren van doelgericht handelen, het plannen daarvan en het vastleggen van activiteiten. Cognitieve rehabilitatie strategieën omvatten het aanbieden van checklists en externe compensatie die lijken te leiden tot een toename in doelgericht handelen. Gedragstherapieën lijken ook een effect te hebben op apathie. Voorbeelden van gedragstherapieën die apathie verminderen bij mensen met neurologische problemen zijn muziektherapie, goalsetting therapie en multisensory environment. Bij deze laatste therapie worden visuele, geur, tast en geluids- stimuli aangeboden en de patiënt wordt gemotiveerd om hierop te reageren (50). 

Ook farmacologische interventies zijn beschreven in de Cochrane review (49). Hierbij wordt vermeld dat er nog niet genoeg onderzoek is gedaan naar farmacologische behandeling om duidelijke richtlijnen op te baseren. Wel lijken sommige medicijnen effectief. Zoals eerder op deze pagina vermeld werd worden vaak acetylcholinesterase inhibitors ingezet maar ook psychostimulants en dopamine agonisten. Een voorbeeld van een dopamine agonist en psychostimulant is Methylfenidaat. 

Bij de eerdere beschrijving van de behandeling van TH bleek dat dopamine agonisten zoals methylfenidaat een positief effect kunnen hebben op cognitief herstel na een TH. Aangezien het dus ook zorgt voor een vermindering van apathie kan worden gesteld dat dopamine agonisten een goede vorm van behandeling zouden kunnen zijn bij mensen met apathie na TH. 

Onderdeel 3: Traumatisch hersenletsel en apathie

3.1 Introductie

In deel 3 gaan we ons verder verdiepen in de relatie tussen TH en apathie. We zullen kijken naar de risicofactoren voor apathie bij TH, naar hoe de relatie tussen beiden kan worden verklaard, naar het belang van een goed onderscheid tussen apathie en depressie, het effect van apathie en TH op naasten en ten slotte zullen we een suggestie doen voor vervolgonderzoek. 

3.2 Risicofactoren voor apathie na TH

Onderzoek laat zien dat geheugenproblemen en apathie in een vroeger stadium na het TH de beste voorspellers zijn voor apathie ongeveer 10 maanden later (25). Ook de ernst van het letsel door het TH blijkt een goede voorspeller voor apathie later. Wanneer patiënten een verergering van apathie symptomen lieten zien tussen de twee meetmomenten, ging dit vaak samen met geheugenproblemen in het vroege stadium. Het lijkt verder alsof depressie een risicofactor is voor apathie (51). 

Verder blijkt het dat de hoeveelheid symptomen van apathie gelinkt kan worden aan de Glascow Coma Scale (zie de tabel bij 1.4) Het risico op het ontwikkelen van apathisch gedrag is vier keer groter bij patiënten met een score van 3 op de GCS (30). Daarnaast blijkt wederom dat de ernst van het letsel bepalend is voor de prognose. Over het algemeen kan geconcludeerd worden dat hoe ernstiger het letsel is, hoe meer psychologische problematiek er aanwezig is, waaronder dus ook apathie. 

Naast de hierboven besproken specifieke risicofactoren, zijn er ook een paar algemene risicofactoren op het ontwikkelen van psychologische problemen. Voorbeelden van risicofactoren waarbij al eerder een duidelijke relatie is aangetoond met psychologische problematiek zijn onder andere een geschiedenis van psychiatrische ziekten, verminderd sociaal functioneren voor het letsel, een hogere leeftijd, het hebben van slijtage aan botten en gewrichten en als laatste het ophopen van kalk in de slagaders. Andere risicofactoren met een minder duidelijk effect zijn een lager opleidingsniveau, financiële instabiliteit en het hebben van minder sociale steun. Deze factoren zijn allemaal van invloed op het ontwikkelen van psychiatrische problemen, waar de apathie dus ook onder valt (33). 

3.3 Onderliggende verklaringsmechanismen TH en apathie

Inmiddels is er een beeld geschetst van de relatie tussen TH en apathie. In dit onderdeel zal er worden ingezoomd op verschillende mechanismen die deze relatie kunnen verklaren. 

3.3.1 Neurologische mechanismen 

Kijkend naar het brein, zijn er verschillende netwerken die gerelateerd zijn aan apathie in het algemeen. Hieronder vallen de dorsale anterior cingulate cortex (dACC), het ventrale striatum (VS) en de nucleus accumbens (NAc) (52). Deze netwerken zijn onderdeel van het limbisch systeem. Het limbisch systeem speelt een rol bij motivatie en het uitvoeren van doelgericht gedrag. Uit onderzoek is gebleken dat schade aan deze netwerken kan leiden tot apathie (52, 53). 

Apathie is ook gerelateerd aan de neurotransmitter dopamine (52, 53). Een neurotransmitter kan worden beschouwd als een chemische stof die boodschappen en informatie kan doorgeven binnen de hersenen (54.). Dopamine is gerelateerd aan verschillende functies, waaronder motivatie gedrag en beloning. Wanneer er een verstoring is in dopamine netwerken in het brein, leidt dit tot symptomen van apathie (52, 53).  

Ondanks dat apathie vaak voorkomt bij mensen met TH is er nog relatief weinig onderzoek gedaan naar specifiek de neurologische basis van apathie bij mensen met TH. Hieronder zal per hersengebied de relatie met apathie worden samengevat. Een schematische weergave van de genoemde hersengebieden ziet u in het figuur hieronder.

Samengevat kan worden gesteld dat TH schade veroorzaakt aan hersengebieden die gerelateerd zijn aan motivatie, beloning en doelgericht gedrag, en dat schade aan deze gebieden kan leiden tot symptomen van apathie (22). 

3.3.2 Psychologische mechanismen

In een studie wordt er een suggestie gedaan voor de verklaring van de relatie tussen TH en apathie op basis van de samenhang tussen negatieve stemming en gedrag. Hierin wordt er gesteld dat negatieve stemming, wat vaak een gevolg is van TH, ertoe leidt dat mensen taken of doelen in het leven waarnemen als moeilijker en ervaren dat ze meer moeite kosten om uit te voeren, wat zou kunnen leiden tot apathie. Daarentegen wordt er ook gesteld dat er meer onderzoek nodig is om deze relatie te kunnen bevestigen (20). 

Een ander mogelijk onderliggend mechanisme is gerelateerd aan anhedonie. Anhedonie kan worden gedefinieerd als het niet in staat zijn om positieve emoties te ervaren. Anhedonie kan worden veroorzaakt door schade aan het dopamine gerelateerde netwerk in het brein als gevolg van TH. Het ervaren van positieve emoties hangt sterk samen met beloning en motivatie, wanneer iemand dus meer anhedonie ervaart zou dit mogelijk kunnen leiden tot meer apathie (20). 

3.3.3 Andere mechanismen

Er wordt in onderzoek ook een suggestie gedaan voor aspecten gelinkt aan identiteit, zelfvertrouwen en coping als een mogelijk verklaringsmechanisme voor de relatie tussen TH en apathie (20). Er lijkt bij mensen met TH een verband te bestaan tussen een lage mate van zelfvertrouwen en een vermijdende copingstijl. Doordat deze mensen meer activiteiten vermijden die een bedreiging zouden kunnen vormen, zou er apathie kunnen ontstaan. Ook hierbij wordt geconcludeerd dat meer onderzoek naar dit verband nodig is bij mensen met TH. 

Een andere mogelijke verklaring die in hetzelfde paper wordt genoemd is gebaseerd op basis van het concept van zelf-effectiviteit. Zelf-effectiviteit heeft te maken met de mate waarin iemand vertrouwen heeft in zijn kunnen en zijn vaardigheden om met situaties in de toekomst om te gaan. Uit onderzoek is gebleken dat bij mensen met TH, de mate van zelf-effectiviteit een predictor is voor sociale deelname, wat wil zeggen dat als iemand het gevoel heeft deel te kunnen nemen aan activiteiten in het dagelijks leven, diegene zich ook meer gemotiveerd en betrokken voelt. Andersom zou dit betekenen dat wanneer iemand met TH een lagere mate van zelf-effectiviteit ervaart, diegene zich minder gemotiveerd en betrokken voelt in het dagelijks leven, wat zou kunnen leiden tot apathie. 

Een laatst mogelijk mechanisme dat wordt benoemd heeft betrekking op nadenken over de toekomst. Uit onderzoek is gebleken dat mensen met TH vaak minder uitgebreid of positief nadenken over de toekomst, wat gerelateerd is aan gevoelens van apathie (20). 

Wanneer er wordt gekeken naar de wetenschappelijke literatuur over apathie en TH wordt er bijna overal gesteld dat er meer onderzoek nodig is naar de onderliggende mechanismen van apathie bij TH. Er lijkt meer duidelijkheid te bestaan over de hiervoor beschreven neurologische mechanismen, maar over andere verklaringen zoals psychologische werkingsmechanismen lijkt er minder bekend.

3.4 Apathie en depressie

Zoals in deel 2 is benoemd, is depressie de meest voorkomende stemmingsstoornis na TH (27). Depressie en apathie worden vaak door elkaar gehaald, maar dit zijn twee op zichzelf staande syndromen. Een depressie gaat gepaard met een sombere stemming, minder interesse en het ervaren van minder plezier in het dagelijks leven, slaapproblemen, veel meer of veel minder honger, minder energie, gevoelens van waardeloosheid en suïcidale gedachten (29, 33). Apathie gaat meer gepaard met verminderde motivatie zoals eerder besproken. 

Een depressie kan apathie klachten veroorzaken, en zowel bij een depressie als bij apathie kan er sprake zijn van verminderde interesse in activiteiten ten opzichte van voor het TH (56). Daarnaast ervaart een groot deel van TH patiënten zowel depressieve klachten als apathie klachten, en heeft onderzoek aangetoond dat er een verband bestaat tussen scores op een depressie vragenlijst en een apathie vragenlijst (20). Hierdoor zijn depressie en apathie soms moeilijk van elkaar te onderscheiden. Daarentegen is dit wel belangrijk want beiden hebben verschillende prognoses en verschillende behandelingen en/of manieren om ermee om te gaan (29). 

Een depressie is dus een stemmingsstoornis, apathie is een motivatie-gerelateerde stoornis. Wanneer er wordt gekeken naar de klachten van patiënten dan zullen depressieve patiënten meer emotionele problemen aangeven zoals somberheid, waar patiënten met apathie meer emotioneel onverschillig over kunnen komen (56). Daarnaast ervaren mensen met apathie vaak geen slaapproblemen, niet veel of weinig honger, geen concentratieproblemen; minder gevoelens van waardeloosheid en geen suïcidale gedachten die wel kenmerkend zijn voor een depressie (33). Naast dat depressie en apathie dus verschillende soorten stoornissen zijn met verschillende symptomen, kan er ook onderscheid worden gemaakt op basis van de opgelopen hersenschade. Het lijkt erop dat depressie vaker samengaat met schade aan de linkerhersenhelft, en apathie na een TH met schade aan de frontaalkwab (56). 

Behandeling depressie en apathie

Kijkend naar de behandeling van depressie en apathie lijkt de behandeling van depressie van mensen met TH effectiever te zijn dan de behandeling van apathie. Daarnaast werd er in een onderzoek ook gesteld dat apathie klachten, na het behandelen van een depressie, chronisch werden en een grote belemmering vormden voor het oppakken van het dagelijks leven en voor de omgeving (29). Ook is er gebleken dat het herstel van patiënten met TH minder goed verloopt bij patiënten met apathie dan bij patiënten met een depressie. In de richtlijnen voor behandeling van apathie na TH wordt er gesteld dat wanneer er sprake is van beiden, eerst de depressie moet worden behandeld (36). Wanneer er wordt gekeken naar de medicamenteuze behandeling, worden er ook deels verschillende medicijnen ingezet bij depressie en apathie. Tricyclische antidepressiva en SSRI’s worden niet ingezet bij apathie maar wel bij depressie (33). Ook de psychologische behandeling van beiden is verschillend. Psychologische behandeling van apathie na TH focust zich met name op gedrags- en cognitieve rehabilitatie door middel van strategieën die gericht zijn op doelgericht gedrag (49); waar psychologische behandeling van depressie na TH zich richt op het verminderen van de depressieve klachten door middel van bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie en mindfulness (57).

Het is daarom belangrijk om vóór de start van de behandeling een duidelijk onderscheid te maken, zodat direct de juiste vorm van behandeling kan worden gekozen en zodat de patiënt en zijn omgeving de klachten beter leert begrijpen, wat zorgt voor minder lange termijn problemen (29). 

3.5 Traumatisch hersenletsel, apathie en de mantelzorger

Zoals al eerder aangehaald op deze pagina blijkt apathie na traumatisch hersenletsel een grote impact te hebben op het leven van een patiënt, maar ook op het leven van zijn of haar naasten. Ook dit is een belangrijk onderwerp, aangezien de gezondheidszorg in Nederland steeds meer afhankelijk wordt van mantelzorgers en de hulp van personen uit de omgeving (58). In de literatuur wordt dit probleem omschreven als de ‘caregiver burden’. Een caregiver is een persoon boven de 18 jaar, met een persoonlijke band naar het slachtoffer (bijvoorbeeld een vriend of familielid), die zonder financiële compensatie het grootste gedeelte van de zorg voor deze persoon op zich neemt (59). Ook andere onderzoeken tonen aan dat traumatisch hersenletsel voor de directe omgeving lastig kan zijn. Zo zou 1 op de 3 mantelzorgers last hebben van klachten met betrekking tot depressie en angst. Met name apathie en agressie zijn de grootste bron van stress bij familie en vrienden (60). De caregiver burden kan voorspeld worden aan de hand van drie pijlers, hoe hoger patiënten scoren op deze pijlers hoe hoger de caregiver burden: de fysieke problematiek, de mate van problemen in gedrag en de hoeveelheid sociale isolatie. Ook de hersenstichting beaamt dat de impact van gedragsverandering van een naaste groot kan zijn. Op hun website sommen ze de volgende tips op voor mensen die omgaan met geliefden of vrienden met TH (61): 

• Kijk naar wat er wél goed gaat: door vooral aandacht te hebben voor de dingen die goed gaan bouw je samen vertrouwen op.

• Biedt steun, laat zien dat je het begrijpt en wees flexibel.

• Zoek contact met lotgenoten.

• Stimuleer je naaste om hulp te zoeken, schakel op tijd professionele hulp voor iemand in.

• Ga bijvoorbeeld regelmatig samen sporten, kies een sport die je allebei leuk vindt en trek de ander daarmee over de drempel.

• Help iemand herinneren zijn medicijnen te gebruiken.

• Help iemand herinneren wanneer zijn therapie is.

• Vraag om hulp: je hoeft niet alle zorg voor je naaste zelf te doen en regelen. Vraag vrienden en familie om mee te helpen.

Meerdere studies concluderen dat er behoefte is aan het ontwikkelen van een programma voor patiënten met apathie en hun naasten (62). Uit de literatuur blijkt dat er nog weinig onderzoek gedaan is naar hulp voor mantelzorgers van patiënten met TH, dus dit zou ook een aanvulling kunnen zijn van interessant vervolgonderzoek bij paragraaf 3.6. Een van de schaars uitgevoerde onderzoeken in dit aandachtsgebied is de studie van McDonald et al. (63). Hierbij werd een online behandelprogramma aangeboden voor mantelzorgers van patiënten met gedragsproblematiek, zoals apathie. Over het algemeen waren de familieleden positief over het programma en vonden het nuttig. Echter was niet iedereen die deelnam aan de studie enthousiast. Daarnaast blijkt dat de studie uitgevoerd is bij 6 families, wat een relatief kleine groep is, bovendien zijn de lange termijn effecten niet onderzocht. Hieruit kan wederom geconcludeerd worden dat het uitvoeren van vervolgonderzoek gewenst is.

3.6 Visie op mogelijk vervolgonderzoek

Ten eerste is er gebleken dat er in het merendeel van de onderzoeken naar apathie bij TH wordt geconcludeerd dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de onderliggende mechanismen. Er lijkt met name onderzoek te zijn uitgevoerd naar de specifieke hersenschade en het effect hiervan op het ontstaan van apathie. Ten tweede zou onderzoek naar andere mechanismen zoals psychologische verklaringen ook een ingang kunnen bieden voor een betere en gestandaardiseerde psychologische behandeling. Ten derde blijkt uit vele gedane onderzoeken namelijk dat er tot op heden nog geen eenduidige conclusie kan worden getrokken over behandeling van apathie bij TH, ondanks dat apathie bij TH een grote impact kan hebben op het dagelijks leven van patiënten. Met name door deze drie redenen hebben wij een voorstel beschreven over mogelijk vervolgonderzoek om meer duidelijkheid te krijgen over de behandeling bij apathie na een traumatisch hersenletsel. 

Vanuit kritisch en geïnteresseerd oogpunt hebben wij als psychologen in opleiding bekeken hoe wij een dergelijke studie naar dit onderwerp in zouden richten. Het uitgangspunt van onze visie is dat het medicatiegebruik om apathie te behandelen, waar mogelijk, nihil moet zijn. Dit in verband met de vele bijwerkingen en contra-indicaties die besproken zijn in de eerdere hoofdstukken. Daarnaast is het ook belangrijk dat de patiënten die meedoen aan het onderzoek zelf lijden ervaren aan het hebben van apathie. Dit betekent dus dat het niet alleen een last is voor personen in de directe omgeving, maar echt voor de patiënt zelf. Dit in verband met de motivatie om mogelijk het gedrag te veranderen door de interventie. Als deelnemers zelf namelijk geen problemen ervaren, dan zullen ze hun eigen gedrag ook niet of minder goed willen veranderen. 

Het is belangrijk om een vervolgonderzoek zo betrouwbaar mogelijk uit te voeren. In het gunstigste geval bestaat de steekproef uit zoveel mogelijk participanten, uit voorgaande onderzoeken blijkt namelijk dat dit een vaker voorkomend probleem is. Idealiter zou er sprake zijn van een randomized controlled trial, waarbij de participanten willekeurig worden verdeeld over een experimentele conditie en een controlegroep. Naar ons idee moeten de participanten op een willekeurige manier verdeeld worden, omdat dit resulteert in een hogere betrouwbaarheid. Ook zou er sprake moeten zijn van een geprotocolleerde beoordeling van apathie voor de gehele participantengroep. Hierdoor kunnen verschillen in scores niet worden toegewezen aan methodologische fouten. Dit betekent dat er een standaard manier is om patiënten te beoordelen op de hoeveelheid symptomen van apathie, zodat elke beoordelaar elke patiënt ongeveer hetzelfde beoordeeld. Tevens moeten de onderzoekers rekening houden met de mate van depressie, omdat een depressieve stoornis de symptomen van apathie zou kunnen verklaren. 

Concretere ideeën

Hierboven worden algemene onderdelen van onze visie op mogelijk onderzoek beschreven. Vervolgens wordt er wat verder ingezoomd op een mogelijkheid van de drie condities waarover werd gesproken. In de eerste conditie kunnen participanten bijvoorbeeld cognitieve rehabilitatiestrategieën ondergaan. De tweede groep zou een vorm van vaktherapie aangeboden krijgen, bijvoorbeeld muziektherapie. Tot slot zou de derde groep de normale vorm van behandeling krijgen bij apathie. 

Hierboven wordt een mogelijk onderzoek naar de behandeling van apathie na traumatisch hersenletsel besproken. Echter zijn er veel meer mogelijkheden om dit te onderzoeken. Zo zou er bijvoorbeeld gekeken kunnen worden naar het verschil tussen het effect van medicijnen en het effect van psychologische behandeling of er kan gekeken worden naar wat de ernst van het letsel voor invloed heeft op deze potentiële behandelmethoden. Al met al zijn er nog enorm veel mogelijkheden om onderzoek uit te voeren en is er dus ook nog veel progressie te boeken in dit aandachtsgebied. 

3.7 Conclusie

Traumatisch hersenletsel (TH) is een vorm van niet-aangeboren hersenletsel dat gepaard gaat met veel verschillende klachten die een grote impact kunnen hebben op het dagelijks leven. Naar schatting leven er in Nederland ongeveer 500.000 mensen met de gevolgen van TH. 

Er bestaan verschillende vormen van medicatie zoals anti-epileptica, dopamine stimulerende middelen of medicatie voor spasticiteit die op verschillende momenten tijdens de behandeling van TH kunnen worden ingezet. 

TH gaat ook gepaard met verschillende psychologische gevolgen, zoals depressie, agressie en apathie. Deze wiki heeft zich gefocust op apathie. Apathie is een syndroom dat onder andere gepaard gaat met motivatieverlies. Apathie bij mensen met TH kan onder andere een negatief effect hebben op het herstel, op de sociale re-integratie, het vinden van een baan en daarnaast kan het een grote impact hebben op de mantelzorgers. 

Apathie kan zowel farmacologisch als niet-farmacologisch worden behandeld, maar voor beide behandelmethoden moet worden geconcludeerd dat er nog geen eenduidige behandeling bestaat voor apathie bij TH en dat meer onderzoek nodig is. 

Hiernaast lijkt er ook nog relatief weinig onderzoek gedaan te zijn naar de onderliggende mechanismen van apathie bij traumatisch hersenletsel. Schade aan verschillende hersengebieden als gevolg van TH, zoals aan de prefrontale cortex, de amygdala en de hippocampus, lijkt gerelateerd te zijn aan TH. Daarnaast zijn er andere psychologische mechanismen en andere mechanismen gerelateerd aan zelfvertrouwen en zelf-effectiviteit die mogelijk een verklaring vormen voor de relatie tussen apathie en TH. 

Voordat de behandeling start is het belangrijk dat er onderscheid wordt gemaakt tussen depressieve klachten en apathie klachten, die vaak niet goed van elkaar worden onderscheiden. Daarnaast is het belangrijk om aandacht te geven aan de caregiver burden die samengaat met apathie. 

Meer onderzoek, en met name onderzoeken zoals een randomized controlled trial, naar de onderliggende mechanismen en naar de behandeling is nodig om de gevolgen van apathie bij TH te kunnen voorkomen en/of te kunnen behandelen.  

Deze Wiki is geschreven als opdracht voor de cursus Psychofarmacologie binnen de Master Medische Psychologie aan Tilburg University. Er kunnen geen rechten verleend worden aan de informatie in deze Wiki. 

Referenties

1. Khellaf A, Khan DZ, Helmy A. Recent advances in traumatic brain injury. Journal of Neurology [Internet]. 2019 Sep 28;266(11):2878–89. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-019-09541-4

2. Capizzi A, Woo J, Verduzco-Gutierrez M. Traumatic Brain Injury: An overview of epidemiology, pathophysiology, and medical managament. Medical Clinics of North America. 2020 Mar;104(2):213–38.

3. Hersenstichting. Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel [Internet]. 2016 [cited 2023 Mar 10]. Available from: https://www.hersenletselalliantie.nl/wp-content/uploads/2021/03/zorgstandaard-volwassenen.pdf

4. Hersenabces / Infecties oorzaak hersenletsel / Soorten hersenletsel hersenaandoeningen | Hersenletsel-uitleg.nl [Internet]. www.hersenletsel-uitleg.nl. [cited 2023 Mar 29]. Available from: https://www.hersenletsel-uitleg.nl/soorten-hersenletsel-hersenaandoeningen/infecties-oorzaak-hersenletsel/hersenabces

5. McCrea MA, Nelson LD, Guskiewicz K. Diagnosis and Management of Acute Concussion. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2017 May;28(2):271–86.

6. Oberholzer M, Müri RM. Neurorehabilitation of Traumatic Brain Injury (TBI): A Clinical Review. Medical Sciences [Internet]. 2019 Mar 18 [cited 2020 Apr 1];7(3). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6473767/

7.Anatomie van onze hersenen [Internet]. Hersenstichting. [cited 2023 Mar 29]. Available from: https://www.hersenstichting.nl/de-hersenen/anatomie/

8. Ng SY, Lee AYW. Traumatic brain injuries: Pathophysiology and potential therapeutic targets. Frontiers in Cellular Neuroscience [Internet]. 2019 Nov 27;13(528). Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fncel.2019.00528/full

9. Hersenschudding & hersenkneuzing [Internet]. Hersenstichting. [cited 2023 Mar 17]. Available from: https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/hersenschudding_hersenkneuzing/

10. Adatia K, Newcombe VFJ, Menon DK. Contusion Progression Following Traumatic Brain Injury: A Review of Clinical and Radiological Predictors, and Influence on Outcome. Neurocritical Care. 2020 May 27;34:312–24.

11. Zorgvoorbeter. Cijfers: hoe vaak komt NAH voor? [Internet]. Zorg voor Beter. Kennisplein Zorg voor Beter; 2017 [cited 2023 Mar 8]. Available from: https://www.zorgvoorbeter.nl/dementie/nah/cijfers#:~:text=Jaarlijks%20lopen%20naar%20schatting%2085.000

12. VeiligheidNL. Letsels 2021 Kerncijfers LIS [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 10]. Available from: https://www.veiligheid.nl/sites/default/files/2023-02/Kerncijfers%20Letsels%202021%20versie%202.pdf

13. Zadoks J, Rianne Gijzen. Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel Volwassenen [Internet]. Hersenalliantie.nl. Hartstichting; 2014 [cited 2023 Mar 10]. Available from: https://www.hersenletselalliantie.nl/wp-content/uploads/2021/03/zorgstandaard-volwassenen.pdf

14. Chung P, Khan F, Judson R. Validation of the International Classification of Functioning, Disability and Health Core Sets for traumatic brain injury from Australian community patient perspectives. Journal of Rehabilitation Medicine. 2021;0.

15. Wilson L, Stewart W, Dams-O’Connor K, Diaz-Arrastia R, Horton L, Menon DK, et al. The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology. 2017 Oct;16(10):813–25.

16. Allred D, O’Rourke J, Cifu D, Eapen B. Rehabilitation of Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury. Seminars in Neurology. 2015 Mar 27;35(01):e1–13.

17. Dang B, Chen W, He W, Chen G. Rehabilitation Treatment and Progress of Traumatic Brain Injury Dysfunction. Neural Plasticity [Internet]. 2017;2017. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5405588/

18. Fordington S, Manford M. A review of seizures and epilepsy following traumatic brain injury. Journal of Neurology. 2020 May 22;

19. Howlett JR, Nelson LD, Stein MB. Mental health consequences of traumatic brain injury. Biological Psychiatry [Internet]. 2021 Oct 2;91(5). Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006322321016413?casa_token=nQo2I8j4254AAAAA:9uEbldaAyFyM8zLpmav6lr1_-mRm6JcwhU-yzXEwfOMyp2-ejfchxZBMg4HKXbeYLovMbBvC

20. Arnould A, Rochat L, Azouvi P, Van der Linden M. A Multidimensional Approach to Apathy after Traumatic Brain Injury. Neuropsychology Review. 2013 Aug 7;23(3):210–33.

21. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 1991 Aug;3(3):243–54.

22. Worthington A, Wood RL. Apathy following traumatic brain injury: A review. Neuropsychologia [Internet]. 2018 Sep 1;118:40–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0028393218301532?casa_token=kC90hGqic0QAAAAA:Oe-Q3ftfGJM_pZXp9RQ8Sz6P1ZoUQDF3_GuDlvNDu41388nbHf1eU7eDutishssI2lckF1JI

23. Lane-Brown AT, Tate RL. Measuring apathy after traumatic brain injury: Psychometric properties of the Apathy Evaluation Scale and the Frontal Systems Behavior Scale. Brain Injury. 2009 Jan;23(13-14):999–1007.

24. Andersson S, Gundersen PM, Finset A. Emotional activation during therapeutic interaction in traumatic brain injury: effect of apathy, self-awareness and implications for rehabilitation. Brain Injury. 1999 Jan;13(6):393–404.

25. Arnould A, Rochat L, Azouvi P, Van der Linden M. Longitudinal Course and Predictors of Apathetic Symptoms after Severe Traumatic Brain Injury. Archives of Clinical Neuropsychology. 2017 Dec 13;33(7):808–20.

26. Gray JM, Shepherd M, McKinlay WW, Robertson I, Pentland B. Negative symptoms in the traumatically brain-injured during the first year postdischarge, and their effect on rehabilitation status, work status and family burden. Clinical Rehabilitation. 1994 Aug;8(3):188–97.

27. Barker-Collo S, Starkey N, Theadom A. Treatment for depression following mild traumatic brain injury in adults: A meta-analysis. Brain Injury. 2013 Jul 29;27(10):1124–33.

28. Hellewell SC, Beaton CS, Welton T, Grieve SM. Characterizing the Risk of Depression Following Mild Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis of the Literature Comparing Chronic mTBI to Non-mTBI Populations. Frontiers in Neurology. 2020 May 19;11(350).

29. Costa RQM da, Porto FH de G, Marrocos RP. Dissociation of depression from apathy in traumatic brain injury: A case report. Dementia & Neuropsychologia. 2013 Sep;7(3):312–5.

30. Ciurli P, Formisano R, Bivona U, Cantagallo A, Angelelli P. Neuropsychiatric Disorders in Persons With Severe Traumatic Brain Injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2011 Mar;26(2):116–26.

31. Agressie chronische fase niet-medicamenteus - Richtlijn - Richtlijnendatabase [Internet]. richtlijnendatabase.nl. [cited 2023 Mar 29]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/neuropsychiatrische_gevolgen_na_nah_bij_volwassenen/agressie_en_agitatie_bij_nah_niet-medicamenteus/agressie_chronische_fase_-_niet-medicamenteus.html

32. Ponsford J, Cameron P, Fitzgerald M, Grant M, Mikocka-Walus A, Schönberger M. Predictors of postconcussive symptoms 3 months after mild traumatic brain injury. Neuropsychology. 2012;26(3):304–13.

33. Rao V, Lyketsos CG. Psychiatric aspects of traumatic brain injury. Psychiatric Clinics of North America. 2002 Mar;25(1):43–69.

34. Koponen S, Taiminen T, Portin R, Himanen L, Isoniemi H, Heinonen H, et al. Axis I and II Psychiatric Disorders After Traumatic Brain Injury: A 30-Year Follow-Up Study. American Journal of Psychiatry. 2002 Aug;159(8):1315–21.

35. David AS. Psychosis following head injury: a critical review. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry [Internet]. 2005 Mar 1 [cited 2022 Jan 27];76(suppl_1):i53–60. Available from: https://jnnp.bmj.com/content/jnnp/76/suppl_1/i53.full.pdf

36. Federatie Medisch Specialisten. Apathie na NAH - Richtlijn - Richtlijnendatabase [Internet]. richtlijnendatabase.nl. 2017 [cited 2023 Mar 8]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/neuropsychiatrische_gevolgen_na_nah_bij_volwassenen/apathie_na_nah.html

37. Drijgers RL, Aalten P, Winogrodzka A, Verhey FRJ, Leentjens AFG. Pharmacological Treatment of Apathy in Neurodegenerative Diseases: A Systematic Review. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2009;28(1):13–22.

38. Theleritis C, Siarkos K, Katirtzoglou E, Politis A. Pharmacological and Nonpharmacological Treatment for Apathy in Alzheimer Disease. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. 2016 Dec 16;30(1):26–49.

39. Azhar L, Kusumo RW, Marotta G, Lanctôt KL, Herrmann N. Pharmacological Management of Apathy in Dementia. CNS Drugs. 2022 Jan 10;36(2):143–65.

40. Sherman C, Liu CS, Herrmann N, Lanctôt KL. Prevalence, neurobiology, and treatments for apathy in prodromal dementia. International Psychogeriatrics [Internet]. 2018 Feb 1 [cited 2021 Oct 11];30(2):177–84. Available from: https://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/abs/prevalence-neurobiology-and-treatments-for-apathy-in-prodromal-dementia/B54A94A5377737B700BADB93E4EE85B4

41. Colovic MB, Krstic DZ, Lazarevic-Pasti TD, Bondzic AM, Vasic VM. Acetylcholinesterase Inhibitors: Pharmacology and Toxicology. Current Neuropharmacology [Internet]. 2013 Apr 1;11(3):315–35. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3648782/

42. Nederland Z. rivastigmine [Internet]. www.farmacotherapeutischkompas.nl. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/r/rivastigmine

43. Padala PR, Padala KP, Lensing SY, Ramirez D, Monga V, Bopp MM, et al. Methylphenidate for Apathy in Community-Dwelling Older Veterans With Mild Alzheimer’s Disease: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. American Journal of Psychiatry. 2018 Feb;175(2):159–68.

44. Nederland Z. methylfenidaat [Internet]. www.farmacotherapeutischkompas.nl. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/methylfenidaat

45. van Dyck CH, Arnsten AFT, Padala PR, Brawman-Mintzer O, Lerner AJ, Porsteinsson AP, et al. Neurobiologic Rationale for Treatment of Apathy in Alzheimer’s Disease With Methylphenidate. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2021 Jan;29(1):51–62.

46. Nederland Z. serotonineheropnameremmers, selectief [Internet]. www.farmacotherapeutischkompas.nl. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief

47. Zahodne LB, Bernal-Pacheco O, Bowers D, Ward H, Oyama G, Limotai N, et al. Are Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Associated With Greater Apathy in Parkinson’s Disease? The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2012 Jan;24(3):326–30.

48. Raskin J, George T, Granger RE, Hussain N, Zhao GW, Marangell LB. Apathy in currently nondepressed patients treated with a SSRI for a major depressive episode: Outcomes following randomized switch to either duloxetine or escitalopram. Journal of Psychiatric Research. 2012 May;46(5):667–74.

49. Lane-Brown A, Tate R. Interventions for apathy after traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 Apr 15.

50. Baker R, Bell S, Baker E, Holloway J, Pearce R, Dowling Z, et al. A randomized controlled trial of the effects of multi-sensory stimulation (MSS) for people with dementia. British Journal of Clinical Psychology [Internet]. 2001 Mar;40(1):81–96. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1348/014466501163508

51. Gorzkowska A, Cholewa J, Cholewa J, Wilk A, Klimkowicz-Mrowiec A. Risk Factors for Apathy in Polish Patients with Parkinson’s Disease. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021 Sep 28;18(19):10196.

52. Le Heron C, Apps. MAJ, Husain M. The anatomy of apathy: A neurocognitive framework for amotivated behaviour. Neuropsychologia [Internet]. 2018 Sep;118(1):54–67. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0028393217302506

53. Lane-Brown AT, Tate RL. Apathy After Traumatic Brain Injury: An Overview of the Current State of Play. Brain Impairment. 2011 May 1;12(1):43–53.

54. Dopamine [Internet]. Nederlands Herseninstituut - KNAW | Master the mind. [cited 2023 Mar 24]. Available from: https://herseninstituut.nl/over-het-brein/dopamine/

55. Takayanagi Y, Gerner G, Takayanagi M, Rao V, Vannorsdall TD, Sawa A, et al. Hippocampal Volume Reduction Correlates With Apathy in Traumatic Brain Injury, But Not Schizophrenia. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2013 Jan;25(4):292–301.

56. Bivona U, Costa A, Contrada M, Silvestro D, Azicnuda E, Aloisi M, et al. Depression, apathy and impaired self-awareness following severe traumatic brain injury: a preliminary investigation. Brain Injury. 2019 Jul 14;33(9):1245–56.

57. Peppel L, Ribbers G, Heijenbrok-Kal M. Pharmacological and Non-pharmacological Interventions for Depression after Moderate to Severe Traumatic Brain Injury: a Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Neurotrauma. 2020 Feb 11;

58. Hoeveel mantelzorgers zijn er in Nederland? - MantelzorgNL [Internet]. www.mantelzorg.nl. [cited 2023 Mar 31]. Available from: https://www.mantelzorg.nl/onderwerpen/mantelzorg/hoeveel-mantelzorgers-zijn-er-in-nederland

59. Jabbarinejad R, Cohen-Zimerman S, Wagner AK, Grafman J. Determinants of caregiver burden in male patients with epilepsy following penetrating traumatic brain injury. Epilepsy & Behavior. 2021 Mar;116:107768.

60. Marsh NV, Kersel DA, Havill JH, Sleigh JW. Caregiver burden at 1 year following severe traumatic brain injury. Brain Injury. 1998 Jan;12(12):1045–59.

61. Gedragsverandering [Internet]. Hersenstichting. [cited 2023 Mar 31]. Available from: https://www.hersenstichting.nl/gevolgen-van-een-hersenaandoening/gedragsverandering/

62. Ahmed F, Bechtold K, Smith G, Roy D, Everett A, Rao V. Program of Enhanced Psychiatric Services for Patients With Brain Injury and Neuropsychiatric Disturbances: A Proposed Model of Care. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2016 Apr;28(2):147–52.

63. McDonald S, Trimmer E, Newby J, Grant S, Gertler P, Simpson GK. Providing on-line support to families of people with brain injury and challenging behaviour: A feasibility study. Neuropsychological Rehabilitation. 2019 Nov 28;31(3):392–413.

64. Pascual L, Rodrigues P, Gallardo-Pujol D. How does morality work in the brain? A functional and structural perspective of moral behavior. Frontiers in Integrative Neuroscience [Internet]. 2013;7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3770908/