Anorexia Nervosa en Depressie

Welkom op de WIKI-pagina over Anorexia Nervosa en Depressie. Anorexia Nervosa is een klinische eetstoornis waarbij de patiënt extreem angstig is voor gewichtstoename en een verstoord lichaamsbeeld heeft. De eetstoornis gaat in de helft van de gevallen of meer gepaard met andere psychiatrische problematiek zoals angst- en stemmingsstoornissen. Deze pagina poogt daarom de associatie tussen Anorexia Nervosa en een unipolaire depressieve stoornis te verklaren. 

De inhoud van deze pagina is geschreven door studenten van de master Medische Psychologie voor de cursus Psychofarmacologie. Het doel van deze pagina is om studenten en andere geïnteresseerden te informeren over de eerdergenoemde associatie en mogelijk aan te sturen op professionele hulp voor jezelf of anderen indien van toepassing.

Help jezelf: https://www.deluisterlijn.nl/ - tel: 880-767-000

Help een ander: https://www.meldpuntzorgwekkendgedrag.nl/ - tel: 0800-1205 

Geschreven door: Floor Marijnissen, Jasper Gerritsen, Jenna de Jong en Rein de Bruijn.

Terug naar startpagina psychofarmacologie

Onderdeel 1. Anorexia Nervosa 

Dit hoofdstuk zal dieper ingaan op de aandoening Anorexia Nervosa en wat dit precies inhoudt. Ook komen zaken als de prevalentie, incidentie, prognose en de soorten behandelingen van AN aan bod.

1.1 Ziektebeschrijving

Anorexia nervosa (AN) is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen onder adolescenten. Het is een ernstige psychische stoornis met verschillende kenmerken zoals een aanhoudende beperking van de voedselinname en een intense angst om aan te komen of dik te worden. Patiënten die leiden aan deze stoornis hebben vaak een vertekend zelfbeeld gerelateerd aan gewicht of lichaamsvorm en houden zich bezig met overmatige lichaamsbeweging [1]. De extreme focus op lichaamsgewicht en lichaamsvorm gaat bij AN gepaard met volledige controle willen hebben over alles dat wordt gegeten, inclusief de bereiding ervan [2]. Het gevolg van deze kenmerken kan bij mensen leiden tot ernstig ondergewicht en heeft negatieve effecten op zowel fysieke, psychologische en sociale aspecten. Verscheidene fysieke invaliditeiten zoals het uitdunnen van de botten, vertragingen in de puberteit en een groeiachterstand kunnen veroorzaakt worden door ernstig ondergewicht [3]. Typerend voor mensen met AN is dat zij zich vaker isoleren van hun omgeving en dat zij functionele beperkingen ervaren. Voorbeelden van functionele beperkingen zijn onder andere een lagere arbeidsproductiviteit, lagere inkomsten op latere leeftijd en ongunstige onderwijsresultaten [1, 4, 5].

1.1.1 Soorten

De psychische stoornis AN kan onderverdeeld worden in twee subtypen. Het beperkende/restrictieve type (ANR) en het eetbuien/purgerende type (ANBP) [6]. Beide subtypen van AN houden zich bezig met het ernstig beperken van de hoeveelheid en het soort voedsel door bepaalde voedingsmiddelen of maaltijden te vermijden. ANBP wordt daarnaast gekenmerkt door eetbuien, waarop compensatie gedrag volgt door middel van braken of laxeermiddelen als klysma’s te gebruiken. Dit heeft als doel de voedingsinname alsnog te beperken [1, 5]. Een klysma is een medische procedure waarbij vloeistof anaal wordt ingebracht. Het stimuleert de stoelgang en reinigt de dikke darm [7]. Onderzoek heeft aangetoond dat mensen met ANBP impulsiever zijn en een groter risico lopen op zelfmoord, zelfbeschadiging en middelengebruik [6]. Ondanks dat er verschillende soorten van AN zijn, zal in deze WIKI verder de focus worden gelegd op AN in zijn algemeenheid.

1.1.2 Oorzaken  

Hoewel de exacte oorzaak van AN onbekend is, wordt het vaak geassocieerd met een gecompliceerde interactie tussen genetische, biologische, gedrags-, psychologische en sociale factoren [5]. Uit onderzoek is gebleken dat genetische erfelijkheid een rol speelt in het ontstaan van AN, waarbij de erfelijkheidskans wordt geschat rond de 58%. Deze genetische kwetsbaarheid kan, onder invloed van een trigger uit de omgeving, overgaan in AN [8]. Van omgevingsfactoren zoals vroeggeboorte, geboortetrauma en vroegere voedingsproblemen wordt gesuggereerd dat het voorspellers zijn voor het ontstaan van AN in de adolescentie [9]. Daarnaast bestaan er ook persoonlijke kwetsbaarheden die bij kunnen dragen aan de ontwikkeling van AN. Iemand die bijvoorbeeld onzeker is, weinig zelfvertrouwen heeft en perfectionistisch is, heeft een grotere kans op het ontwikkelen van AN. Factoren als relatieproblemen of gescheiden ouders kunnen, in combinatie met deze persoonlijke kwetsbaarheden, ervoor zorgen dat een eetstoornis zoals AN zich ontwikkelt [8].

1.2 Epidemiologie

1.2.1 Prevalentie

Anorexia nervosa treft vooral vrouwen en begint vaak in de adolescentie of de jongvolwassenheid. Het begin van deze aandoening gaat vaak gepaard met een stressvolle levensgebeurtenis, zoals het huis verlaten om te gaan studeren [1]. Volgens schattingen heeft AN een prevalentie van ongeveer 0.62% bij vrouwen en 0.04% bij mannen. Dit houdt in dat ongeveer 0.62% van de vrouwen en 0.04% van de mannen op een bepaald moment in hun leven gediagnosticeerd kunnen worden met AN [10]. Daarnaast is de prevalentie van AN in westerse landen hoger dan in niet-westerse landen. Dit verschil in prevalentie tussen landen kan worden toegeschreven aan diversiteit in genetische achtergrond en culturele factoren. Verslaving, vervorming van het lichaamsbeeld onder invloed van media en de populariteit van afslankdiëten zijn voorbeelden van deze culturele factoren [11]. Ondanks de hogere prevalentie van AN in westerse landen, is er een stijgende lijn te zien in de prevalentie van AN in niet-westerse landen. De stijgende prevalentie kan in verband worden gebracht met modernisering, verstedelijking en blootstelling aan media die het westerse schoonheidsideaal promoten [12].

1.2.2 Incidentie

De incidentie van AN ligt momenteel rond de 1.7% en is het hoogst voor vrouwen met een leeftijd tussen de 18 en 24 jaar [4]. Dit houdt in dat er jaarlijks 1.700 nieuwe gevallen van AN bijkomen per 100.000 individuen. De verhoogde incidentie van AN wordt onder andere geassocieerd met sociale druk. Veel vrouwen ervaren een sociale druk om te voldoen aan de schoonheidsidealen, waardoor ze geobsedeerd kunnen raken met hun uiterlijk en gewicht. Uiteindelijk kan dit ervoor zorgen dat deze vrouwen een eetstoornis, zoals AN, ontwikkelen [12]. Vrouwen tussen de 18 en 24 jaar bevinden zich in een periode van grote veranderingen. Het verlaten van het ouderlijk huis, naar de universiteit gaan of het starten van een nieuwe carrière kunnen gevoelens van stress en angst met zich meebrengen. Deze gevoelens kunnen zich uiten in een eetstoornis zoals AN [13]. Vrouwen tussen de 18 en 24 jaar zijn daarnaast ook kwetsbaarder voor de effecten van hormonen en genetica. Hormonale veranderingen gedurende deze levensfase kunnen de verhoudingen beïnvloeden tussen boodschapperstoffen in de hersenen. Op deze manier kunnen hormonale veranderingen bijdragen aan de ontwikkeling van AN [14].

1.2.3 Comorbiditeiten

Comorbide psychiatrische aandoeningen komen erg veel voor bij mensen die gediagnosticeerd zijn met AN [2]. Het grootste deel van de mensen met AN lijdt aan een depressieve stoornis. Dit percentage ligt gemiddeld 2 tot 4 keer hoger vergeleken met mensen zonder AN. In paragraaf ‘2.2 Epidemiologie van depressie bij patiënten met AN’ kun je meer lezen over depressie bij AN. Daarnaast is de meest voorkomende angststoornissen een obsessief compulsieve stoornis waar zo’n 7% - 65% van de mensen met AN mee te maken heeft. Als laatste komt middelenmisbruik regelmatig voor en betreft dit ongeveer tussen de 6% - 55% [15]. Ook is uit onderzoek gebleken dat een comorbide bipolaire stoornis vaker voorkomt bij mensen met AN. Deze cijfers variëren tussen de 0% en de 26%, afhankelijk van het subtype AN. Deze mensen zullen ernstigere eetproblemen en stemmingssymptomen ervaren vergeleken met mensen met AN zonder deze comorbiditeit [16]. 

1.3 Prognose

De duur van AN van diagnose tot aan herstel ligt gemiddeld rond de 6 jaar [17]. Tussen de 30% en de 60% van de patiënten hersteld volledig van AN, bij 20% ontwikkeld de aandoening zich tot een chronische ziekte op de lange termijn en ongeveer 5% van de mensen sterft als gevolg van de aandoening [2, 18]. De prognose van AN is vaak niet zo gunstig op de lange termijn. Zo wordt AN geassocieerd met veel terugval en hoge sterftecijfers. Overlijden als gevolg van somatische complicaties of als gevolg van suïcide vindt het vaakst plaats in de leeftijdscategorie tussen de 20 en de 30 jaar [8]. Binnen deze populatie is suïcide de meest voorkomende oorzaak van overlijden met een percentage tussen de 3-20%. Dit percentage ligt aanzienlijk hoger vergeleken met mensen zonder deze aandoening [18]. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan een slechtere prognose van de aandoening zoals braken, ernstig gewichtsverlies en chroniciteit van de aandoening [18]. Ook en psychiatrische comorbiditeiten zoals een depressieve stoornis, angststoornis en obsessief compulsieve stoornis hebben een negatieve invloed op het verloop van AN [15]. Een aantal factoren die daarentegen gunstig zijn voor de prognose van AN omvatten een jonge aanvangsleeftijd, een korte duur van de symptomen voorafgaand aan behandeling en een goede ouder-kind relatie [19]. Zo geneest maar liefst 75% van de patiënten met AN na behandeling in de puberteit en hebben zij een lage mortaliteit [8].

1.4 Behandeling van Anorexia Nervosa

De behandeling van AN is een van de grootste uitdagingen in het gezondheidsbeleid van vandaag [20]. Er is veel behoefte aan behandeling van adolescenten gediagnosticeerd met AN. Zij zijn zeer kwetsbaar zijn voor de gevolgen van ondergewicht en ondervoeding, aangezien hun organen nog in ontwikkeling zijn [2]. Er zijn veel verschillende benaderingen voor de behandeling van AN zoals gezinstherapie, cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie [21]. Bij de behandeling van AN zijn verschillende doelstelling van belang zoals gewichtsherstel en het verbeteren van het vertekende zelfbeeld. Het elimineren van abnormaal eetgedrag zoals eetbuien, en het verbeteren van depressieve symptomen en andere comorbiditeiten is daarnaast ook van belang. Als laatste is de identificatie van familiaire en persoonlijke problemen een belangrijke doelstelling bij de behandeling van AN [22].

1.4.1 Niet-medicamenteuze behandelingen

In AN wordt psychotherapie beschouwd als de meest primaire behandeling met als doel om geestelijke ziekte te overwinnen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van psychologische methoden van direct contact tussen patiënt en therapeut [23]. In de volgende twee paragrafen zullen cognitieve gedragstherapie en gezinstherapie verder toegelicht worden als behandeling voor AN.

1.4.1.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Cognitieve gedragstherapie is een vorm van psychotherapie die stelt dat symptomen van AN in stand worden gehouden door een reeks van overschatte ideeën over het persoonlijke lichaamsgewicht en de lichaamsvorm. Deze overtuigingen komen voort uit de wisselwerking tussen stabiele persoonlijkheidskenmerken zoals perfectionisme en sociaal-culturele idealen over hoe vrouwen er uit zouden moeten zien [21]. Patiënten met AN worden bij CGT geholpen om negatieve gedachten en gedragingen ten opzichte van voedsel en het lichaamsbeeld te identificeren en uit te dagen. Hierbij zullen patiënten met AN werken aan de ontwikkeling van positieve zelfpraat en het verbeteren van de bestaande coping strategieën [24]. De effectiviteit van CGT bij patiënten met AN wordt beïnvloed door verschillende factoren zoals het gewicht wanneer de diagnose wordt gesteld, de mate van bezorgdheid over de lichaamsvorm en vroege symptoomverbetering. Wanneer patiënten bijvoorbeeld bezorgder zijn over hun lichaamsvorm, zal dit een negatief effect hebben op de uitkomst van de behandeling [24, 25]. Uit onderzoek is gebleken dat intensieve verbeterde CGT effectief is voor zowel adolescenten als volwassenen met AN [2]. Deze nieuwe vorm van CGT is ontworpen om de hoge mate van terugval bij AN te voorkomen. Maar liefst 85% van de patiënten die deze behandeling ondergingen, heeft deze voltooid én verbeterde aanzienlijk [2]. In de paragraaf ‘2.5.1.1 Cognitieve Gedragstherapie’ valt meer te lezen over de inhoud van CGT.

1.4.1.2 Gezinstherapie

Gezinstherapie wordt voorgesteld als aanvullende therapie op meer traditionele medische en psychologische behandeling zoals CGT. Deze soort therapie richt zich op sociaal-culturele en maatschappelijke aspecten van de aandoening en heeft betrekking op zowel de persoon die te maken heeft met AN als diens naasten kring van familie en vrienden. Het is belangrijk dat de gevolgen van AN ook worden begrepen in een bredere en meer sociale context, zodat gezinsleden kunnen helpen bij het ondersteunen van de patiënt [20]. Uit onderzoek is echter gebleken dat patiënten die individueel werden behandeld een duidelijke toename in gewicht lieten zien en herstelde van de eetstoornis in vergelijking met patiënten die gezinstherapie ontvingen [23]. Slechts 30% van de patiënten die gezinstherapie ontvingen bleven op gewicht na een follow-up van 4 jaar. Hoewel de werking van gezinstherapie sneller is dan die van individuele therapie, lijkt individuele therapie even effectief op de lange termijn [23].

1.4.2 Medicamenteuze behandelingen

Bij de behandeling van AN wordt naast psychotherapie gebruik gemaakt van verschillende klassen geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen zijn gericht op het verbeteren van symptomen van de aandoening. Het gebruik van psychofarmaca als behandeling voor eetstoornissen is nog jong. Over het algemeen zijn psychologische therapieën effectiever in de behandeling van AN dan medicatie en brengt de ondervoeding gerelateerd aan AN risico’s met zich mee. Er zijn wel mogelijkheden om met psychofarmaca de psychologische klachten van AN te behandelen. Zo kan bijvoorbeeld fluoxetine gebruikt worden bij het behandelen van obsessieve compulsieve symptomen en kan het helpen bij het voorkomen van een terugval. Het medicijn fluoxetine is een selectieve serotonine heropname remmer (SSRI)[26]. Over de werking en de meest voorkomende bijwerkingen van dit medicijn valt meer te lezen in paragraaf ‘2.5.2 Medicamenteuze behandelingen’. 

Mocht u geïnteresseerd zijn, kunt u hieronder verdiepende informatie lezen over het werkingsmechanisme van SSRI's. 

Daarnaast is er recentelijk meer belangstelling voor atypische antipsychotica zoals olanzapine als behandeling voor AN [30]. Dit medicijn zorgt voor de verbetering van specifieke aspecten van AN. Denk hierbij aan de verbetering van psychopathologische symptomen, eetgedrag en lichaamsgewicht. Olanzapine kan ook negatieve bijwerkingen hebben zoals de ontwikkeling van diabetes mellitus [31]. Tevens blijkt olanzapine obsessieve compulsieve symptomen te verbeteren en is het effectiever in de behandeling van AN dan het medicijn fluoxetine [30]. Patiënten met een extreem laag gewicht reageren vaak minder of helemaal niet op de toegediende medicatie in vergelijking met gedeeltelijke of volledig herstelde patiënten. Bovendien profiteren patiënten die gedeeltelijk of volledig hersteld zijn vooral van medicamenteuze behandeling wanneer dit gecombineerd wordt met andere psychologische interventies [26]. 

Mocht u geinteresseerd zijn, kunt u hier onder verdiepende informatie lezen over het werkingsmechanisme van olanzapine.

2.5.1.2 Gedragstherapie (GT)

Bij GT ligt de focus op het transformeren van hinderlijk gedrag naar helpend gedrag, waardoor de gemoedstoestand van een persoon mogelijk zal verbeteren. Het is hierbij belangrijk om te focussen op specifieke gedragingen en situaties waarin het ongepaste gedrag plaatsvindt [59]. Bij een depressie is het belangrijk om het gedrag te transformeren wat specifiek toebehoort aan de stoornis en hinderlijk kan zijn, zoals het afzeggen van afspraken of activiteiten die voorheen als plezierig werden ervaren. Er moet aangemoedigd worden om deze afspraken bijvoorbeeld weer na te komen en juist weer meer onder handen te nemen waar men energie uit haalt. Op deze manier zal mogelijk de depressie doorbroken worden en zal men een betere gemoedstoestand ervaren [60].

2.5.1.3 Interpersoonlijke therapie (IPT)

IPT is een therapie die al jaren wordt toegepast bij mensen met depressieve klachten [61]. In de eerste fasen van de therapie wordt er in kaart gebracht welke relaties met mensen uit de nabije leefomgeving van betekenis zijn voor de patiënt. Vervolgens wordt er gekeken welke interpersoonlijke relaties hiervan mogelijkerwijs problematisch zijn en voor de depressieve klachten kunnen zorgen of de depressieve klachten zelfs in stand houden. Zo kunnen problemen met een partner of een vriend ervoor zorgen dat men minder goed in zijn of haar vel zit en daardoor zelfs depressieve klachten ervaart. Het is belangrijk om de problemen uit te diepen en vervolgens te werken aan verandering van bijvoorbeeld gedrag of gedachten in deze relaties [62]. De intentie van IPT bij depressie is enerzijds de gemoedstoestand van de patiënt te verbeteren en de problematiek rondom de depressie af te laten nemen. Anderzijds wordt er gewerkt aan de sociale vaardigheden van een patiënt, omdat het in sommige gevallen van belang is eerst de relaties met anderen te verbeteren om zo tot een positievere stemming te komen [61, 56].

2.5.1.4 Kortdurende psychodynamische psychotherapie (kortdurende PDT)

Kortdurende PDT staat in het teken van het veranderen van de persoonlijkheid van een patiënt, zodat het vermogen om te herstellen na een stressvolle situatie vergroot wordt [63]. Hierbij wordt gekeken naar hoe een persoon zich heeft ontplooid tot wie hij of zij nu is en worden negatieve belevenissen die eerder in het leven zijn opgedaan in kaart gebracht. Deze negatieve belevenissen kunnen namelijk onbewust zorgen voor niet-helpende gedachten en gevoelens, die vervolgens kunnen leiden tot de depressieve klachten. Tijdens de therapie wordt er samen gezocht naar de niet-helpende gedachten en gevoelens, om ze zo verder uit een te kunnen zetten en ze vervolgens om te kunnen zetten in juist helpende gedachten en gevoelens. Op deze manier kunnen de depressieve klachten verminderd worden [64]. Volgens het onderzoek van Driessen et al. [63] is kortdurende PDT een zeer effectieve behandeling voor mensen met een depressie. Echter is het nog niet geheel duidelijk of het ook een effectievere werking heeft dan bijvoorbeeld de veelgebruikte CGT.

2.5.2 Medicamenteuze behandelingen 

Er zijn tegenwoordig veel verschillende medicamenteuze behandelingen op de markt voor een depressieve stoornis. In Tabel 1 worden de verschillende antidepressiva beschreven met daarbij de werking, de meest gebruikte soorten en de meest voorkomende bijwerkingen.

Tabel 1

Medicamenteuze behandelingen met daarbij de werking, de meest gebruikte soorten en meest voorkomende bijwerkingen [65, 66, 67, 68]

Noot. Het verschilt per individu welke vorm van antidepressiva het beste werkt en welke bijwerkingen er mogelijk bij optreden.

2.5.2.1 De mogelijke effecten van antidepressiva op AN

Uit Tabel 1 komen verschillende bijwerkingen van bepaalde soorten antidepressiva naar voren die lastig kunnen zijn voor patiënten met AN, zoals gewichtstoename en braken. Gewichtstoename kan voor patiënten met AN zorgen voor een gevoel van verminderde controle, omdat zij extreem angstig zijn om aan te komen. Wanneer de patiënten merken dat zij aankomen in gewicht als gevolg van de medicatie, kan dit lijden tot verminderde therapietrouw, omdat zij het huidige gewicht willen behouden [69]. In paragraaf '3.2.1.2 Therapietrouw' wordt verder ingegaan op de gevolgen van een verminderde therapietrouw bij patiënten met AN en een depressie.

Naast de gewichtstoename kan er ook sprake zijn van braken als gevolg van de behandeling met antidepressiva [65, 66, 67, 68]. Het mogelijke braken kan de eetstoornis verergeren, omdat het al een symptoom is van AN [34]. Het is van belang dat dit goed in de gaten wordt gehouden, zodat bijvoorbeeld de dosering of samenstelling aangepast kan worden.

2.5.2.2 De werkzaamheid van antidepressiva op depressieve klachten bij patiënten met AN

Uit verschillende studies is gebleken dat het gebruik van antidepressiva, waaronder SSRI's en TCA's, de depressieve klachten bij patiënten met AN niet direct verminderd [69, 70]. Mischoulon et al. [70] opperen hier twee mogelijke verklaringen voor. Zo zou de verminderde werking een gevolg kunnen zijn van verminderde therapietrouw of het gevolg kunnen zijn van het veelvuldig braken. Doordat braken een veelvoorkomend symptoom is bij mensen met AN, wordt de medicatie mogelijk niet voldoende opgenomen in het lichaam, waardoor de werking mogelijk verminderd wordt.

Onderdeel 3. Anorexia Nervosa en Depressie

3. De unieke combinatie van Anorexia Nervosa en Depressie

Zoals eerder benoemd komen AN en depressie vaak comorbide voor. Zo ervaart 50-75% van de patiënten met AN depressieve klachten [35]. Een depressie interacteert op verschillende manieren met AN, waardoor de prognose en behandeling slechter kunnen uitvallen. Bij patiënten met AN is een depressieve stoornis dan ook een van de grootste predictoren voor een lagere kwaliteit van leven [71]. In dit hoofdstuk zal uitgelegd worden wat de combinatie van deze twee stoornissen zo ingewikkeld maakt.

3.1 Depressieve klachten of een depressieve stoornis

Bij de combinatie van AN en depressie is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen een depressieve stoornis en depressieve klachten. Er is veel onderzoek gedaan naar de negatievere uitkomsten in patiënten met AN én een depressieve stoornis [72, 73]. Echter, is er ook bewijs dat wanneer patiënten een minder zware depressie ervaren of alleen depressieve klachten, er geen significante verschillen zijn in uitkomsten van AN [74]. Dit betekent dat het belangrijk is om een patiënt juist te diagnosticeren, zodat er een goede voorspelling gedaan kan worden over de mogelijke uitkomsten.

3.2 Verergering van symptomen

De symptomen van AN en depressie kunnen een wisselwerking met elkaar hebben en elkaar mogelijk versterken. Hieronder zal worden uitgelegd hoe de symptomen van beide stoornissen invloed hebben op elkaar.

3.2.1 Effect van depressie op AN symptomen

Over het algemeen kan een depressie de symptomen van AN op twee manieren versterken: door het verder aantasten van het zelfbeeld en via de therapietrouw. De stoornissen overlappen sterk op deze twee symptomen en kunnen samen de klachten verergeren.

3.2.1.1 Zelfbeeld

Een van de mogelijke klachten van een depressie is een gevoel van waardeloosheid. Patiënten kunnen zich in allerlei opzichten op een onrealistisch niveau niet goed genoeg vinden. Ook kent AN een verstoord zelfbeeld. Patiënten voelen zichzelf niet genoeg ten opzichte van hun lichaam en vinden zichzelf te zwaar. De negatieve gedachten over de patiënt kunnen zo worden opgeteld bij de negatieve gedachten van AN, waardoor ze  elkaar zo kunnen versterken en het zelfbeeld nog negatiever maken [75].

3.2.1.2 Therapietrouw

Een goede therapietrouw is van groot belang bij patiënten met AN. Patiënten die zich niet goed aan de therapie kunnen houden, hebben een significant grotere kans op negatieve uitkomsten. Dit gaat van een verlaagde kwaliteit van leven tot zelfs sterfte [76]. Ditzelfde artikel toont aan dat patiënten met AN vaak al een lagere therapietrouw hebben. Dit zou bijvoorbeeld kunnen komen door het feit dat de therapie van zichzelf zwaar is of dat patiënten met AN het gevoel hebben de controle te verliezen wanneer ze in therapie gaan. Wanneer hier het gebrek aan motivatie, hopeloosheid en vermoeidheid gerelateerd aan een depressie hieraan toegevoegd wordt, is er nog meer kans op een slechte therapietrouw [35, 73]. Hierdoor kunnen de klachten weer verergeren. Door de combinatie van een depressie en AN is het zeer lastig om een positieve en gezonde verandering aan te brengen aan het eetgedrag, waardoor de patiënt zo in een negatieve spiraal terecht kan komen [72].

3.2.2 Effect van AN op depressieve symptomen

AN heeft een duidelijk versterkend effect op depressieve symptomen. Hier zijn verschillende oorzaken voor, waaronder de vermoeidheid en irritatie die geassocieerd zijn met malnutritie. Malnutritie houdt in dat men zichzelf ondervoedt, waardoor men mogelijk minder energie heeft [77]. Door de vermoeidheid en irritatie zou een patiënt in een diepere depressie kunnen raken [78]. Een andere belangrijke oorzaak is de neurotransmitter serotonine. Een te lage serotonine spiegel in het brein is een van de factoren van een depressieve stoornis. Mensen kunnen zelf geen serotonine produceren, dit moet volledig uit het dieet komen [79]. Bepaalde voeding zoals zuivelproducten bevatten het essentiële aminozuur tryptofaan, wat door het lichaam wordt omgezet in serotonine. Omdat AN patiënten over het hele spectrum te weinig voeding binnen krijgen, hebben ze dus ook niet genoeg bouwstoffen voor serotonine, waardoor deze spiegel verder naar beneden zakt en de depressieve klachten verergeren [80]. Onderzoek heeft ook aangetoond dat depressieve klachten afnamen wanneer patiënten weer genoeg voedingsstoffen binnen kregen [78]. De relatie tussen malnutritie en depressie is niet alleen te vinden bij patiënten met AN, maar ook bij bijvoorbeeld ouderen opgenomen in het ziekenhuis. De patiënten die minder aten hadden daarna meer kans om een depressie te ontwikkelen [81].

3.3 Verhoogde kans op terugval na herstel

Bij beide stoornissen is er altijd sprake van een mogelijke terugval, waarbij de klachten na een relatief gezonde periode terugkomen. AN en depressie lijken elkaar hier in te versterken [70]. Zo hebben patiënten met AN meer kans om terug te vallen in een depressieve episode. Het onderzoek van Mischoulon et al. [70] toont ook aan dat patiënten met AN dit risico behouden, zelfs als ze terug zijn op of in de buurt zitten van hun doelgewicht. Sterker nog, de kans op een depressieve terugval lijkt groter wanneer patiënten hun doelgewicht hebben bereikt. Het mechanisme hierachter is nog niet volledig duidelijk, maar het zou kunnen liggen aan een verlies van identiteit, controle of zelfrespect [82]. De patiënten kunnen een gevoel van zwakte ervaren omdat ze hebben 'toegegeven' aan de zorg, en daardoor nieuwe depressieve symptomen ontwikkelen. 

3.4 Medicatie problematiek

Het gebruik van antidepressiva bij AN wordt over het algemeen niet gedaan. Dit komt omdat patiënten met AN over het algemeen gevoeliger zijn voor de bijwerkingen van antidepressiva. De belangrijkste risico's hierbij zijn gewicht, QT-interval en suïcidaliteit.

3.4.1 Gewicht

Patiënten met AN hebben een zeer laag BMI. De relatie tussen BMI en het gebruik van antidepressiva is complex. Zo hebben SSRI’s vaak als bijwerking dat ze gewichtstoename kunnen veroorzaken. Dit zou op eerste gezicht positief kunnen zijn voor de behandeling van AN. Ook lijken SSRI’s, tot op een zeker niveau, effectiever te werken bij een lager BMI [83]. Echter, wanneer het BMI te laag is, is er mogelijk helemaal geen effect meer van SSRI’s op depressieve klachten [84]. 

3.4.2 Verlengde QT-interval

Het QT-interval beschrijft hoe veel tijd het kost voor het hart om te polariseren en te depolarizeren, ofwel: hoe lang het duurt om samen te knijpen en weer te ontspannen. Verschillende SSRI’s, zoals Citalopram, kennen de bijwerking van een verlengde QT-interval [83]. 

Een verlengde QT-interval kan in sommige gevallen leiden tot een ‘Torsade de Pointes’ Hartritmestoornis. Het hart gaat dan zeer snel en onregelmatig kloppen, wat tevens tot een plotselinge dood kan leiden. 

Er is wisselend bewijs voor het feit dat AN patiënten uit zichzelf al een langere QT-interval hebben [85]. Dit zou kunnen komen door bijvoorbeeld een kaliumtekort, wat mogelijk een gevolg is van de voedselrestrictie. Kalium is nodig om het hart goed te kunnen polariseren. De combinatie van een mogelijk kaliumtekort en SSRI's kan extra snel leiden tot een hartritmestoornis. Ook al is het bewijs hiervoor wisselend, is de mogelijke uitkomst zo gevaarlijk dat het toedienen van SSRI's hierdoor wordt afgeraden. Mochten er toch SSRI's nodig zijn, wordt het in ieder geval aangeraden om te zorgen dat de patiënt genoeg kalium binnen krijgt. Kalium zit in heel veel soorten voedsel, maar komt vooral uit groente, fruit, en aardappelen. Belangrijk hierbij is dat er balans nodig is, een te hoog kaliumgehalte in het bloed kan het QT-interval de andere kant op laten schieten, waardoor er ook een hartritmestoornis  kan optreden. 

3.4.3 Suïcidaliteit

Veel SSRI's hebben in de beginfase van de behandeling een verhoogd risico op suïcidaliteit [88]. Ook kunnen SSRI's gebruikt worden in een poging hiertoe. De patiënt zou bijvoorbeeld de middelen kunnen gebruiken om een overdosis te veroorzaken [89]. 

Interessant hierbij is dat, ondanks het verhoogde risico op een suïcidepoging bij SSRI-gebruik, de mortaliteit bij patiënten met SSRI's significant lager is. Ten eerste waren de suïcidepogingen minder vaak dodelijk. Hiernaast overleden patiënten die geen SSRI's gebruikten significant vaker aan cardiovasculaire events. Dit zou bijvoorbeeld kunnen komen door het remmende effect dat SSRI's hebben op de activatie van bloedplaatjes [90].

Er is nog geen onderzoek gedaan naar het specifieke suïcide risico of mortaliteit van SSRI's bij AN patiënten, maar gezien het feit dat AN uit zichzelf al een van de hoogste suïcide risico's kent van alle psychiatrische stoornissen [18], is het zeker mogelijk dat het risico van SSRI's en AN een effect op elkaar kunnen hebben.

Mocht het toch nodig zijn om een SSRI toe te dienen, is het prioriteit om suïcidale gedachten uit te vragen voor de start van de behandeling en deze in de gaten te houden. Als het risico op suïcide te hoog wordt ingeschat moet dit eerst behandeld worden, zodat de veiligheid van de patiënt verzekerd wordt.

3.5 Genderverschillen in AN en Depressie

AN en depressie kennen allebei significante genderverschillen. Zo komen beide stoornissen vaker voor bij vrouwen: AN komt tot 15 keer vaker voor bij vrouwen en een depressie ongeveer 2 keer vaker [10]. Echter, komen de verschillen in depressie in de groep van patiënten met AN niet voor, gegeven dat mannen en vrouwen met AN net zo veel kans hebben om een depressie te ontwikkelen [90]. 

Dit artikel van Gueguen et al. [91] laat daarentegen wel zien dat de uiting van depressie en AN anders kan zijn tussen mannen en vrouwen. Zo begint AN later bij mannen, gemiddeld rond de 20 jaar, in tegenstelling tot 18 jaar bij vrouwen. Daarnaast hebben mannen vaak een hoger BMI voordat ze AN ontwikkelen. 

De overlevingskansen op de lange termijn kennen geen genderverschillen, ondanks dat de kans op een suïcidepoging veel hoger bij vrouwen (29%) dan bij mannen (4%). Er is nog meer onderzoek nodig om aan te tonen waarom vrouwen zoveel meer suïcidepogingen begaan.

Op de korte termijn is er wel een significant verschil tussen beide genders. Zo kennen mannen een veel grotere kans om te overlijden kort nadat ze zijn ontslagen uit het ziekenhuis. Dit verschil werd alleen maar groter als de mannen een lager BMI en een hogere leeftijd hadden.

Onderdeel 4. Vervolgonderzoek

De relatie tussen AN en depressie toont het belang van screening voor eetstoornissen in kinderen en jongvolwassenen met depressieve symptomen. Dit, om te voorkomen dat comorbiditeit tot ernstigere problematiek kan leiden. Toekomstig onderzoek zou dan ook uitgevoerd kunnen worden naar behandeling dat zich toespitst op de eetstoornissen met depressieve symptomen. Daarnaast zouden follow-up studies kunnen onderzoeken en helpen voorkomen dat patiënten met AN een depressie ontwikkelen. Hierbij zouden ook de soorten en hoeveelheid medicatie kunnen worden bijgehouden om de verschillende effecten te bestuderen. Daarnaast wordt meer onderzoek in non-farmacologische behandeling ook geadviseerd, zo zouden Family-Based Therapy en Mindfulness-Based Cognitive Therapy verder onderzocht kunnen worden om de effecten in kaart te brengen. 

Onderdeel 5. Discussie

Anorexia Nervosa is een complexe psychiatrische stoornis die wordt gekenmerkt door een intense angst om aan te komen, een verstoord lichaamsbeeld en een ernstige beperking van de voedselinname, wat mogelijk leidt tot aanzienlijk gewichtsverlies. Depressie is een veel voorkomende comorbiditeit bij personen met AN, waarbij meer dan de helft van de patiënten op een bepaald moment tijdens de aandoening depressieve symptomen ervaart. De exacte etiologie van AN en depressie wordt niet volledig begrepen, hoewel wordt aangenomen dat zowel biologische als omgevingsfactoren bijdragen aan hun ontwikkeling.

Er zijn verschillende onderzoekshiaten in de behandeling van AN en depressie. Hoewel farmacologische interventies, zoals antidepressiva, zijn gebruikt om beide aandoeningen te behandelen, is hun werkzaamheid bij de behandeling van AN en de mogelijke depressieve symptomen die hierbij kunnen voorkomen beperkt. Niet-medicamenteuze behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie en andere vormen van psychotherapie, zijn veelbelovend gebleken bij de behandeling van AN en depressie. Er is echter meer onderzoek nodig om de optimale behandelingsbenaderingen voor deze complexe aandoeningen te bepalen. Hierbij kan de focus worden gelegd op het onderliggende mechanismen of longitudinale registratie.

Over het algemeen is een multidisciplinaire aanpak die zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze interventies omvat, waarschijnlijk de meest effectieve behandeling voor AN en depressie. Het exacte behandelplan hangt af van de symptomen van de individuele patiënt, de ernst van de ziekte en andere individuele factoren, en moet worden afgestemd op de specifieke behoeften. Regelmatige monitoring en voortdurende ondersteuning zijn cruciaal voor succesvolle behandelingsresultaten.

Herken je jezelf of iemand in je omgeving in dit verhaal?

Help jezelf: https://www.deluisterlijn.nl/ - tel: 880-767-000

Help een ander: https://www.meldpuntzorgwekkendgedrag.nl/ - tel: 0800-1205

Onderdeel 6. Referenties

1. American Psyciatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

2. Mitchell, J. E., & Peterson, C. B. (2020). Anorexia Nervosa. The New England Journal of Medicine, 382(14), 1343–1351. https://doi.org/10.1056/nejmcp1803175

3. Grave, R. D., Conti, M., & Calugi, S. (2020). Effectiveness of intensive cognitive behavioral therapy in adolescents and adults with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 53(9), 1428–1438. https://doi.org/10.1002/eat.23337

4. Nagl, M., Jacobi, C., Paul, M., Beesdo-Baum, K., Höfler, M., Lieb, R., & Wittchen, H. (2016). Prevalence, incidence, and natural course of anorexia and bulimia nervosa among adolescents and young adults. European Child & Adolescent Psychiatry, 25(8), 903–918. https://doi.org/10.1007/s00787-015-0808-z

5. National Institute of Mental Health. (2022). Eating Disorders: About More Than Food. Geraadpleegd op 14 maart 2023, van https://www.nimh.nih.gov/health/topics/eating-disorders/index.shtml

6. Uniacke, B., Slattery, R., Walsh, B. T., Shohamy, D., Foerde, K., & Steinglass, J. E. (2020). A comparison of food‐based decision‐making between restricting and binge‐eating/purging subtypes of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 53(10), 1751–1756. https://doi.org/10.1002/eat.23359

7. MedlinePlus. (2022). Enema. Geraadpleegd op 14 maart 2023, van https://medlineplus.gov/ency/article/002321.htm

8. Van Elburg, A. A. (2017). Eetstoornissen. Bijblijven, 33(10), 692–701. https://doi.org/10.1007/s12414-017-0267-1

9. Razaz, N., & Cnattingius, S. (2018). Association between maternal body mass index in early pregnancy and anorexia nervosa in daughters. International Journal of Eating Disorders, 51(8), 906–913. https://doi.org/10.1002/eat.22921

10. Qian, J., Wu, Y., Liu, F., Zhu, Y., Jin, H., Zhang, H., Wan, Y., Li, C., & Yu, D. (2021). An update on the prevalence of eating disorders in the general population: a systematic review and meta-analysis. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia Bulimia and Obesity, 27(2), 415–428. https://doi.org/10.1007/s40519-021-01162-z

11. Galmiche, M., Déchelotte, P., Lambert, G., & Tavolacci, M. (2019). Prevalence of eating disorders over the 2000–2018 period: a systematic literature review. The American Journal of Clinical Nutrition, 109(5), 1402–1413. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqy342

12. Smink, F. R. E., Van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates. Current Psychiatry Reports, 14(4), 406–414. https://doi.org/10.1007/s11920-012-0282-y

13. Striegel-Moore, R. H., & Bulik, C. M. (2007). Risk factors for eating disorders. American Psychologist, 62(3),181–198. https://doi.org/10.1037/0003-066x.62.3.181

14. Treasure, J., & Russell, G. (2011). The case for early intervention in anorexia nervosa: theoretical exploration of maintainingfactors. British Journal of Psychiatry, 199(1), 5–7. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.087585

15. Salbach-Andrae, H., Lenz, K., Simmendinger, N., Klinkowski, N., Lehmkuhl, U., & Pfeiffer, E. (2008). Psychiatric Comorbidities among Female Adolescents with Anorexia Nervosa. Child Psychiatry & Human Development, 39(3), 261–272. https://doi.org/10.1007/s10578-007-0086-1

16. Radon, L., Lam, C. B. K., Letranchant, A., Hirot, F., Guillaume, S., & Godart, N. (2022). Bipolar disorders in severe anorexia nervosa: prevalence and relationships. Eating and Weight Disorders-studies on Anorexia Bulimia and Obesity, 27(3), 1063–1075. https://doi.org/10.1007/s40519-021-01215-3

17. Brockmeyer, T., Friederich, H., & Schmidt, U. (2017). Advances in the treatment of anorexia nervosa: a review of established and emerging interventions. Psychological Medicine, 48(8), 1228–1256. https://doi.org/10.1017/s0033291717002604

18. Fitzpatrick, K. K. (2011). Anorexia nervosa. PubMed Central (PMC). Geraadpleegd op 14 maart 2023, van https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275304/

19. Steinhausen, H. (2002). The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century. American Journal of Psychiatry, 159(8), 1284–1293. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.8.1284

20. Chimpén-López, C. A., & Muñoz, R. S. (2021). Narrative Therapy for Anorexia Nervosa: Using Documents of Resistance. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 42(3), 276–291. https://doi.org/10.1002/anzf.1459

21. Fairburn, C. G., Shafran, R., & Cooper, Z. (1999). A cognitive behavioural theory of anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 37(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/s0005-7967(98)00102-8

22. Hay, P., Claudino, A. M., Touyz, S., & Elbaky, G. B. A. (2015). Individual psychological therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. The Cochrane Library, 2018(2). https://doi.org/10.1002/14651858.cd003909.pub2

23. Zeeck, A., Herpertz-Dahlmann, B., Friederich, H., Brockmeyer, T., Resmark, G., Hagenah, U., Ehrlich, S., Cuntz, U., Zipfel, S., & Hartmann, A. (2018). Psychotherapeutic Treatment for Anorexia Nervosa: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry, 9. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00158

24. Ricca, V., Castellini, G., Lo Sauro, C., Mannucci, E., Ravaldi, C., Rotella, F., & Faravelli, C. (2010). Cognitive-Behavioral Therapy for Threshold and Subthreshold Anorexia Nervosa: A Three-Year Follow-Up Study. Psychotherapy and Psychosomatics, 79(4), 238–248. https://doi.org/10.1159/000315129

25. Gu, L., Zou, Y., Huang, Y., Liu, Q., Chen, H. Y. H., & Chen, J. (2021). The effect of group cognitive behavior therapy on Chinese patients with anorexia nervosa: an open label trial. Journal of Eating Disorders, 9(1). https://doi.org/10.1186/s40337-021-00469-7

26. Peterson, C. B., & Mitchell, J. E. (1999). Psychosocial and pharmacological treatment of eating disorders: A review of research

27. Fernández-Pastor, B., Ortega, J. A., & Meana, J. J. (2013). Involvement of serotonin 5-HT3 receptors in the modulation of noradrenergic transmission by serotonin reuptake inhibitors: a microdialysis study in rat brain. Psychopharmacology, 229(2), 331–344. https://doi.org/10.1007/s00213-013-3112-y

28. Selvaraj, S., Arnone, D., Cappai, A., & Howes, O. D. (2014). Alterations in the serotonin system in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of postmortem and molecular imaging studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 45, 233–245. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.06.005

29. Tully, P. J., Peters, R., Pérès, K., Anstey, K. J., & Tzourio, C. (2018). Effect of SSRI and calcium channel blockers on depression symptoms and cognitive function in elderly persons treated for hypertension: three city cohort study. International Psychogeriatrics, 30(9), 1345–1354. https://doi.org/10.1017/s1041610217002903

30. Duvvuri, V., Cromley, T., Klabunde, M., Boutelle, K. N., & Kaye, W. H. (2012). Differential weight restoration on olanzapine versus fluoxetine in identical twins with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 45(2), 294–297. https://doi.org/10.1002/eat.20917

31. Powers, P. S., Santana, C. R., & Bannon, Y. (2002). Olanzapine in the treatment of anorexia nervosa: An open label trial. International Journal of Eating Disorders, 32(2), 146–154. https://doi.org/10.1002/eat.10084

32. Brambilla, F., Garcia, C. S., Fassino, S., Abbate-Daga, G., Favaro, A., Santonastaso, P., Ramaciotti, C., Bondi, E., Mellado, C., Borriello, R., & Monteleone, P. (2007). Olanzapine therapy in anorexia nervosa: psychobiological effects. International Clinical Psychopharmacology, 22(4), 197–204. https://doi.org/10.1097/yic.0b013e328080ca31

33. Zorginstituut Nederland (z.d.). Farmacotherapeutisch Kompas. Geraadpleegd op 25 april 2023 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/o/olanzapine

34. Zipfel, S., Giel, K. E., Bulik, C. M., Hay, P., & Schmidt, U. (2015). Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment. The Lancet Psychiatry, 2(12), 1099–1111. https://doi.org/10.1016/s2215-0366(15)00356-9

35. Thornton, L. M., Welch, E., Munn-Chernoff, M. A., Lichtenstein, P., & Bulik, C. M. (2016). Anorexia Nervosa, Major Depression, and Suicide Attempts: Shared Genetic Factors. Suicide and Life Threatening Behavior, 46(5), 525–534. https://doi.org/10.1111/sltb.12235

36. Kaye, W. H., Fudge, J. L., & Paulus, M. P. (2009). New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa. Nature Reviews Neuroscience, 10(8), 573–584. https://doi.org/10.1038/nrn2682

37. Beeler, J. A., & Burghardt, N. S. (2022). The Rise and Fall of Dopamine: A Two-Stage Model of the Development and Entrenchment of Anorexia Nervosa. Frontiers in Psychiatry, 12. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.799548

38. Szczypiński, J., & Gola, M. (2018). Dopamine dysregulation hypothesis: the common basis for motivational anhedonia in major depressive disorder and schizophrenia? Reviews in the Neurosciences, 29(7), 727–744. https://doi.org/10.1515/revneuro-2017-0091

39. Lawson, E. A., Donoho, D. A., Miller, K. K., Misra, M., Meenaghan, E., Lydecker, J. A., Wexler, T., Herzog, D. B., & Klibanski, A. (2009). Hypercortisolemia Is Associated with Severity of Bone Loss and Depression in Hypothalamic Amenorrhea and Anorexia Nervosa. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 94(12), 4710–4716. https://doi.org/10.1210/jc.2009-1046

40. Da Luz Neto, L. M., De Vasconcelos, F. C. G. C., Da Silva, J. S., Pinto, T., Sougey, E. B., & Ximenes, R. C. C. (2019). Differences in cortisol concentrations in adolescents with eating disorders: a systematic review. Jornal De Pediatria, 95(1), 18–26. https://doi.org/10.1016/j.jped.2018.02.007

41. Brown, L. J., & Clegg, D. J. (2013). Estrogen and Leptin Regulation of Endocrinological Features of Anorexia Nervosa. Neuropsychopharmacology. https://doi.org/10.1038/npp.2012.176

42. Albert, K., & Newhouse, P. A. (2019). Estrogen, Stress, and Depression: Cognitive and Biological Interactions. Annual Review of  Clinical Psychology, 15(1), 399–423. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095557

43. Brockmeyer, T., Holtforth, M. G., Bents, H., Kämmerer, A., Herzog, W., & Friederich, H. (2012). The Thinner the Better: Self-Esteem and Low Body Weight in Anorexia Nervosa. Clinical Psychology & Psychotherapy, 20, 394–400. https://doi.org/10.1002/cpp.1771

44. Dahlenburg, S. C., Gleaves, D. H., & Hutchinson, A. D. (2019). Anorexia nervosa and perfectionism: A meta-analysis. International Journal of Eating Disorders, 52(3), 219–229. https://doi.org/10.1002/eat.23009

45. Howard, T. L., Williams, M. O., Woodward, D., & Fox, J. R. (2023). The relationship between shame, perfectionism and Anorexia Nervosa: A grounded theory study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 96(1), 40–55. http://doi.org/10.1111/papt.12425

46. Berghold, K. M., & Lock, J. E. (2002). Assessing Guilt in Adolescents with AnorexiaNervosa. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 378–390. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2002.56.3.378

47. Panero, M., Longo, P., De Bacco, C., Abbate-Daga, G., & Martini, M. (2022). Shame, Guilt, and Self-Consciousness in Anorexia Nervosa. Journal of Clinical Medicine, 11(22), 6683. https://doi.org/10.3390/jcm11226683

48. Gilbert, P. (2000). The relationship of shame, social anxiety and depression: the role of the evaluation of social rank. Clinical Psychology & Psychotherapy, 7(3), 174–189. https://doi.org/10.1002/1099-0879(200007)7:3

49. Ranta, K., Väänänen, J., Fröjd, S., Isomaa, R., Kaltiala-Heino, R., & Marttunen, M. (2017). Social phobia, depression and eating disorders during middle adolescence: longitudinal associations and treatment seeking. Nordic Journal of Psychiatry, 71(8), 605–613. https://doi.org/10.1080/08039488.2017.1366548

50. Levine, M. P. (2012). Loneliness and Eating Disorders. The Journal of Psychology, 146(1–2), 243–257. https://doi.org/10.1080/00223980.2011.606435

51. Erzen, E., & Çikrikci, Ö. (2018). The effect of loneliness on depression: A meta-analysis. International Journal of Social Psychiatry, 64(5), 427–435. https://doi.org/10.1177/0020764018776349

52. Jagielska, G., & Kacperska, I. (2017). Outcome, comorbidity and prognosis in anorexia nervosa. Psychiatria Polska, 51(2), 205–218. https://doi.org/10.12740/pp/64580

53. Kane, C., Tomotake, M., Hamatani, S., Chiba, S., Kameoka, N., Watanabe, S., Nakataki, M., Numata, S., & Ohmori, T. (2019). Clinical factors influencing resilience in patients with anorexia nervosa. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 391–395. https://doi.org/10.2147/ndt.s190725

54. GGZ Standaarden. (z.d.). Geraadpleegd op 17 maart 2023, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/behandeling-en-begeleiding/behandelbeleid-en-basisinterventies

55. Sudak, D. M. (2012). Cognitive behavioral therapy for depression. Psychiatric Clinics, 35(1), 99–110. https://doi.org/10.1016/j.psc.2011.10.001

56. Cognitieve gedragstherapie. (z.d.). UMCG. Geraadpleegd op 17 maart 2023, van https://www.umcg.nl/-/cognitieve-%20%20gedragstherapie#:~:text=%E2%80%8BCognitieve%20gedragstherapie%20is%20een,g%20%20edachten%20komen%20onbewust%20en%20automatisch

57.  Powell, V. B., Abreu, N., Oliveira, I. R. D., & Sudak, D. (2008). Cognitive-behavioral therapy for depression. Brazilian Journal of Psychiatry, 30, 73–80. https://doi.org/10.1590/S1516-44462008000600004

58. VGCt. (2016, 10 november). Cognitieve gedragstherapie (cgt) bij depressie [Video].YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=RszLdIAOykc 

59. Gedragstherapie. (z.d.). GGz Breburg. Geraadpleegd op 17 maart 2023, van https://www.ggzbreburg.nl/diensten/gedragstherapie/

60. De behandeling van depressie - NedKAD. (2022, mei 18). NedKAD. https://nedkad.nl/voor-patienten-en-belangstellenden/depressie/de-behandeling-van-depressie/

61. Law, R. (2011). Interpersonal psychotherapy for depression. Advances in psychiatric treatment, 17(1), 23–31. https://doi.org/10.1192/apt.bp.109.007641

62. Brakemeier, E., & Frase, L. (2012). Interpersonal psychotherapy (IPT) in major depressive disorder. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 262(S2), 117–121. https://doi.org/10.1007/s00406-012-0357-0

63. Driessen, E., Cuijpers, P., De Maat, S., Abbass, A., De Jonghe, F., & Dekker, J. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.08.010

64. Abbass, A., Lumley, M. A., Town, J. M., Holmes, H. J., Luyten, P., Cooper, A., Russell, L., Schubiner, H., De Meulemeester, C., & Kisely, S. (2021). Short-term psychodynamic psychotherapy for functional somatic disorders: A systematic review and meta-analysis of within-treatment effects. Journal of Psychosomatic Research, 145, 110473. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2021.110473

65. Zorginstituut Nederland (z.d.). Farmacotherapeutische Kompas. Geraadpleegd op 17 maart 2023 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief

66. Zorginstituut Nederland (z.d.). Farmacotherapeutische Kompas. Geraadpleegd op 17 maart 2023 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__niet_selectief

67. Zorginstituut Nederland (z.d.). Farmacotherapeutische Kompas. Geraadpleegd op 17 maart 2023 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva

68. Zorginstituut Nederland (z.d.). Farmacotherapeutische Kompas. Geraadpleegd op 17 maart 2023 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/mao_a_remmers

69. Fornari, V., & Dancyger, I. (2019). Coming of Age and Refusing to Eat: Overcoming Treatment Nonadherence for Adolescents with Anorexia Nervosa. Springer eBooks, 31–42. https://doi.org/10.1007/978-3-030-12665-0_3

70. Mischoulon, D., Eddy, K. T., Keshaviah, A., Dinescu, D., Ross, S. M., Graham, A. K., Franko, D. L., & Herzog, D. B. (2011). Depression and eating disorders Treatment and course. Journal of Affective Disorders, 130(3), 470–477. https://doi.org/10.1016/j.jad.2010.10.043 

71. Martín, J., Padierna, A., Loroño, A., Muñoz, P., & Quintana, J. M. (2017). Predictors of quality of life in patients with eating disorders. European Psychiatry, 45, 182–189. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2017.07.001

72. Brand-Gothelf, A., Leor, S., Apter, A., & Fennig, S. (2014). The Impact of Comorbid Depressive and Anxiety Disorders on Severity of Anorexia Nervosa in Adolescent Girls. Journal of Nervous and Mental Disease, 202(10), 759–762. https://doi.org/10.1097/nmd.0000000000000194 

73. Panero, M., Marzola, E., Tamarin, T., Brustolin, A., & Abbate-Daga, G. (2021). Comparison between inpatients with anorexia nervosa with and without major depressive disorder: Clinical characteristics and outcome. Psychiatry Research-Neuroimaging, 297, 113734. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.113734

74. Calugi, S., Ghoch, M. E., Conti, M., & Grave, R. D. (2014). Depression and treatment outcome in anorexia nervosa. Psychiatry Research-Neuroimaging, 218(1–2), 195–200. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.04.024

75. Junne, F., Zipfel, S., Wild, B., Martus, P., Giel, K. E., Resmark, G., Friederich, H., Teufel, M., De Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Tagay, S., Rothermund, E., Zeeck, A., Ziser, K., Herzog, W., & Löwe, B. (2016). The relationship of body image with symptoms of depression and anxiety in patients with anorexia nervosa during outpatient psychotherapy: Results of the ANTOP study. Psychotherapy, 53(2), 141–151. https://doi.org/10.1037/pst0000064

76. Steiner, H., Mazer, C., & Litt, I. F. (1990). Compliance and outcome in anorexia nervosa. Wjm, 153(2), 133–139.

77. Saunders, J. B., & Smith, T. A. (2010). Malnutrition: causes and consequences. Clinical Medicine, 10(6), 624–627. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.10-6-624

78. Pollice, C., Kaye, W. H., Greeno, C. G., & Weltzin, T. E. (1997). Relationship of depression, anxiety, and obsessionality to state of illness in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 21(4), 367–376. https://doi.org/10.1002/(sici)1098-108x(1997)21:4

79. Isbister, G. K., Bowe, S. J., Dawson, A. H., & Whyte, I. M. (2004). Relative Toxicity of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) in Overdose. Journal of Toxicology, 42(3), 277–285. https://doi.org/10.1081/clt-120037428 

80. Haleem, D. J. (2012). Serotonin neurotransmission in anorexia nervosa. Behavioural Pharmacology, 23(5 and 6), 478–495 https://doi.org/10.1097/fbp.0b013e328357440d 

81. German, L., Feldblum, I., Bilenko, N., Castel, H., Harman-Boehm, I., & Shahar, D. R. (2008). Depressive symptoms and risk for malnutrition among hospitalized elderly people. Journal of Nutrition Health & Aging, 12(5), 313–318. https://doi.org/10.1007/bf02982661

82. Beresin, E. V., Gordon, C. J., & Herzog, D. B. (1989). The Process of Recovering from Anorexia Nervosa. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 17(1), 103–130. https://doi.org/10.1521/jaap.1.1989.17.1.103

83. Xiao, L., Zhou, J., Galling, B., Chen, R., & Wang, G. (2021). The association of body mass index (BMI) with treatment outcomes in patients with major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 281, 799–804. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.11.059 

84. Ferguson, M., Capra, S., Bauer, J., & Banks, M. (1999). Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition, 15(6), 458–464. https://doi.org/10.1016/s0899-9007(99)00084-2 

85. Tampi, R. R., Balderas, M., Carter, K. V., Tampi, D. J., Moca, M., Knudsen, A., & May, J. (2015). Citalopram, QTc Prolongation, and Torsades de Pointes. Psychosomatics, 56(1), 36–43. https://doi.org/10.1016/j.psym.2014.09.002 

86. Krantz, M. J., Blalock, D. V., Tanganyika, K., Farasat, M., McBride, J. M., & Mehler, P. S. (2020). Is QTc-Interval Prolongation an

87. Een normaal ecg. (2007, 12 augustus). ecgpedia.org. https://nl.ecgpedia.org/images/8/82/Nsr.jpg

88. Cardiogram met Torsade de Pointes. (2012, 3 juni ). Wikipedia https://nl.wikipedia.org/wiki/Torsade_de_Pointes#/media/Bestand:Torsades_de_Pointes_TdP.png

89. Tiihonen, J., Lönnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Tanskanen, A., & Haukka, J. (2006). Antidepressants and the Risk of Suicide, Attempted Suicide, and Overall Mortality in a Nationwide Cohort. Archives of General Psychiatry, 63(12). https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.12.1358

90. Yekehtaz, H., Farokhnia, M., & Akhondzadeh, S. (2013). Cardiovascular considerations in antidepressant therapy: an evidence-based review. DOAJ (DOAJ: Directory of Open Access Journals), 8(4), 169–176.

91. Gueguen, J., Godart, N., Chambry, J., Brun-Eberentz, A., Foulon, C., Divac, S. M., Guelfi, J., Rouillon, F., Falissard, B., & Huas, C. (2012). Severe anorexia nervosa in men: Comparison with severe AN in women and analysis of mortality. International Journal of Eating Disorders, 45(4), 537–545. https://doi.org/10.1002/eat.20987

92. Thapliyal, P., Hay, P., & Conti, J. (2018). Role of gender in the treatment experiences of people with an eating disorder: a metasynthesis. Journal of Eating Disorders, 6(1). https://doi.org/10.1186/s40337-018-0207-1 

93. Holliday, J., Wall, E. C., Treasure, J., & Weinman, J. (2005). Perceptions of illness in individuals with anorexia nervosa: A comparison with lay men and women. International Journal of Eating Disorders, 37(1), 50–56. https://doi.org/10.1002/eat.20056 

94. Timko, C. A., DeFilipp, L., & Dakanalis, A. (2019). Sex Differences in Adolescent Anorexia and Bulimia Nervosa: Beyond the Signs and Symptoms. Current Psychiatry Reports, 21(1). https://doi.org/10.1007/s11920-019-0988-1