1.3 Factoren die meespelen in het ontstaan van obesitas

1.3.1 Genetische factoren

Er zijn meerdere risicofactoren die de kans op obesitas kunnen verhogen. Een van de belangrijkste risicofactoren is genetische aanleg. Er zijn momenteel 97 genen bekend die te maken hebben met de ontwikkeling van overgewicht en obesitas [9]. Deze genen beïnvloeden onder andere de aanmaak van vetcellen en regulering van de bloedsuikerspiegel. Ook beïnvloeden ze de regulering van eetlust en aanmaak van cortisol (een steroïdhormoon betrokken bij stressreacties en de regulering van eetlust [10]). Niet alle bekende genen die een rol spelen bij obesitas hebben hetzelfde effect bij mannen en vrouwen, gezien de vetverdeling anders is bij mannen en bij vrouwen [9].

1.3.2 Leefstijl

Een andere belangrijke risicofactor is de leefstijl die wordt aangehouden. Een sedentaire leefstijl, oftewel een zittende, inactieve leefstijl, is slecht voor de gezondheid en kan niet alleen bijdragen aan obesitas, maar ook aan andere lichamelijke problemen zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, depressie en dementie [11]. Naast het feit dat weinig beweging slecht is voor spierontwikkeling en conditie, is de kans groot dat er te veel calorieën worden geconsumeerd en deze vervolgens niet worden verbrand door beweging. Hierdoor komt men aan in gewicht. Als dit patroon te lang aanhoudt, zal overgewicht ontstaan en in een ernstiger geval obesitas. Vooral voeding met veel verzadigde vetten, zout, suikers en alcoholische dranken zijn ongezond en kunnen bijdragen aan overgewicht. De sociale omgeving waarin iemand zich bevindt speelt ook een rol in de leefstijl die iemand aanneemt. Als men zichzelf omringt met anderen die een inactieve leefstijl aannemen, is de kans groot dat hij of zij deze leefstijl ook (deels) zal overnemen [11]. 

1.3.3 Medicatiegebruik

Psychotrope medicatie (medicatie die van invloed is op de psyche), zoals atypische antipsychotica, is gerelateerd aan gewichtstoename [12]. Naast atypische antipsychotica, zijn ook enkele vormen van antidepressiva, anti-epileptica, bètablokkers, glucose verlagende medicatie, de anticonceptiepil met progesteron en glucocorticoïden medicatie van invloed op gewichtstoename [13]. 

Gewichtstoename als gevolg van medicatie heeft tot gevolg dat patiënten distress ervaren, het heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en het verlaagt de therapietrouw [12]. Daarnaast kan gewichtstoename als gevolg van medicatie een negatieve impact hebben op comorbiditeit (een of meer chronische aandoeningen hebben naast de hoofddiagnose) gerelateerd aan obesitas [13]. 

1.3.4 Microbioom

Obesitas lijkt complexer te zijn dan enkel de ophoping van overtollige calorieën als gevolg van te veel voedselconsumptie en/of te weinig lichaamsbeweging. Het menselijk microbioom lijkt namelijk een rol te spelen bij de vertering van voedsel [14]. Het microbioom is een divers systeem. Het bestaat uit een aantal micro-organismen die elkaar beïnvloeden in het menselijk lichaam, waaronder bacteriën, schimmels en virussen [15]. Het darm microbioom heeft een relatie met stofwisseling en energieverbruik [14]. Zo blijkt dat darmbacteriën invloed hebben op afgifte van inflammatoire cytokines. Inflammatoire cytokines zijn cellen van het immuunsysteem die bijdragen aan een ontstekingsreactie in het lichaam. Ze zorgen bijvoorbeeld voor vrijlating van cellen die een rol spelen bij ontstekingen in het lichaam, zoals tumour necrosis factor-a (TNF-a), interleukin-1 (IL-1), IL-6, en IL-8 [16]. Enkele van deze stoffen, zoals IL-6 en TNF, zijn geassocieerd met obesitas [17-18], wat aantoont dat er een relatie is tussen het microbioom en obesitas. 

De samenstelling van het microbioom verschilt tussen mensen en enkele studies tonen aan dat er minder variatie is in het microbioom bij patiënten met obesitas, in vergelijking met gezonde individuen. Echter, al met al zijn er geen consistente bevindingen wat betreft microbioom diversiteit in patiënten met obesitas [19]. Mogelijk komt dit doordat er veel verschillende factoren van invloed zijn op het microboom. Daarnaast blijkt wel dat er meer variatie in het microbioom optreedt na bariatrische chirurgie (een maagverkleining en/of een maagomleiding), zelfs tot 1 jaar na de operatie [19].

1.3.5 Overige risicofactoren

Naast de risicofactoren die hierboven zijn genoemd, zijn er ook andere mogelijke oorzaken en risicofactoren voor obesitas [20]. Zo is de kans op ontwikkeling van obesitas groter wanneer:

• Men als kind al overgewicht of obesitas had; 

• Een of beide ouders overgewicht heeft;

• Men uit een gezin komt met een ongezonde leefstijl: veel snacks, frisdrank, alcohol, etc. en weinig beweging;

• Men als kind niet de juiste aandacht had gekregen, of met snoep werd getroost of beloond;

• Men heeft leren snoepen of drinken wanneer hij of zij stress ervaart;

• Men gestopt is met roken. Nicotine zorgt ervoor dat de stofwisseling wordt gestimuleerd. Wanneer men stopt met roken en dus geen nicotine meer binnen krijgt, keert de stofwisseling terug naar het langzamere oude ritme. Hierdoor worden minder calorieën verbrand dan tijdens het roken, en komt men sneller aan als hij of zij dezelfde hoeveelheid voeding binnen krijgt als tijdens het roken;

• Vrouwen na de zwangerschap geen borstvoeding geven;

• Vrouwen in de overgang komen;

• Men medicatie neemt die als bijeffect kunnen zorgen voor een grotere eetlust (denk aan antidepressiva).

1.4 Behandeling van obesitas

1.4.1 Niet-medicamenteuze behandeling

Er zijn meerdere mogelijkheden voor het behandelen van obesitas. Een belangrijke eerste stap is voorlichting geven over de definitie, oorzaak en mogelijke gevolgen van obesitas. Ook is het van belang om uit te leggen hoe iemand een gezondere leefstijl kan aannemen. Patiënten kunnen hierbij hulp krijgen van hun huisarts, fysiotherapeut, psycholoog en/of diëtist. Naast voorlichting wordt het individuele behandelplan besproken, wat bestaat uit een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) of een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie (GLI+) voor mensen met een hoog gewichtsmatig gezondheidsrisico. De behandeling volgens de Zorgstandaard Obesitas bestaat uit één jaar van intensieve behandeling voor gewichtsverlies en één jaar besteedt aan het onderhouden van de vooruitgang van gewichtsverlies en gezondheidswinst. De behandeling focust op het combineren van een gezond voedingspatroon, verhoging van de hoeveelheid lichamelijke activiteit en eventueel gedragsverandering met behulp van een psycholoog [21]. Een gezond voedingspatroon wordt gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding, geformuleerd door de Gezondheidsraad [22]. Mensen met obesitas wordt geadviseerd om dagelijks minimaal een uur matig intensief te sporten en inactiviteit te vermijden waar mogelijk [21]. Ze mogen zich aanmelden voor een beweegprogramma om aan deze adviezen te voldoen en kunnen overwegen om cognitieve gedragstherapie (CGT) te volgen voor het aanleren van nieuwe leefgewoonten. Als de patiënt kiest voor de GLI+, dan is CGT altijd onderdeel van de behandeling. De intensiteit van de behandeling is afhankelijk van onder andere comorbiditeit, psychosociale omstandigheden en de risicocategorie waar de patiënt toe behoort. Wanneer de GLI(+) te weinig resultaten levert, zou medicatie kunnen worden toegepast ter ondersteuning van de interventie (hierover is meer informatie te vinden in onderdeel 1.4.2) [21].

Indien de GLI+ niet succesvol is geweest na een jaar lang behandelen (het resulteerde niet in gewichtsverlies van meer dan 10%, ook niet in combinatie met medicatie), wordt de patiënt doorverwezen naar de bariatrische chirurgie voor een maagverkleining. Er zijn verschillende operaties mogelijk voor een maagverkleining, zoals een gastric sleeve en een gastric bypass. Bij een gastric sleeve ingreep haalt de chirurg een groot stuk van de maag weg, waardoor de maag verandert in een soort buis en er minder eten doorheen kan. Zo krijgt de patiënt sneller een vol gevoel. Bij een gastric bypass ingreep wordt de maag opgesplitst in twee delen en wordt het kleinere deel van de maag vastgemaakt aan de dunne darm. Door deze ingreep zal het eten alleen nog in de kleinere maag komen. Dit resulteert in sneller vol zitten bij het eten en er zullen minder voedingsstoffen opgenomen worden in het lichaam, doordat het eten niet meer langs de gehele dunne darm gaat [23]. Men komt in aanmerking voor bariatrische chirurgie wanneer aan de volgende criteria wordt voldaan [21]:

• Men heeft een BMI van 40 kg/m² of hoger;

• Men heeft een BMI van 35-40 kg/m² en ernstige gewichtsgerelateerde comorbiditeit;

• Men heeft een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond en een BMI van 35 kg/m² of hoger;

• Men heeft een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond, een BMI van 32-35 kg/m² en ernstige gewichtsgerelateerde comorbiditeit;

• Men is gezond genoeg om anesthesie en chirurgie te ondergaan;

• Men is bereid om de rest van zijn of haar leven follow-ups te krijgen.

Mensen met een leeftijd van 65 jaar of ouder kunnen ook bariatrische chirurgie krijgen. Echter, er is een groter risico op complicaties of overlijden, dus de kosten en baten moeten goed afgewogen worden. Ook moet de patiënt zich goed bewust zijn van de mogelijke complicaties. Bij adolescenten zou bariatrische chirurgie bij hoge uitzondering mogen worden toegepast ter behandeling van obesitas. 

De drie meest voorkomende ingrepen bij bariatrische chirurgie zijn de 'gastric sleeve', 'Roux-en-Y gastric bypass' en 'One Anastomosis Gastric Bypass'. Bij deze ingrepen ligt de focus op restrictie van de maag of vernauwing van de maagpassage, en malabsorptie, oftewel het omzeilen van een deel van de dunne darm, waardoor minder voedingsstoffen worden opgenomen. Bij een maagverkleining (gastric bypass) wordt gebruik gemaakt van zowel restrictie en malabsorptie, bij een maagbuis (gastric sleeve) wordt gebruik gemaakt van restrictie. Bariatrische ingrepen hebben over het algemeen een grote effectiviteit. Gemiddeld bereikt de patiënt een gewichtsverlies van meer dan 50%, maar ook de risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten en vervroegde mortaliteit nemen af [21]. Er zijn echter wel wat complicaties die zouden kunnen optreden, waaronder trombo-embolieën, naadlekkage of maagdarmperforatie, en bloedingen. Mogelijke lange termijn complicaties zijn deficiënties van micronutriënten [21]. 

Bekijk de onderstaande twee video's voor meer informatie over de gastric bypass en gastric sleeve operaties. 

GLP-1 agonisten (Liraglutide)

Een receptor is een eiwit dat op of in een cel zit, waardoor signalen van binnen of buiten de cel kunnen worden doorgegeven [24]. Een agonist is een stof dat bindt aan een receptor, waardoor de maximale reactie in een cel plaatsvindt [24]. GLP-1 agonisten zorgen voor activatie van de GLP-1 receptor (glucagon like peptide-1). GLP-1 is een heel klein eiwit dat zich bevindt in het maag-darmkanaal [25]. Activatie van de GLP-1 receptor heeft vier werkingsmechanismen [26]: 

• Bètacellen in de alvleesklier worden gestimuleerd, wat leidt tot meer afgifte van het hormoon insuline;

• Afgifte van het hormoon glucagon wordt onderdrukt, waardoor de lever minder glucose afgeeft;

• Maaglediging wordt vertraagd, waardoor glucose opname uit voedsel trager verloopt;

• Het verzadigingsgevoel zal toenemen, wat samengaat met een verminderd gevoel van trek. 

Behandeling met GLP-1 agonisten leidt tot zowel een verlaging van de bloedglucosewaarde als gewichtsafname. 

De werkzame stof liraglutide is bekend onder de merknamen Saxenda en Victoze, beiden zijn een injectievloeistof die subcutaan (onderhuids) wordt toegediend [27]. Dit kan een nadeel zijn voor patiënten met angst voor injecties of naalden. Het is daarom belangrijk dat de arts mogelijke angst met de patiënt bespreekt, alvorens Saxenda of Victoze worden voorgeschreven [28].

Bij volwassen patiënten met obesitas wordt Saxenda aangewezen bovenop een caloriearm dieet en verhoogde fysieke activiteit met als doel gewichtsafname. Dit wordt gedaan bij een BMI ≥ 30 kg/m², of ≥ 27 kg/m² tot < 30 kg/m² waarbij sprake is van ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit [27].

Er zijn geen contra-indicaties voor liraglutide. Voor een volledig overzicht van liraglutide klik hier.  

Vermageringsmiddelen (Naltrexon/bupropion)

Naltrexon/bupropion is een combinatie van een μ-opioïdantagonist (naltrexon) met een noradrenaline en dopamine heropname remmer (bupropion) [29]. Een antagonist is een stof die ervoor zorgt dat een andere stof niet aan de receptor kan binden [24]. Bupropion is een antidepressivum dat werkt op de neurotransmitters noradrenaline en dopamine [30]. Dat zijn twee lichaamseigen stoffen die invloed hebben op onder andere stemming en emoties [30]. Bij bepaalde patiënten kan naltrexon/bupropion worden ingezet als aanvulling op de GLI(+) om een gewichtsafname van 5% of meer te realiseren. Het gaat om volwassen patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m² of een BMI tussen 27-30 kg/m² in combinatie met één of meer gewichtsgerelateerde comorbiditeiten [29]. 

Naltrexon/bupropion wordt oraal (via de mond) ingenomen. De precieze eetlustonderdrukkende effecten zijn niet bekend [29]. Echter, uit preklinische studies blijkt dat de combinatie van naltrexon/bupropion waarschijnlijk werkt in de hypothalamische gebieden in de hersenen die eetlust en energieverbruik regelen. Daarnaast wordt het eetgedrag van mensen beïnvloed, vanwege een effect op het beloningssysteem. Waarschijnlijk is gewichtsverlies daarom toe te schrijven aan deze dubbele werking [31].

Enkele contra-indicaties zijn bekend voor het gebruik van naltrexon/bupropion. Voor een gedetailleerde lijst van interacties en contra-indicaties bij naltrexon/bupropion, klik hier. 

Vermageringsmiddelen (Orlistat)

Een enzym is een eiwit dat een rol speelt tussen twee andere stoffen, waardoor reacties tussen die twee stoffen ontstaan [24]. Lipase wordt aangemaakt door de alvleesklier en is een voorbeeld van een enzym [32]. Normaal zorgt lipase ervoor dat vetten worden opgesplitst in kleinere vetten, zodat het goed wordt verteerd door het lichaam [32]. Orlistat remt het enzym lipase, waardoor de afbraak van triglyceriden (vetten in het bloed) wordt geremd. Dit heeft tot gevolg dat opname van vrije vetzuren met ongeveer 30% wordt verminderd [33]. 

Volgens de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) wordt gebruik van orlistat ontraden [33]. De CBO-Richtlijn en de Zorgstandaard Obesitas zijn terughoudend in het voorschrijven, omdat enerzijds de effectiviteit beperkt is. Anderzijds is er onvoldoende bekend over de gevolgen op lange termijn. Voor een volledige omschrijving van Orlistat, klik hier. 

Vermageringsmiddelen (Setmelanotide)

Setmelanotide wordt toegepast als geneesmiddel bij zeldzame vormen van obesitas wanneer de GLI onvoldoende effectief is gebleken [34]. Het gaat om patiënten van 6 jaar en ouder waarbij sprake is van:

• Genetisch bevestigde Bardet-Biedl-Syndroom (BSS);

• Deficiëntie van pro-opiomelanocortine (POMC-deficiëntie) (o.a. PCSK-1 deficiëntie); 

• Leptine-receptor deficiëntie (LEPR-deficiëntie). 

Setmelanotide heeft dezelfde functie als het alfamelanocytstimulerende hormoon (α-MSH), dat bindt aan de melanocortin4 receptor (MC4-receptor). Wanneer setmelanotide bindt aan de MC4-receptor in de hypothalamus, zorgt dit voor een gevoel van verzadiging en verhoogd energieverbruik. Bij enkele genetische vormen van obesitas, zoals POMC- en LEPR-deficiëntie, is er onvoldoende activering van de MC4-receptor. Dit kan setmelanotide herstellen [34]. 

Een combinatie van GLI samen met setmelanotide kan leiden tot een 10% lager lichaamsgewicht [34]. 

Setmelanotide wordt subcutaan toegediend via injecties in de buik. De aanbeveling is om dit aan het begin van de dag toe te dienen, omdat dit zorgt voor maximale hongervermindering gedurende de dag. Er zijn geen contra-indicaties bekend. Voor een volledige omschrijving van setmelanotide, klik hier.  

Onderdeel 2: Angst bij obesitas

In dit tweede onderdeel wordt ingegaan op de relatie tussen angst en obesitas, welke angststoornissen samen voorkomen en hoe deze angststoornissen behandeld kunnen worden. 

2.1 Angst bij obesitas

Angst is een normale reactie op een situatie, die door een persoon als bedreigend kan worden ervaren. Het gaat gepaard met lichamelijke verschijnselen door activatie van het autonome zenuwstelsel [35]. Het autonome zenuwstelsel regelt de onbewuste processen in je lichaam, zoals de hartslag en ademhaling [36]. Er is sprake van een angststoornis wanneer de angst aanleiding geeft tot subjectief lijden en/of belemmering van het sociaal functioneren. Bij een relatief lage ernst van de symptomen is er sprake van angstklachten [35]. Voor meer informatie kunt u terecht op de website van GGZ standaarden.

Obesitas heeft zowel een onmiddellijke als blijvende impact op de emotionele gezondheid van mensen [37]. Er zijn studies die laten zien dat obesitas een significante risicofactor is voor angst [38]. Het wordt geassocieerd met een toename van ongeveer 25% in de kans op het ontwikkelen van angststoornissen [39]. Angststoornissen waarmee obesitas vaak wordt geassocieerd zijn: 

• Paniekstoornis: er is sprake van terugkerende paniekaanvallen met tussendoor angst om een nieuwe paniekaanval te krijgen. Deze stoornis komt voornamelijk voor bij vrouwen [40];

• Specifieke fobie: dit houdt in dat er een hevige, aanhoudende angst voor en vermijding van een specifiek object of een specifieke situatie is [35];

• Sociale angststoornis: er is sprake van een hevige, aanhoudende angst voor en vermijding van situaties waarin een persoon wordt blootgesteld aan de mogelijk kritische blik van anderen [35]. 

Andere angststoornissen die kunnen voorkomen naast obesitas, maar waarvan niet is aangetoond dat deze stoornissen meer voorkomen bij mensen met obesitas dan bij de algemene populatie, zijn [40]: 

• Agorafobie: angst voor en vermijding van situaties die mogelijk voor paniek zorgen. Vaak zijn dit drukke plekken, of plekken die iemand niet makkelijk kan verlaten [35];

• Gegeneraliseerde angststoornis: aanhoudende angst of bezorgdheid over meerdere dagelijkse onderwerpen. Iemand is daardoor het grootste gedeelte van de dag angstig of bezorgd [35].

Voor meer informatie over angststoornissen wordt u doorverwezen naar de website van GGZ standaarden.

Obesitas kan zowel een oorzaak als een gevolg zijn van angst. De prevalentie van angststoornissen in mensen met overgewicht en obesitas is 26.5%, waarvan 7.4% in de mensen met overgewicht en 19.1% in de mensen met obesitas [41]. De angst is over het algemeen erger bij mensen met obesitas en het komt ook meer voor bij mensen met obesitas in vergelijking met de algemene bevolking. Een van de verklaringen hiervoor is dat angst individuen vatbaarder maakt voor gewichtstoename [42]. Er zijn echter wel veel verschillende resultaten wat betreft de sterkte van het verband tussen obesitas en angst [43]. Methodologische verschillen kunnen hier een verklaring voor zijn. Een andere mogelijke verklaring is dat uitvallers gemiddeld ongezonder waren in termen van BMI, fysieke activiteit en roken [44].

2.2 Behandeling van angst 

Bij de behandeling van angst wordt in de zorgstandaard angstklachten en angststoornissen onderscheid gemaakt tussen angstklachten en angststoornissen [35]. Bij angstklachten wordt een algemene benadering met als doel het voorkomen van het ontwikkelen van een angststoornis ingezet. Deze zorg richt zich op een gezonde leefstijl en is over het algemeen kortdurend. Voor meer informatie over de behandeling van angstklachten kunt u terecht op Thuisarts.nl.

Wanneer een angststoornis wordt vastgesteld, wordt er volgens de zorgstandaard altijd gestart met basisinterventies en worden eerste-stap interventies overwogen [35]. Deze interventies kunnen binnen de huisartsenzorg worden uitgevoerd. Wanneer na drie maanden onvoldoende herstel heeft plaatsgevonden, of de patiënt hier eerder voor kiest, wordt een psychologische en/of farmaceutische behandeling ingezet [35]. Bij matige en ernstige problematiek, en als vervolgbehandeling bij lichte problematiek heeft een psychologische behandeling een lichte voorkeur boven een medicamenteuze [35]. Bij een ernstige depressie naast de angststoornis heeft behandeling met antidepressiva echter de voorkeur. 

2.2.1 Basisinterventies

De drie basisinterventies voor mensen met een angststoornis zijn [35]:

• Psycho-educatie: dit is het verstrekken van informatie aan de patiënt over de aandoening en de verschillende behandelmogelijkheden;

• Activering en vermijding tegengaan: hierbij worden adviezen gegeven om actief te blijven en niet toe te geven aan de neiging om angstige situaties te vermijden;

• Actief volgen: de klachten van de patiënt worden gemonitord, ook bij patiënten die geen verdere behandeling willen. 

Voor meer informatie over de basisinterventies wordt u verwezen naar de zorgstandaard angstklachten en angststoornissen.

2.2.2 Eerste-stap interventies

Het toevoegen van eerste-stap interventies aan de basisinterventies wordt gedaan op basis van gezamenlijke besluitvorming tussen de hulpverlener en patiënt [35]. Gezamenlijke besluitvorming is een manier van werken waarbij de patiënt samen met de hulpverlener tot een beslissing komt over diens behandeling. Hierbij wordt rekening gehouden met de voorkeur van de patiënt, en de aard en ernst van de angststoornis. 

Eerste-stap interventies zijn [35]:

• Bibliotherapie: bij deze interventie wordt schriftelijk en/of audiovisueel materiaal verstrekt, waarin een gestandaardiseerde behandelvorm is beschreven zodat de patiënt deze min of meer zelfstandig kan doorlopen;

• Zelfmanagement met begeleiding: hierbij worden zelfmanagementstrategieën aangeleerd, zoals het vinden van een goede balans in het leven, voldoende bewegen en het onderhouden van sociale contacten;

• E-health interventies: dit is het volgen van een interventie via het internet;

• Steunend-structurerende begeleiding: hierbij worden gesprekken met de patiënt gevoerd over leefstijl, voeding en dagstructurering. Ook worden pogingen tot verandering systematisch geëvalueerd; 

• Activerende begeleiding: deze interventie is gericht op het behouden en verwerven van zinvolle dagbesteding, zoals het behouden of hervatten van arbeid, opleiding en vrijwilligerswerk; 

• Psychosociale zorg: deze zorg is gericht op het omgaan met en beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de patiënt. Het doel van deze interventie betreft het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van (oorzaken van) angst.

Voor meer informatie over de eerste-stap interventies wordt u verwezen naar de zorgstandaard angstklachten en angststoornissen.

2.2.3 Psychologische behandeling

Volgens de zorgstandaard is cognitieve gedragstherapie (CGT) als psychologische behandeling bij angststoornissen de eerste keuze [35]. CGT bestaat uit meerdere cognitieve en gedragstherapeutische interventies. Bij angst zijn deze gericht op het verminderen van vermijding, angstgerelateerde gedachten, en de angst en spanning zelf [35]. De keuze voor een bepaalde specifieke CGT-interventie, op basis van gezamenlijke besluitvorming, is mede afhankelijk van de aard en ernst van de angststoornis, en van de aangrijpingspunten van de interventie [35]. 

Benzodiazepinen

Benzodiazepinen versterken de remmende werking van GABA (gamma-aminoboterzuur). Dit zorgt op korte termijn voor een vermindering van angst [51]. Bij benzodiazepinen bestaat echter het gevaar op verslaving [51]. De kans neemt toe bij hogere doseringen en langere behandelduur. Daarom zijn deze middelen geen eerste keuze bij de behandeling van angststoornissen [46]. 

MAOI's

Monoamine oxidase remmers (MAOI's) remmen het enzym monoamine-oxidase (MAO) [52]. Dit enzym zorgt voor de afbraak van monoamine neurotransmitters, zoals serotonine, noradrenaline en dopamine. Doordat dit enzym door MAOI's geremd wordt, wordt de afbraak van deze neurotransmitters geremd en neemt de beschikbaarheid van de neurotransmitters toe. Dit heeft veel mogelijke effecten, waaronder een vermindering van klachten bij een paniekstoornis en een sociale-angststoornis [46].

In combinatie met sommige andere geneesmiddelen of tyraminerijk voedsel (zoals bepaalde soorten kaas, banaan en chocolade) kunnen MAOI's leiden tot een hypertensieve crisis [52]. Dit is een plotselinge, sterke verhoging van de bloeddruk met een mogelijk fatale afloop. Om deze reden worden MAOI's alleen voorgeschreven als andere geïndiceerde middelen niet effectief blijken. 

Bètablokkers

Bètablokkers blokkeren bèta-1 en/of bèta-2 receptoren met als gevolg dat de gevoeligheid van het weefsel voor adrenerge prikkeling afneemt [53]. Dit zorgt er onder andere voor dat de hartslagfrequentie en bloeddruk afnemen. 

De bètablokkers propanolol en atenolol zijn bewezen effectief bij het specifieke angststoornis-subtype de sociale-angststoornis [46]. Hierbij is er angst voor specifieke sociale situaties, zoals het geven van een presentatie. De bètablokkers onderdrukken de angstgerelateerde lichamelijke verschijnselen, zoals hartkloppingen, blozen en trillen [53]. Hierdoor vermindert ook de sociale angst die hiermee gepaard gaat. 

Buspiron en pregabaline

Buspiron en pregabaline zijn bewezen effectief bij het behandelen van een gegeneraliseerde angststoornis [46]. Pregabaline wordt alleen gebruikt in de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis als andere geïndiceerde middelen niet effectief blijken, omdat de lange termijn effectiviteit nog onvoldoende duidelijk is [54].

Buspiron is een partiële 5HT1A-agonist. Dit zorgt voor een toename van serotonine. Deze toename van serotonine leidt net als bij SSRI's na een paar weken tot een vermindering van angstklachten, maar de precieze werking is nog niet bekend [55]. 

Pregabaline is een α2δ-ligand. Dit blokkeert de afgifte van exciterende (activerende) neurotransmitters, zoals glutamaat. Het effect hiervan is dat hersenactiviteit wordt geremd, wat mogelijk het angstverminderende effect verklaart [24]. 

Onderdeel 3: Verdieping

Hoe komt het dat de kans om een angststoornis te ontwikkelen bij mensen met obesitas ongeveer 25% is toegenomen ten opzichte van de algemene populatie [39]? Hoe kunnen we de combinatie tussen beide problemen het beste behandelen? Is voorkomen niet beter dan genezen? En welke rol speelt stigma hierin? Deze vragen worden in dit onderdeel beantwoord. 

3.1.1 Obesitas als gevolg van angst

Angst wordt geassocieerd met meer eten bij het ervaren van negatieve emoties, wat ook wel emotie-eten wordt genoemd. Dit verband is sterker bij mensen die al overgewicht hebben. Op den duur kan dit leiden tot obesitas [56]. Hiernaast hangen stress en angst vaak samen met slaapproblemen [57-58]. Slaapproblemen hangen samen met een verhoogde concentratie van het eetlust-stimulerende hormoon ghreline en een verlaagde concentratie van het eetlust-remmende hormoon leptine [24]. Ook hangen slaapproblemen samen met een verminderde balans in de darmflora. Deze veranderingen in het lichaam vergroten het risico op obesitas. Verder komt uit onderzoek naar voren dat een hogere gevoeligheid voor angst geassocieerd wordt met meer vermoeidheid bij mensen met obesitas [59]. Vermoeidheid is gerelateerd aan emotie-eten, ongecontroleerd eten en minder fysieke activiteit. Deze factoren bevorderen gewichtstoename [60]. Tot slot kunnen sommige angstmedicatie, zoals alprazolam (zie Tabel 5), gewichtstoename veroorzaken.

3.1.2 Angst als gevolg van obesitas

U heeft hierboven (3.1.1) kunnen lezen dat obesitas een gevolg kan zijn van angst. Andersom is dit ook mogelijk; angst kan een gevolg zijn van obesitas. Sociale factoren spelen hierbij een grote rol. Zo wordt gesuggereerd dat zorgen maken over gewichtstoename en/of het koesteren van negatieve gevoelens over het eigen imago kan leiden tot angst [61]. Daarnaast laat een groot onderzoek onder middelbare scholieren zien dat ontevredenheid over het lichaamsbeeld samengaat met angststoornissen [62]. Andere sociale factoren die in verband gebracht worden met angst bij obesitas zijn [63-65]: 

• Vaker gepest worden

• Stigmatisering (zie ook 3.3)

• Discriminatie

• Sociale isolatie

• Een lager gevoel van eigenwaarde

• Gevoel van schuld 

De associatie tussen angst en obesitas is iets sterker voor vrouwen dan voor mannen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat stigma en discriminatie gerelateerd aan gewicht erger zijn bij vrouwen [66]. 

3.1.4 Gezamenlijke onderliggende factor: eetgewoonten tijdens de zwangerschap

Eetgewoonten van de moeder tijdens de zwangerschap hebben een invloed op zowel het ontwikkelen van obesitas als angstklachten bij het kind. Dit geldt met name voor de perinatale periode. Dit is de periode vanaf de 28ste week van de zwangerschap tot de 8ste dag na de geboorte. Een zeer calorierijk dieet is een mogelijke onderliggende verklaring voor de relatie tussen obesitas en angst. Een dieet van slechte kwaliteit wordt geassocieerd met een hogere prevalentie van angststoornissen, zowel bij volwassenen als bij kinderen en adolescenten. Deze associatie speelt al heel vroeg in het leven een rol. Studies laten namelijk zien dat blootstelling aan calorierijke diëten tijdens de zwangerschap de kans op angstig gedrag bij nakomelingen in de volwassenheid vergroot. Niet verrassend is een dieet van slechte kwaliteit en met veel vetten en suikers geassocieerd met het ontstaan van obesitas. Zo’n dieet kan bijvoorbeeld effect hebben op neuro-hormonale stresssystemen en op de rijping van een groep verbonden zenuwcellen, die emotieregulatie ondersteunen. Vaak ontstaan angststoornissen in de kindertijd door een bepaalde kwetsbaarheid en de symptomen gaan vervolgens in veel gevallen door tot in de volwassenheid [65]. 

Veranderingen in het stressrespons systeem

Een calorierijk dieet in de perinatale periode kan angstreacties opwekken op volwassen leeftijd. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat obesitas bij de moeder langdurige veranderingen in het hormonale systeem van het kind veroorzaakt. Hierbij gaat het met name over veranderingen in de activiteit van de HPA-as. Resultaten van onderzoek bij dieren suggereren dat een vetrijk dieet van de moeder vroege chronische stress veroorzaakt en dat het kan zorgen voor een verhoogde activiteit van de HPA-as gedurende het leven. Ook lijkt er sprake te zijn van een vertraagde rijping van de stressrespons systemen [65]. Daarnaast spelen ontstekingsprocessen mogelijk een rol, omdat er aanwijzingen zijn voor een verhoogde expressie van ontstekingsbevorderende genen bij volwassen nakomelingen van een moeder met een vetrijk dieet in de perinatale periode [70].

Veranderingen in beloningssystemen

Door in de perinatale periode blootgesteld te worden aan diëten hoog in vet en suiker, wordt er in de volwassenheid een verhoogde voorkeur voor voedsel rijk aan vet en suiker gezien. Een mogelijke verklaring hiervoor is veranderingen in monoamine signalering in beloningssystemen. Deze ontregeling van de beloningssignalering leidt tot een verhoogde kans op het ontwikkelen van obesitas, maar het vergroot mogelijk ook de kans op het ontwikkelen van stemmingsstoornissen, zoals angststoornissen. Er zijn bijvoorbeeld veranderingen in het serotonine systeem [71]. Dit speelt waarschijnlijk een rol in veranderingen in emotieregulatie, aangezien serotonine gerelateerd is aan stemming en angst gerelateerd is aan verminderde serotonine niveaus. Daarnaast is serotonine gerelateerd aan eetlust, wat zich uit in een verhoogde voedselinname bij lage serotonine niveaus [65].

3.2 Behandeling 

Op deze WIKI pagina heeft u kunnen lezen dat obesitas en angst elkaar beïnvloeden. Het is daarom niet onlogisch dat bij de behandeling van angst rekening gehouden dient te worden met aanwezigheid van obesitas en bij de behandeling van obesitas rekening gehouden dient te worden met de aanwezigheid van angst. Angst zorgt namelijk voor een verminderde therapietrouw bij interventies voor obesitas [72] en sommige farmaceutische interventies voor angst kunnen de obesitas verergeren (zie Tabel 5). Omdat er geen specifieke richtlijnen bestaan voor de behandeling van iemand met zowel angstproblemen als obesitas, hebben wij op basis van de gegevens die u op deze WIKI kunt vinden een advies geformuleerd. Let op: dit is slechts een advies, wanneer u zelf last heeft van overgewicht en angstklachten verwijzen we u naar de huisarts. 

Stap 1. Het geven van de drie basisinterventies voor angstproblematiek in combinatie met in ieder geval de eerste stap interventies "zelfmanagement met begeleiding" en "steunend-structurerende begeleiding" (zie 2.2.1 en 2.2.2). Voor deze eerste stap interventies is gekozen omdat hier onder andere strategieën worden aangeleerd om voldoende te bewegen en worden er gesprekken gevoerd over de leefstijl van de patiënt. Dit kan naast het verminderen van angstproblemen ook bijdragen aan gewichtsverlies. 

Stap 2. Bij onvoldoende verbetering wordt aangeraden om te beginnen met een GLI. Onder stap 3 volgt een beschrijving van deze interventie. Voor welke vorm er wordt gekozen is afhankelijk van de ernst van de angstproblematiek. Bij lichte problematiek voldoet alleen GLI voor obesitas [73]. Bij ernstige problematiek wordt aangeraden om GLI gefocust op angststoornissen in te zetten, mogelijk in combinatie met een GLI voor obesitas [74]. Ook kan er bij ernstige problematiek voor gekozen worden om aanvullend op de GLI voor obesitas te kiezen voor een interventie binnen de cognitieve gedragstherapie (CGT), die gericht is op het type angststoornis (zie Tabel 3).

Stap 3. Wanneer de interventie uit stap 2 onvoldoende effect heeft op de angstproblematiek en/of de obesitas, kan ervoor worden gekozen om te starten met een farmaceutische interventie. De eerste keuze farmaceutische interventie voor angst bij obesitas is de SSRI fluoxetine vanwege de eetlustremmende werking die het middel heeft (zie 2.2.3). Hierdoor is er geen kans op gewichtstoename, maar wel op gewichtsafname. Fluoxetine wordt niet geïndiceerd bij een gegeneraliseerde angststoornis [35]. In dit geval raden wij buspiron aan, omdat ook het gebruik van dit middel niet kan leiden tot gewichtstoename. De farmaceutische interventie voor obesitas die wordt aangeraden is de GLP-1 agonist liraglutide. Dit middel heeft in tegenstelling tot de vermageringsmiddelen orlistat en naltrexon/​bupropion geen interactie met fluoxetine of buspiron en kan daarom veilig samen worden gebruikt [28-29,31]. Wanneer het geïndiceerd is, kan ook het vermageringsmiddel setmelanotide worden ingezet. Ook dit middel kan veilig worden gebruikt naast fluoxetine en buspiron [33]. 

3.2.1 Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)

GLI is zoals eerder genoemd, een interventie gericht op gewichtsverlies bij mensen met overgewicht en obesitas. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen GLI en GLI+, waarbij bij GLI+ psychologische begeleiding een vast onderdeel is van de interventie. Het is een tweejarige interventie waarbij mensen met obesitas worden behandeld in groepen. Tijdens deze twee jaar werkt ieder persoon aan zijn of haar eigen doelen die ze opgesteld hebben en worden ze gesteund door de andere deelnemers. In het begin van de behandeling krijgt iedere deelnemer ook een aantal één-op-één gesprekken met de hoofdbehandelaar, waarin wordt besproken hoe de leefstijl van de patiënt veranderd kan worden, welke doelen hij of zij wil behalen, en hoe deze doelen het beste behaald kunnen worden. De behandelaar geeft hier ook een stuk psycho-educatie. Het tweede gedeelte van de interventie is gericht op het behouden van de bereikte gedragsverandering, om zo terugval naar oude gewoontes te voorkomen [75].

Er zijn momenteel zeven erkende GLI's in Nederland die worden vergoed vanuit de basisverzekering: BeweegKuur GLI, SLIMMER, CooL, Samen Sportief in Beweging, X-Fittt GLI, Keer Diabetes2 Om en Keer Diabetes2 Om-GLI-Online [76]. Om deel te nemen aan deze programma's moet de patiënt eerst een doorverwijzing krijgen van de huisarts of specialist. Wanneer de patiënt deze niet krijgt kan hij of zij alsnog meedoen, maar zal dan zelf de kosten moeten betalen. Hieronder worden de drie bekendste GLI's besproken. 

BeweegKuur GLI
De doelgroep bij deze interventie is mensen met een matig gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico tot mensen met een ernstig verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (BMI tussen 25-40 kg/m2, met een grote buikomvang en/of comorbiditeit). Het is een multidisciplinair programma met als doel het verbeteren van de gezondheid van de patiënt door middel van meer beweging, gezonde voeding, en het aanleren en behouden van de gezonde leefstijl door gedragsverandering. Deze gedragsverandering wordt gemonitord door de leefstijlcoach, deze begeleidt de deelnemer bij de doelen die hij of zij voor zichzelf heeft opgesteld. Ook zal de deelnemer bijeenkomsten hebben met een beweegprofessional en voedingsprofessional. Lokale sport- en beweegbegeleiders zijn mede betrokken bij het gedragsveranderingsproces van de patiënt. De BeweegKuur is door heel Nederland te implementeren, waarbij begeleiding vaak plaatsvindt rondom de huisartsenpraktijk. De sport- en beweegactiviteiten vinden meestal plaats in een sporthal, fitnesscentrum of zwembad in de buurt van deze praktijk. Alle zorgverleners volgen protocollen, handleidingen en ondersteunende documenten om zo de juiste zorg te geven. De deelnemer krijgt ook voorlichtingsmateriaal mee zodat hij of zij genoeg informatie krijgt over het proces van de GLI.
Lange termijn resultaten tonen aan dat deelnemers 1-2 jaar na de interventie nog steeds een vast beweegprogramma volgen. Verder zijn duidelijke resultaten te zien in uitkomsten als gewicht, middelomtrek, bloeddruk en bloedsuikerwaarden. 66,1% van deelnemers heeft aangegeven dat hun leefstijlcoach ervoor had gezorgd dat ze genoeg vertrouwen hadden gekregen in zichzelf betreffende het kunnen behalen van de gestelde doelen over voeding en beweging [77]. 

SLIMMER
Deze GLI is opgezet voor volwassenen met overgewicht, en een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2, prediabetes en/of obesitas (BMI >30 kg/m2). De deelnemers moeten wel in staat zijn om het programma te kunnen volgen en worden doorgestuurd door de huisarts of praktijkondersteuner. Het hoofddoel is het verbeteren van leefstijl van de deelnemers voor een langere tijd, zodat het risico op diabetes mellitus type 2 verlaagt, de diagnose kan worden voorkomen of kan worden uitgesteld. Er wordt mede gefocust op sociale participatie en kwaliteit van leven bij deze interventie. Het programma start met een zes maanden durend voedings- en bewegingsprogramma. Daarna volgt het uitstroomprogramma van 18 maanden, waarbij deelnemers begeleid worden door lokale sportclubs. Ook zijn er gedurende deze 18 maanden terugkom- en monitoringsmomenten waarbij de voortgang wordt besproken. Het programma wordt uitgevoerd door huisartsenpraktijken, fysiotherapeuten, leefstijlcoaches, diëtisten en lokale sportclubs. De uitvoering zelf vindt plaats in de praktijken van de zorgverleners. Om de drempel laag te houden voor mensen om mee te doen, wordt SLIMMER door heel het land gegeven bij praktijken die goed bereikbaar zijn. Zorgverleners hebben een draaiboek waarin per programmaonderdeel is beschreven wat er moet gebeuren tijdens de interventie.
Uit resultaten en onderzoek is terug te zien dat SLIMMER leidt tot gewichtsverlies, verlaagde glucosewaarden, een verandering in voedingspatroon en een verbeterde fysieke fitheid. Ook is een verhoging aangetoond in kwaliteit van leven en een afname van metabole risicofactoren (factoren die het risico vergroten op het krijgen van problemen met de stofwisseling). Het is een kosteneffectief programma vanuit het perspectief van de gezondheidszorg. Over het algemeen zijn zowel de deelnemers en zorgverleners tevreden met het programma [78]. 

CooL (Coaching op Leefstijl)
De CooL-GLI is gericht op volwassenen met obesitas en op volwassenen met overgewicht die een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 en/of hart- en vaatziekten. Het is van belang dat de deelnemers genoeg motivatie hebben om de gehele interventie te doorlopen. Deze GLI wordt uitgevoerd door één professional, de leefstijlcoach. De leefstijlcoach richt zich op het stapsgewijs hulp bieden aan de deelnemer in het verbeteren van zijn of haar leefstijl om zo voor duurzame verandering te zorgen, en het uiteindelijke doel van gewichtsverlies te bereiken door het verbeteren van de lichamelijke fitheid, gezondheid en kwaliteit van leven. De deelnemer stelt persoonlijke doelen op met begeleiding van de coach en probeert gedragsverandering te bereiken door ongezonde gewoontes te identificeren en deze te vervangen voor gezondere alternatieven. Zodra een doel behaald is wordt een nieuw doel gevormd, zodat de deelnemer stapsgewijs steeds meer gezonde gedragingen aanneemt. Ook wordt uitgelegd dat terugval onderdeel is van het veranderproces, hoe dit herkend kan worden en hoe terugval weer omgebogen kan worden naar vooruitgang. Bij deze interventie zullen individuele gesprekken en groepssessies plaatsvinden met andere deelnemers. Het gehele programma duurt twee jaar, alleen bij uitzondering wordt de interventie eerder stopgezet.
Resultaten van dit programma tonen aan dat deelnemers rapporteren meer te bewegen, minder te zitten en een gezonder voedingspatroon aan te houden. Ook bleek uit rapportages dat extrinsieke motivatie (motivatie door beloning of straf) verminderd was en dat intrinsieke motivatie (motivatie dat van binnenuit komt) was toegenomen betreffende gezondere voedingspatronen en beweging. Verder is de kwaliteit van leven ook toegenomen en op lange termijn bleek 62% van de deelnemers afgevallen te zijn in gewicht [79]. 

GLI(+) is dus gefocust op het reguleren van voedingsinname, het verhogen van lichaamsactiviteit en eventuele psychologische begeleiding [75]. Deze drie aspecten zijn belangrijk voor zowel het verliezen van gewicht en het onderhouden van dit gewichtsverlies. Deze aspecten zouden echter ook meegenomen kunnen worden in het behandelen van angstklachten bij mensen met obesitas. Fysieke activiteit is geassocieerd met een vermindering van angstklachten, dit geldt voor zowel volwassenen en kinderen met obesitas, als volwassenen en kinderen met een gezond gewicht [80]. Er is hierbij sprake van een associatie die beide kanten op gaat; angstklachten voorspellen een vermindering in fysieke activiteit [81], maar fysieke activiteit is ook een beschermende factor tegen angst [82] en verminderde fysieke activiteit is een risicofactor voor het ontstaan van angstklachten [83]. Verder bestaat psychologische begeleiding bij een GLI+, zoals eerder genoemd (zie 1.4.1), meestal uit CGT. Het doel is dan om het bereiken van gedragsverandering te bevorderen, en om mogelijke andere obstakels die in de weg zitten bespreekbaar te maken en te behandelen waar mogelijk. CGT zou ook ingezet kunnen worden wanneer (milde) angstproblemen in de weg zitten van het behandeltraject. Dus naast het feit dat de GLI zorgt voor gewichtsverlies door onder andere fysieke activiteit te verhogen, zou het ook kunnen resulteren in een vermindering van angstklachten bij mensen met obesitas [73]. Echter, als er sprake is van ernstige angstproblematiek kan beter worden overgegaan op een GLI gefocust op angststoornissen [74], mogelijk in combinatie met een GLI voor obesitas. 

3.3 Voorkomen is beter dan genezen

Hoewel angst en obesitas behandelbaar zijn, gaan beide problemen samen met veel lasten, zowel voor de patiënt zelf als voor de maatschappij [35, 84]. Obesitas is zelf namelijk ook een risicofactor voor het ontstaan van andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, hart- en vaatziekten, depressie, bepaalde soorten kanker en prematuur overlijden bij verder gezonde individuen [85]. Verder is het risico op de ontwikkeling van baarmoederhals-, nier- en alvleesklierkanker vergroot, maar de kans op borstkanker wordt ook groter na de menopauze bij vrouwen met obesitas [85]. Obesitas speelt ook mee als risicofactor voor een lagere kwaliteit van leven, doordat mensen met obesitas lagere niveaus van fysiek functioneren en een lagere vitaliteit hebben dan mensen met een lager BMI. Pijnniveaus nemen ook vaak toe, dit is al terug te zien bij een toename van 2,25 kilogram [85]. Verder is ook bekend dat overmatig gewicht en gewichtstoename geassocieerd zijn met een lagere kans van succesvol verouderen [85]. Succesvol verouderen houdt hier in dat er sprake is van een laag risico op ontwikkeling van ziekten en ziekte-gerelateerde beperkingen, er weinig problemen zijn in mentaal en fysiek functioneren, en dat men zich betrokken houdt in het leven door sociale contacten en werkzaamheden te onderhouden [86]. Overige aandoeningen waarbij obesitas een risicofactor voor is, zijn ontwikkeling van galstenen [87], dementie en Alzheimer [88], rug- en gewrichtsklachten, en slaapapneu [88]. Een overzicht van hoe obesitas als risicofactor kan werken is te zien in Figuur 5. 

Al deze ziekten en aandoeningen die (mede) door obesitas veroorzaakt kunnen worden zijn erg belastend voor de patiënt en kunnen de kwaliteit van leven enorm verlagen [85,87-89]. De impact op de maatschappij is echter ook erg groot. Obesitas kan gezien worden als een wereldwijde epidemie, wat veel zorgkosten met zich meebrengt. Zo zijn de totale kosten (zorgkosten geïncludeerd) van overgewicht en obesitas in Nederland ongeveer €11.500 per volwassene per jaar. Dit leidt tot een totaal aan kosten in Nederland van €79 miljard per jaar [90]. Voor meer informatie over de totale kosten klik hier. 

Naast obesitas brengt ook angst veel lasten met zich mee. Een beetje angst is normaal en zelfs gezond; het waarschuwt ons voor gevaar en pijn, en zorgt dat we ons op een goede wijze gedragen in een soms onveilige omgeving [35]. Angstklachten ontstaan wanneer de gezonde angst hinderlijk wordt. Het hebben van angstklachten vergroot de kans op het krijgen van een angststoornis [35]. De ernst van de symptomen is hierbij veel erger. Een angststoornis heeft een aanzienlijke ziektelast [35]. Het heeft een grote invloed op het gevoelsleven, de cognitieve vermogens en lichamelijke conditie van de patiënt. Hierdoor is het voor patiënten moeilijker om dagelijkse activiteiten uit te voeren, mee te doen in de samenleving in het algemeen, en om sociale relaties te onderhouden. Ook heeft een angststoornis een negatieve invloed op het functioneren op werk of school. Mensen met een angststoornis hebben om deze redenen een slechtere kwaliteit van leven vergeleken met de algehele bevolking [35]. De gevolgen van een angststoornis voor het individu resulteren in hoge maatschappelijke kosten aan ziekteverzuim en zorgkosten [91]. Zo kostte in 2019 de zorg aan mensen met een angststoornis 748 miljoen euro [92]. Daarbovenop wordt het hebben van een angststoornis geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, dementie en een depressieve stoornis [93-98]. 

Kortom, obesitas en angststoornissen zijn zowel een grote last voor de patiënt als een belangrijke kostenpost voor de maatschappij. Voorkomen is dus beter dan genezen. 

3.3.1 Voorkomen van obesitas

Gezien obesitas voor zo veel gezondheidsproblemen kan zorgen, maar erg moeilijk is om vanaf te komen, zou de beste strategie zijn om obesitas in zijn geheel te voorkomen. Om dit te bereiken wil de Rijksoverheid gezondere eetpatronen stimuleren, en sporten en beweging aantrekkelijker maken. Het is ook van belang om ervoor te zorgen dat de Nederlandse bevolking zich in een algeheel gezondere omgeving bevindt en betere zorg tot zijn beschikking heeft. De maatregelen die genomen kunnen worden tegen overgewicht en obesitas staan in het Nationaal Preventieakkoord en staan hieronder kort beschreven [84]. 

Gezondere voeding
Om een gezonder voedingspatroon te bereiken zijn meerdere doelstellingen opgericht. De eerste doelstelling is ervoor zorgen dat mensen meer voedingsproducten kopen in de winkel die in de Schijf van Vijf horen. Door duidelijk te communiceren wat in de Schijf van Vijf past, en door ervoor te zorgen dat kiezen voor gezonde voedingsmiddelen aantrekkelijker wordt, zou dit doel bereikt kunnen worden. Voor meer informatie over de Schijf van Vijf, klik hier. De volgende doelstelling betreft het verlagen van het aantal calorieën en de hoeveelheid suiker in frisdranken, snoep, chocola, koek en zuivel. Het doel is om in 2025 bij frisdranken 30% minder calorieën te verkopen (ten opzichte van 2012). De laatste doelstelling is gericht op het beter beschikbaar stellen van drinkwater, zodat iedereen makkelijker aan drinkwater kan komen. Dit doel is te bereiken door onder andere meer watertappunten op publieke plekken en scholen te zetten. 

Meer fysieke activiteit
Om meer fysieke activiteit te stimuleren, is de doelstelling opgesteld dat in de kinderopvang een gezonde leefstijl met meer fysieke activiteit de norm wordt. Het is de bedoeling dat zoveel mogelijk kinderopvanglocaties een geschoolde medewerker voor gezondheid in dienst hebben. De aanpak Gezonde Kinderopvang, is gericht op het normaliseren van een gezonde leefstijl door het onderdeel te maken van de dagelijkse bezigheden van de kinderopvang. De Gezonde Kinderopvang biedt gratis trainingen aan professionals in de kinderopvang om een gezonde leefstijl te normaliseren. Dit is ontzettend belangrijk, omdat kinderen die naar de kinderopvang gaan in een fase zitten waarbij de hoeveelheid beweging die ze op dat moment krijgen, bepalend is voor hun toekomstige bewegings- en sportpatronen. Voor meer informatie over de Gezonde Kinderopvang, klik hier. Nog een manier waarop fysieke activiteit gestimuleerd kan worden is door het makkelijker te maken om op de fiets naar school en/of werk te gaan.

Een gezondere omgeving en betere zorg
Een gezondere omgeving en betere zorg kan bereikt worden door, ten eerste de GLI toegankelijker te maken en eerder aan te bieden, zodat mensen sneller gericht kunnen werken aan hun leefstijl met behulp van een coach. Ten tweede moeten gemeenten worden gestimuleerd om een JOGG (Jongeren Op Gezond Gewicht) gemeente te worden, wat inhoudt dat de gemeente (fysieke) activiteiten gaat organiseren in de wijk en een gezondere omgeving creëert voor kinderen door gezondere kinderopvangen, sportkantines, schoolkantines, pretparken en bedrijfsrestaurants te regelen. Het is hierbij de bedoeling om een gezonde leefstijl te normaliseren, zowel voor jongeren en volwassenen. Om de omgeving op scholen gezonder te maken, kunnen scholen een vignet Gezonde School halen. Met dit vignet wordt aangetoond dat de school aandacht vestigt op gezond eten en meer sporten/beweging. Voor meer informatie hierover, klik hier. 

3.3.2 Voorkomen van een angststoornis

In veel gevallen bespreken patiënten angsten niet uit zichzelf. Voorbeelden van situaties die kunnen wijzen op angstklachten of -stoornissen zijn: het vaak bezoeken van de huisarts voor verschillende en onderling niet samenhangende, vaak somatische klachten en aanhoudende aspecifieke klachten, zoals gespannenheid en slaapproblemen. Meer aanwijzingen als deze kunt u vinden op de website van GGZ standaarden. Wanneer er sprake is van angstklachten, is het van groot belang dat voorkomen wordt dat deze klachten verergeren tot een angststoornis. Zoals al eerder werd benoemd, geven angststoornissen namelijk aanleiding tot subjectief lijden en/of een belemmering van het sociaal functioneren [35]. Preventie van angststoornissen is gunstig voor de gezondheid, maar ook voor de maatschappelijke participatie van mensen en voor het verminderen van zorgkosten op nationaal niveau [98]. Er zijn verschillende interventies gericht op het voorkomen van een angststoornis. Deze interventies vergroten vaak de draagkracht en versterken beschermende factoren op het gebied van vaardigheden, zingeving, eigenwaarde, zelfredzaamheid en sociale netwerken. Preventieve interventies als deze zijn gebaseerd op principes van de CGT [35]. Echter is er nog maar weinig bekend over de effectiviteit van deze interventies bij volwassenen. Onderzoek heeft wel al laten zien dat preventieve interventies voor angst bij kinderen en jongeren tot 18 jaar het risico op angststoornissen significant kunnen verminderen [92]. 

3.3.3 Voorkomen van angst bij obesitas: de rol van stigma

Om angstproblematiek bij mensen met obesitas te verminderen, is het belangrijk om het stigma rondom obesitas te verminderen [99]. Volgens de World Obesity Federation, omvat gewichtsstigma de discriminerende activiteiten en opvattingen gericht tegen mensen omwille van hun gewicht en/of lichaamsomvang [99]. Voorbeelden van stigmatiserende opvattingen over mensen met obesitas kunnen zijn luiheid, een laag intelligentieniveau, onaantrekkelijkheid en een gebrek aan doorzettingsvermogen. Deze stigmatiserende opvattingen kunnen uiteindelijk leiden tot stigmatiserende activiteiten. Dit kunnen meer subtiele activiteiten zijn zoals oogrollen, maar het kan ook gaan om kwetsende opmerkingen of zelfs fysiek geweld. Tot slot wordt er in de samenleving weinig rekening gehouden met mensen met obesitas. Dit blijkt onder andere uit krappe zitplaatsen in het openbaarvervoer of concertzalen, maar ook in de medische omgeving blijkt dat de onderzoeksomgeving vaak niet is aangepast op mensen met obesitas. Zo kan een onderzoekstafel te smal zijn bijvoorbeeld [100]. 

De gevolgen van gewichtsstigmatisatie zijn groot. Het vergroot de kans op mentale gezondheidsproblemen, middelenmisbruik en suïcidaliteit [101]. Daarnaast kan het zorgen voor slechtere gezondheidsgedragingen, zoals minder fysieke activiteit, vermijding van gezondheidszorggebruik en zelfs gewichtstoename [102]. Wanneer mensen met obesitas toch gebruikmaken van gezondheidszorg, blijkt dat stigmatisering van obesitas ook aanwezig is in medische professionals [103]. Dit gebeurt zowel impliciet als expliciet [104].

Het voorkomen van gewichtsstigma is belangrijk gezien de impact op de mentale gezondheid. De World Obesity Federation heeft 4 maart uitgeroepen tot Wereld Obesitas Dag [105]. Deze dag is in 2015 in het leven geroepen en ieder jaar wordt een ander thema centraal gesteld. In 2023 was het thema 'Changing perspectives: let's talk about obesity' (het veranderen van perspectieven: laten we over obesitas praten). Dit is gericht op het veranderen van misvattingen over obesitas, het aanpakken van gewichtsstigmatisering en het veranderen van de kijk op obesitas als individueel probleem. 

Belangrijk is dat er veel meer over obesitas gesproken wordt, denk aan hoe bepaalde levensgebeurtenissen van invloed zijn op gewichtstoename, of iemand toegang heeft tot gezonde voeding, genetische risicofactoren en de toegang tot gezondheidszorg [106]. Door deze kennis te delen, komt er meer bekendheid over het feit dat obesitas eerder een maatschappelijk probleem is, in plaats van een individueel probleem waarbij de oorzaak ligt bij de persoon met obesitas zelf. 

Hoe men praat over obesitas, is ook belangrijk in het aanpakken van gewichtsstigma. Een aantal dingen zijn belangrijk:

• Pas 'people-first language' toe [107]. Hierbij plak je geen ziekte-label op iemand, maar benoem je eerst de persoon zelf en daarna pas de aandoening. Voor obesitas geldt dus dat je beter kan praten over 'mensen (die leven) met obesitas', in plaats van 'obese mensen'; 

• Vermijd woorden en uitdrukkingen die een negatieve lading hebben, zoals 'zwaarlijvig', 'vet' of 'grote maat'. In plaats daarvan wordt aangeraden om neutralere woorden of zinnen te kiezen, zoals 'individuen met een hoger BMI of gewicht' [108]; 

• Praat over obesitas op een manier waarbij de oorzaak van een hoger BMI niet bij de persoon zelf wordt gelegd [108]. 

Naast de wereldwijde aandacht voor het terugdringen van gewichtsstigma, is ook in Nederland aandacht voor gewichtsstigmatisering. Een voorbeeld daarvan is de stichting Dikke Vinger [109]. De stichting bestaat uit een team vrijwilligers die zich inzetten om een betere wereld te creëren voor mensen met overgewicht en obesitas. Dikke Vinger streeft naar gelijkwaardigheid en een samenleving vrij van stigmata, waarbij het vooral gericht is op het aanpakken van systemen die momenteel mensen met overgewicht buitensluiten. Het heeft juist niet het doel om het lichaamsgewicht van mensen te veranderen.

Een van de projecten van stichting Dikke Vinger is 'Dik bij de dokter', dat gericht is op verbetering van de zorgverlening voor mensen met overgewicht. Doelen daarbij zijn het probleem van gewichtsdiscriminatie binnen de gezondheidszorg in kaart brengen, bewustwording vergroten bij zorgverleners en ten slotte het ondersteunen van mensen met overgewicht. Denk hierbij aan een Facebook supportgroep of voorbeeld E-mails om naar de zorgverlener te sturen waarin je een klacht wilt indienen vanwege gewichtsdiscriminatie. Voor de Instagrampagina van stichting Dikke Vinger klik hier. Voor de podcast van stichting Dikke Vinger klik hier.   

Sociale media speelt een rol in zowel het afzwakken als het verergeren van gewichtsstigmatisatie [110]. Algoritmes op sociale media kunnen ervoor zorgen dat berichten of afbeeldingen van mensen met obesitas minder worden getoond, terwijl berichten waarin problematische normen over gewicht worden gepromoot, juist meer worden getoond. Daarnaast kan de anonimiteit ervoor zorgen dat meer negatieve berichten worden verspreid richting mensen met obesitas. Anderzijds kan sociale media bijdragen aan positieve veranderingen met betrekking tot gewichtsstigmatisatie. Zo is er een opkomst van de 'Body Positivity' beweging, waarin meer aandacht is voor inclusie van alle lichaamsvormen en -maten [109]. Hoewel er zorgen zijn dat de online body positivity beweging zou bijdragen aan een toename van een ongezonde leefstijl en obesitas, lijkt daar tot op heden nog geen bewijs voor te zijn [111]. 

Er worden dus al steeds meer initiatieven genomen om gewichtsstigma te voorkomen en te reduceren. In Nederland gebeurt dit door onder andere de stichting Dikke Vinger en wereldwijd komt er steeds meer aandacht voor body positivity. Hoewel dit mooie initiatieven zijn, lijkt er op beleidsniveau weinig aandacht te zijn voor het terugdringen van gewichtsstigma [112]. Het blijkt dat aandacht voor het terugdringen van gewichtsstigma op beleidsniveau, groter is wanneer men obesitas ziet als een omgevingsprobleem in plaats van een individueel probleem [113]. Gezondheidsprofessionals zouden een belangrijke rol kunnen spelen in het pleiten voor meer beleidsinspanningen om gewichtsstigma te verminderen.

3.4 Conclusie

Angst en obesitas hebben invloed op elkaar en komen regelmatig samen voor. Hoewel er geen richtlijnen zijn om beide problemen samen te behandelen, kunnen onderdelen uit de behandeling van beide problemen samen worden ingezet om zo angst en obesitas tegelijk aan te kunnen pakken. Zo kan een GLI(+) leiden tot een vermindering van zowel angst- als obesitas. Toch is het belangrijk om in te zetten op het voorkomen van de problemen, omdat zowel angst als obesitas samengaan met persoonlijke en maatschappelijke lasten. We kunnen inzetten op het voorkomen van angst en obesitas, maar ook op het voorkomen van de ontwikkeling van angst bij obesitas. Bij dit laatste kan het verminderen van stigma rondom obesitas een belangrijke rol spelen. Meer aandacht op beleidsniveau is hiervoor noodzakelijk. Deze WIKI-pagina kan hier een helpende rol in spelen.

Referentielijst

[1] World Health Organization (WHO). Obesity and overweight: Key facts [Fact sheet]. Geraadpleegd op 4 maart 2023, van https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight 

[2] Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard obesitas (M95). Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/obesitas#volledige-tekst 

[3] Voedingscentrum. BMI voor Hindostaanse kinderen. Geraadpleegd op 14 april 2023, van https://www.voedingscentrum.nl/nl/bmi-meter/bmi-voor-hindostaanse-kinderen.aspx 

[4] Gaggini, M., Saponaro, C., & Gastaldelli, A. (2015). Not all fats are created equal: Adipose vs. ectopic fat, implication in cardiometabolic diseases. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation, 22(1), 7–18. https://doi.org/10.1515/hmbci-2015-0006  

[5] Volksgezondheid en Zorg. VZinfo overgewicht | Leeftijd en geslacht volwassenen. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.vzinfo.nl/overgewicht/leeftijd-geslacht 

[6] Connor Gorber, S., Tremblay, M., Moher, D., & Gorber, B. (2007). A comparison of direct vs. self-report measures for assessing height, weight and body mass index: A systematic review. Obesity Reviews: An official Journal of the International Association for the Study of Obesity, 8(4), 307–326. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2007.00347.x  

[7] Ng, M., Fleming, T., Robinson, M., Thomson, B., Graetz, N., Margono, C., Mullany, E. C., Biryukov, S., Abbafati, C., Abera, S. F., Abraham, J. P., Abu-Rmeileh, N. M., Achoki, T., AlBuhairan, F. S., Alemu, Z. A., Alfonso, R., Ali, M. K., Ali, R., Guzman, N. A., Ammar, W., … Gakidou, E. (2014). Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet (London, England), 384(9945), 766–781. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8   

[8] Boutari, C., & Mantzoros, C. S. (2022). A 2022 update on the epidemiology of obesity and a call to action: As its twin COVID-19 pandemic appears to be receding, the obesity and dysmetabolism pandemic continues to rage on. Metabolism: Clinical and Experimental, 133, 155217. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2022.155217  

[9] Nederlandse Stichting Over Gewicht. Risicofactoren ontwikkeling overgewicht en obesitas. Geraadpleegd op 5 maart 2023, van https://overgewichtnederland.org/over-gewicht/risicofactoren/#1519635864716-14d35a21-0e6d  

[10] Chao, A., Grey, M., Whittemore, R., Reuning-Scherer, J., Grilo, C. M., & Sinha, R. (2015). Examining the mediating roles of binge eating and emotional eating in the relationships between stress and metabolic abnormalities. Journal of Behavioral Medicine, 39, 320-332. https://doi.org/10.1007/s10865-015-9699-1 

[11] AM Lifestyle Medicine Center. Sedentaire leefstijl. Geraadpleegd op 5 maar 2023, van https://amlifestylemedicine.com/behandelingen/overmatig-zitten-sedentair-gedrag/#:~:text=Wat%20heel%20onwaarschijnlijk%20is%2C%20los,en%20vaatziekten%2C%20depressie%20en%20dementie 

[12] McCloughen, A., & Foster, K. (2011). Weight gain associated with taking psychotropic medication: An integrative review. International Journal of Mental Health Nursing, 20(3), 202–222. https://doi.org/10.1111/j.1447-0349.2010.00721.x  

[13] Singh, S., Ricardo-Silgado, M. L., Bielinski, S. J., & Acosta, A. (2021). Pharmacogenomics of medication-induced weight gain and antiobesity medications. Obesity (Silver Spring, Md.), 29(2), 265–273. https://doi.org/10.1002/oby.23068  

[14] Aoun, A., Darwish, F., & Hamod, N. (2020). The influence of the gut microbiome on obesity in adults and the role of probiotics, prebiotics, and synbiotics for weight loss. Preventive Nutrition and Food Science, 25(2), 113–123. https://doi.org/10.3746/pnf.2020.25.2.113 

[15] Chen, Y., Zhou, J., & Wang, L. (2021). Role and mechanism of gut microbiota in human disease. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 11(625913), 1–12. https://doi.org/10.3389/fcimb.2021.625913  

[16] Johnston, G. R., & Webster, N. R. (2009). Cytokines and the immunomodulatory function of the vagus nerve. British Journal of Anaesthesia, 102(4), 453–462. https://doi.org/10.1093/bja/aep037   

[17] Rastelli, M., Knauf, C., & Cani, P. D. (2018). Gut microbes and health: A focus on the mechanisms linking microbes, obesity, and related disorders. Obesity (Silver Spring, Md.), 26(5), 792–800. https://doi.org/10.1002/oby.22175  

[18] Singer-Englar, T., Barlow, G., & Mathur, R. (2019). Obesity, diabetes, and the gut microbiome: An updated review. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 13(1), 3–15. https://doi.org/10.1080/17474124.2019.1543023  

[19] Castaner, O., Goday, A., Park, Y. M., Lee, S. H., Magkos, F., Shiow, S. T. E., & Schröder, H. (2018). The gut microbiome profile in obesity: A systematic review. International Journal of Endocrinology, 2018, 4095789. https://doi.org/10.1155/2018/4095789  

[20] Thuisarts. Ik heb overgewicht. Geraadpleegd op 6 maart 2023, van https://www.thuisarts.nl/overgewicht/ik-heb-overgewicht 

[21] Farmacotherapeutisch Kompas. Obesitas. Geraadpleegd op 12 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/obesitas

[22] Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2015. Geraadpleegd op 12 maart 2023, van https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2015/11/04/richtlijnen-goede-voeding-2015 

[23] Thuisarts. Ik kies voor een maagverkleining. Geraadpleegd op 25 maart 2023, van https://www.thuisarts.nl/overgewicht/ik-kies-voor-maagverkleining 

[24] Stahl, S. M. (2021). Stahl's essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications (5th ed.). Cambridge University Press. DOI:10.1017/9781108975292 

[25] Appleyard, S. M. (2003). Apptetite regulation, neuronal control. In H. Henry, & A. Norman (Eds.), Encyclopedia of Hormones (pp. 171-179). https://doi.org/10.1016/B0-12-341103-3/00025-5 

[26] Farmacotherapeutisch Kompas. GLP-1 agonisten. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/glp1_agonisten

[27] Farmacotherapeutisch Kompas. Liraglutide. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/liraglutide 

[28] Onge, E. S., Miller, S. A., & Motycka, C. (2016). Liraglutide (Saxenda®) as a treatment for obesity. Food and Nutrition Sciences, 7(4), 227–235.

https://doi.org/10.4236/fns.2016.74024 

[29] Farmacotherapeutisch Kompas. Naltrexon-Bupropion. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/naltrexon_bupropion

[30] Apotheek.nl. Bupropion. Geraadpleegd op 14 april 2023, van https://www.apotheek.nl/medicijnen/bupropion#depressie 

[31] Billes, S. K., Sinnayah, P., & Cowley, M. A. (2014). Naltrexone/bupropion for obesity: An investigational combination pharmacotherapy for weight loss. Pharmacological research, 84, 1–11. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2014.04.004 

[32] Farmacotherapeutisch Kompas. Pancreasenzymen. Geraadpleegd op 15 april 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/pancreasenzymen 

[33] Farmacotherapeutisch Kompas. Orlistat. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/o/orlistat

[34] Farmacotherapeutisch Kompas. Setmelanotide. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/setmelanotide

[35] GGZ standaarden. (z.d.). Angstklachten en angststoornissen. Geraadpleegd op 2 maart, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/angstklachten-en-angststoornissen/introductie

[36] McCorry, L. K. (2007). Physiology of the autonomic nervous system. American Journal of Pharmaceutical Education, 71(4). https://doi.org/10.5688/aj710478 

[37] Baker, K. D., Loughman, A., Spencer, S. J., & Reichelt, A. C. (2017). The impact of obesity and hypercaloric diet consumption on anxiety and emotional behavior across the lifespan. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 83, 173–182. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.10.014

[38] Alsaleem, M. A. (2021). Depression, anxiety, stress, and obesity among male adolescents at Abha City, southwestern Saudi Arabia. The Journal of Genetic Psychology: Research and Theory on Human Development, 182(6), 488–494. https://doi.org/10.1080/00221325.2021.1978922

[39] Scott, K. M., McGee, M. A., Wells, J. E., & Oakley Browne, M. A. (2008). Obesity and mental disorders in the adult general population. Journal of Psychosomatic Research, 64, 97–105. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2007.09.006

[40] Lykouras, L., & Michopoulos, J. (2011). Anxiety disorders and obesity. Psychiatriki, 22(4), 307–313. 

[41] Sharafi, S. E., Garmaroudi, G., Ghafouri, M., Bafghi, S. A., Ghafouri, M., Tabesh, M. R., & Alizadeh, Z. (2020). Prevalence of anxiety and depression in patients with overweight and obesity. Obesity Medicine, 17. https://doi.org/10.1016/j.obmed.2019.100169

[42] Mansur, R. B., Brietzke, E., & McIntyre, R. S. (2015). Is there a ‘metabolic-mood syndrome’? A review of the relationship between obesity and mood disorders. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 52, 89–104. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.12.017

[43] Rajan, T. M., & Menon, V. (2017). Psychiatric disorders and obesity: A review of association studies. Journal of Postgraduate Medicine, 63(3), 182–190. http://doi.org/10.4103/jpgm.JPGM_712_16

[44] Atlantis, E., Goldney, R. D., & Wittert, G. A. (2009). Obesity and depression or anxiety. The British Medical Journal. https://doi.org/10.1136/bmj.b3868

[45]: American Psychological Association. What is exposure therapy? Geraadpleegd op 30 maart 2023, van https://www.apa.org/ptsd-guideline/patients-and-families/exposure-therapy#:~:text=In%20vivo%20exposure%3A%20Directly%20facing,in%20front%20of%20an%20audience 

[46]: Federatie Medisch Specialisten. Angststoornissen. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/angststoornissen/angststoornissen_-_startpagina.html 

[47]: Farmacotherapeutisch Kompas. Paroxetine; Escitalopram; Sertraline; Citalopram; Fluoxetine; Fluvoxamine; Venlafaxine; Duloxetine; Clomipramine; Imipramine; Trazodon; Alprazolam; Diazepam; Oxazepam; Lorazepam; Clonazepam; Bromazepam; Fenelzine; Propranolol; Atenolol; Buspiron; Pregabaline. Geraadpleegd op 2 maart 2023 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

[48]: Bijwerkingencentrum Lareb. Imipramine. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://www.lareb.nl/nl/databank/result?formGroup=&atc=N06AA02&ref=fk 

[49]: Bijwerkingencentrum Lareb. Clonazepam. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://www.lareb.nl/nl/databank/result?formGroup=&atc=N03AE01&ref=fk 

[50]: Serralde-Zúñiga, A. E., Gonzalez Garay, A. G., Rodríguez-Carmona, Y., & Melendez, G. (2019). Fluoxetine for adults who are overweight or obese. The Cochrane database of systematic reviews, 10(10), CD011688. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011688.pub2 

[51]: Farmacotherapeutisch Kompas. Benzodiazepine agonisten. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/benzodiazepine_agonisten

[52]: Farmacotherapeutisch Kompas. MAO-remmers, niet-selectief. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/mao_remmers__niet_selectief 

[53]: Farmacotherapeutisch Kompas. Bètablokkers, systemisch. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/betablokkers__systemisch

[54]: Farmacotherapeutisch Kompas. Pregabaline. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/pregabaline

[55]: Farmacotherapeutisch Kompas. Buspiron. Geraadpleegd op 2 maart 2023, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/buspiron 

[56]: Goossens, L., Braet, C., Van Vlierberghe, L., & Mels, S. (2008). Loss of control over eating in overweight youngsters: The role of anxiety, depression and emotional eating. European Eating Disorders Review, 17(1), 68–78. https://doi.org/10.1002/erv.892 

[57]: Uhde, T. W., Cortese, B. M., & Vedeniapin, A. (2009). Anxiety and sleep problems: Emerging concepts and theoretical treatment implications. Current Psychiatry Reports, 11, 269–276. https://doi.org/10.1007/s11920-009-0039-4 

[58]: Kalmbach, D. A., Anderson, J. R., & Drake, C. L. (2018). The impact of stress on sleep: Pathogenic sleep reactivity as a vulnerability to insomnia and circadian disorders. Journal of Sleep Research, 27(6). https://doi.org/10.1111/jsr.12710 

[59] Kauffman, B. Y., Manning, K., Rogers, A. H., Garey, L., Gallagher, M. W., Viana, A. G., & Zvolensky, M. J. (2020). The role of anxiety sensitivity in terms of weight-related impairment and fatigue severity among adults with obesity and chronic low back pain. Cognitive Therapy and Research, 44, 1132–1139. https://doi.org/10.1007/s10608-020-10124-1

[60] Padilla, H. M., Wilson, M., Vandenberg, R. J., Davis, M., & Clark, M. A. (2021). Journal of Health Psychology, 26(6), 892–904. https://doi.org/10.1177/1359105319851205 

[61] Marks, J. (2022, 23 juni). The link between depression, anxiety, and obesity. Psychcentral. Geraadpleegd op 12 maart 2023, van https://psychcentral.com/anxiety/being-overweight-tied-to-anxiety-depression 

[62] Vannucci, A., & McCauley Ohannessian, C. (2017). Body image dissatisfaction and anxiety trajectories during adolescence. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47(5), 785–795. https://doi.org/10.1080/15374416.2017.1390755 

[63] Akkaya Demir, S., Akder, R. N., & Meseri, R. (2022). Is it chicken or the egg: Obesity, anxiety and depression in hospital workers. Mediterranean Journal of Nutrition and Metabolism, 15(3), 369–379. https://doi.org/10.3233/MNM-211567 

[64] Atlantis, E., Goldney, R. D., & Wittert, G. A. (2009). Obesity and depression or anxiety. The British Medical Journal. https://doi.org/10.1136/bmj.b3868 

[65] Baker, K. D., Loughman, A., Spencer, S. J., & Reichelt, A. C. (2017). The impact of obesity and hypercaloric diet consumption on anxiety and emotional behavior across the lifespan. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 83, 173–182. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.10.014 

[66] Amiri, S., & Behnezhad, S. (2019). Obesity and anxiety symptoms: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatrie, 33, 72–89. https://doi.org/10.1007/s40211-019-0302-9 

[67] Pervanidou, P., & Chrousos, G. P. (2012). Metabolic consequences of stress during childhood and adolescence. Metabolism, 61(5), 611–619. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2011.10.005 

[68] Papadimitriou, A., Priftis, K. N. (2009). Regulation of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis. Neuroimmunomodulation, 16, 265–271. https://doi.org/10.1159/000216184 

[69] Groesz, L. M., McCoy, S., Carl, J., Saslow, L., Stewart, J., Adler, N., . . . Epel, E. (2012). What is eating you? Stress and the drive to eat. Appetite, 58(2), 717–721. https://doi.org/10.1016/j.appet.2011.11.028 

[70] Sasaki, A., De Vega, W. C., St-Cyr, S., Pan, P., McGowan, P. O. (2013). Perinatal high fat diet alters glucocorticoid signaling and anxiety behavior in adulthood. Neuroscience, 240, 1–12. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2013.02.044

[71] Sullivan, E. L., Grayson, B., Takahashi, O., Robertson, N., Maier, A., Bethea, C. L., . . . Grove, K. L. (2010). Chronic consumption of a high-fat diet during pregnancy causes perturbations in the serotonergic system and increased anxiety-like behavior in nonhuman primate offspring. Neuroscience, 30, 3826–3830. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.5560-09.2010 

[72] Burgess, E., Hassmén, P., & Pumpa, K. L. (2017). Determinants of adherence to lifestyle intervention in adults with obesity: a systematic review. Clinical obesity, 7(3), 123–135. https://doi.org/10.1111/cob.12183 

[73] Dai, W., & Peng, Q. (2022). Efficacy of dapagliflozin combined with lifestyle intervention in obesity control. Computational and Mathematical Methods in Medicine, 2022, 1-5. https://doi.1155/2022/7745873 

[74] Booij, S. H., Wester, C. D., Gurvits, V., Nederhof, E., Steffek, E., & Hoenders, H. J. R. (2021). De haalbaarheid van een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI-GGZ) bij patiënten met stemmings- en/of angststoornissen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 99, 154-160. https://doi.org/10.1007/s12508-021-00319-6 

[75] Nederlandse Stichting Over Gewicht. Gecombineerde Leefstijlinterventie. Geraadpleegd op 25 maart 2023, van https://overgewichtnederland.org/over-gewicht/gecombineerde-leefstijlinterventie-gli 

[76] RIVM. GLI-programma's. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.rivm.nl/gecombineerde-leefstijlinterventie/programmas 

[77] RIVM. BeweegKuur GLI (Gecombineerde Leefstijl Interventie). Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/interventies-zoeken#/InterventionDetails/1800158 

[78] RIVM. SLIMMER. Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/interventies-zoeken#/InterventionDetails/1401417 

[79] RIVM. CooL (Coaching op Leefstijl). Geraadpleegd op 26 maart 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/interventies-zoeken#/InterventionDetails/1800053 

[80] Alves, J. M., Yunker, A. G., DeFendis, A., Xiang, A. H., & Page, K. A. (2021). BMI status and associations between affect, physical activity and anxiety among U.S. children during COVID-19. Pediatric Obesity, 16(9), 1-10. https://doi.org/10.1111/ijpo.12786 

[81] Da Silva, M. A., Singh-Manoux, A., Brunner, E. J., Kaffashian, S., Shipley, M. J., Kivimäki, M., & Nabi, H. (2012). Bidirectional association between physical activity and symptoms of anxiety and depression: The Whitehall II study. European Journal of Epidemiology, 27, 537-546. https://doi.org/10.1007/s10654-012-9692-8 

[82] McDowell, C. P., Dishman, R. K., Gordon, B. R., & Herring, M. P. (2019). Physical activity and anxiety: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. American Journal of Preventive Medicine, 57(4), 545-556. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2019.05.012 

[83] Bélair, M., Kohen, D. E., Kingsbury, M., & Colman, I. (2018). Relationship between leisure time physical activity, sedentary behaviour and symptoms of depression and anxiety: Evidence from a population based sample of Canadian adolescents. BMJ Open, 8(10), 1-8. https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2017-021119 

[84] Rijksoverheid. Maatregelen overheid tegen overgewicht. Geraadpleegd op 27 maart 2023, van https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/overgewicht/overgewicht-terugdringen 

[85] Hruby, A., Manson, J. E., Qi, L., Malik, V. S., Rimm, E. B., Sun, Q., Willett, W. C., & Hu, F. B. (2016). Determinants and consequences of obesity. American Journal of Public health, 106(9), 1656–1662. https://doi.org/10.2105/AJPH.2016.303326 

[86] Rowe, J. W., & Kahn, R. L. (2015). Succesful aging 2.0: Conceptual expansions for the 21st century. Journal of Gerontology, 70(4), 593-596. https://doi.org/10.1093/geronb/gbv025 

[87] Zhu, L., Aili, A., Zhang, C., Saiding, A., & Abudureyimu, K. (2014). Prevalence of and risk factors for gallstones in Uighur and Han Chinese. World Journal of Gastroenterology, 20(40), 14942–14949. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i40.14942 

[88] Flores-Cordero, J. A., Pérez-Pérez, A., Jiménez-Cortegana, C., Alba, G., Flores-Barragán, A., & Sánchez-Margalet, V. (2022). Obesity as a risk factor for dementia and Alzheimer's Disease: The role of leptin. International Journal of Molecular Sciences, 23(5202), 1–22. https://doi.org/10.3390/ijms23095202 

[89] Fruh, S. M. (2017). Obesity: Risk factors, complications, and strategies for sustaibable long-term weight management. Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 29(1), 3–14. https://doi.org/10.1002/2327-6924.12510 

[90] Hecker, J., Freijer, K., Hiligsmann, M., & Evers, S. M. A. A. (2022). Burden of disease study of overweight and obesity; the societal inpact in terms of cost-of-illness and health-related quality of life. BMC Public Health, 22(46), 1-13. https://doi.org/10.1186/s12889-021-12449-2 

[91]: Trimbos instituut. (2014). Zorgpad angststoornissen. https://assets.trimbos.nl/docs/09651640-7c01-46b3-91bf-5494e266de27.pdf 

[92]: VZinfo. (z.d.). Angststoornissen. Geraadpleegd op 31 maart, van https://www.vzinfo.nl/angststoornissen/preventie 

[93]: Emdin, C. A., Odutayo, A., Wong, C. X., Tran, J., Hsiao, A. J., & Hunn, B. H. M. (2016). Meta-analysis of anxiety as a risk factor for cardiovascular disease. The American journal of cardiology, 118(4), 511-519. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.05.041 

[94]: Roest, A. M., Martens, E. J., de Jonge, P., & Denollet, J. (2010). Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology, 56(1), 38-46. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.034 

[95]: Horn, P. J., & Wuyek, L. A. (2010). Anxiety disorders as a risk factor for subsequent depression. International journal of psychiatry in clinical practice, 14(4), 244-247. https://doi.org/10.3109/13651501.2010.487979 

[96]: Gimson, A., Schlosser, M., Huntley, J. D., & Marchant, N. L. (2018). Support for midlife anxiety diagnosis as an independent risk factor for dementia: a systematic review. BMJ Open, 8, e019399. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-019399 

[97]: Gulpers, B., Ramakers, I., Hamel, R., Köhler, S., Voshaar, R. O., & Verhey, F. (2016). Anxiety as a predictor for cognitive decline and dementia: a systematic review and meta-analysis. The Americal journal of geriatric psychiatry, 24(10), 823-842. https://doi.org/10.1016/j.jagp.2016.05.015 

[98] ZonMw. (z.d.). Preventie van angst & depressie. Geraadpleegd op 2 maart, van https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/preventie/preventie-in-de-zorg/preventie-psychische-aandoeningen/preventie-van-angst-depressie/

[99] Alimoradi, Z., Golboni, F., Griffiths, M. D., Broström, A., Lin, C. Y., & Pakpour, A. H. (2020). Weight-related stigma and psychological distress: A systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition, 39(7), 2001–2013. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.10.016  

[100] World Obesity. Weight Stigma. Geraadpleegd op 25 maart, van https://www.worldobesity.org/what-we-do/our-policy-priorities/weight-stigma 

[101] Hatzenbuehler, M. L., Keyes, K. M., & Hasin, D. S. (2009). Associations between perceived weight discrimination and the prevalence of psychiatric disorders in the general population. Obesity (Silver Spring, Md.), 17(11), 2033–2039. https://doi.org/10.1038/oby.2009.131 

[102] Tomiyama A. J. (2014). Weight stigma is stressful. A review of evidence for the cyclic obesity/weight-based stigma model. Appetite, 82, 8–15. https://doi.org/10.1016/j.appet.2014.06.108  

[103] Phelan, S. M., Burgess, D. J., Yeazel, M. W., Hellerstedt, W. L., Griffin, J. M., & van Ryn, M. (2015). Impact of weight bias and stigma on quality of care and outcomes for patients with obesity. Obesity Reviews: An Official Journal of the International Association for the Study of Obesity, 16(4), 319–326. https://doi.org/10.1111/obr.12266  

[104] Sabin, J. A., Marini, M., & Nosek, B. A. (2012). Implicit and explicit anti-fat bias among a large sample of medical doctors by BMI, race/ethnicity and gender. PloS one, 7(11), e48448. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0048448  

[105] World Obesity Day. About WOD. Geraadpleegd op 30 maart 2023, van https://www.worldobesityday.org/about-wod 

[106] World Obesity Day. Let's talk about obesity. Geraadpleegd op 30 maart 2023, van https://www.worldobesityday.org/ 

[107] Obesity Action. Weight bias: People-first language. Geraadpleegd op 30 maart 2023, van https://www.obesityaction.org/action-through-advocacy/weight-bias/people-first-language/ 

[108] World Obesity. The do's and don't when talking about obesity. Geraadpleegd op 30 maart 2023, van https://www.worldobesity.org/downloads/healthy_voices_downloads/HV_Language_guidelines.pdf 

[109] Dikke Vinger. Dikke mensen hebben het onvoorwaardelijke recht op gelijkwaardige behandeling. Geraadpleegd op 25 maart 2023, van https://dikkevinger.org/#:~:text=Dikke%20Vinger%20is%20een%20radicale,of%20gezondheid%20%E2%80%93%20een%20gelijkwaardige%20behandeling

[110] Clark, O., Lee, M. M., Jingree, M. L., O'Dwyer, E., Yue, Y., Marrero, A., Tamez, M., Bhupathiraju, S. N., & Mattei, J. (2021). Weight stigma and social media: Evidence and public health solutions. Frontiers in Nutrition, 8, 739056. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.739056  

[111] Cohen, R., Newton-John, T., & Slater, A. (2021). The case for body positivity on social media: Perspectives on current advances and future directions. Journal of Health Psychology, 26(13), 2365–2373. https://doi.org/10.1177/1359105320912450 

[112] Puhl, R., Suh, Y. (2015). Health consequences of weight stigma: Implications for obesity prevention and treatment. Current Obesity Reports 4, 182–190. https://doi.org/10.1007/s13679-015-0153-z  

[113] Hill, B., Bergmeier, H., Incollingo Rodriguez, A. C., Barlow, F. K., Chung, A., Ramachandran, D., Savaglio, M., & Skouteris, H. (2021). Weight stigma and obesity-related policies: A systematic review of the state of the literature. Obesity Reviews: An Official Journal of the International Association for the Study of Obesity, 22(11), e13333. https://doi.org/10.1111/obr.13333