Q1. やまと診療所に入職したきっかけを教えてください。
在宅医療を安心して学べる環境を探していたところ、ちょうどやまと診療所を紹介して頂きました。
当時、院長だった安井先生（現TEAM BLUE代表）と面接し「うちだったら各科も揃ってるし、在宅医療が初めての先生でもサポートしますよ」と言ってくれたのが決め手でしたね。
入職した当初は「急いで色んなことを覚えなきゃいけないのかな……」と焦りがあったのですが、全然そんなことはなかったです！
むしろ先輩の方から「在宅医療を修得するには二年かかるよ〜」と言われて、ここでじっくり学んでいこうと決めました。

Q2. 入職当初はどういう風に過ごされましたか。
最初は、週３日勤務の内の１日を学びの時間とさせて頂きました。
丸１日、緩和ケアの先生に同行して、在宅医療について・患者さんとの接し方・診断・処置などを見て聞いて学び、たくさんの質問に答えて頂き、楽しい時間を過ごしたのを覚えています！

あの頃の私は、とにかく診療が遅くて、患者さんやスタッフに迷惑をかけていたのですが、どんなに遅く帰院しても、診療所のスタッフが温かく迎えてくれました。
あの「おかえりー！」は、一生忘れられません。
帰院後は、皆で集まって申し送りしました。在宅医療について分からない点は、そこで聞きましたね。
在宅で使える制度や、こうすることもできるよ、など具体的なアドバイスを貰って、本当に勉強になりました！

褥瘡を見るのも初めてで、どう処置すればいいのかが分からず、訪問先から、診療所にいる安井先生に電話したのが懐かしいです。
患者さんを待たせてはいけないので、急いで安井先生に電話して、診療アシスタントにiPadで褥瘡を映してもらいつつ、電話口で「適切な処置」を教えてもらって、ようやく診療を終える……。

最初の頃は、そんな感じで慌ただしかったですね！

Q3. 今でも他の先生を頼ることはありますか。
在宅５年目になりますが、様々な領域の先生に相談させて頂いています。

緩和ケア専門医の先生には、癌末期患者さんに対する緩和ケアやACPについてよくご意見を伺っています。最近も比較的若い癌末期の患者さんで、疼痛コントロールに難渋し、オピオイドスイッチや、ほか薬剤の調整を丁寧に教えて頂きました。
その先生は診療しているエリアが異なるので、対面でのご指導は難しいのですが、メールさせて頂くと、丁寧にかつ緩和ケア全般的なお話も頂けるのでとても勉強になります。

やまと診療所には、外科・内科・緩和ケア・神経内科・消化器内科・腎臓内科・血液内科・呼吸器内科・泌尿器科・形成外科・循環器科内科と、ありとあらゆる科の先生が在籍しています。
どの先生も快く相談に乗ってくれるので、ひとりで悩むことはありません！

循環器内科には、私ともう一人の先生がいます。
循環器領域、特に心不全終末期の緩和ケアやACPについて地域で勉強会を立ち上げ、ディスカッションを重ね、患者さんに最期までご自宅で自分らしく生活するにはどう支援したらよいか、楽しく頭をひねっています！

Q4. 在宅医療を経験して、以前とのギャップはありましたか。
今までは疾患を通して患者さんを診ていたな、と気づきました。
「心臓の病気を持っている患者さん」といった風に。

ご自宅にいる時間は「病気の話」が出てきません。
診療中なのに、患者さんがテレビを見始めたり、煙草を吸ったり、とにかく自由にされていて、生活の空間にお邪魔させて頂いています。私達とする会話も、昨日お出かけした場所や今日のごはん、デイサービスのお話を楽しそうにされています。
「自宅」という空間では、患者さんは病気を意識していないのだ、と感じた瞬間でした。
ほとんどの方が「生活」をメインに考えていて、いまでは「診療」というより「ひとをみさせて頂く仕事」という感覚を持っています。

先日、患者さん（以下、Ａさん）に驚かされたことがありました。
Aさんは寿司職人だった方で、ある日、「先生、まぐろが見えます。あ、いくらも出てきましたよ」とおっしゃり、宙に浮かぶお寿司を目で追っていました。
せん妄の症状だったのですが、熱心に説明して下さるので、その方が頑張って生きてきた時間を思い出されているのだなと、思わず嬉しくなってしまいました。

せん妄は薬剤を投与しコントロールすることが多いと思いますが、Ａさんのせん妄は本人にとって苦痛がないものと考え、薬は処方しませんでした。

ご家族「幻覚が見えているようで……」
Ａさん「先生、僕はお寿司を見ててもいいんでしょうか？」
水落「見てていいと思います。Ａさんが一生懸命に生きた時代が見えているのではないでしょうか」
ご家族「あ！　そう思えばいいんですね」

それまでの私は、「その人の過去を知りに行く」なんてしてきませんでした。
患者さんのご自宅を訪問して話を聞いてると、患者さんが今までどう生きてこられたのか、その人について色々と知る機会があります。

患者さんの思いを知り、寄り添いやすい環境があるため、在宅医療はACP（意思決定支援）がしやすいと感じます。
私たちが行っているACPは、患者さんから発せられた言葉を拾い、思いをそのまま受け止めて、どう生きていきたいかを、家族や多職種を巻き込んで、一緒に考えることを大切にしています。

在宅医療は、患者さんの人生を黒子として支えるようなイメージでしょうか。とてもやりがいがあります。
仕事というよりライフワークに近いのかもしれません。
辛い時もありますが、心が温かくなる瞬間が沢山あって、喜びをもって取り組んでいます。

Q5. 在宅医療で大変だと思うことはありますか。
患者さんの気持ちが揺れている時や、不安・辛さが増している時は大変だなと感じる時もあります……。
患者さんの不安や辛さを安心に変えるのが私たちの仕事です。

……とは言え、患者さんたちの持つ悩みは、答えを見出せない時もあります。
それでも、一緒に悩み、「安心してもらうには、私たちに何ができるだろう」と診療チームで考えるのです。
一緒に悩み、最終的に温かい看取りに繋がった時は「悩んで良かった」と心から思います。

患者さんやご家族が不安な状態だと、「患者さんらしく」に基づいた意思決定が難しくなる場合があります。

例えば「本人は家にいたい。しかし、本人が苦しがって、その様子を見ていられない家族が病院に連れて行く」というケースがあります。
痛みや苦痛がある患者さんに、緩和ケアの薬を処方し、家族も安心して自宅で過ごせるよう日々、工夫して診療しています。

そのような工夫やACPを積極的に行い、やまと診療所は高い自宅看取り率を得られているのではないかと思います。 

Q6. 今後、挑戦したいことはありますか。
一昨年、地域病院の先生と企業さんと協力し「最期まで心不全を診る！戦略作りの会」を立ち上げました。
どうすれば最期まで心不全患者さんを地域で支えられるかを地域を巻き込んで話し合い、仕組みづくりに挑戦しています。

心不全の緩和ケアは、まだ浸透していません。
現在、終末期心不全患者さんのおよそ８割が病院で亡くなっています。それに対し、自宅で最期まで過ごしたい方が５～７割いらっしゃる……このギャップは何だろう、と疑問に思ったのが、心不全緩和ケアに興味を持ったきっかけでした

心不全は終末期かどうかの判断が難しく、また管理にある程度専門性や経験が求められるため、具合が悪くなると病院に搬送されるケースが多いのが原因と思われます。
しかし、生活からみた心不全コントロールにより再入院を防ぐことができましたし、心不全であっても、地域病院と連携し自宅看取りが可能であった症例も経験しました。
課題もありますが、地域の多職種が連携すれば、心不全の患者さんが自宅で最期まで過ごせる未来もそう遠くないと考えています。

また、患者さんの意思は状況によっても変わります。その都度、患者さんの希望にあわせた治療を選択できるように地域で取り組む必要があるとも感じています。

最後に、皆さんに向けてメッセージをどうぞ。
やまと診療所では、患者さんらしさを大切にする温かい地域医療を目指しています。
もちろん自宅でも切れ目ない医療を継続するのが医師としての仕事ですが、その人らしい生活、生き方を支えられるのは「ひと」として、「喜び」を持って働ける貴重な経験だと思います。
人生の先輩（患者さんとご家族）から学ぶことも多く、自分自身の人生観も変化していくのが楽しいです！