HIV post-exposure prophylaxis
แนวปฏิบัติสำหรับผู้ได้รับอุบัติเหตุอันเกรงว่าจะติดเชื้อ HIV ระหว่างปฏิบัติงาน
1. เมื่อเจ้าหน้าที่ได้รับอุบัติเหตุอันเกรงว่าจะติดเชื้อ HIV ให้ปฏิบัติเบื้องต้นดังนี้
1.1. ถูกเข็มที่มีเลือดผู้ป่วยแทง : ให้บีบแผลเอาเลือดออก ล้างด้วยน้ำสะอาด เช็ดด้วย 70% alcohol และทาด้วย Betadine solution
1.2. เลือดและสารคัดหลั่งเข้าตา : ล้างด้วยน้ำสะอาด หรือน้ำเกลือ แล้วหยอดตาด้วยน้ำยา 3% Boric acid
1.3. เลือดและสารคัดหลั่งเข้าปาก : บ้วนปากด้วยน้ำสะอาด และกลั้วคอด้วยน้ำยา 3% Hydrogen peroxide ผสม 1 ส่วน ต่อน้ำ 3 ส่วน
2. ปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย เพื่อขอทราบภาวะ หรือโรคของผู้ป่วย ตลอดจนผลการตรวจ HIV และ HBV serology ในกรณีที่ยังไม่ทราบว่าผู้ป่วยนั้นมี anti-HIV หรือ HbsAg บวกหรือไม่ ให้ส่งเลือดผู้ป่วยคนนั้นตรวจหา anti-HIV และ HbsAg โดยการตรวจวิธีเร่งด่วน และตรวจซ้ำด้วยวิธีมาตรฐานต่อไป
3. ให้เจ้าหน้าที่ที่ซึ่งได้รับอุบัติเหตุ เขียนรายงานอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานการ แพทย์ (ดูแบบฟอร์ม) เสนอผู้บังคับบัญชาเบื้องต้นใน 24 ชั่วโมง พร้อมทั้งติดต่อขอคำ แนะนำจาก ICN หรือ ICWN ในเวลาราชการ และแพทย์เวรปรึกษาของกองอายุรกรรม นอกเวลาราชการ
4. หลังจากได้รับคำแนะนำจากข้อ 3 เกี่ยวกับข้อดีข้อเสียของการใช้ยาต่อต้านโรคเอดส์คือ AZT + 3TC และ Stocrin (Efavirenz) แล้วเจ้าหน้าที่ตกลงใจที่จะใช้ยา AZT + 3TC และ Stocrin (Efavirenz) ผู้ที่ให้คำปรึกษาจะจัดหายาดังกล่าวให้กับเจ้าหน้าที่นั้นโดยเร็วที่สุด
5. เจาะเลือดบุคลากรที่ได้รับอุบัติเหตุ เพื่อตรวจหา anti-HIV ภายใน 72 ชั่วโมง หลังจากได้รับอุบัติเหตุ และถ้ามีผลเป็นลบให้เจาะเลือดเพื่อหา anti-HIV ซ้ำ เมื่อครบ 6 สัปดาห์ 3 เดือน 6 เดือน ภายหลังได้รับอุบัติเหตุ และในช่วง 6 เดือนนี้ บุคลากรนั้นต้องปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด ทั้งนี้ในการเจาะเลือด จะส่งตรวจแบบ Code system ขอ code ได้ที่ ICN ในกรณีผลการตรวจเลือดหา anti-HIV ที่เจาะใน 72 ชั่วโมหลังจากได้รับอุบัติเหตุเป็นลบ และผลการตรวจเลือดเพื่อหา anti-HIV ซ้ำภายหลังเป็นบวก โดยที่ผู้นั้นไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อ HIV ทางอื่น ถือว่าผู้นั้นได้รับเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่จริง
6. ถ้าผู้ป่วยที่เป็นต้นเหตุมี HbsAg บวก ให้รีบตรวจ hepatitis B virus (HBV) serology ของบุคลากรนั้นตั้งแต่แรก
- ถ้าไม่เคยได้รับ vaccine ควรให้ hepatitis B immunoglobulin และ vaccine ด้วย
- ถ้าเคยได้รับ vaccine แต่ไม่เคยตรวจ Ab ให้ฉีด vaccine กระตุ้น ถ้ามี Ab แล้ว ไม่ต้องฉีดซ้ำ
ข้อปฏิบัติของแพทย์เวรปรึกษาอายุรกรรม
1. รับปรึกษาให้คำแนะนำเบื้องต้นแก่บุคลากรที่ได้รับอุบัติเหตุ อันเกรงว่าจะติดเชื้อ HIV ระหว่างปฏิบัติการ
2. ซักถามข้อมูลเพื่อประเมินความรุนแรงของอุบัติเหตุ
3. ให้คำปรึกษาโดยใช้ข้อมูล ดังต่อไปนี้
3.1 กรณีทราบแล้วว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ HIV ให้บุคลากรเริ่มรับประทานยาเร็วที่สุดหลังเกิดอุบัติเหตุภายใน 2 ชั่วโมง ให้คำปรึกษาเรื่องความเสี่ยงในการติดเชื้อ ข้อดี ข้อเสียและผลข้างเคียงทั้งระยะต้นและระยะยาวของการรับประทานยา โดยการใช้ยานั้นต้องอยู่ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของแพทย์ที่รับผิดชอบให้เจาะเลือดตรวจ CBC, platelet count ในวันที่เริ่มให้ยา วันที่ 14 และ 28 หลังได้รับยา
การพิจารณาให้ยาต้านเชื้อไวรัสเอดส์
3.1.1 อุบัติเหตุรุนแรงมาก (Massive exposure) ได้แก่ การได้รับเลือดที่มีเชื้อไวรัสเอดส์หรือสารน้ำที่มีเชื้อไวรัสเอดส์มากกว่า 1 มิลลิ เมตร หรือมีภยันตรายทำให้มีการปนเปื้อนสารที่มีเชื้อไวรัสเอดส์ ความเข้มข้นสูงในห้องปฏิบัติการ กรณีเหล่านี้มีโอกาสติดเชื้อสูงมาก แนะนำให้ได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ Zidovudine(AZT) + 3TC และ Stocrin (Efavirenz)
3.1.2 อุบัติเหตุรุนแรง (Dramatic exposure) ได้แก่ ถูกเข็มฉีดยาขนาดใหญ่ที่มีเลือดอยู่ข้างในแทงลึกถึงกล้ามเนื้อ หรือถูกเครื่องมือเปื้อนเลือดหรือสารน้ำของผู้ป่วยบาดลึก กรณีเหล่านี้มีโอกาสติดเชื้อสูง แนะนำให้ได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ Zidovudine (AZT) +Stocrin (Efavirenz )
3.1.3 อุบัติเหตุเล็กน้อย (Probable exposure) ได้แก่ ถูกเข็มเปื้อนเลือดแทงเข้าใต้ผิวหนังแต่ไม่มีเลือดออก ถูกสารน้ำของผู้ป่วย สัมผัสผิวหนังที่มีบาดแผล สัมผัสเยื่อเมือกที่ตาหรือปาก กรณีเหล่านี้มีโอกาสติดเชื้อน้อย จะใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ หรือไม่ขึ้นกับแพทย์และผู้ได้รับอุบัติเหตุร่วมกันพิจารณา ถ้าจะรับประทานควรเป็นยา Zidovudine (AZT)+Stocrin(Efavirenz)
3.1.4 อุบัติเหตุที่ไม่อันตราย (Doubtful exposure) ได้แก่ อุบัติเหตุที่ไม่เกี่ยวกับสารที่มีเชื้อ หรือสารที่มีเชื้อสัมผัสผิวหนังไม่มีแผล กรณีเหล่านี้ไม่มีโอกาสติดเชื้อ ไม่ต้องใช้ใช้ยาต้านไวรัสเอดส์
ขนาดยาที่ให้
- Zidovudine (AZT) 100 mg - 3 เม็ด วันละสองครั้ง
- Stocrin (Efavirenz) 600 mg - 1 เม็ด วันละ ครั้ง
- Lamivudine (3TC) 150 mg - 1 เม็ด วันละสองครั้ง
3.2 กรณีไม่ทราบว่าผู้ป่วยมีผลเลือดเป็นอย่างไร ให้ขอความร่วมมือผู้ป่วยในการเจาะเลือดตรวจ anti-HIV และ Hepatitis B surface Ag (HbsAg) แบบเร่งด่วน
3.2.1 ถ้าได้ผลบวกต่อ anti-HIV ให้ปฏิบัติตาม 3.1
3.2.2 ถ้าได้ผลลบต่อ anti-HIV และเป็นอุบัติเหตุรุนแรง ให้สอบถามประวัติพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย ถ้ามีพฤติกรรมเสี่ยง ให้บุคลากรรับประทาน AZT+Stocrin (Efavirenz) ไปก่อน
3.3 ในกรณีผู้ป่วยมีเลือดบวกสำหรับ HbsAg โอกาสที่ผู้ไม่มีภูมิคุ้มกันและถูกเข็มปนเปื้อนเลือดของผู้ป่วยตำจะติดเชื้อค่อนข้างสูง
3.3.1 ถ้าไม่เคยได้รับ vaccine หรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน หรือไม่ทราบ ควรให้ hepatitis B immunoglobulin (0.07 ml/kg) ทันทีหรือช้าที่สุดภายใน 7 วัน และเริ่มฉีด vaccine ป้องกันโรค Hepatitis B ด้วย
3.3.2 ถ้าเคยได้รับ vaccine แต่ไม่เคยตรวจ Ab ให้ฉีด vaccine กระตุ้น ถ้ามี Ab แล้ว ไม่ต้องฉีดซ้ำ
คำแนะนำในการใช้ยาต้านไวรัส
การรับประทานยาให้ถูกวิธี
1. เวลาเริ่มยาต้องเริ่มยาทุกตัวพร้อมกัน
2. ก่อนเริ่มยา ควรจัดเวลาที่ตนเองสามารถทานยาได้ตรงเวลามากที่สุด
3. ทานยาตรงเวลาทุกวัน เลื่อนได้ไม่เกิน 1 ชั่วโมง
4. ยาที่ทานวันละ 1 ครั้ง ต้องทานทุก 24 ชั่วโมง
5. ยาที่ทานวันละ 2 ครั้ง ต้องทานทุก 12 ชั่วโมง
6. ยาที่ทานวันละ 3 ครั้ง ต้องทานทุก 8 ชั่วโมง
7. ยาบางชนิดต้องทานเวลาท้องอิ่ม
8. ถ้าบางครั้งทานอาหารไม่ตรงเวลา ต้องทานยาให้ตรงเวลาไม่เลื่อนตามอาหาร
9. กรณีที่มีผลข้างเคียง ต้องปรึกษาแพทย์ให้รู้ก่อน ห้ามหยุดยา หรือลดยาเอง
(โดยทั่วไปถ้าหยุดยา แพทย์จะให้หยุดยาพร้อมกันทุกตัว)