Niveles de Atención Médica y Concepto de Redes de Atención:
Niveles de atención médica:
La clasificación por niveles de atención es una concepción de tipo técnica y administrativa, basada en la organización del contacto de las personas y comunidades con el sistema de salud, que define objetivos específicos para cada nivel de acuerdo a su ubicación, su nivel de complejidad y las particulares experticias que ha desarrollado (OPS / OMS, 1986).
Entonces, la atención en salud se organiza en tres niveles diferentes:
Primer Nivel de Atención
Abarca a los efectores que brindan atención ambulatoria y se dedican a la atención, prevención y promoción de la salud y son reconocidos por la población como referentes locales de salud.
Por lo tanto, en este nivel se realizan acciones de promoción y protección de la salud, diagnóstico temprano del daño, atención de todos aquellos problemas de salud percibidos por la población por los que realiza la consulta –demanda espontánea de morbilidad percibida-. Como así también, la búsqueda activa de las personas que nunca llegan a atenderse en el centro de salud -demanda oculta- que habitualmente se trata de la población en condiciones de mayor vulnerabilidad social.
Para cumplir con calidad con el objetivo de cobertura total de la población a cargo, el equipo de salud define sus tareas teniendo en cuenta las características de la población y sus problemas de salud más frecuentes, pero también revisa las prácticas y los dispositivos de atención como pautas de mejora de la calidad. Dentro de este nivel están comprendidos: los centros de salud, las postas y unidades sanitarias, las salas de primeros auxilios y los CIC s. En nuestro país, también se ha incluido en algunos casos a los consultorios externos de hospitales de baja complejidad en zonas rurales, cuando tienen a su cargo un área programática. La mayor parte de los problemas de salud que se consultan por la población se pueden resolver allí, por lo general son aquellos que se presentan con mayor frecuencia en la población y son habitualmente el 90% de los llamados problemas prevalentes de salud.
Segundo nivel de atención
Se trata de instituciones de salud, con internación en servicios básicos: Clínica Médica, Pediatría, Cirugía General, Guardia y Maternidad, además de la infraestructura necesaria para realizar exámenes complementarios y los diagnósticos básicos correspondientes a este nivel.
Incluye la atención ambulatoria de especialidades para problemas de salud más específicos como: neurología, traumatología, cardiología, etc.
Es el lugar que recibe a las personas que consultaron en el primer nivel de atención, y que por el problema de salud que presentan, requieren de una derivación, sea para interconsultas con otros especialistas o para internación por parto o cirugías simples. Cuando derivamos a una persona al segundo nivel hablamos de referencia y lo hacemos con el acompañamiento correspondiente, personal o a través de documentación que pueda ser de utilidad.
Dentro de este nivel de atención se encuentran los hospitales generales, algunos hospitales regionales y las maternidades.
Tercer nivel de atención
Comprende las instituciones de salud equipadas con alta complejidad para la atención de problemas de salud que requieren mayor tecnología y mayor aparatología. Estas instituciones cuentan con salas de internación, cirugía, clínica médica, especialidades quirúrgicas específicas; (traumatología, neurocirugía, cirugía cardiovascular, y otras) infraestructura para la realización de estudios complementarios más complejos; unidad de terapia intensiva y unidades coronarias.
Debe recibir las derivaciones del segundo nivel de atención.
Los efectores de salud pueden ser de jurisdicción municipal, provincial o nacional, y de administración pública, de la seguridad social o privada.
No deben verse estos Niveles de Atención de manera aislada, sino como parte del Sistema Sanitario, donde el paciente transita en dependencia de sus necesidades de salud y a criterios del equipo de salud, en una estrecha interrelación, a través de un sistema de referencia y contrarrefencia
Hoy día, a nivel mundial se ha demostrado la importancia de los servicios del primer nivel de atención como entrada a los sistemas de salud, siguiendo de éste modo la estrategia orientada desde ALMA ATA para el logro de Salud para Todos.
El Concepto De Redes De Atención De Salud
El concepto de red ha sido desarrollado en diversos campos como la sociología, la psicología social, la administración y la tecnología de información.
Para Castells (2000), las redes son nuevas formas de organización social, del Estado o de la sociedad, intensivas en tecnología de información y basadas en la cooperación entre unidades dotadas de autonomía. Diferentes conceptos coinciden en elementos comunes de las redes: relaciones relativamente estables, autonomía, inexistencia de jerarquía, existencia de objetivos comunes, cooperación, confianza, interdependencia e intercambio constante y duradero de recursos.
Tapscott (2011) entiende que las redes son una característica fundamental de las sociedades postindustriales: “En la era industrial, todo es hecho para la masa. Creamos la producción de masa, la comunicación de masa, la educación de masa, la democracia de masa. La característica central de la sociedad industrial es que las cosas comienzan con uno (aquél que posee el conocimiento) y llegan a muchos (aquéllos que no poseen el conocimiento)... El flujo es siempre en este sentido de uno para muchos. En el sistema de salud yo soy el médico, porque tengo el conocimiento, y los otros son los pacientes, no apenas porque están enfermos, sino porque no tienen el conocimiento. Nuevamente, es de uno para muchos... En la sociedad postindustrial,el conocimiento no será más transmitido de uno para muchos, sino de uno para uno o de muchos para muchos. Será la era de la inteligencia en red, en un sistema de colaboración de masa”.
Las redes han sido propuestas para administrar políticas y proyectos en los que los recursos son escasos y los problemas complejos; donde interactúan agentes públicos y privados, centrales y locales; donde se manifiesta una creciente demanda por beneficios y participación ciudadana (FLEURY y OUVERNEY, 2007). La gestión eficaz de las redes implica: trabajar rutinariamente en la producción de consensos; operar con situaciones en las que todos los actores ganen; armonizar los decisores políticos y administrativos; negociar las soluciones; y monitorear y evaluar permanentemente los procesos (AGRANOFF y LINDSAY, 1983).
LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD
Las RASs están constituidas por tres elementos fundamentales: una población, una
estructura operacional y un modelo de atención de salud.
1. LA POBLACIÓN
El primer elemento de las RASs, y su razón de ser, es una población, colocada bajo su responsabilidad sanitaria y económica. Es eso que marca la atención de salud basada en la comunidad.
De esa manera, las RASs, en los sistemas públicos como el SUS, exigen la construcción social de territorios/población.
La población de responsabilidad de las RASs vive en territorios sanitarios singulares, se organiza socialmente en familias y es registrada en subpoblaciones por riesgos sociosanitarios. Así, la población total de responsabilidad de una RAS debe ser totalmente conocida y registrada en sistemas de información potentes. Pero no basta el conocimientos de la población total: ella debe ser segmentada, sub- dividida en subpoblaciones por factores de riesgo y estratificada por riesgos en relación a las condiciones de salud establecidas.
El conocimiento de la población de una RAS envuelve un proceso complejo, estructurado en varios momentos: el proceso de territorialización; el registro del las familias; la clasificación de las familias por riesgos sociosanitarios; la vinculación de las familias a la Unidad de APS/Equipo del Programa de Salud de la Familia; la identificación de subpoblaciones con factores de riesgo; la identificación de las subpoblaciones con condiciones de salud estratificadas por grados de riesgos; y la identificación de subpoblaciones con condiciones de salud muy complejas.
2. LA ESTRUCTURA OPERACIONAL DE LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD
El segundo elemento constitutivo de las redes de atención de salud es la estructuraoperacional constituida por los nodos de las redes y por las conexiones materiales e inmateriales que comunican esos diferentes nodos.
En una red, según Castells (2000), el espacio de los flujos está constituido por algunos lugares intercambiadores que desempeñan el papel coordinador para la perfecta interacción entre todos los elementos integrados en la red y que son los centros de comunicación, y por otros lugares donde se localizan funciones estratégicamente importantes que construyen una serie de actividades alrededor de la función-llave de la red y que son los nodos de la rede.
La estructura operacional de las RASs está compuesta por cinco componentes: el centro de comunicación, la APS; los puntos de atención de salud secundarios y terciarios; los sistemas de apoyo (sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico, sistema de asistencia farmacéutica y sistema de información en salud); los sistemas logísticos (tarjeta de identificación de las personas usuarias, historia clínica, sistemas regulados de acceso a la atención y sistemas de transporte en salud); y el sistema de gobernanza.
Los tres primeros corresponden a los nodos de las redes y, el cuarto a las conexiones que comunican los diferente nodos. Es lo que se observa en la Figura.
3. UN MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD: LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
El centro de comunicación de las redes de atención de salud es el nodo intercambiador en el cual se coordinan los flujos y los contraflujos del sistema de atención de salud y está constituido por la APS .
La expresión atención primaria fue sellada en 1920, por el Informe Dawson, que mencionaba los Centros de Atención Primaria de Salud como el eje central del proceso de regionalización en Reino Unido (DE MAESENEER et al., 2008). El concepto fue consagrado a partir de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, realizada por la Organización Mundial de la Salud en 1978, en Alma-Ata (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1978). La declaración final, producida por la Conferencia, creó la consigna de Salud para Todos en el año 2000 y definió la APS como “la atención esencial de salud, basada en métodos prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables y tecnologías universalmente accesibles para los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo al que las comunidades y los países puedan acceder, en todas las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Ella forma parte integrante del sistema de atención de salud del cual representa su función central y el principal foco de desarrollo económico y social de la comunidad. Constituye el primer contacto de individuos, familias y comunidades con el sistema de atención de salud, trayendo los servicios de salud lo más próximo posible a los lugares de vida y trabajo de las personas y significa el primer elemento de un proceso continuo de atención”. Esa definición contenía dos perspectivas fundamentales: la APS sería el nivel fundamental de un sistema de atención de salud, el primer contacto de individuos, familias y comunidades con ese sistema; y haría parte de un sistema global de desarrollo económico y social.
Una gran dificultad en la definición precisa de la APS está en la ambiguedad del término primario que puede connotar algunos significados distintos: simple o básico, punto de primer contacto, punto de triaje, punto principal de atención de salud, etc.
Pero no hay dudas de que la expresión primaria fue connotada para expresar el atributo esencialísimo de la APS, el del primer contacto.
El Institute of Medicine (1978), paralelamente a Alma-Ata, estableció los atributos de la APS: la accesibilidad, la integralidad, la coordinación, la continuidad y la transparencia.
Esos atributos fueron ampliados por Starfield (2002): primer contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación, orientación familiar y orientación comunitaria como necesarios para conformar la APS como una estrategia de organización de los sistemas de atención de salud como un todo y que orienta los recursos para las necesidades de la población y coloca menos énfasis en las tecnologías más densas centradas en las condiciones y eventos agudos y practicadas, principalmente, en los hospitales.
Sólo habrá APS de calidad cuando sus siete atributos sean obedecidos, en su totalidad.
El primer contacto implica la accesibilidad y el uso de servicios para cada nuevo problema o nuevo episodio de un problema para los cuales se procura atención de salud. La longitudinalidad implica la existencia del aporte regular de cuidados por el equipo de salud y su uso consistente a lo largo del tiempo, en un ambiente de relación mutua de confianza y humanizada entre equipo de salud, individuos y familias.
La integralidad significa la prestación, a través del equipo de salud, de un conjunto de servicios que atiendan las necesidades de la población adscrita en los campos de la promoción, la prevención, la cura, el cuidado y la rehabilitación, la responsabilización por la oferta de servicios en otros puntos de atención de salud y el reconocimiento adecuado de los problemas biológicos, psicológicos y sociales que causan las enfermedades.
La coordinación connota la capacidad de garantizar la continuidad de la atención, a través del equipo de salud, con el reconocimiento de los problemas que requieren seguimiento constante y se articula con la función de centro de comunicación de las RASs. La focalización en la familia implica considerar la familia como el sujeto de la atención, lo que exige una interacción del equipo de salud con esa unidad social y el conocimiento integral de sus problemas de salud. La orientación comunitaria significa el reconocimiento de las necesidades de las familias en función del contexto físico, económico, social y cultural en el que viven, lo que exige un análisis situacional de las necesidades de salud de las familias en una perspectiva poblacional y su integración en programas intersectoriales de enfrentamiento de los determinantes sociales de la salud. La competencia cultural exige una relación horizontal entre el equipo de salud y la población que respete las singularidades culturales y las preferencias de las personas y de las familias.
De la misma forma, una APS de calidad sólo existirá si ella cumple sus tres funciones esenciales: la resolubilidad, la comunicación y la responsabilización. La función de resolubilidad, inherente al nivel de atención primaria, significa que ella debe ser resolutiva,
por lo tanto, capacitada cognitiva y tecnológicamente para atender más de 85% de los problemas de su población. La función de comunicación expresa el ejercicio de la APS como centro de comunicación de las RASs, lo que significa tener condiciones de ordenar los flujos y contraflujos de las personas, de los productos y de las informaciones entre los diferentes componentes de las redes. La función de responsabilización implica el conocimiento y la relación íntima, en los microterritorios sanitarios de la población adscrita y el ejercicio de la responsabilización económica y sanitaria en relación a ella.
Bibliografía:
· Curso En Salud Social Y Comunitaria, Salud Y Sociedad Capacitación En Servicio Para Trabajadores De La Salud En El Primer Nivel De Atención. Programa Médicos Comunitarios, Ministerio de Salud.
• M Artín Zurro, A. Y Cano Pérez, J. F. Compendio De Atención Primaria.Editorial Harcourt. 1999.
• Mendes, Eugênio Vilaça. Las redes de atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en espanhol -Brasilia : Organización Panamericana de la Salud, 2013. CDD 362.1