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Sistema de salud en Argentina
1. Componentes de un sistema de salud
Un Sistema es un conjunto de elementos organizados y relacionados entre si para lograr un objetivo. En esta interdependencia , el efecto final, producto, es mas que la simple suma de la acción de las partes por separado.
Un Sistema de Salud es un modelo de organización social para dar respuesta a los problemas de salud de la población. El sistema de salud es el resultado de la articulación de tres componentes:
el político, el económico y el técnico. La articulación de estos tres componentes da lugar a tres modelos:
1. Modelo de Gestión (político).
2. Modelo de Financiación (económico).
3. Modelo de Atención (técnico).
El Modelo de Gestión define las prioridades del sistema en función de los valores que lo guían y establece las actividades que le corresponden al Estado. En cuanto a los valores: cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros; por ejemplo, algunos se preocupan más por la universalidad de la cobertura, mientras otros lo hacen por la efectividad de las acciones y su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos. En cuanto a las actividades del Estado se pueden mencionar: informar a la población; proveer directamente servicios a la población; comprar servicios al sector privado; financiar servicios de salud; regular la salud (ejercicio de las profesiones, exigencias de los establecimientos, aprobación de medicamentos).
El Modelo de Financiación define: ¿Cuánto debe gastar en salud el país? ¿De dónde provienen los recursos? ¿Cómo se asignan los recursos? Los cambios en la economía (en especial en las bases tributarias de los países) llevan a la redefinición permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. Una serie de variables deben ser consideradas para dar respuestas a estos interrogantes: los niveles de salud de la población; los modelos de sistemas de salud; el tamaño de la economía. La mayoría de los países expandió y consolidó sus sistemas de salud sobre la base de un impuesto al trabajo (obras sociales). En la actualidad la tendencia es reemplazar esta fuente de financiación por otras.
El Modelo de Atención define qué tipo de acciones y servicios se debe prestar a la población.
¿A quién cubrir? (criterios de elegibilidad o inclusión dentro del sistema); ¿Cómo prestar? (con qué criterios o padrones); ¿Dónde prestar? (en qué lugares, de qué manera distribuir la oferta, qué criterios de referencia y contrarreferencia adoptar).
2. Breve Historia del sistema de salud argentino
La organización del sistema de salud de nuestro país es compleja. Un brevísimo repaso de su historia ilustrará sobre cómo se desarrollaron sus principales sectores. Todas las sociedades, cualquiera sea su evolución cultural, cuentan con algún tipo de medicina. La que en nuestro territorio preexistió a la llegada del conquistador europeo todavía se mantiene viva en regiones con tradición indígena como la puna norteña, o en poblaciones rurales. El español trajo a América su medicina occidental, representada tanto por los cirujanos que acompañaban las expediciones militares cuanto por quienes -en buena o dudosa ley- ejercieron luego sus artes curativas en los asentamientos coloniales.
Desde 1611 la ciudad-puerto tenía un pequeño hospital, limitado primero a la atención de los militares del presidio; una cédula real de 1745 lo convirtió en Hospital General de Hombres, a cargo de los padres bethlemitas y sostenido en parte por la caridad pública.
Hacia 1780 el virrey Vértiz instala en Buenos Aires el Tribunal del Protomedicato, cuyas funciones y facultades permiten considerarlo el primer organismo de salud pública de nuestras tierras. A comienzos del siglo XIX se inicia, sobre todo en Buenos Aires, la etapa fundacional hospitalaria; en poco tiempo se crearon hospitales, dispensarios, asilos y pequeñas salas de atención, en todo el territorio nacional, que tendieron a solucionar los problemas de salud de los grupos de bajos recursos económicos.
La medicina mutual -un rasgo peculiar de la Argentina- surge con la incorporación masiva de inmigrantes, que fundan sociedades de socorros mutuos basadas en el agrupamiento por colectividades étnicas. Ya por 1827 los comerciantes ingleses habían establecido una precursora Sociedad Filantrópica y a fines del siglo XIX han surgido mutualidades tales como Hospital Italiano, Español, Británico o Francés. Estas organizaciones se basan en los siguientes principios: adhesión voluntaria, organización democrática, neutralidad ideológica, contribución pecuniaria en consonacia con los beneficios a recibir y capitalización de los excedentes.
Estas mutuales han ido perdiendo poco a poco importancia relativa dentro del sistema, especialmente por el desarrollo avasallador de las obras sociales.
En la evolución de las obras sociales en la Argentina, como en muchos otros países donde se ha impuesto el concepto de la seguridad social, se pueden identificar unas tres etapas.
La primera etapa, voluntarista, muestra la aparición espontánea y dispersa de servicios sociales de diferente naturaleza -tanto de salud como de turismo y recreación-, por lo general vinculados a la acción de las asociaciones gremiales de trabajadores. Este proceso se acelera a partir de los años cuarenta al mismo tiempo que se manifiestan signos de la segunda etapa, la del seguro social obligatorio. Lentamente el Estado toma intervención en el tema y con diferentes medidas de gobierno convalida legalmente la previa existencia de “obras sociales” y crea directamente otras nuevas.
El dictado de la ley 18.610 (1971), que ordenó y consolidó con criterio general el régimen de obras sociales de nuestro país, cierra el período voluntarista y señala la plenitud de la segunda etapa del desarrollo de la seguridad social: la extensión, por imposición del Estado, de la obligatoriedad legal de la afiliación y la contribución pecuniaria a las obras sociales. El sistema de obras sociales está iniciando su tercera etapa: la progresiva articulación de las múltiples y diversas entidades que lo integran en una política general común de cobertura poblacional, de régimen de prestaciones y de procedimientos operativos que las vincule apropiadamente con la política de salud sin perderse por ello la identidad de cada obra social.
El ejercicio profesional privado de médicos, dentistas, farmacéuticos, etc., en cambio, ha crecido en silencio, paralelamente al desarrollo del país y a la capacidad de sus habitantes para afrontar los gastos de atención médica. Su conjunto constituye hoy un sector de principal importancia en la provisión de servicios asistenciales junto con los numerosos sanatorios y clínicas privados, con y sin lucro.
Los prestadores privados son hoy los principales proveedores de servicios asistenciales para los beneficiarios de las obras sociales y por agrupamientos locales, provinciales y nacionales han constituido grandes organizaciones representativas de los prestadores de todo el país como la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA), Confederación Médica de la República Argentina (COMRA), Confederación Odontológica de la República Argentina (CORA), Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (CUBRA).
3. Situación actual
La Constitución Argentina en su artículo 75 insiso 22 establece la salud como derecho del pueblo y deber del Estado. La República Argentina es un Estado Federal; integrada por 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Capital Federal). Estas 24 unidades político-administrativas son las que tienen, por mandato constitucional, la responsabilidad del cuidado y la protección de la salud de la población. Como la salud es un derecho constitucional, se puede afirmar que no existen barreras legales que impidan el acceso de los argentinos a los servicios públicos de salud. Por eso es que se considera que éstos brindan una “cobertura universal”.
La cantidad de personas que es atendida por el sistema de salud se identifica como “cobertura”.
Según los datos del Censo de 2022, aproximadamente un 36% de la población total de Argentina estaba atendida -cubierta- por el sector público y otro 64 % eran beneficiarios de alguna obra social o de un seguro de salud voluntario (pre-pago).
Argentina enfrenta fuertes desafíos en materia de salud:
❖ alcanzar la equidad en salud, cerrando la brecha que existe entre los sectores más ricos y los más pobres y que los promedios estadísticos suelen esconder.
❖ garantizar el acceso de toda la población a servicios y medicamentos esenciales.
❖ lograr que los servicios de salud asuman la Promoción de la salud y la Prevención de las enfermedades como herramientas para transformar la salud de la población.
El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación es la máxima autoridad en materia de salud; a nivel provincial y municipal existen los respectivos Ministerios y Secretarías de Salud. El Estado actúa a través de sus tres niveles: nación, provincias y municipios. La financiación de estos servicios se realiza a través de los impuestos que se recaudan. La Nación ejerce funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica y financiera. Las provincias y municipios brindan servicios directos de asistencia a la población.
El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación tiene a su cargo la conducción del Sector en su conjunto a través del diseño de políticas, el dictado de normas y la ejecución de acciones que permiten la coordinación entre los distintos sub-sectores. Todas estas decisiones son compartidas en el marco del Consejo Federal de Salud (COFESA), y luego son llevadas adelante por las provincias y los municipios.
Un organismo de alta importancia dentro del sistema es la Superintendencia de Servicios de Salud, cuya función central es regular y ejercer el control sobre las Obras Sociales Nacionales y administrar un fondo de redistribución que compensa a las Obras Sociales más desfavorecidas.
El sistema de salud en la Argentina incluye tres sub-sectores cuya regulación es responsabilidad del Estado Nacional.
❖ Público
❖ Seguridad Social
❖ Privado
El sub-sector público: presta servicios a la población a través de hospitales y de los centros de salud, los gobiernos provinciales y municipales tienen los establecimientos de atención bajo su jurisdicción y son los responsables directos de la misma. Atiende a las familias de menores ingresos, a las personas que no tienen cobertura de la seguridad social porque no son trabajadores en relación de dependencia o porque no tienen capacidad de pago. El subsistema Público de Salud (no contributivo) ofrece servicios a todos los argentinos, pero es utilizado principalmente por personas sin empleo formal y por ende sin cobertura de seguridad social o seguro privado; representando en 2022 alrededor del 35,8 por ciento de la población
También atiende a personas que si bien tienen cobertura por alguna obra social, tienen limitaciones de acceso por razones geográficas o económicas.
El sub-sector de la seguridad social, presta servicios a los trabajadores en relación de dependencia y sus familiares directos.
El sub-sector privado, presta servicios a personas y familias que pagan por acto médico o que pagan las cuotas de un plan de salud (pre-pago).
Actualmente la totalidad de establecimientos asistenciales en el país es de 17.485 (incluyendo a los de gestión publica, de la seguridad social, y del sector privado). La totalidad de los establecimientos con internación es de 3.311, siendo 1.271 de subsector público. La totalidad de establecimientos sin internación es de 14.534 de los cuales mas del 40 % (6.456) son del subsector público
El sistema de salud argentino se caracteriza por una excesiva fragmentación.
Esta fragmentación se expresa en: distintas fuentes (y volúmenes) de financiamiento. Diferentes coberturas, coseguros y copagos aplicados. Regímenes y órganos de control y fiscalización.
Además, la fragmentación también se observa al interior de cada uno de los subsectores.
El subsector público, fragmentado en niveles: nacional, provincial y municipal queda sometido a normativas emanadas de las distintas jurisdicciones.
El subsector de la seguridad social resulta el ejemplo más claro de esta situación de fragmentación. El subsistema de seguridad social cubre a la población en el sector laboral formal.
Cuando se habla de seguridad social, se hace referencia, por lo menos, a cuatro universos diferentes:
1. Obras sociales nacionales (285 en total vinculadas a diferentes sindicatos, con cobertura a una población de once millones) y, entre ellas, una de especiales características: el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (habitualmente conocido como PAMI, siglas de Plan de Atención Médica Integral), que da cobertura a aproximadamente a tres millones de habitantes.
2. Obras sociales provinciales (una por cada provincia y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires), que dan cobertura a unos cinco millones de personas. 24 Obras Sociales Provinciales (OSP)
3. Obras sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, cubriendo aproximadamente ochocientas mil personas;
4. Obras sociales de las universidades nacionales y de los poderes Legislativo y Judicial, con trescientos veinte mil beneficiarios.
El subsector privado, seguros voluntarios (medicina prepaga), incluye numerosísimas entidades, con una población cubierta de aproximadamente dos millones ochocientos mil personas.
4. El papel del Estado
No fue el avance de la ciencia médica, sino el surgimiento de nuevas amenazas a la calidad de vida, lo que impulsó la incorporación del Estado a las cuestiones de salud. La intervención del Estado en la salud fue impulsada por las epidemias y grandes catástrofes tanto naturales -sequías, inundaciones, terremotos- como humanas -guerras, revoluciones etc-. De hecho, en la Argentina los primeros hospitales públicos surgen para atender a ex combatientes de las campañas del desierto emprendidas por Juan Manuel de Rosas.
El progreso técnico de la medicina facilita pero no garantiza, de por sí, el progreso de la salud de la población. Más aún, pueden coexistir mercados de salud muy desarrollados con alta incorporación de tecnología médica y resultados de salud en la población general relativamente malos.
Las acciones de Estado antiguo se orientaban más a cuidar la salud mientras que en el Estado moderno las acciones se inclinan más hacia curar la enfermedad. La historia de la salud pública muestra que los modelos centrados en la curación son relativamente recientes. El Estado tradicional centraba su intervención en salud en aspectos preventivos y especialmente en la regulación del medio ambiente y los estilos de vida. En un primer momento la función del Estado en salud fue policíaca. Aquel modelo higienista de intervención del Estado estaba más relacionado con las prácticas autoritarias que con los derechos y la democracia. En el siglo pasado los grandes sanitaristas, como lo fue Oswaldo Cruz en Brasil, formaban brigadas que perseguían a los habitantes para vacunarlos a la fuerza. El primer rol del Estado con relación a la salud ha sido con funciones de policía más que de proveedor, financiador y regulador del mercado de salud.
En la Argentina, hasta 1943 la salud era competencia del Departamento Nacional de Higiene del Ministerio del Interior. Ese mismo año se dio el primer paso hacia el reconocimiento de la salud pública como área de interés específico con la creación de la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social que en 1949 se transformó en Ministerio.
En términos mundiales, la diferencia entre la vida saludable de ricos y pobres ha tendido a aumentar. A casi cincuenta años del Sistema Nacional de Salud inglés, las diferencias de morbilidad y mortalidad entre clases sociales han aumentado. En Canadá, los pobres tienen once años menos de vida saludable que los ricos. En Francia, la esperanza de vida de un profesor universitario es nueve años mayor que la de un obrero especializado, países todos con servicios de salud con asistencia universal e igualitaria.
En la Cumbre Social de marzo de 1995 convocada por la Organización de las Naciones Unidas en Copenhague, quedó establecido que el aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas las naciones del mundo.
Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud se han focalizado en el acceso a los servicios.
Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma cantidad y la misma calidad de servicios de salud para todos y cada uno de los habitantes.
La lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de todos los sistemas de salud.
La política de salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad porque es uno de los instrumentos más poderosos para corregir las desigualdades en la distribución de la renta que genera el mercado. Además, en un orden mundial en el cual aumenta la exclusión, la búsqueda de la equidad en salud es fundamental porque los excluidos de la producción y el consumo son mucho más vulnerables a la enfermedad y la muerte que quienes están integrados al mercado. Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad anteriores a la asistencia médica tal como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda adecuada, de educación y alimentación.
Aun en sistemas de salud equitativos los resultados de salud tienden a mantener las desigualdades sociales que caracterizan a la sociedad. En países ricos y con sistemas de salud altamente solidarios y equitativos, como es el caso de Gran Bretaña, por cada rico que enferma de tuberculosis lo hacen 4,6 pobres; en cáncer de esófago la relación baja a 1,9; en reumas a 5, en accidentes de tránsito al 2,2. El sector Salud es el más potente de los sectores sociales para disminuir fácilmente los determinantes sociales que hace que las enfermedades sean más frecuentes en los pobres que en el resto. Si los servicios funcionan mejor, si aumentan su efectividad con medicamentos esenciales y atención programada desde el embarazo hasta la hipertensión o la diabetes, los pobres pueden disminuir notablemente las consecuencias de carga de enfermedad.
La igualdad en el acceso a los servicios de salud es condición necesaria pero no suficiente para alcanzar la equidad.
La desigualdad es identificada como obstáculo para el crecimiento económico. Las sociedades de mayor crecimiento en el mundo actual son las que han logrado una mayor equidad dentro de ellas. Distribuir salud, educación, ingresos y alimentos, es el corazón de una política de Estado que intenta disminuir las injusticias que crea el Mercado.
El dogma del Mercado como único motor de las sociedades ha fracasado. En nuestro país ese fracaso representa una enorme deuda social y sanitaria acumulada.
Las características particulares del bien a proteger (la salud) requieren una activa participación del Estado para establecer normas de equidad en la distribución y el acceso.
El papel del Estado resulta primordial en la protección de un derecho como la salud, y no sólo por las características sociales sino también por las particulares fallas a las que se encontraría sometido el sistema en caso de estar librado a las leyes habituales del mercado.
En la Argentina el papel de rectoría en términos de política sanitaria nacional es ejercido por el Ministerio de Salud y Ambiente, que se interrelaciona con los respectivos ministerios provinciales en el marco del COFESA.
Todos los países tienen una agencia nacional de salud (ministerio, secretaría, etc.), cuya responsabilidad esencial es la rectoría, la cual puede resumirse como el trazado de los grandes lineamientos de la política sanitaria, en términos de prevención de enfermedades, planeamiento y formación de recursos humanos, condiciones de gestión de los establecimientos de salud, control de enfermedades transmisibles, control de alimentos y productos farmacéuticos.
Algunas de las actividades de regulación y control son ejercidas, además de por el ministerio, por organismos con distintos grados de descentralización que dependen de él, como la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
5. Gasto y Financiamiento
Los tres subsectores: público, de la seguridad social y privado, no poseen la misma importancia en cuanto al papel que cumplen respecto de las prestaciones médico-asistenciales. Es imprescindible distinguir entre prestar efectivamente un servicio (ser un prestador) y hacerse cargo del costo de ese servicio (ser un agente financiador o, más directamente, un asegurador).
En el caso de los hospitales públicos, se juntan ambas condiciones: el establecimiento es el que presta el servicio en cuestión y también el que a través de su presupuesto, se hace cargo de los gastos producidos para otorgar esa prestación asistencial. Algo similar ocurre con aquellas obras sociales y prepagos médicos privados que tienen servicios propios ya que, merced a la existencia de esos servicios, son a un tiempo prestadores y aseguradores de la prestación.
En ciertos casos, son distintos el financiador y el prestador de servicios (las compañías de seguros y algunos prepagos médicos privados). Resulta claro que la entidad sólo cubre –total o parcialmente, según sea el plan elegido o la prima abonada- el gasto incurrido por la persona para asistirse médicamente, mientras que la prestación asistencial propiamente dicha, sea una consulta médica, un análisis clínico o la internación por un parto, es efectuada por un profesional médico, un laboratorio o una clínica u hospital, que reciben su pago a través de la entidad aseguradora que cubre esa contingencia de salud (o la paga el paciente y el asegurador le reintegra luego el gasto).
El gasto en salud comprende el gasto público y el gasto privado.
El gasto público comprende las erogaciones de todo el conjunto de bienes y servicios en materia sanitaria realizadas por el sector estatal, estando en él comprendido el gasto directo de la Nación, Provincias y Municipios, cuya fuente de financiación son los impuestos que pagan los ciudadanos, como así también el gasto de la Seguridad Social cuya fuente de financiación está relacionada a los aportes de los trabajadores y de los empleadores tanto de empresas privadas como de los entes nacionales, provinciales o municipales.
El gasto privado directo se refiere al pago que realizan las familias para obtener algún bien o servicio que tenga relación con la salud, y al pago de cuotas de un seguro (pre-pago).
❖ El sub-sector público se financia con recursos provenientes de las rentas generales. Estos recursos son fijados anualmente en los presupuestos nacionales, provinciales y municipales. Además de financiar la provisión directa de servicios a través de los establecimientos públicos (hospitales, centros y puestos de salud), el Gasto Público financia acciones de Salud Pública relacionadas con la promoción, la prevención, la regulación.
❖ La Seguridad Social tiene como fuentes de financiamiento las contribuciones que hacen trabajadores y empleadores en relación a los salarios públicos y privados, y a las jubilaciones y pensiones. Los aportes, para las obras sociales, alcanzan el 8 %, correspondiendo un 3% al empleado y el 5% al empleador, mientras que en le caso de las provinciales los aportes alcanzan en promedio al 11 % variando según las jurisdicción considerada. Las Obras Sociales ejecutan sus gastos a través de sus efectores propios y también contratan servicios en el sector privado.
❖ Los gastos privados de las familias incluyen gastos directos en prestaciones médicas y medicamentos, pagos de coseguros, bonos contribución, aranceles y cuotas de seguros voluntarios
Gasto en salud por financiador
Dentro del gasto total, la mayor participación relativa corresponde en tres de los cinco años analizados al sector privado y los otros dos a la seguridad social. El gasto privado alcanzó su máximo porcentaje en 2018 (40,4%) bajando en los años subsiguientes, aunque con un repunte de 2,6 p.p. en 2021 con respecto al año anterior. El financiamiento de la seguridad social muestra, en valores constantes absolutos, una declinación a lo largo del periodo y en términos porcentuales alcanza su mayor participación en 2018 y su menor peso relativo en 2021. El financiamiento público bajó su participación en 2018 respecto del año previo, permaneció estable en torno al 24% en ese año y el siguiente, mientras que en los años 2020 y 2021 registró un significativo incremento alcanzando en este último año el mayor peso relativo del periodo (29,7%).
Dentro del gasto de los seguros contributivos y obligatorios, son las OS Nacionales (incluido el INSSYJP y las de Régimen especial) las que más contribuyen al gasto total, lo que puede explicarse por la cantidad de beneficiarios que concentran, en función de que ofrecen servicios a lo largo de todo el territorio nacional, alcanzando a cerca del 75% de los beneficiarios de la seguridad social con un nivel de gasto per cápita más elevado en relación a las OS Provinciales.
Dentro del gasto en salud, el gasto en medicamentos es un componente muy importante. En Argentina los medicamentos son financiados principalmente por los pacientes y en alguna medida por las obras sociales, pre-pagos y organismos públicos. No resulta fácil determinar con exactitud cuánto del gasto es financiado por cada actor y mucho menos saber la diferente financiación en cada grupo de medicamentos por la heterogeneidad de productos y porque el circuito de producción, comercialización y distribución de los medicamentos es muy complejo.
Según Arce H (2012) "...el país realiza un gran esfuerzo global en materia de salud, pero sus resultados no se ven reflejados en indicadores de morbimortalidad que estén por debajo de los de otros países que tienen un gasto menor. La marcada fragmentación y dispersión de centros de decisión entre distintos actores ha determinado un equilibrio que impide abordar reformas estructurales de fondo. La autoridad sanitaria nacional no reúne poder suficiente para imponer innovaciones legislativas que deriven en cambios trascendentes; para hacerlo debe concitar consensos muy amplios, que escapan a su capacidad de influir sobre los poderes provinciales y los recursos que gestiona.”
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INDEC y de la Dirección de Análisis de Política Fiscal y de Ingresos de la Secretaría de Política Económica del Ministerio de Economía de la Nación. Gasto en salud en Argentina. Análisis para 2017-2021. Noviembre 2023
Ramón Carrillo
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