２０２４年度 障害のある子どもの放課後保障広島県ネットワーク
（広島県放課後ネット）
入会申込書（ 継続・新規 ）
年 月 日
会 員 種 別（該当番号に○印をお願いします） １ 団体会員 ２ 個人会員 ３ 賛助会員
(￥2,000) (￥1,000) (1口￥1,000)
法 人 名 ※会社名・ＮＰＯ法人名等記入
事 業 所 名
会員となる人の名前（団体会員の場合は、代表者名）
住 所 （〒 － ）
電 話 番 号 （ＦＡＸ ）
Ｅメールアドレス ※あれば、必ずご記入ください
メ ッ セ ー ジ
＜お願い＞ ※以下について、必ずご確認の上、ご協力ください。
◎会費の振込先について （ゆうちょ銀行の口座名義 ヒロシマケンホウカゴネット）
◆ゆうちょ銀行からお振り込みの場合 ⇒（口座記号）15100 （口座番号）25545151
◆他金融機関から振り込まれる場合 ⇒（支店）五一八 （店番）518
（口座番号）普通 2554515（口座名義）ヒロシマケンホウカゴネット
◎会費振り込み後は、この入会申し込み用紙を、必ず事務局あてにメールで提出してくだ
さい。会費振り込みだけでは会員名の把握ができません。
（事務局 メールアドレス：houkago.hiroshima@gmail.com）
◎事業所の場合、「放課後等デイサービス…」で振り込まれると、通帳の印字文字数に限りがあり、事業所名が印字されない場合があります。名前が先にくるように振込名義人の名前を変更して振り込んでください。
＜例＞放課後等デイサービスひだまり ⇒ ひだまり（放課後デイサービス）
◎事業所の入会は、同一法人であっても事業所ごとにご入会ください。