Formulario de Solicitud Programa "Noches Galileanas"

Formulario para copiar, llenar y enviar por Email a estas 2 direcciones:

Completar, copiar, pegar y enviar estos datos

Lugar y fecha:

Institución solicitante:

Tipo de Institución:

Domicilio:

Pueblo/Ciudad:

Teléfono fijo:

Teléfono celular:

Email:

Nombre y apellido del responsable/director de la Institución:

Nombre y apelllido del organizador/coordinador:

Cantidad de aproximada participantes (si se puede estimar):

Edad promedio/nivel educativo:

Día solicitado para la Presentación de "Noches Galileanas":

Sitio de realización de la Presentación:

Horario:

La Dirección del Programa "Noches Galileanas" a la brevedad se comunicará con el solicitante

para la confirmación de la visita.

Dudas o consultas, escribir a los Email arriba mencionados

o llamar al 0342-155001236