Ягудин, Р.К.; Деменков, В.Р.; Ягудин, К.Ф.; Лысых, Е.Н.

Журнал вушних, носових, горлових хвороб, no. 5, pp. 33–38, 2008.

Традиционно эффективность вмешательства при паралитическом стенозе гортани оценивают субъективно. Успех нередко связывают с деканюляцией [1-4], несмотря на то, что просвет дыхательных путей может остаться суженным и значительно ограничивать повседневную активность больных [5]. Неодинаковая толерантность к нагрузкам среди деканюлированных больных, а также тот факт, что многие из них до лечения обходились без трахеостомы делают подобную оценку недостаточно надежной [6].

Видимая при ларингоскопии ширина просвета гортани также не полностью характеризует послеоперационный результат, так как трудно поддается объективизации. Нередко есть несоответствие между впечатлением хирурга о достаточной ширине голосовой щели и ощущением больного о нехватке воздуха [7, 8]. Для объективизации результатов необходимо или одновременное применение двух эндоскопов (стереоэндоскопия) [9], или фотографирование со строго определенного расстояния при точно заданной степени увеличения [10-12], или помещение в гортань линеек [13, 14] и меток с заранее известным размером [15, 16], что значительно затрудняет рутинное применение методик в клинической практике.

Отдельные авторы оценивают сопротивление дыхательных путей до и после лечения на плетизмографе [17-21]. Однако такие исследования требуют особого оборудования, громоздки и часто инвазивны [22, 23]. Более того, сопротивление зависит не только от площади просвета гортани, но и от скорости потока и других методологических факторов, влияющих на интерпретацию исследования.

С середины 50-х годов для объективного суждения о послеоперационных результатах стали применять спирометрию [6, 7]. Традиционные (объемные) показатели спирограммы оказались малополезны при изучении пациентов с двусторонними параличами гортани [24, 25]. Причина заключается в том, что при достаточной сохранности функции дыхательной мускулатуры сужение верхних дыхательных путей мало влияет на разовый максимальный объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а только замедляет скорость, с которой больные проводят данный маневр. В исследовании на добровольцах показано, что жизненная емкость легких, форсированная ЖЕЛ и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) существенно не изменяются даже при высокой степени искусственно смоделированного стеноза [26-28]. Аналогично в работе Cormier и соавт. [29] только у 4 из 10 больных паралитическим стенозом гортани значение индекса Тиффно оказалось меньше 70%, что по данным классической спирометрии указывает на обструкцию дыхательных путей.

В то же время зависимость скоростных показателей от ширины просвета центральных дыхательных путей доказана многочисленными исследованиями [26, 30]. Для оценки послеоперационных результатов предлагали разные показатели, но наиболее обоснованными признаны скоростные показатели вдоха и максимальной вентиляции легких [7, 26, 31-35]. Известно что, при срединном стенозе гортани отмечается более выраженное нарушение вдоха, чем выдоха. Обусловлено это пассивным смещением голосовых складок по ходу трансмурального давления (разности внутрипросветного и атмосферного давлений) и их поведением в потоке воздуха подобно парусу [36-41]. В результате парализованные складки на вдохе смещаются медиально, вплоть до соприкосновения, а на выдохе в обратном направлении, так что в отсутствии анкилоза перстнечерпаловидных суставов фаза выдоха может быть практически не нарушена. Именно поэтому значение пиковой скорости вдоха рассматривается рядом авторов как критический индикатор у данной группы больных [7, 30, 42, 43].

Пиковая скорость вдоха (PIF)[1] зависит от максимального отрицательного внутритрахеального давления, которое создается усилием пациента [26]. Учитывая, что у конкретного больного максимальное усилие до и после лечения примерно одно и то же, увеличение скорости потока будет зависеть от расширения просвета гортани и, таким образом, наиболее надежно характеризовать послеоперационный результат. Скорость потока при 50% ЖЕЛ (FIF50%) также достаточно чувствительна и рекомендована многими авторами [32, 34]. Вследствие того, что максимальные скорости потока могут поддерживаться на протяжении почти всей фазы инспирации [26, 44], величина FIF50% незначительно отличается от значения PIF, однако связь показателя с площадью просвета зависит от дополнительного фактора и, поэтому, оценка по критерию FIF50% менее надежна. Аналогично, величина объема форсированного вдоха за одну секунду (FIV1) также вполне показательно реагирует на изменение просвета верхних дыхательных путей [25, 43], но подвержена колебаниям, не зависящим от просвета, а только от физической возможности больного поддерживать максимальные скорости потока на протяжении требуемого времени.

Максимальная вентиляция легких указывает на максимальный объем воздуха, который может пройти через легкие больного за минуту и достаточно полно отражает проходимость дыхательных путей под нагрузкой. Этот критерий был применен одним из первых при лечении паралитических стенозов гортани [6], однако тогда же выявили его главный недостаток – значительные трудности в выполнении теста у неоперированных, ослабленных и пожилых больных. Дальнейшие исследования показали, что полученные результаты зависят не только от максимально достижимых потоков, но во многом от выбранных испытуемыми частоты и объема дыхания и, поэтому, вариабельны и не всегда воспроизводимы [26].

Показатель пиковой скорости выдоха (PEF) высокочувствителен к изменению просвета верхних дыхательных путей [28, 45], но не учитывает их динамическое инспираторное сужение, и у больных паралитическим стенозом гортани без явно нарушенного выдоха может не реагировать на послеоперационное расширение просвета. Кроме того, показано, что больные будут иметь одышку при любой скорости экспираторного потока, если скорость вдоха у них менее 1,4 л/с [46]. Другие показатели выдоха (FEF50%, FEF25%) сложным образом зависят от усилия пациента, обусловлены экспираторной компрессией внутригрудных дыхательных путей, обладают лишь средней воспроизводимостью и не подходят для оценки просвета гортани [45].

Индексы отношения показателей выдоха к вдоху и к различным объемным показателям (PEF/PIF; FEF50%/FIF50%; FEV1/PEF) недостаточно чувствительны и малопригодны для оценки эффективности вмешательств при паралитическом стенозе гортани [28]. Многие из них первоначально были предложены как замена кривой поток-объем, расчет которой на этапе становления метода был довольно дорогостоящим, и в первую очередь служат для дифференцировки между внутри- и внегрудной обструкцией верхних дыхательных путей [27, 47].

В литературе только в отдельных работах опубликованы данные о состоянии пиковой скорости вдоха у больных срединными стенозами гортани [7, 22, 24, 48] и почти нет сравнительных данных, характеризующих степень нарушения PIF и PEF. Поэтому в период с октября 2004 по 2008 год мы провели исследование состояния дыхания у больных срединными стенозами гортани, не имеющих сочетанных стенозов верхних дыхательных путей и предыдущего лечения в анамнезе. Всего дыхание было исследовано у 23 обратившихся к нам больных женского пола в возрасте от 18 до 74 лет (медиана 53 года), с длительностью двусторонней неподвижности голосовых складок от 64 дней до 30 лет (медиана 4,6 лет, нижний и верхний квартили – 11,5 мес. и 9,7 лет). Этиология заболевания: операции на щитовидной железе – 21, интубация трахеи – 1, идиопатический паралич – 1.

Для исследования применяли спирометры Fukuda Spirosift SP 3000 v1.4 (до 2006 года) и Microlab Spiro v1.32. После стандартного исследования статических легочных объемов, каждый обследуемый выполнял две-три попытки форсированного экспираторного и инспираторного маневров с регистрацией кривой поток-объем. Согласно рекомендациям Европейского общества по клинической физиологии дыхания [45] при определении пиковых потоков из данных нескольких измерений отбирали и регистрировали максимальные значения.

Было установлено, что у больных паралитическим стенозом гортани показатель пиковой скорости вдоха имел среднее значение равное 0,99 (0,26) л/с и колебался от 0,52 до 1,6 л/с (нормальное распределение, критерий Шапиро-Уилка W=0,973, p=0,766). Показатель пиковой скорости выдоха имел среднюю величину 2,44 (0,97) л/с и продемонстрировал значительно больший разброс значений от 0,51 до 4,17 л/с (нормальное распределение, W=0,961, p=0,486). Сравнительные данные о пиковых скоростях потока представлены на графике.

График. Разброс скоростных показателей дыхания у больных паралитическими стенозами гортани.

Таким образом, наше исследование подтвердило более выраженное снижение пиковой скорости вдоха по сравнению с выдохом у больных паралитическими стенозами гортани (p=0,00003, критерий Вилкоксона для парных сравнений), а также показало значительно меньший разброс ее значений, что доказывает ценность использования величины PIF для оценки динамики дыхательной функции у больных с данной патологией.

В настоящее время показатель PIF официально не нормирован [35], хотя и определяется всеми современными спирометрами. Поэтому для суждения о послеоперационных исходах нельзя воспользоваться таблицами должных значений. Zealear и соавт. (2003) [42] предложили один из критериев оценки PIF, по их мнению, порогом, достаточным для дыхания, является инспираторный поток равный 1,5 л/с. Данная величина получена на основе измерений пиковой скорости вдоха через трахеостому у канюленосителей, при PIF больше 1,5 л/с больные могли безопасно находиться на амбулаторном наблюдении.

Применение единого критерия, одинаково оценивающего послеоперационное состояние дыхания у всех больных независимо от их возраста, роста и веса, дает возможность упростить сравнение многочисленных способов вмешательств между собой и позволяет выявить среди них наиболее надежные и эффективные. Формальный критерий устраняет трудности, неизбежно возникающие при сравнении дыхательной функции до и после лечения, так как не всегда состояние дыхания до операции известно, или такое исследование затруднено, как например, у трахеотомированных больных [49]. Однако в отсутствие массива данных по нескольким способам лечения трудно выработать пороговое значение критерия. Если критерий будет занижен, то большая часть предложенных способов формально будут иметь эффективность, приближающуюся к 100%, если показатель будет чрезмерно завышен, то эффективность всех вмешательств окажется равной 0%. Согласно полученным нами данным, величина критерия по Zealear [42] (≥1,5 л/с) лежит в границах разброса значений PIF у больных с клиникой срединного стеноза гортани и поэтому, очевидно, занижена.

В настоящее время, пока нет общепринятой величины критерия PIF, при определении групповой эффективности вмешательства у женщин мы предлагаем проводить оценку не менее чем по двум его значениям: 1) по критерию PIF≥2,0 л/с, рассчитывая долю больных с послеоперационной величиной пиковой скорости вдоха равной или большей 2,0 л/с среди всех оперированных больных; 2) по более жесткому критерию PIF≥2,5 л/с, при этом окончательную оценку следует давать только после полного завершения рубцевания оперированной гортани. Вследствие недостаточного количества наблюдений критерии у мужчин нами не выработаны (среди 51 обратившихся к нам больных мужчин было только 4).

В целом можно сделать вывод, что наиболее патогенетически обоснованным способом оценки дыхания у больных паралитическим стенозом гортани является определение пиковой скорости вдоха (PIF). Это удобное, легкодоступное и надежное средство функциональной оценки обструкции верхних дыхательных путей, хотя у части больных выполнение инспираторного маневра с максимальным усилием вызывает определенные трудности и, поэтому, требует дополнительного контроля со стороны исследующего персонала.

Bibliography

1. Whicker, J.H. and K.D. Devine, Long-term results of Thornell arytenoidectomy in the surgical treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope, 1972. 82(7): p. 1331-6.

2. Банарь И.М. Функциональная реабилитация при периферическом параличе гортани и последствиях его хирургического лечения // VII съезд оториноларингологов УССР, тезисы докл. – Одесса,1989. – с. 290-291.

3. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. - М. : Медицина, 1991. – 221 с.

4. Guo, M. and Z. Zheng, [Surgical treatment of the bilateral abductor paralysis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 1995. 30(3): p. 140-2.

5. Templer, J.W., et al., Laryngeal airway resistance. The relationships of airflow, pressure, and aperture. Archives of otolaryngology--head & neck surgery, 1991. 117(8): p. 867-70.

6. Carlens, E., Bilateral abductor paralysis of the larynx; medical and surgical aspects. Acta Otolaryngol Suppl, 1954. 116: p. 57-62.

7. Lillie, J.C., Pulmonary Function before and after Arytenoidectomy. Arch Otolaryngol, 1964. 80: p. 170-3.

8. Зенгер В.Г. Современные проблемы восстановительного лечения последствий и заболеваний полых органов шеи. Росс. оторинолар., 2004(5): с. 73-75.

9. Fujimura, O., T. Baer, and S. Niimi, A stereo-fiberscope with a magnetic interlens bridge for laryngeal observation. The Journal of the Acoustical Society of America, 1979. 65(2): p. 478-80.

10. Крылов В.С., Хантемиров Р.Г. Объективная регистрация состояния гортани и площади голосовой щели в диагностике и лечении хронических ларингостенозов. Вестн. оторинолар., 1978(2): с. 64-68.

11. Su, M.C., et al., Measurement of adult vocal fold length. J Laryngol Otol, 2002. 116(6): p. 447-9.

12. Пат. №2224459 Росийская Федерация МПК7 A 61 B 5/08. Способ оценки стеноза гортани / Плужников М.С., Рябова М.А., Ермаков В.Н. [и др.]; патентообладатель Санкт-Петербург. гос. мед. универ. - №2002124797/14 ; заявл. 17.09.2002 ; опубл. 27.02.2004.

13. Otto, R.A., et al., Electrophysiologic pacing of vocal cord abductors in bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. Am J Surg, 1985. 150(4): p. 447-51.

14. Jacobs, I.N., et al., Reinnervation of the canine posterior cricoarytenoid muscle with sympathetic preganglionic neurons. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990. 99(3 Pt 1): p. 167-74.

15. Baier, H., et al., Relationships among glottis opening, respiratory flow, and upper airway resistance in humans. J Appl Physiol, 1977. 43(4): p. 603-11.

16. Schuster, M., et al., Laser projection in high-speed glottography for high-precision measurements of laryngeal dimensions and dynamics. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005. 262(6): p. 477-81.

17. А. с. 1598968, МКИ А 61 В5/08. Способ определения показаний к закрытию трахеостомы / Мафировский Б.Б., Клемент Р.Ф., Кузнецова В.К. (СССР). №4433067/28; заявл. 30.05.88; опубл. 15.10.90, Бюл. №38.

18. А.с. 1811807, МКИ А 61 В17/00. Способ хирургического лечения стеноза гортани паралитической этиологии / Цветков Э.А., Оловянников И.А., Савин А.Н. (СССР). №4896468/14; заявл. 27.12.90; опубл. 30.04.93, Бюл. №16.

19. Клочихин А.Л., Марков, Г.И., Ольшанский Г.О. и др. Реконструкция гортани с применением протезов по поводу стенозов нераковой этиологии. Вестн. оторинолар., 1997(1): с. 30-33.

20. Полупроводниковый лазер "Аткус-15" в хирургии глотки и гортани. Пособие для врачей / [Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., Блоцкий А.А.] : под ред. Н.Н. Петрищева. - СПб., 2002. - 46 с.

21. Misiolek, M., et al., The influence of laser arytenoidectomy on ventilation parameters in patients with bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2003. 260(7): p. 381-5.

22. Ejnell, H., B. Bake, and I. Mansson, Spirometric indices in the assessment of laryngeal obstruction. Eur J Respir Dis, 1984. 65(8): p. 600-10.

23. Geterud, A., et al., Long-term results with a simple surgical treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope, 1990. 100(9): p. 1005-8.

24. Павлык Б.И., Кононенко И.Н. Показатели функции внешнего дыхания при паралитическом стенозе гортани до и после эндоларингеальной микрохирургии. ЖУНГБ, 1991(2): с. 26-30.

25. Leitersdorfer, S., et al., Evaluation of the lung function test in reversible glottis-dilating operations. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005. 262(4): p. 289-93.

26. Miller, R.D. and R.E. Hyatt, Obstructing lesions of the larynx and trachea: clinical and physiologic characteristics. Mayo Clin Proc, 1969. 44(3): p. 145-61.

27. Empey, D.W., Assessment of upper airways obstruction. Br Med J, 1972. 3(825): p. 503-5.

28. Wassermann, K., et al., Lung function changes and exercise-induced ventilatory responses to external resistive loads in normal subjects. Respiration, 1995. 62(4): p. 177-84.

29. Cormier, Y., et al., Upper airways obstruction with bilateral vocal cord paralysis. Chest, 1979. 75(4): p. 423-7.

30. Bogaard, J.M., et al., Maximal expiratory and inspiratory flow-volume curves in bilateral vocal-cord paralysis. Changes after surgical treatment and comparison with glottic resistance characteristics. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1987. 49(1): p. 35-41.

31. Василенко Ю.С., Агранович Р.И., Гадбан Ш. Состояние функции внешнего дыхания у больных с парезами и параличами гортани. Вестн. оторинолар., 1971(5): с. 74-78.

32. Dwyer, J. and H. Heeneman, Flow volume spirometry as a test for postoperative airway evaluation following arytenoidectomy. J Otolaryngol, 1984. 13(5): p. 312-4.

33. Bogaard, J.M., et al., Interpretation of changes in spirographic and flow-volume variables after operative treatment in bilateral vocal cord paralysis. Bull Eur Physiopathol Respir, 1985. 21(2): p. 131-5.

34. Kashima, H.K., Bilateral vocal fold motion impairment: pathophysiology and management by transverse cordotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991. 100(9 Pt 1): p. 717-21.

35. Misiolek, M., et al., Long-term results in patients after combined laser total arytenoidectomy with posterior cordectomy for bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007. 264(8): p. 895-900.

36. Jackson, C., Ventriculocordectomy; a new operation for the cure of goitrous paralytic laryngeal stenosis. Arch Surg, 1922. 4: p. 257-274.

37. Hoover, W.B., Surgical procedures for the relief of symptoms of paralysis of the recurrent laryngeal nerves. Surg Clin North Am, 1953. Jun: p. 879-85.

38. Murakami, Y. and J.A. Kirchner, Vocal cord abduction by regenerated recurrent laryngeal nerve. An experimental study in the dog. Arch Otolaryngol, 1971. 94(1): p. 64-68.

39. Cormier, Y., et al., Airflow in unilateral vocal cord paralysis before and after Teflon injection. Thorax, 1978. 33(1): p. 57-61.

40. May, M., A.S. Lavorato, and A.L. Bleyaert, Rehabilitation of the crippled larynx: application of the Tucker technique for muscle-nerve reinnervation. Laryngoscope, 1980. 90(1): p. 1-18.

41. Kashima, H.K., Documentation of upper airway obstruction in unilateral vocal cord paralysis: flow-volume loop studies in 43 subjects. Laryngoscope, 1984. 94(7): p. 923-37.

42. Zealear, D.L., et al., Reanimation of the paralyzed human larynx with an implantable electrical stimulation device. Laryngoscope, 2003. 113(7): p. 1149-56.

43. Hoijer, U., H. Ejnell, and B. Bake, The ability of noninvasive methods to detect and quantify laryngeal obstruction. Eur Respir J, 1991. 4(1): p. 109-14.

44. Gibson, G.J., N.B. Pride, and D.W. Empey, The role of inspiratory dynamic compression in upper airway obstruction. Am Rev Respir Dis, 1973. 108(6): p. 1352-60.

45. Quanjer, P.H., et al., Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl, 1993. 16: p. 5-40.

46. Shim, C., et al., Pulmonary function studies in patients with upper airway obstruction. Am Rev Respir Dis, 1972. 106(2): p. 233-8.

47. Topham, J.H. and D.W. Empey, Practical assessment of obstruction in the larynx and trachea. J Laryngol Otol, 1974. 88(12): p. 1185-93.

48. Курилин И.А., Тышко Ф.А. Пластика гортани и трахеи. Сообщение II. ЖУНГБ, 1983(1): с. 1-8.

49. Косаковський А.Л. Етіологія, клініка, діагностика, лікування і профілактика хронічного рубцевого стенозу гортані і трахеї у дітей. – К. : КМАПО, 1998. – 152 с.

полный текст на сайте журнала

[1] В статье даны англоязычные сокращения спирометрических показателей, в том виде, как они обычно используются в широко распространенных импортных моделях спирометров в Украине