Ягудин, Р.К.

Журнал вушних, носових, горлових хвороб, no. 4, pp. 7-14, 2008.

Проблема хирургического лечения паралитических стенозов гортани все еще далека от разрешения. Несмотря на большое число описанных методик, каждые год предлагают новые способы, что свидетельствует о неполной удовлетворенности имеющимися подходами [1, 2].

С сентября 2000 года нами используется собственный способ оперативного лечения, основанный на особенностях трехмерного строения голосовой складки на уровне от задней границы желудочка гортани до передней комиссуры (патент Украины №61790). На этом участке форма голосовой складки приближается к выпуклой складке правильного четырехгранника с узкой верхней (≈30–40º) и широкой нижней (90º) гранями, которым соответствуют верхняя и нижняя поверхности голосовой складки (рис.1). Такую выпуклую складку можно рассечь фигурой встречных треугольных лоскутов так, что при их взаимном перемещении в пределах граней четырехгранника [3] мы формируем на месте голосовой складки вогнутую поверхность.

Рисунок 1. Правильный четырехгранник с углами »30° и »90°, стороной a, вписанный в голосовую складку.

Во время операции сначала проводим разрез вдоль свободного края голосовой складки от голосового отростка до передней комиссуры. Второй разрез ведем под углом 90º к первому от уровня задней границы желудочка гортани вниз в подголосовой отдел. Подслизисто частично резецируем щиточерпаловидную мышцу и удаляем голосовой отросток черпаловидного хряща, который иначе будет мешать перемещению лоскутов. Из слизистой оболочки и подлежащих тканей верхней поверхности голосовой складки (которая составляет, в том числе и нижнюю стенку желудочка гортани) формируем верхний треугольный лоскут, для чего третий разрез ведем от передней комиссуры к наиболее латерально (глубоко) расположенной точке в задней трети гортанного желудочка. В результате образуется лоскут с углом у вершины ≈ 30-40º, точные размеры которого зависят от длины складки и глубины желудочка гортани. Верхний лоскут опускаем вниз и вшиваем в раскрывшийся нижний разрез, а нижний широкий лоскут смещаем латерально и верхним краем сшиваем с оставшейся частью слизистой оболочки желудочка гортани. Операция схематично показана на рис. 2 – 3.

Рисунок 2. Гортань. Вид сбоку (схема)

Рисунок 3. Гортань. Вид сверху (схема).

Для максимального расширения просвета гортани и обеспечения лучшей переносимости физических нагрузок мы предпочитаем выполнять операцию сразу на обеих голосовых складках (у 26 из 31 оперированных в клинике больных). Аспирационный синдром не наблюдается, так как при пластической аритенохордотомии тела черпаловидных хрящей не затрагиваются, и они остаются в прежнем положении, а голос адекватно компенсируется за счет вестибулярных складок.

Цели и задачи работы.

Цель – оценить эффективность пластической аритенохордотомии в анатомическом эксперименте на трупном материале.

Задачи – 1) уточнить форму голосовой складки на отрезке от задней границы желудочка гортани до передней комиссуры; 2) количественно определить величину послеоперационного расширения просвета гортани.

Методика.

Исследование проведено на базе Луганского областного бюро судебной медицины. Для анатомического эксперимента были отобраны нефиксированные гортани трупов, забранные не позднее 48 часов после смерти. Труп не включали в исследование, если в анамнезе имелись указания на патологию гортани или перед смертью умершие были интубированы или оперированы на органах шеи [4]. Гортани отделяли от органных комплексов сверху вдоль границ входа в гортань с оставлением на препарате подъязычной кости, снизу – по уровню второго межтрахеального промежутка, сзади – по латеральным краям грушевидных синусов. Вентрально препарат освобождали от подподъязычных мышц и щитовидной железы [5].

Щитовидный хрящ и ткани передней комиссуры рассекали строго по средней линии от уровня конической связки до половины высоты щитоподъязычной мембраны, что бы получить адекватную визуализацию внутригортанных структур. Перстневидный хрящ, кольца трахеи, лепесток надгортанника и подъязычную кость никогда не пересекали для сохранения пространственной анатомии гортани. Препарат закрепляли с помощью 4 лигатур на препаровочном столике, одновременно проводя разведение лигатурами пластинок щитовидного хряща. На этом этапе гортань исключали из исследования в случае, если ее рассечение не удавалось провести точно через переднюю комиссуру или находили выраженные изменения слизистой оболочки внутри гортани.

Во время эксперимента сначала проводили измерение глубин обоих желудочков гортани и длины голосовой складки с точностью до 1 мм. Затем приступали к образованию максимально возможного верхнего треугольного лоскута из тканей желудочка гортани и верхней поверхности голосовой складки и соответствующего ему нижнего треугольного лоскута из слизистой оболочки, мышц и эластического конуса подголосового отдела гортани. Оценивали длину стороны а верхнего лоскута и ширину его основания b, что согласно теореме косинусов позволяет рассчитать величину угла у вершины лоскута. Результаты заносили в карту анатомического эксперимента.

После окончания измерений подслизисто резецировали щиточерпаловидную мышцу и голосовой отросток черпаловидного хряща. Лоскуты взаимно перемещали и сшивали атравматическими иглами. Аналогичный оперативный прием и соответствующие измерения проводили на противоположной стороне.

Для установления степени расширения просвета гортани применили способ нанесения на голосовую складку метки стандартного размера, первоначально предложенный Baier и соавт. (1977) [6]. При оценке эндофотографий гортани такая метка служит масштабным ориентиром для расчета ширины послеоперационного просвета. Вместо тефлоновых дисков, проекционный диаметр которых зависит от угла осмотра, нами были использованы бусинки диаметром 3,9 мм, фиксируемые швом на уровне голосовой щели (рис. 4).

Рисунок 4.Просвет гортани до и после операции (вид со стороны трахеи).

После установления метки, рассеченные половины гортани сближали между собой до их смыкания в правильном положении отдельными швами атравматическими иглами 1/0 – 3/0. Для имитации срединного стеноза гортани черпаловидные хрящи на уровне голосовых складок прошивали общей лигатурой, затягивание которой фиксировало их в срединном положении. С расстояния 15 – 25 см в проходящем свете фотографировали препараты гортани со стороны трахеи и дополнительно со стороны входа в гортань. Измерение размеров по цифровым фотографиям с учетом поправки на размер метки проводили в программе ImageJ v1.40d (Rasband W.S, U.S. National Institutes of Health) [7], точность измерений до 0,1 мм. Рассчитывали максимальную ширину просвета на уровне голосового и вестибулярного отделов и площадь голосовой щели. Эксперимент провели на 24 гортанях, из них первые четыре были использованы для отработки методики доступа, фиксации, подбора размера метки и условий фотодокументирования. В окончательное исследование вошли данные о 10 женских и 10 мужских трупных гортанях умерших в возрасте от 30 до 78 лет (Me=62) со сроками смерти от 12 до 43 часов (Ме=21,25).

Вычисления осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft (США) [8]. Учитывая трудность суждения о распределении данных по выборке небольшого объема все данные представлены как медиана и нижний – верхний квартили, а для статистического анализа применены непараметрические критерии. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

Результаты.

По результатам прямых измерений медиана суммы глубин желудочков гортани у мужчин составила 17,5 мм (17 – 20), у женщин 14 мм (12 – 15). Длина голосовых складок, определенная как расстояние от передней комиссуры до тела черпаловидного хряща, у мужчин оказалась равной 20 мм (18 – 22), у женщин 17,5 (16 – 18). Данные сравнили с помощью двухвыборочного критерия Колмогорова – Смирнова с раннее полученными нами результатами морфометрии внутрипросветных размеров 73 гортаней. Проверялась гипотеза, что исследуемые группы получены из одной и той же генеральной совокупности и на результаты исследования не оказывают влияние особенности выборки. При сравнении по обоим признакам, как в мужской, так и женской подгруппах p > 0,10 (различия не значимы).

Медиана угла выкроенного верхнего треугольного лоскута у мужчин равнялась 35º (31 – 42,5), у женщин – 39º (30 – 41). Данные измерений представлены в табл. 1.

При анализе эндофотографий препаратов установлено, что у мужчин медиана послеоперационного просвета на уровне голосовой щели после наложения имитирующей срединный стеноз лигатуры оказалась равной 9,55 мм (8,3 – 10), у женщин – 8,5 мм (7,4 – 8,8). Площадь просвета голосовой щели у мужчин составила 110,5 мм2 (99 – 128) и колебалась от 88 до 149 мм2, у женщин – 84,5 мм2 (78 – 91) и колебалась от 59 до 107 мм2. Во всех 20 экспериментах просвет гортани в среднем отделе после пластической аритенохордотомии становился больше, чем на уровне вестибулярных складок. Медиана ширины вестибулярного отдела у мужчин составила 6,05 мм (5,1 – 7,6), у женщин 5,4 мм (4,4 – 6,7). Разность между шириной просветов голосового и вестибулярного отделов у мужчин – 3,55 мм (1,7 – 4,1), у женщин – 2,75 мм (1,9 – 3,4). Эти данные подтверждаются и анализом фотографий препаратов со стороны входа в гортань, на которых голосовые складки после вмешательства не визуализируются (скрыты вестибулярными). Таким образом, ограничивающим просвет фактором после описанного вмешательства остаются только вестибулярные складки.

Таб. 1. Результаты анатомического эксперимента

Для подтверждения влияния глубины желудочков гортани, а значит размеров выкраиваемых треугольных лоскутов, на степень расширения голосовой щели оценивали корреляцию между суммой глубины желудочков и шириной, а также площадью послеоперационного просвета гортани (по методу Спирмена, без деления на подгруппы по полу). Кроме того, проводили анализ связи между суммой глубин желудочков и шириной просвета вестибулярного отдела гортани (лежащее в основе операции представление о голосовой складке как о правильном четырехграннике предполагает отсутствие подобной связи). Значение коэффициента корреляции с шириной и площадью послеоперационной голосовой щели оказалось равным 0,54 при р=0,015 и 0,63 при p=0,002, соответственно (умеренная линейная связь признаков). В то же время, полученное значение корреляции с шириной вестибулярного отдела не подтвердило связь положения складок преддверья с глубиной гортанных желудочков (R=0,05 при p=0,842, 20 пар сравнений).

Обсуждение.

У больных срединными стенозами гортани многие предложенные способы хирургического лечения способны восстановить дыхание в покое, но часто их эффективность недостаточна для адекватной переносимости физических нагрузок: быстрой ходьбы, подъема по лестнице и т.п. Успех вмешательства нередко связывают с деканюляцией, несмотря на то, что просвет может остаться суженным и значительно ограничивать повседневную активность больных [9]. Известно, что площадь голосовой щели в норме во время спокойного дыхания осциллирует вокруг среднего значения 98 мм2, увеличиваясь на вдохе до 126±8 мм2 (M±SE) и уменьшаясь на выдохе до 70±7 мм2 [10]. Несколько меньшую величину получили Baier и соавт. (1977) [6][1], по их данным при спокойном дыхании у здоровых людей просвет колеблется возле значения 66 мм2. По Крылову Б.С. и Хантемирову Р.Г. (1978) на вдохе голосовая щель расширяется у женщин до 206,3 – 261,7 мм2, у мужчин до 239 – 307,3 мм2. При паралитическом стенозе площадь голосовой щели значительно уменьшена и составляет от 9,8 до 45,9 мм2 [11].

В исследовании на трупных гортанях показано, что если площадь голосовой щели становится меньше 56 мм2, сопротивление потоку воздуха значительно возрастает даже при спокойном дыхании. Просвет больший 67 мм2 не сопровождаются подобным ростом сопротивления [9]. Эти данные подтверждены в эксперименте на здоровых добровольцах. При искусственном уменьшении просвета верхних дыхательных путей менее 50 мм2 дыхание перестает быть компенсированным и появляются первые признаки стеноза. Сужение площадью просвета больше 79 мм2 (что соответствует диаметру дыхательной трубки в 10 мм) с клинической точки зрения перестает быть патологией, так как при обычных нагрузках не вызывает картины стеноза [12]. Сходные данные получены и в других работах [13-15].

Затраты энергии на преодоление сопротивления в месте стеноза до определенной меры компенсируются за счет дополнительного объема вдыхаемого кислорода [16]. Но при остаточном просвете менее 50 мм2 уже невозможно генерировать трахеальное давление, достаточное для транспорта всего необходимого воздуха через зону сужения. Развивается гиповентиляция с накоплением углекислоты, причем это состояние наблюдается и в покое. [12]. Таким образом, после оперативного вмешательства по поводу стеноза гортани желательно получить просвет дыхательных путей более 67-79 мм2, и по крайней мере не менее 50 мм2.

До настоящего времени только для малого числа предложенных способов лечения опубликованы данные о величине (площади) послеоперационного просвета. Медиальная аритеноидотомия по Crumley (1993) [17] приводит к расширение голосовой щели в задней трети в среднем на 1-2 мм. Для лазерной аритеноидэктомии показано увеличение площади просвета до 45.93 ± 6.56 мм2, а ширины до 4.97 ± 0.73 мм [18]. Аритеноидэктомия и шовная латерализация голосовой складки по способу Kelly [19] приводит к образованию голосовой щели шириной от 3 до 5 мм. Такие значения соответствуют минимально необходимым, обеспечивающим компенсацию при спокойном дыхании. По нашему мнению необходимо создавать просвет с определенным запасом, что бы дать возможность больным без затруднений выполнять определенный спектр физических нагрузок. Анализ эффективности пластической аритеноидэктомии показал, что данный оперативный прием может дать значительно большее увеличение просвета, чем минимально необходимое.

Для прогнозирования послеоперационной величины просвета гортани при пластической аритенохордотомии важны размеры верхних лоскутов, так как за счет их ширины увеличивается голосовая щель. Максимальный размер лоскутов ограничен размерами желудочка и в эксперименте подтверждена зависимость расширения просвета от глубины желудочков гортани по данным корреляционного анализа. Дальнейшее увеличение размеров верхних лоскутов за счет продления разреза на вестибулярную складку (верхнюю стенку желудочка гортани) не будет способствовать увеличению просвета, а наоборот приведет к смещению вестибулярной складки вниз и медиально в просвет гортани.

Теоретически ширина послеоперационного просвета должна полностью соответствовать сумме глубин желудочков гортани, однако на практике оказывается меньшей. Можно выделить следующие факторы, объясняющие, почему просвет меньше предсказанного в теории. Главный фактор – это неполное соответствие формы голосовой складки форме правильного четырехгранника (рис. 1). Нельзя исключить и влияние на полученные результаты условий фотодокументирования, так как истинные границы просвета могут быть скрыты за счет наложения на изображение более узкого подскладочного отдела гортани.

При эндофотографировании гортани со стороны трахеи видно, что после вмешательства вестибулярные складки при взгляде снизу выглядят подобно голосовым складкам, как мы их обычно видим сверху при непрямой ларингоскопии (рис. 4). Это обусловлено тем, что форма вестибулярных складок напоминает перевернутые голосовые. Оба складки имеют одну горизонтальную поверхность, обращенную в сторону желудочка гортани, и вторую покатую, не имеющую четких границ с другими отделами. В случае паралича подобная форма обусловливает поведение складки в потоке воздуха аналогично парусу [20, 21]. Известно, что у неоперированных больных голосовые складки на вдохе смещаются в просвет гортани и чем сильнее прилагаемое усилие, тем быстрее наступает закрытие голосовой щели [22-24]. На выдохе, наоборот, голосовые складки отходят латерально. Вестибулярные складки в подобном «пассивном» движении не участвуют, так как их горизонтальная поверхность не захватывает поток воздуха, оставаясь прикрытой голосовыми складками.

После вмешательства по предложенному способу просвет дыхательных путей на уровне гортани ограничивают только вестибулярные складки, поэтому становится возможным их пассивное перемещение в струе воздуха. На выдохе, а значит и при фонации, форма вестибулярной складки способствует ее медиальному смещению и является одним из факторов формирования в отдаленном послеоперационном периоде качественного «ложносвязочного» голоса. Главный механизм голосовой компенсации основан на произвольном сдавлении щитоподъязычной жировой «подушки» наружными мышцами и корнем языка, что ведет к смещению стебля надгортанника кзади, утолщению и смыканию вестибулярных складок [19, 25].

В литературе есть рекомендации ограничить послеоперационный просвет голосовой щели, что бы найти золотую середину между дыханием и послеоперационным качеством голоса. При пластической аритенохордотомии подобных ограничений нет, и просвет голосовой щели следует расширять максимально, так как голос компенсируется за счет другого отдела гортани – вестибулярных складок.

В настоящее время в клинике мы проводим вмешательство в условиях общего наркоза наружным доступом через тиреотомную рану. Выбор доступа обусловлен необходимостью создания и перемещения лоскутов, а также трудностью наложения швов в узком операционном поле. Однако нельзя исключить, что в дальнейшем, после совершенствовании эндоскопического инструментария, особенно шовных устройств, можно будет выполнять пластическую аритенохордотомию и эндоскопически.

Выводы

Уточнена форма голосовой складки от задней границы желудочка гортани до передней комиссуры. У мужчин в среднем форма приближается к выпуклой складке правильного четырехгранника с углами 35º и 90º¸ у женщин – 39º и 90º.

Дана оценка эффективности пластической аритенохордотомии в отношении расширения просвета гортани. Показано, что при двустороннем вмешательстве просвет голосовой щели у мужчин увеличивается до 9,55 мм (8,3 – 10), у женщин до 8,5 мм (7,4 – 8,8), а площадь просвета до 110,5 мм2 (от 88 до 149 мм2) у мужчин, и до 84,5 мм2 (от 59 до 107 мм2) у женщин.

Bibliography

1. Курилин И.А., Тышко Ф.А., Павлык Б.И. Хирургическое лечение срединных стенозов гортани. ЖУНГБ, 1976(3): с. 4-10.

2. Цуриков В.П., Иванов С.В. Освоение методов хирургического лечения больных с паралитическими стенозами гортани. Вестн. оторинолар., 1998(4): с. 56-57.

3. Лимберг, А.А., Планирование местнопластических операций на поверхности тела. Руководство для хирургов. Ленинград : Медгиз, 1963. – 596 с.

4. Busuttil, A., B.C. Davis, and A.G. Maran, The soft tissue/cartilage relationship in the laryngeal glottis. J Laryngol Otol, 1981. 95(4): p. 385-91.

5. Sprinzl, G.M., et al., Morphometric measurements of the cartilaginous larynx: An anatomic correlate of laryngeal surgery. Head Neck, 1999. 21(8): p. 743-50.

6. Baier, H., et al., Relationships among glottis opening, respiratory flow, and upper airway resistance in humans. J Appl Physiol, 1977. 43(4): p. 603-611.

7. Rasband, W.S., ImageJ. 1997-2008, U. S. National Institutes of Health: Bethesda, Maryland, USA, http://rsb.info.nih.gov/ij/.

8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва : Медиа Сфера, 2003. – 305 с.

9. Templer, J.W., et al., Laryngeal airway resistance. The relationships of airflow, pressure, and aperture. Archives of otolaryngology--head & neck surgery, 1991. 117(8): p. 867-70.

10. Brancatisano, T., P.W. Collett, and L.A. Engel, Respiratory movements of the vocal cords. J Appl Physiol, 1983. 54(5): p. 1269-76.

11. Крылов В.С., Хантемиров Р.Г. Объективная регистрация состояния гортани и площади голосовой щели в диагностике и лечении хронических ларингостенозов. Вестн. оторинолар., 1978(2): с. 64-68.

12. Wassermann, K., et al., Lung function changes and exercise-induced ventilatory responses to external resistive loads in normal subjects. Respiration, 1995. 62(4): p. 177-84.

13. Пат. №2224459 Росийская Федерация МПК7 A 61 B 5/08. Способ оценки стеноза гортани / Плужников М.С., Рябова М.А., Ермаков В.Н. [и др.]; патентообладатель Санкт-Петербург. гос. мед. универ. - №2002124797/14 ; заявл. 17.09.2002 ; опубл. 27.02.2004.

14. Муратов Д.Л., Тетцоева З.М. Новый способ измерения дыхательного просвета гортани. // Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии : Материалы IV Всеросс. науч.-практ. конф., Москва, 9 - 10 нояб. 2005 г.

15. Заболотный Д.И., Клименко Д. И., Розкладка А. И., Марченко В. М. Медико-социальная экспертиза при стенозах гортани и трахеи. ЖУНГБ, 2002(2): с. 46-50.

16. Василенко, Ю.С., Агранович Р.И., Гадбан Ш. Состояние функции внешнего дыхания у больных с парезами и параличами гортани. Вестн. оторинолар., 1971(5): с. 74-78.

17. Crumley, R.L., Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management in bilateral laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1993. 102(2): p. 81-4.

18. Huang, Y.D., et al., [Glottic measurement and vocal evaluation before and after adult arytenoidectomy]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 2004. 39(9): p. 554-7.

19. Ardran, G.M. and F.H. Kemp, Laryngeal function following lateral fixation of a vocal cord. Br J Disord Commun, 1967. 2(1): p. 15-22.

20. Cormier, Y., et al., Airflow in unilateral vocal cord paralysis before and after Teflon injection. Thorax, 1978. 33(1): p. 57-61.

21. Cormier, Y., et al., Upper airways obstruction with bilateral vocal cord paralysis. Chest, 1979. 75(4): p. 423-7.

22. Jackson, C., Ventriculocordectomy; a new operation for the cure of goitrous paralytic laryngeal stenosis. Arch Surg, 1922. 4: p. 257-274.

23. Hoover, W.B., Surgical procedures for the relief of symptoms of paralysis of the recurrent laryngeal nerves. Surg Clin North Am, 1953. Jun: p. 879-885.

24. May, M., A.S. Lavorato, and A.L. Bleyaert, Rehabilitation of the crippled larynx: application of the Tucker technique for muscle-nerve reinnervation. Laryngoscope, 1980. 90(1): p. 1-18.

25. Reidenbach, M.M., Aryepiglottic fold: normal topography and clinical implications. Clin Anat, 1998. 11(4): p. 223-35.

полный текст на сайте журнала

[1] В исследованиях Brancatisano и соавт. (1983) и Baier и соавт. (1977) оценивались смешанные группы больных, причем в первой работе преобладали мужчины, а во второй – женщины.